33. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/18/2019 5:55:17 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

33.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 MCCF_EDI_TAS_TASCore v2.0_Build_10.zip\MCCF_EDI_TAS_API_Core\src\test\fsc-837 mock-claim.js Wed Apr 3 02:27:36 2019 UTC
2 MCCF_EDI_TAS_TASCore v2.0_Build_10.zip\MCCF_EDI_TAS_API_Core\src\test\fsc-837 mock-claim.js Tue Apr 16 13:20:39 2019 UTC

33.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 4 15512
Changed 3 10
Inserted 0 0
Removed 0 0

33.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

33.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

33.5 Comparison detail

  1   // any cha nges to th e config n eed to cha nge the en dpoint-cla imresponse .js mocha  test
  2   /**
  3    * http:// localhost: 8080/VA-FH IR-Server/ fhir/Bundl e?location =eBilling_ dev&use=83 7&_id=2113 071
  4   vistaid: 6 81|391^PN^ 681^USVHA| A
  5    */
  6  
  7   module.exp orts.CONFI G = {
  8     //"tasFH IREndpoint ": "http:/ /aws-app.m ccf.halfak erlabs.com :8080/VA-F HIR-Server /fhir",
  9       "tasFHIREn dpoint": " https:// DNS . URL /VA-FHIR-S erver/fhir ",
  10       //    "tasFHIREn dpoint": " https:// DNS . URL /VA-FHIR-S erver/fhir ",
  11       // 12/20/1 8 changed  fqdn to ip  address o n the mag-   IP                   
  12     //  "tas FHIREndpoi nt": "http ://localho st:8080/VA -FHIR-Serv er/fhir",
  13       "opera tion": "SE ARCH",
  14       "fhirR esourceBun dle": "Bun dle",
  15       "fhirR esourceCla im" : "Cla im",
  16       "vista Instance":  "eBilling _dev",
  17       //"vis taInstance ": "eBilli ng_cit",
  18       "repor tType" : " fsc",
  19       "use"  : "837iens ",
  20       //"vis taId" : "6 81|IBTAS,A PPLICATION  PROXY^PN^ 681^USVHA| A",
  21       //"vis taId" : "6 82|IBTAS,A PPLICATION  PROXY^PN^ 682^USVHA| A",
  22       "descr iption": " 837 Busine ss Service  API",
  23       //"que ueName" :  "837Transa ctions"
  24       "queue Name" : "8 37 eBillin g testing" ,
  25       "testQ ueueName"  : "837Tran sactionsTe st",
  26         "queueAddr ess" : "am qps:// DNS . URL : PORT /fsc-queue s-dev",
  27       "extra ctTimestam p": "JWS02 0419-1000- 1",
  28       "ienLi mit": "0"
  29         //"queueAd dress" : " amqps:// DNS . URL : PORT /fsc-queue s-cit"
  30   }
  31  
  32   module.exp orts.MOCK_ FSC_837_IE NS_FOR_MOC HA = 
  33   {
  34     "resourc eType": "B undle",
  35     "id": "a e193d07-76 97-42b1-aa d3-c6255f8 b8715",
  36     "meta":  {
  37       "lastU pdated": " 2018-06-26 T22:29:06. 854+00:00"
  38     },
  39     "type":  "collectio n",
  40     "link":  [
  41       {
  42         "rel ation": "s elf",
  43         "url ": "http:/ /localhost :8080/VA-F HIR-Server /fhir/Bund le?locatio n=eBilling _dev&use=8 37iens"
  44       }
  45     ],
  46     "entry":  [
  47       {
  48         "res ource": {
  49           "r esourceTyp e": "Claim ",
  50           "i d": "21130 71",
  51           "i dentifier" : [
  52              {
  53                "value":  "2113071"
  54              }
  55           ],
  56           "s ubType": [
  57              {
  58                "coding" : [
  59                  {
  60                    "sys tem": "urn :va:vista: type",
  61                    "cod e": "DENTA L"
  62                  },
  63                  {
  64                    "sys tem": "urn :va:vista: status",
  65                    "cod e": "live"
  66                  }
  67                ]
  68              }
  69           ],
  70           "o rganizatio n": {
  71              "reference ": "Organi zation/442 "
  72           }
  73         }
  74       },
  75       {
  76         "res ource": {
  77           "r esourceTyp e": "Claim ",
  78           "i d": "21130 72",
  79           "i dentifier" : [
  80              {
  81                "value":  "2113072"
  82              }
  83           ],
  84           "s ubType": [
  85              {
  86                "coding" : [
  87                  {
  88                    "sys tem": "urn :va:vista: type",
  89                    "cod e": "DENTA L"
  90                  },
  91                  {
  92                    "sys tem": "urn :va:vista: status",
  93                    "cod e": "live"
  94                  }
  95                ]
  96              }
  97           ],
  98           "o rganizatio n": {
  99              "reference ": "Organi zation/442 "
  100           }
  101         }
  102       }
  103     ]
  104   }
  105  
  106   module.exp orts.MOCK_ FSC_837_FO R_MOCHA =
  107   {
  108     "resourc eType": "B undle",
  109     "type":  "transacti on",
  110     "entry":  [
  111       {
  112         "ext ension": [
  113           {
  114              "url": "se gment",
  115              "valueStri ng": "837- GEN-Genera lIDData"
  116           }
  117         ],
  118         "res ource": {
  119           "r esourceTyp e": "Basic ",
  120           "c ode": {
  121              "text": "t ext"
  122           },
  123           "i dentifier" : [
  124              {
  125                "extensi on": [
  126                  {
  127                    "url ": "sequen ce",
  128                    "val ueString":  "837-GEN- 2-VISTA-IN TERNAL-CON TROL-NUMBE R"
  129                  }
  130                ],
  131                "value":  "A"
  132              },
  133              {
  134                "extensi on": [
  135                  {
  136                    "url ": "sequen ce",
  137                    "val ueString":  "837-GEN- 4-Referenc eNumber"
  138                  }
  139                ],
  140                "value":  "A"
  141              },
  142              {
  143                "extensi on": [
  144                  {
  145                    "url ": "sequen ce",
  146                    "val ueString":  "837-GEN- 5-SiteID"
  147                  }
  148                ],
  149                "value":  "A"
  150              },
  151              {
  152                "extensi on": [
  153                  {
  154                    "url ": "sequen ce",
  155                    "val ueString":  "837-GEN- 6-Receiver IDNumber"
  156                  }
  157                ],
  158                "value":  "A"
  159              },
  160              {
  161                "extensi on": [
  162                  {
  163                    "url ": "sequen ce",
  164                    "val ueString":  "837-GEN- 7-VersionI dentifier"
  165                  }
  166                ],
  167                "value":  "A"
  168              }
  169           ],
  170           "c reated": " A"
  171         }
  172       },
  173       {
  174         "ext ension": [
  175           {
  176              "url": "se gment",
  177              "valueStri ng": "837- PRV-Billin gProviderD ata"
  178           }
  179         ],
  180         "res ource": {
  181           "r esourceTyp e": "Basic ",
  182           "c ode": {
  183              "text": "t ext"
  184           }
  185         }
  186       },
  187       {
  188         "ext ension": [
  189           {
  190              "url": "se gment",
  191              "valueStri ng": "837- PRV-Billin gProviderD ata"
  192           }
  193         ],
  194         "res ource": {
  195           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  196           "i dentifier" : [
  197              {
  198                "system" : "A",
  199                "value":  "A"
  200              }
  201           ],
  202           "n ame": "A",
  203           "t elecom": [
  204              {
  205                "value":  "A"
  206              }
  207           ],
  208           "a ddress": [
  209              {
  210                "city":  "A",
  211                "state":  "A",
  212                "postalC ode": "A",
  213                "line":  [
  214                  "line" ,
  215                  "line"
  216                ]
  217              }
  218           ]
  219         }
  220       },
  221       {
  222         "ext ension": [
  223           {
  224              "url": "se gment",
  225              "valueStri ng": "837- PRV1-PayTo Provider"
  226           }
  227         ],
  228         "res ource": {
  229           "r esourceTyp e": "Basic ",
  230           "c ode": {
  231              "text": "t ext"
  232           },
  233           "i dentifier" : [
  234              {
  235                "system" : "A",
  236                "value":  "A"
  237              }
  238           ]
  239         }
  240       },
  241       {
  242         "ext ension": [
  243           {
  244              "url": "se gment",
  245              "valueStri ng": "837- PRV1-PayTo Provider"
  246           }
  247         ],
  248         "res ource": {
  249           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  250           "a ddress": [
  251              {
  252                "city":  "A",
  253                "state":  "A",
  254                "postalC ode": "A",
  255                "line":  [
  256                  "line" ,
  257                  "line"
  258                ]
  259              }
  260           ]
  261         }
  262       },
  263       {
  264         "ext ension": [
  265           {
  266              "url": "se gment",
  267              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  268           }
  269         ],
  270         "res ource": {
  271           "r esourceTyp e": "Basic ",
  272           "c ode": {
  273              "text": "t ext"
  274           }
  275         }
  276       },
  277       {
  278         "ext ension": [
  279           {
  280              "url": "se gment",
  281              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  282           }
  283         ],
  284         "res ource": {
  285           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  286           "i dentifier" : [
  287              {
  288                "value":  "A"
  289              }
  290           ],
  291           "a ddress": [
  292              {
  293                "city":  "A",
  294                "state":  "A",
  295                "postalC ode": "A",
  296                "line":  [
  297                  "line" ,
  298                  "line"
  299                ]
  300              }
  301           ]
  302         }
  303       },
  304       {
  305         "ext ension": [
  306           {
  307              "url": "se gment",
  308              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  309           }
  310         ],
  311         "res ource": {
  312           "r esourceTyp e": "Claim ",
  313           "r elated": [
  314              {
  315                "referen ce": {
  316                  "value ": "A"
  317                }
  318              }
  319           ]
  320         }
  321       },
  322       {
  323         "ext ension": [
  324           {
  325              "url": "se gment",
  326              "valueStri ng": "837- CI1A-Billi ngProvider SecondaryI DData"
  327           }
  328         ],
  329         "res ource": {
  330           "r esourceTyp e": "Basic ",
  331           "c ode": {
  332              "text": "t ext"
  333           }
  334         }
  335       },
  336       {
  337         "ext ension": [
  338           {
  339              "url": "se gment",
  340              "valueStri ng": "837- CI1A-Billi ngProvider SecondaryI DData"
  341           }
  342         ],
  343         "res ource": {
  344           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  345           "i dentifier" : [
  346              {
  347                "extensi on": [
  348                  {
  349                    "url ": "sequen ce",
  350                    "val ueString":  "837-CI1A -2-Billing -Prov-Sec- ID-Qualifi er1"
  351                  }
  352                ],
  353                "system" : "A"
  354              },
  355              {
  356                "extensi on": [
  357                  {
  358                    "url ": "sequen ce",
  359                    "val ueString":  "837-CI1A -2-Billing -Prov-Sec- ID1"
  360                  }
  361                ],
  362                "value":  "A"
  363              },
  364              {
  365                "extensi on": [
  366                  {
  367                    "url ": "sequen ce",
  368                    "val ueString":  "837-CI1A -4-Billing -Prov-Sec- ID-Qualifi er2"
  369                  }
  370                ],
  371                "system" : "A"
  372              },
  373              {
  374                "extensi on": [
  375                  {
  376                    "url ": "sequen ce",
  377                    "val ueString":  "837-CI1A -4-Billing -Prov-Sec- ID2"
  378                  }
  379                ],
  380                "value":  "A"
  381              },
  382              {
  383                "extensi on": [
  384                  {
  385                    "url ": "sequen ce",
  386                    "val ueString":  "837-CI1A -6-Billing -Prov-Sec- ID-Qualifi er3"
  387                  }
  388                ],
  389                "system" : "P I"
  390              },
  391              {
  392                "extensi on": [
  393                  {
  394                    "url ": "sequen ce",
  395                    "val ueString":  "837-CI1A -6-Billing -Prov-Sec- ID3"
  396                  }
  397                ],
  398                "value":  "A"
  399              },
  400              {
  401                "extensi on": [
  402                  {
  403                    "url ": "sequen ce",
  404                    "val ueString":  "837-CI1A -8-Billing -Prov-Sec- ID-Qualifi er4"
  405                  }
  406                ],
  407                "system" : "A"
  408              },
  409              {
  410                "extensi on": [
  411                  {
  412                    "url ": "sequen ce",
  413                    "val ueString":  "837-CI1A -8-Billing -Prov-Sec- ID4"
  414                  }
  415                ],
  416                "value":  "A"
  417              }
  418           ]
  419         }
  420       },
  421       {
  422         "ext ension": [
  423           {
  424              "url": "se gment",
  425              "valueStri ng": "837- CI2-Subscr iberData"
  426           }
  427         ],
  428         "res ource": {
  429           "r esourceTyp e": "Patie nt",
  430           "n ame": [
  431              {
  432                "family" : "A",
  433                "given":  [
  434                  "given ",
  435                  "given "
  436                ],
  437                "suffix" : [
  438                  "suffi x"
  439                ]
  440              }
  441           ],
  442           "g ender": "m ale",
  443           "b irthDate":  "A"
  444         }
  445       },
  446       {
  447         "ext ension": [
  448           {
  449              "url": "se gment",
  450              "valueStri ng": "837- CI2A-Subsc riberData"
  451           }
  452         ],
  453         "res ource": {
  454           "r esourceTyp e": "Basic ",
  455           "c ode": {
  456              "text": "t ext"
  457           },
  458           "i dentifier" : [
  459              {
  460                "value":  "A"
  461              }
  462           ]
  463         }
  464       },
  465       {
  466         "ext ension": [
  467           {
  468              "url": "se gment",
  469              "valueStri ng": "837- CI2A-Subsc riberData"
  470           }
  471         ],
  472         "res ource": {
  473           "r esourceTyp e": "Patie nt",
  474           "t elecom": [
  475              {
  476                "value":  "A"
  477              }
  478           ],
  479           "a ddress": [
  480              {
  481                "city":  "A",
  482                "state":  "A",
  483                "postalC ode": "A",
  484                "line":  [
  485                  "line" ,
  486                  "line"
  487                ]
  488              }
  489           ]
  490         }
  491       },
  492       {
  493         "ext ension": [
  494           {
  495              "url": "se gment",
  496              "valueStri ng": "837- CI3-Subscr iberGroup"
  497           }
  498         ],
  499         "res ource": {
  500           "r esourceTyp e": "Basic ",
  501           "c ode": {
  502              "text": "t ext"
  503           }
  504         }
  505       },
  506       {
  507         "ext ension": [
  508           {
  509              "url": "se gment",
  510              "valueStri ng": "837- CI3A-Subsc riberGroup "
  511           }
  512         ],
  513         "res ource": {
  514           "r esourceTyp e": "Basic ",
  515           "c ode": {
  516              "text": "t ext",
  517              "coding":  [
  518                {
  519                  "code" : "A"
  520                }
  521              ]
  522           },
  523           "i dentifier" : [
  524              {
  525                "extensi on": [
  526                  {
  527                    "url ": "sequen ce",
  528                    "val ueString":  "837-CI3A -4-PriorAu thorizatio nNumber"
  529                  }
  530                ],
  531                "value":  "A"
  532              },
  533              {
  534                "extensi on": [
  535                  {
  536                    "url ": "sequen ce",
  537                    "val ueString":  "837-CI3A -5-PayerCl aimControl NumberQual ifier"
  538                  }
  539                ],
  540                "system" : "A"
  541              },
  542              {
  543                "extensi on": [
  544                  {
  545                    "url ": "sequen ce",
  546                    "val ueString":  "837-CI3A -5-PayerCl aimControl Number"
  547                  }
  548                ],
  549                "value":  "A"
  550              },
  551              {
  552                "extensi on": [
  553                  {
  554                    "url ": "sequen ce",
  555                    "val ueString":  "837-CI3A -4-PriorAu thorizatio nQualifier "
  556                  }
  557                ],
  558                "system" : "A"
  559              },
  560              {
  561                "extensi on": [
  562                  {
  563                    "url ": "sequen ce",
  564                    "val ueString":  "837-CI3A -8-Referra lNumberQua lifier"
  565                  }
  566                ],
  567                "system" : "A"
  568              },
  569              {
  570                "extensi on": [
  571                  {
  572                    "url ": "sequen ce",
  573                    "val ueString":  "837-CI3A -8-Referra lNumber"
  574                  }
  575                ],
  576                "value":  "A"
  577              }
  578           ]
  579         }
  580       },
  581       {
  582         "ext ension": [
  583           {
  584              "url": "se gment",
  585              "valueStri ng": "837- CI3A-Subsc riberGroup "
  586           }
  587         ],
  588         "res ource": {
  589           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  590           "n ame": "A"
  591         }
  592       },
  593       {
  594         "ext ension": [
  595           {
  596              "url": "se gment",
  597              "valueStri ng": "837- CI5-PayerI DData"
  598           }
  599         ],
  600         "res ource": {
  601           "r esourceTyp e": "Basic ",
  602           "c ode": {
  603              "text": "t ext"
  604           }
  605         }
  606       },
  607       {
  608         "ext ension": [
  609           {
  610              "url": "se gment",
  611              "valueStri ng": "837- CI5-PayerI DData"
  612           }
  613         ],
  614         "res ource": {
  615           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  616           "i dentifier" : [
  617              {
  618                "extensi on": [
  619                  {
  620                    "url ": "sequen ce",
  621                    "val ueString":  "837-CI5- 2-PayerPri maryIDQual ifier"
  622                  }
  623                ],
  624                "system" : "A"
  625              },
  626              {
  627                "extensi on": [
  628                  {
  629                    "url ": "sequen ce",
  630                    "val ueString":  "837-CI5- 2-PayerPri maryID"
  631                  }
  632                ],
  633                "value":  "A"
  634              },
  635              {
  636                "extensi on": [
  637                  {
  638                    "url ": "sequen ce",
  639                    "val ueString":  "837-CI5- 4-PayerSec ondaryIDQu alifier1"
  640                  }
  641                ],
  642                "system" : "A"
  643              },
  644              {
  645                "extensi on": [
  646                  {
  647                    "url ": "sequen ce",
  648                    "val ueString":  "837-CI5- 4-PayerSec ondaryID1"
  649                  }
  650                ],
  651                "value":  "A"
  652              },
  653              {
  654                "extensi on": [
  655                  {
  656                    "url ": "sequen ce",
  657                    "val ueString":  "837-CI5- 6-PayerSec ondaryIDQu alifier2"
  658                  }
  659                ],
  660                "system" : "A"
  661              },
  662              {
  663                "extensi on": [
  664                  {
  665                    "url ": "sequen ce",
  666                    "val ueString":  "837-CI5- 6-PayerSec ondaryID2"
  667                  }
  668                ],
  669                "value":  "A"
  670              },
  671              {
  672                "extensi on": [
  673                  {
  674                    "url ": "sequen ce",
  675                    "val ueString":  "837-CI5- 8-PayerIDQ ualifier"
  676                  }
  677                ],
  678                "system" : "A"
  679              },
  680              {
  681                "extensi on": [
  682                  {
  683                    "url ": "sequen ce",
  684                    "val ueString":  "837-CI5- 8-PayerID"
  685                  }
  686                ],
  687                "value":  "A"
  688              }
  689           ]
  690         }
  691       },
  692       {
  693         "ext ension": [
  694           {
  695              "url": "se gment",
  696              "valueStri ng": "837- CI6-Subscr iberIDData "
  697           }
  698         ],
  699         "res ource": {
  700           "r esourceTyp e": "Basic ",
  701           "c ode": {
  702              "text": "t ext"
  703           }
  704         }
  705       },
  706       {
  707         "ext ension": [
  708           {
  709              "url": "se gment",
  710              "valueStri ng": "837- CI6-Subscr iberIDData "
  711           }
  712         ],
  713         "res ource": {
  714           "r esourceTyp e": "Patie nt",
  715           "i dentifier" : [
  716              {
  717                "extensi on": [
  718                  {
  719                    "url ": "sequen ce",
  720                    "val ueString":  "837-CI6- 2-Subscrib erPrimaryI DQualifier "
  721                  }
  722                ],
  723                "system" : "A"
  724              },
  725              {
  726                "extensi on": [
  727                  {
  728                    "url ": "sequen ce",
  729                    "val ueString":  "837-CI6- 2-Subscrib erPrimaryI D"
  730                  }
  731                ],
  732                "value":  "A"
  733              },
  734              {
  735                "extensi on": [
  736                  {
  737                    "url ": "sequen ce",
  738                    "val ueString":  "837-CI6- 4-Subscrib erSecondar yIDQualifi er1"
  739                  }
  740                ],
  741                "system" : "A"
  742              },
  743              {
  744                "extensi on": [
  745                  {
  746                    "url ": "sequen ce",
  747                    "val ueString":  "837-CI6- 4-Subscrib erSecondar yID1"
  748                  }
  749                ],
  750                "value":  "A"
  751              }
  752           ]
  753         }
  754       },
  755       {
  756         "ext ension": [
  757           {
  758              "url": "se gment",
  759              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  760           }
  761         ],
  762         "res ource": {
  763           "r esourceTyp e": "Basic ",
  764           "c ode": {
  765              "text": "t ext"
  766           }
  767         }
  768       },
  769       {
  770         "ext ension": [
  771           {
  772              "url": "se gment",
  773              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  774           }
  775         ],
  776         "res ource": {
  777           "r esourceTyp e": "Cover age",
  778           "r elationshi p": {
  779              "coding":  [
  780                {
  781                  "code" : "A"
  782                }
  783              ]
  784           }
  785         }
  786       },
  787       {
  788         "ext ension": [
  789           {
  790              "url": "se gment",
  791              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  792           }
  793         ],
  794         "res ource": {
  795           "r esourceTyp e": "Patie nt",
  796           "i dentifier" : [
  797              {
  798                "value":  "P I"
  799              }
  800           ],
  801           "n ame": [
  802              {
  803                "family" : "A",
  804                "given":  [
  805                  "given ",
  806                  "given "
  807                ],
  808                "suffix" : [
  809                  "suffi x"
  810                ]
  811              }
  812           ],
  813           "g ender": "m ale",
  814           "b irthDate":  "A",
  815           "a ddress": [
  816              {
  817                "city":  "A",
  818                "state":  "A",
  819                "postalC ode": "A",
  820                "line":  [
  821                  "line" ,
  822                  "line"
  823                ]
  824              }
  825           ]
  826         }
  827       },
  828       {
  829         "ext ension": [
  830           {
  831              "url": "se gment",
  832              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  833           }
  834         ],
  835         "res ource": {
  836           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  837           "v alueQuanti ty": {
  838              "value": 1 0
  839           },
  840           "v alueCodeab leConcept" : {
  841              "coding":  [
  842                {
  843                  "code" : "code"
  844                }
  845              ]
  846           }
  847         }
  848       },
  849       {
  850         "ext ension": [
  851           {
  852              "url": "se gment",
  853              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  854           }
  855         ],
  856         "res ource": {
  857           "r esourceTyp e": "Basic ",
  858           "c ode": {
  859              "text": "t ext"
  860           }
  861         }
  862       },
  863       {
  864         "ext ension": [
  865           {
  866              "url": "se gment",
  867              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  868           }
  869         ],
  870         "res ource": {
  871           "r esourceTyp e": "Patie nt",
  872           "t elecom": [
  873              {
  874                "value":  "A"
  875              }
  876           ],
  877           "d eceasedDat eTime": "2 018-04-19T 14:52:25.4 99-04:00"
  878         }
  879       },
  880       {
  881         "ext ension": [
  882           {
  883              "url": "se gment",
  884              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  885           }
  886         ],
  887         "res ource": {
  888           "r esourceTyp e": "Claim ",
  889           "i dentifier" : [
  890              {
  891                "value":  "P D",
  892                "system" : "system"
  893              }
  894           ]
  895         }
  896       },
  897       {
  898         "ext ension": [
  899           {
  900              "url": "se gment",
  901              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  902           }
  903         ],
  904         "res ource": {
  905           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  906           "n ame": "nam e",
  907           "c ontact": [
  908              {
  909                "purpose ": {
  910                  "codin g": [
  911                    {
  912                      "c ode": "P"
  913                    }
  914                  ]
  915                }
  916              },
  917              {
  918                "telecom ": [
  919                  {
  920                    "ext ension": [
  921                      {
  922                         "url": "se quence",
  923                         "valueStri ng": "PT2- 9-Property AndCasualt yTelephone Qualifier"
  924                      }
  925                    ],
  926                    "sys tem": "pho ne",
  927                    "val ue": "p"
  928                  },
  929                  {
  930                    "ext ension": [
  931                      {
  932                         "url": "se quence",
  933                         "valueStri ng": "PT2- 10-Propert yandCasual tyExtensio nQualifier "
  934                      }
  935                    ],
  936                    "sys tem": "pho ne"
  937                  },
  938                  {
  939                    "ext ension": [
  940                      {
  941                         "url": "se quence",
  942                         "valueStri ng": "PT2- 10"
  943                      }
  944                    ],
  945                    "val ue": "P"
  946                  }
  947                ]
  948              }
  949           ]
  950         }
  951       },
  952       {
  953         "ext ension": [
  954           {
  955              "url": "se gment",
  956              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  957           }
  958         ],
  959         "res ource": {
  960           "r esourceTyp e": "Basic ",
  961           "c ode": {
  962              "text": "t ext",
  963              "coding":  [
  964                {
  965                  "code" : "A"
  966                },
  967                {
  968                  "code" : "A"
  969                }
  970              ]
  971           }
  972         }
  973       },
  974       {
  975         "ext ension": [
  976           {
  977              "url": "se gment",
  978              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  979           }
  980         ],
  981         "res ource": {
  982           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  983           "i dentifier" : [
  984              {
  985                "value":  "P"
  986              }
  987           ]
  988         }
  989       },
  990       {
  991         "ext ension": [
  992           {
  993              "url": "se gment",
  994              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  995           }
  996         ],
  997         "res ource": {
  998           "r esourceTyp e": "Claim ",
  999           "e xtension":  [
  1000              {
  1001                "url": " sequence",
  1002                "valueSt ring": "CL 1-4-BillCl assificati on"
  1003              }
  1004           ],
  1005           "i dentifier" : [
  1006              {
  1007                "value":  "A"
  1008              }
  1009           ],
  1010           "s tatus": "a ctive",
  1011           "i nformation ": [
  1012              {
  1013                "timingP eriod": {
  1014                  "start ": "2018-0 4-19T14:52 :25.653-04 :00"
  1015                }
  1016              }
  1017           ],
  1018           "i tem": [
  1019              {
  1020                "service dPeriod":  {
  1021                  "start ": "2018-0 4-19T14:52 :25.653-04 :00"
  1022                }
  1023              }
  1024           ],
  1025           "f undsReserv e": {
  1026              "text": "t ext"
  1027           },
  1028           "t otal": {
  1029              "value": 5 0
  1030           },
  1031           "h ospitaliza tion": {
  1032              "start": " 2018-04-19 T14:52:25. 653-04:00" ,
  1033              "end": "20 18-04-19T1 4:52:25.65 3-04:00"
  1034           },
  1035           "e mploymentI mpacted":  {
  1036              "start": " 2018-04-19 T14:52:25. 653-04:00"
  1037           },
  1038           "a ccident":  {
  1039              "type": {
  1040                "coding" : [
  1041                  {
  1042                    "cod e": "code"
  1043                  }
  1044                ]
  1045              },
  1046              "locationA ddress": {
  1047                "state":  "FL"
  1048              }
  1049           }
  1050         }
  1051       },
  1052       {
  1053         "ext ension": [
  1054           {
  1055              "url": "se gment",
  1056              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  1057           }
  1058         ],
  1059         "res ource": {
  1060           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1061           "e xtension":  [
  1062              {
  1063                "url": " sequence",
  1064                "valueSt ring": "CL 1-6-CLAIMT YPE"
  1065              }
  1066           ],
  1067           "t ype": {
  1068              "coding":  [
  1069                {
  1070                  "code" : "A"
  1071                }
  1072              ]
  1073           },
  1074           "a ccident":  {
  1075              "type": {
  1076                "coding" : [
  1077                  {
  1078                    "cod e": "P"
  1079                  }
  1080                ]
  1081              }
  1082           }
  1083         }
  1084       },
  1085       {
  1086         "ext ension": [
  1087           {
  1088              "url": "se gment",
  1089              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  1090           }
  1091         ],
  1092         "res ource": {
  1093           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  1094           "p ayee": {
  1095              "type": {
  1096                "coding" : [
  1097                  {
  1098                    "cod e": "A"
  1099                  }
  1100                ]
  1101              }
  1102           }
  1103         }
  1104       },
  1105       {
  1106         "ext ension": [
  1107           {
  1108              "url": "se gment",
  1109              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  1110           }
  1111         ],
  1112         "res ource": {
  1113           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  1114           "o nsetDateTi me": "2018 -04-19T14: 52:25.653- 04:00"
  1115         }
  1116       },
  1117       {
  1118         "ext ension": [
  1119           {
  1120              "url": "se gment",
  1121              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  1122           }
  1123         ],
  1124         "res ource": {
  1125           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  1126           "e ffectiveDa teTime": " 2018-04-19 T14:52:25. 684-04:00"
  1127         }
  1128       },
  1129       {
  1130         "ext ension": [
  1131           {
  1132              "url": "se gment",
  1133              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  1134           }
  1135         ],
  1136         "res ource": {
  1137           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1138           "e xtension":  [
  1139              {
  1140                "url": " sequence",
  1141                "valueSt ring": "CL 1-30-Accid entEmploym entRelated CausesQual ifiedbyOA"
  1142              }
  1143           ],
  1144           "a ccident":  {
  1145              "type": {
  1146                "coding" : [
  1147                  {
  1148                    "cod e": "P"
  1149                  }
  1150                ]
  1151              }
  1152           }
  1153         }
  1154       },
  1155       {
  1156         "ext ension": [
  1157           {
  1158              "url": "se gment",
  1159              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1160           }
  1161         ],
  1162         "res ource": {
  1163           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1164           "c ode": {
  1165              "text": "t ext"
  1166           },
  1167           "e xtension":  [
  1168              {
  1169                "url": " sequence",
  1170                "valueSt ring": "CL A1-1-Recor dId"
  1171              }
  1172           ]
  1173         }
  1174       },
  1175       {
  1176         "ext ension": [
  1177           {
  1178              "url": "se gment",
  1179              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1180           }
  1181         ],
  1182         "res ource": {
  1183           "r esourceTyp e": "Proce dure",
  1184           "p erformedDa teTime": " 2018-04-19 T14:52:25. 751-04:00"
  1185         }
  1186       },
  1187       {
  1188         "ext ension": [
  1189           {
  1190              "url": "se gment",
  1191              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1192           }
  1193         ],
  1194         "res ource": {
  1195           "r esourceTyp e": "Imagi ngStudy",
  1196           "i dentifier" : [
  1197              {
  1198                "system" : "P",
  1199                "value":  "P"
  1200              }
  1201           ],
  1202           "s tarted": " P"
  1203         }
  1204       },
  1205       {
  1206         "ext ension": [
  1207           {
  1208              "url": "se gment",
  1209              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1210           }
  1211         ],
  1212         "res ource": {
  1213           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  1214           "p ayee": {
  1215              "type": {
  1216                "coding" : [
  1217                  {
  1218                    "cod e": "A"
  1219                  }
  1220                ]
  1221              }
  1222           }
  1223         }
  1224       },
  1225       {
  1226         "ext ension": [
  1227           {
  1228              "url": "se gment",
  1229              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1230           }
  1231         ],
  1232         "res ource": {
  1233           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  1234           "e xtension":  [
  1235              {
  1236                "url": " sequence",
  1237                "valueSt ring": "CL A1-7-Patie ntConditio nDescripti on-Spinal"
  1238              }
  1239           ],
  1240           "c ode": {
  1241              "text": "t ext"
  1242           }
  1243         }
  1244       },
  1245       {
  1246         "ext ension": [
  1247           {
  1248              "url": "se gment",
  1249              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1250           }
  1251         ],
  1252         "res ource": {
  1253           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  1254           "o nsetDateTi me": "2018 -04-19T14: 52:25.78-0 4:00",
  1255           "o nsetPeriod ": {
  1256              "start": " 2018-04-19 T14:52:25. 78-04:00"
  1257           }
  1258         }
  1259       },
  1260       {
  1261         "ext ension": [
  1262           {
  1263              "url": "se gment",
  1264              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1265           }
  1266         ],
  1267         "res ource": {
  1268           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1269           "c ode": {
  1270              "coding":  [
  1271                {
  1272                  "code" : "P"
  1273                }
  1274              ]
  1275           },
  1276           "e xtension":  [
  1277              {
  1278                "url": " sequence",
  1279                "valueSt ring": "CL A1-10-Init ialTreatme ntDTQualif ier "
  1280              }
  1281           ]
  1282         }
  1283       },
  1284       {
  1285         "ext ension": [
  1286           {
  1287              "url": "se gment",
  1288              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1289           }
  1290         ],
  1291         "res ource": {
  1292           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1293           "c ode": {
  1294              "coding":  [
  1295                {
  1296                  "code" : "P"
  1297                }
  1298              ]
  1299           },
  1300           "e xtension":  [
  1301              {
  1302                "url": " sequence",
  1303                "valueSt ring": "CL A1-11-Last X-RayDTQua lifier"
  1304              }
  1305           ]
  1306         }
  1307       },
  1308       {
  1309         "ext ension": [
  1310           {
  1311              "url": "se gment",
  1312              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1313           }
  1314         ],
  1315         "res ource": {
  1316           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1317           "c ode": {
  1318              "coding":  [
  1319                {
  1320                  "code" : "P"
  1321                }
  1322              ]
  1323           },
  1324           "e xtension":  [
  1325              {
  1326                "url": " sequence",
  1327                "valueSt ring": "CL A1-12-Acut eManifesta tionDTQual ifier"
  1328              }
  1329           ]
  1330         }
  1331       },
  1332       {
  1333         "ext ension": [
  1334           {
  1335              "url": "se gment",
  1336              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1337           }
  1338         ],
  1339         "res ource": {
  1340           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1341           "a ccident":  {
  1342              "date": "P ",
  1343              "type": {
  1344                "coding" : [
  1345                  {
  1346                    "sys tem": "P"
  1347                  }
  1348                ]
  1349              }
  1350           }
  1351         }
  1352       },
  1353       {
  1354         "ext ension": [
  1355           {
  1356              "url": "se gment",
  1357              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1358           }
  1359         ],
  1360         "res ource": {
  1361           "r esourceTyp e": "Encou nter",
  1362           "d iagnosis":  [
  1363              {
  1364                "extensi on": [
  1365                  {
  1366                    "url ": "sequen ce",
  1367                    "val ueString":  "CLA1-15- CodeListQu alifierCod e"
  1368                  }
  1369                ],
  1370                "role":  {
  1371                  "codin g": [
  1372                    {
  1373                      "c ode": "I"
  1374                    },
  1375                    {
  1376                      "c ode": "I"
  1377                    },
  1378                    {
  1379                      "c ode": "I"
  1380                    },
  1381                    {
  1382                      "c ode": "I"
  1383                    }
  1384                  ]
  1385                }
  1386              },
  1387              {
  1388                "extensi on": [
  1389                  {
  1390                    "url ": "sequen ce",
  1391                    "val ueString":  "CLA1-17- CodeListQu alifierCod e"
  1392                  }
  1393                ],
  1394                "role":  {
  1395                  "codin g": [
  1396                    {
  1397                      "c ode": "I"
  1398                    },
  1399                    {
  1400                      "c ode": "I"
  1401                    },
  1402                    {
  1403                      "c ode": "I"
  1404                    },
  1405                    {
  1406                      "c ode": "I"
  1407                    }
  1408                  ]
  1409                }
  1410              },
  1411              {
  1412                "extensi on": [
  1413                  {
  1414                    "url ": "sequen ce",
  1415                    "val ueString":  "CLA1-19- CodeListQu alifierCod e"
  1416                  }
  1417                ],
  1418                "role":  {
  1419                  "codin g": [
  1420                    {
  1421                      "c ode": "I"
  1422                    },
  1423                    {
  1424                      "c ode": "I"
  1425                    },
  1426                    {
  1427                      "c ode": "I"
  1428                    },
  1429                    {
  1430                      "c ode": "I"
  1431                    }
  1432                  ]
  1433                }
  1434              },
  1435              {
  1436                "extensi on": [
  1437                  {
  1438                    "url ": "sequen ce",
  1439                    "val ueString":  "CLA1-21- CodeListQu alifierCod e"
  1440                  }
  1441                ],
  1442                "role":  {
  1443                  "codin g": [
  1444                    {
  1445                      "c ode": "I"
  1446                    },
  1447                    {
  1448                      "c ode": "I"
  1449                    },
  1450                    {
  1451                      "c ode": "I"
  1452                    },
  1453                    {
  1454                      "c ode": "I"
  1455                    }
  1456                  ]
  1457                }
  1458              }
  1459           ]
  1460         }
  1461       },
  1462       {
  1463         "ext ension": [
  1464           {
  1465              "url": "se gment",
  1466              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1467           }
  1468         ],
  1469         "res ource": {
  1470           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1471           "c ode": {
  1472              "coding":  [
  1473                {
  1474                  "code" : "P"
  1475                }
  1476              ]
  1477           },
  1478           "e xtension":  [
  1479              {
  1480                "url": " sequence",
  1481                "valueSt ring": "CL A1-23-Disa bilityDate Qualifier"
  1482              }
  1483           ]
  1484         }
  1485       },
  1486       {
  1487         "ext ension": [
  1488           {
  1489              "url": "se gment",
  1490              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1491           }
  1492         ],
  1493         "res ource": {
  1494           "r esourceTyp e": "Episo deOfCare",
  1495           "e xtension":  [
  1496              {
  1497                "url": " sequence",
  1498                "valueSt ring": "CL A1-25-Assu meCareDate Qualifier"
  1499              }
  1500           ],
  1501           "t ype": [
  1502              {
  1503                "coding" : [
  1504                  {
  1505                    "sys tem": "P"
  1506                  }
  1507                ]
  1508              }
  1509           ]
  1510         }
  1511       },
  1512       {
  1513         "ext ension": [
  1514           {
  1515              "url": "se gment",
  1516              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1517           }
  1518         ],
  1519         "res ource": {
  1520           "r esourceTyp e": "Episo deOfCare",
  1521           "e xtension":  [
  1522              {
  1523                "url": " sequence",
  1524                "valueSt ring": "CL A1-25-Assu meCareDate "
  1525              }
  1526           ],
  1527           "p eriod": {
  1528              "start": " P"
  1529           }
  1530         }
  1531       },
  1532       {
  1533         "ext ension": [
  1534           {
  1535              "url": "se gment",
  1536              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1537           }
  1538         ],
  1539         "res ource": {
  1540           "r esourceTyp e": "Episo deOfCare",
  1541           "e xtension":  [
  1542              {
  1543                "url": " sequence",
  1544                "valueSt ring": "CL A1-27-Reli nquishCare DateQualif ier"
  1545              }
  1546           ],
  1547           "t ype": [
  1548              {
  1549                "coding" : [
  1550                  {
  1551                    "sys tem": "P"
  1552                  }
  1553                ]
  1554              }
  1555           ]
  1556         }
  1557       },
  1558       {
  1559         "ext ension": [
  1560           {
  1561              "url": "se gment",
  1562              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  1563           }
  1564         ],
  1565         "res ource": {
  1566           "r esourceTyp e": "Episo deOfCare",
  1567           "e xtension":  [
  1568              {
  1569                "url": " sequence",
  1570                "valueSt ring": "CL A1-27-Reli nquishCare Date"
  1571              }
  1572           ],
  1573           "p eriod": {
  1574              "start": " P"
  1575           }
  1576         }
  1577       },
  1578       {
  1579         "ext ension": [
  1580           {
  1581              "url": "se gment",
  1582              "valueStri ng": "837- CL1B-Claim LevelData"
  1583           }
  1584         ],
  1585         "res ource": {
  1586           "r esourceTyp e": "Docum entManifes t",
  1587           "t ype": {
  1588              "coding":  [
  1589                {
  1590                  "displ ay": "A"
  1591                }
  1592              ]
  1593           }
  1594         }
  1595       },
  1596       {
  1597         "ext ension": [
  1598           {
  1599              "url": "se gment",
  1600              "valueStri ng": "837- CL1B-Claim LevelData"
  1601           }
  1602         ],
  1603         "res ource": {
  1604           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  1605           "i dentifier" : [
  1606              {
  1607                "system" : "A",
  1608                "value":  "A"
  1609              }
  1610           ],
  1611           "m edium": [
  1612              {
  1613                "coding" : [
  1614                  {
  1615                    "cod e": "A"
  1616                  }
  1617                ]
  1618              }
  1619           ]
  1620         }
  1621       },
  1622       {
  1623         "ext ension": [
  1624           {
  1625              "url": "se gment",
  1626              "valueStri ng": "837- SUB-Servic eFacilityD ata"
  1627           }
  1628         ],
  1629         "res ource": {
  1630           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1631           "c ode": {
  1632              "text": ""
  1633           }
  1634         },
  1635         "cod e": {
  1636           "t ext": "tex t"
  1637         }
  1638       },
  1639       {
  1640         "ext ension": [
  1641           {
  1642              "url": "se gment",
  1643              "valueStri ng": "837- SUB-Servic eFacilityD ata"
  1644           }
  1645         ],
  1646         "res ource": {
  1647           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  1648           "n ame": "I P  D",
  1649           "a ddress": [
  1650              {
  1651                "city":  "P D I",
  1652                "state":  "P D I",
  1653                "postalC ode": "P D  I",
  1654                "line":  [
  1655                  "line" ,
  1656                  "line"
  1657                ]
  1658              }
  1659           ]
  1660         }
  1661       },
  1662       {
  1663         "ext ension": [
  1664           {
  1665              "url": "se gment",
  1666              "valueStri ng": "837- SUB-Servic eFacilityD ata"
  1667           }
  1668         ],
  1669         "res ource": {
  1670           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1671           "s ubType": [
  1672              {
  1673                "coding" : [
  1674                  {
  1675                    "cod e": "A"
  1676                  }
  1677                ]
  1678              }
  1679           ],
  1680           "t otal": {
  1681              "value": 1
  1682           }
  1683         }
  1684       },
  1685       {
  1686         "ext ension": [
  1687           {
  1688              "url": "se gment",
  1689              "valueStri ng": "837- SUB2-Servi ceFacility Data"
  1690           }
  1691         ],
  1692         "res ource": {
  1693           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1694           "c ode": {
  1695              "text": "t ext"
  1696           }
  1697         }
  1698       },
  1699       {
  1700         "ext ension": [
  1701           {
  1702              "url": "se gment",
  1703              "valueStri ng": "837- SUB2-Servi ceFacility Data"
  1704           }
  1705         ],
  1706         "res ource": {
  1707           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  1708           "i dentifier" : [
  1709              {
  1710                "extensi on": [
  1711                  {
  1712                    "url ": "sequen ce",
  1713                    "val ueString":  "SUB2-2-L abFacility EntityCode "
  1714                  }
  1715                ],
  1716                "type":  {
  1717                  "codin g": [
  1718                    {
  1719                      "c ode": "I P  D"
  1720                    }
  1721                  ]
  1722                },
  1723                "system" : "I P D"
  1724              },
  1725              {
  1726                "extensi on": [
  1727                  {
  1728                    "url ": "sequen ce",
  1729                    "val ueString":  "SUB2-5-L abFacility PrimaryIDQ ualifier"
  1730                  }
  1731                ],
  1732                "system" : "P D I",
  1733                "value":  "P D I"
  1734              },
  1735              {
  1736                "extensi on": [
  1737                  {
  1738                    "url ": "sequen ce",
  1739                    "val ueString":  "SUB2-7-L abFacility SecondaryI DQualifier "
  1740                  }
  1741                ],
  1742                "system" : "I P D",
  1743                "value":  "I P D"
  1744              },
  1745              {
  1746                "extensi on": [
  1747                  {
  1748                    "url ": "sequen ce",
  1749                    "val ueString":  "SUB2-9-L abFacility SecondaryI DQualifier "
  1750                  }
  1751                ],
  1752                "system" : "I P D",
  1753                "value":  "I P D"
  1754              },
  1755              {
  1756                "extensi on": [
  1757                  {
  1758                    "url ": "sequen ce",
  1759                    "val ueString":  "SUB2-11- LabFacilit ySecondary IDQualifie r"
  1760                  }
  1761                ],
  1762                "system" : "I P D",
  1763                "value":  "I P D"
  1764              },
  1765              {
  1766                "extensi on": [
  1767                  {
  1768                    "url ": "sequen ce",
  1769                    "val ueString":  "SUB2-12- CLIANumber "
  1770                  }
  1771                ],
  1772                "value":  "P"
  1773              }
  1774           ]
  1775         }
  1776       },
  1777       {
  1778         "ext ension": [
  1779           {
  1780              "url": "se gment",
  1781              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1782           }
  1783         ],
  1784         "res ource": {
  1785           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1786           "c ode": {
  1787              "text": "t ext"
  1788           }
  1789         }
  1790       },
  1791       {
  1792         "ext ension": [
  1793           {
  1794              "url": "se gment",
  1795              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1796           }
  1797         ],
  1798         "res ource": {
  1799           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  1800           "i nsurance":  [
  1801              {
  1802                "preAuth Ref": "tex t"
  1803              }
  1804           ]
  1805         }
  1806       },
  1807       {
  1808         "ext ension": [
  1809           {
  1810              "url": "se gment",
  1811              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1812           }
  1813         ],
  1814         "res ource": {
  1815           "r esourceTyp e": "Cover age",
  1816           "i dentifier" : [
  1817              {
  1818                "type":  {
  1819                  "codin g": [
  1820                    {
  1821                      "c ode": "P"
  1822                    }
  1823                  ]
  1824                }
  1825              }
  1826           ]
  1827         }
  1828       },
  1829       {
  1830         "ext ension": [
  1831           {
  1832              "url": "se gment",
  1833              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1834           }
  1835         ],
  1836         "res ource": {
  1837           "r esourceTyp e": "Eligi bilityRequ est",
  1838           "s ervicedDat e": ""
  1839         }
  1840       },
  1841       {
  1842         "ext ension": [
  1843           {
  1844              "url": "se gment",
  1845              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1846           }
  1847         ],
  1848         "res ource": {
  1849           "r esourceTyp e": "Charg eItem",
  1850           "n ote": [
  1851              {
  1852                "text":  ""
  1853              }
  1854           ]
  1855         }
  1856       },
  1857       {
  1858         "ext ension": [
  1859           {
  1860              "url": "se gment",
  1861              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  1862           }
  1863         ],
  1864         "res ource": {
  1865           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  1866           "p ayload": [
  1867              {
  1868                "content String": " Sample Val ue"
  1869              }
  1870           ]
  1871         }
  1872       },
  1873       {
  1874         "ext ension": [
  1875           {
  1876              "url": "se gment",
  1877              "valueStri ng": "837- DN1-ClaimL eveData"
  1878           }
  1879         ],
  1880         "res ource": {
  1881           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1882           "c ode": {
  1883              "text": "t ext"
  1884           }
  1885         }
  1886       },
  1887       {
  1888         "ext ension": [
  1889           {
  1890              "url": "se gment",
  1891              "valueStri ng": "837- DN1-ClaimL eveData"
  1892           }
  1893         ],
  1894         "res ource": {
  1895           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1896           "s ubType": [
  1897              {
  1898                "coding" : [
  1899                  {
  1900                    "cod e": "D"
  1901                  }
  1902                ]
  1903              }
  1904           ]
  1905         }
  1906       },
  1907       {
  1908         "ext ension": [
  1909           {
  1910              "url": "se gment",
  1911              "valueStri ng": "837- DN2-ClaimL evelData"
  1912           }
  1913         ],
  1914         "res ource": {
  1915           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1916           "c ode": {
  1917              "text": "t ext"
  1918           }
  1919         }
  1920       },
  1921       {
  1922         "ext ension": [
  1923           {
  1924              "url": "se gment",
  1925              "valueStri ng": "837- DN2-ClaimL evelData"
  1926           }
  1927         ],
  1928         "res ource": {
  1929           "r esourceTyp e": "Claim ",
  1930           "p rocedure":  [
  1931              {
  1932                "procedu reCode": " some code"
  1933              }
  1934           ]
  1935         }
  1936       },
  1937       {
  1938         "ext ension": [
  1939           {
  1940              "url": "se gment",
  1941              "valueStri ng": "837- OC1-Occurr enceCodeDa ta"
  1942           }
  1943         ],
  1944         "res ource": {
  1945           "r esourceTyp e": "Basic ",
  1946           "c ode": {
  1947              "text": "t ext"
  1948           }
  1949         }
  1950       },
  1951       {
  1952         "ext ension": [
  1953           {
  1954              "url": "se gment",
  1955              "valueStri ng": "837- OS1-Occurr enceSpanCo deData"
  1956           }
  1957         ],
  1958         "res ource": {
  1959           "r esourceTyp e": "Proce dureReques t"
  1960         }
  1961       },
  1962       {
  1963         "ext ension": [
  1964           {
  1965              "url": "se gment",
  1966              "valueStri ng": "837- PC1-Proced ureCodeDat a"
  1967           }
  1968         ],
  1969         "res ource": {
  1970           "r esourceTyp e": "Proce dureReques t",
  1971           "i dentifier" : [
  1972              {
  1973                "use": " usual",
  1974                "system" : "I"
  1975              }
  1976           ]
  1977         }
  1978       },
  1979       {
  1980         "ext ension": [
  1981           {
  1982              "url": "se gment",
  1983              "valueStri ng": "837- VC1-ValueC odeData"
  1984           }
  1985         ],
  1986         "res ource": {
  1987           "r esourceTyp e": "Charg eItem",
  1988           "c ode": {
  1989              "coding":  [
  1990                {
  1991                  "code" : "I"
  1992                }
  1993              ]
  1994           }
  1995         }
  1996       },
  1997       {
  1998         "ext ension": [
  1999           {
  2000              "url": "se gment",
  2001              "valueStri ng": "837- VC1-ValueC odeData"
  2002           }
  2003         ],
  2004         "res ource": {
  2005           "r esourceTyp e": "Contr act"
  2006         }
  2007       },
  2008       {
  2009         "ext ension": [
  2010           {
  2011              "url": "se gment",
  2012              "valueStri ng": "837- OPR1-AttOt herOperOpe rPhysician ProviderDa ta"
  2013           }
  2014         ],
  2015         "res ource": {
  2016           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2017           "e xtension":  [
  2018              {
  2019                "url": " sequence",
  2020                "valueSt ring": "OP R-2-Attend ing Prov P rimary ID  Qualifier"
  2021              }
  2022           ],
  2023           "i dentifier" : [
  2024              {
  2025                "type":  {
  2026                  "codin g": [
  2027                    {
  2028                      "c ode": "I P "
  2029                    }
  2030                  ]
  2031                }
  2032              }
  2033           ]
  2034         }
  2035       },
  2036       {
  2037         "ext ension": [
  2038           {
  2039              "url": "se gment",
  2040              "valueStri ng": "837- OPR1-AttOt herOperOpe rPhysician ProviderDa ta"
  2041           }
  2042         ],
  2043         "res ource": {
  2044           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2045           "e xtension":  [
  2046              {
  2047                "url": " sequence",
  2048                "valueSt ring": "OP R-10-Rend  Prov Crede ntials"
  2049              }
  2050           ],
  2051           "q ualificati on": [
  2052              {
  2053                "identif ier": [
  2054                  {
  2055                    "val ue": "P"
  2056                  }
  2057                ]
  2058              }
  2059           ]
  2060         }
  2061       },
  2062       {
  2063         "ext ension": [
  2064           {
  2065              "url": "se gment",
  2066              "valueStri ng": "837- OPR1-AttOt herOperOpe rPhysician ProviderDa ta"
  2067           }
  2068         ],
  2069         "res ource": {
  2070           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2071           "e xtension":  [
  2072              {
  2073                "url": " sequence",
  2074                "valueSt ring": "OP R-11-Refer ring Prov  Primary ID  Qualifier "
  2075              }
  2076           ],
  2077           "i dentifier" : [
  2078              {
  2079                "system" : "I ",
  2080                "value":  "I "
  2081              }
  2082           ]
  2083         }
  2084       },
  2085       {
  2086         "ext ension": [
  2087           {
  2088              "url": "se gment",
  2089              "valueStri ng": "837- OPR1-AttOt herOperOpe rPhysician ProviderDa ta"
  2090           }
  2091         ],
  2092         "res ource": {
  2093           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2094           "e xtension":  [
  2095              {
  2096                "url": " sequence",
  2097                "valueSt ring": "OP R-14-Refer ring Prov  Entity Typ e Qualifie r"
  2098              }
  2099           ],
  2100           "i dentifier" : [
  2101              {
  2102                "type":  {
  2103                  "codin g": [
  2104                    {
  2105                      "c ode": "P D   I"
  2106                    }
  2107                  ]
  2108                }
  2109              }
  2110           ]
  2111         }
  2112       },
  2113       {
  2114         "ext ension": [
  2115           {
  2116              "url": "se gment",
  2117              "valueStri ng": "837- OPR2-Atten ding Provi der Second ary ID Dat a"
  2118           }
  2119         ],
  2120         "res ource": {
  2121           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2122           "c ode": {
  2123              "text": "t ext"
  2124           }
  2125         }
  2126       },
  2127       {
  2128         "ext ension": [
  2129           {
  2130              "url": "se gment",
  2131              "valueStri ng": "837- OPR2-Atten ding Provi der Second ary ID Dat a"
  2132           }
  2133         ],
  2134         "res ource": {
  2135           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2136           "i dentifier" : [
  2137              {
  2138                "extensi on": [
  2139                  {
  2140                    "url ": "sequen ce",
  2141                    "val ueString":  "OPR2-8-A ttending   Prov Sec I D Qualifie r"
  2142                  }
  2143                ],
  2144                "value":  "I P"
  2145              }
  2146           ]
  2147         }
  2148       },
  2149       {
  2150         "ext ension": [
  2151           {
  2152              "url": "se gment",
  2153              "valueStri ng": "837- OPR3-Opera ting Physi cian Secon dary ID Da ta"
  2154           }
  2155         ],
  2156         "res ource": {
  2157           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2158           "c ode": {
  2159              "text": "t ext"
  2160           }
  2161         }
  2162       },
  2163       {
  2164         "ext ension": [
  2165           {
  2166              "url": "se gment",
  2167              "valueStri ng": "837- OPR4-Other  Operating  Provider  Secondary  ID Data"
  2168           }
  2169         ],
  2170         "res ource": {
  2171           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2172           "c ode": {
  2173              "text": "t ext"
  2174           }
  2175         }
  2176       },
  2177       {
  2178         "ext ension": [
  2179           {
  2180              "url": "se gment",
  2181              "valueStri ng": "837- OPR5-Refer ring Provi der Second ary ID Dat a"
  2182           }
  2183         ],
  2184         "res ource": {
  2185           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2186           "c ode": {
  2187              "text": "t ext"
  2188           }
  2189         }
  2190       },
  2191       {
  2192         "ext ension": [
  2193           {
  2194              "url": "se gment",
  2195              "valueStri ng": "837- OPR5-Refer ring Provi der Second ary ID Dat a"
  2196           }
  2197         ],
  2198         "res ource": {
  2199           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2200           "i dentifier" : [
  2201              {
  2202                "extensi on": [
  2203                  {
  2204                    "url ": "sequen ce",
  2205                    "val ueString":  "OPR5-2-R eferring P rov Sec ID  Qualifier "
  2206                  }
  2207                ],
  2208                "system" : "P D I",
  2209                "value":  "P D I"
  2210              },
  2211              {
  2212                "extensi on": [
  2213                  {
  2214                    "url ": "sequen ce",
  2215                    "val ueString":  "OPR5-4-R eferring P rov Sec ID  Qualifier "
  2216                  }
  2217                ],
  2218                "system" : "P D I",
  2219                "value":  "P D I"
  2220              },
  2221              {
  2222                "extensi on": [
  2223                  {
  2224                    "url ": "sequen ce",
  2225                    "val ueString":  "OPR5-6-R eferring P rov Sec ID  Qualifier "
  2226                  }
  2227                ],
  2228                "system" : "Sample  Value",
  2229                "value":  "P D I"
  2230              }
  2231           ]
  2232         }
  2233       },
  2234       {
  2235         "ext ension": [
  2236           {
  2237              "url": "se gment",
  2238              "valueStri ng": "837- OPR7-Super vising Pro vider Data "
  2239           }
  2240         ],
  2241         "res ource": {
  2242           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2243           "c ode": {
  2244              "text": "t ext"
  2245           }
  2246         }
  2247       },
  2248       {
  2249         "ext ension": [
  2250           {
  2251              "url": "se gment",
  2252              "valueStri ng": "837- OPR7-Super vising Pro vider Data "
  2253           }
  2254         ],
  2255         "res ource": {
  2256           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2257           "i dentifier" : [
  2258              {
  2259                "system" : "P D",
  2260                "value":  "cc"
  2261              }
  2262           ],
  2263           "n ame": [
  2264              {
  2265                "family" : "P D",
  2266                "given":  [
  2267                  "one",
  2268                  "two"
  2269                ],
  2270                "suffix" : [
  2271                  "bcd"
  2272                ]
  2273              }
  2274           ]
  2275         }
  2276       },
  2277       {
  2278         "ext ension": [
  2279           {
  2280              "url": "se gment",
  2281              "valueStri ng": "837- OPR8-Super vising Pro vider Seco ndary ID D ata"
  2282           }
  2283         ],
  2284         "res ource": {
  2285           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2286           "c ode": {
  2287              "text": "t ext"
  2288           }
  2289         }
  2290       },
  2291       {
  2292         "ext ension": [
  2293           {
  2294              "url": "se gment",
  2295              "valueStri ng": "837- OPR8-Super vising Pro vider Seco ndary ID D ata"
  2296           }
  2297         ],
  2298         "res ource": {
  2299           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2300           "i dentifier" : [
  2301              {
  2302                "extensi on": [
  2303                  {
  2304                    "url ": "sequen ce",
  2305                    "val ueString":  "OPR8-2-S upervising  Prov Sec  ID Qualifi er"
  2306                  }
  2307                ],
  2308                "system" : "P D",
  2309                "value":  "P D"
  2310              },
  2311              {
  2312                "extensi on": [
  2313                  {
  2314                    "url ": "sequen ce",
  2315                    "val ueString":  "OPR8-4-S upervising  Prov Sec  ID Qualifi er"
  2316                  }
  2317                ],
  2318                "system" : "P D",
  2319                "value":  "P D"
  2320              },
  2321              {
  2322                "extensi on": [
  2323                  {
  2324                    "url ": "sequen ce",
  2325                    "val ueString":  "OPR8-6-S upervising  Prov Sec  ID Qualifi er"
  2326                  }
  2327                ],
  2328                "system" : "P D",
  2329                "value":  "P D"
  2330              },
  2331              {
  2332                "extensi on": [
  2333                  {
  2334                    "url ": "sequen ce",
  2335                    "val ueString":  "OPR8-8-S upervising  Prov Sec  ID Qualifi er"
  2336                  }
  2337                ],
  2338                "system" : "P D"
  2339              },
  2340              {
  2341                "extensi on": [
  2342                  {
  2343                    "url ": "sequen ce",
  2344                    "val ueString":  "OPR8-9-S upervising  Prov Sec  ID"
  2345                  }
  2346                ],
  2347                "value":  "P D"
  2348              }
  2349           ]
  2350         }
  2351       },
  2352       {
  2353         "ext ension": [
  2354           {
  2355              "url": "se gment",
  2356              "valueStri ng": "837- OPR9-Rende ring Provi der Data"
  2357           }
  2358         ],
  2359         "res ource": {
  2360           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2361           "c ode": {
  2362              "text": "t ext"
  2363           }
  2364         }
  2365       },
  2366       {
  2367         "ext ension": [
  2368           {
  2369              "url": "se gment",
  2370              "valueStri ng": "837- OPR9-Rende ring Provi der Data"
  2371           }
  2372         ],
  2373         "res ource": {
  2374           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2375           "i dentifier" : [
  2376              {
  2377                "system" : "I P D",
  2378                "value":  "I P D"
  2379              },
  2380              {
  2381                "system" : "I P D",
  2382                "value":  "I P D"
  2383              }
  2384           ],
  2385           "n ame": [
  2386              {
  2387                "family" : "I P D",
  2388                "given":  [
  2389                  "one",
  2390                  "two"
  2391                ],
  2392                "suffix" : [
  2393                  "bcd"
  2394                ]
  2395              }
  2396           ],
  2397           "q ualificati on": [
  2398              {
  2399                "identif ier": [
  2400                  {
  2401                    "sys tem": "P D ",
  2402                    "val ue": "P D"
  2403                  }
  2404                ]
  2405              }
  2406           ]
  2407         }
  2408       },
  2409       {
  2410         "ext ension": [
  2411           {
  2412              "url": "se gment",
  2413              "valueStri ng": "837- OPRA-Rende ring Provi der Second ary ID"
  2414           }
  2415         ],
  2416         "res ource": {
  2417           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2418           "c ode": {
  2419              "text": "t ext"
  2420           }
  2421         }
  2422       },
  2423       {
  2424         "ext ension": [
  2425           {
  2426              "url": "se gment",
  2427              "valueStri ng": "837- OPRA-Rende ring Provi der Second ary ID"
  2428           }
  2429         ],
  2430         "res ource": {
  2431           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  2432           "i dentifier" : [
  2433              {
  2434                "extensi on": [
  2435                  {
  2436                    "url ": "sequen ce",
  2437                    "val ueString":  "OPRA-2-R endering P rovider Se c ID Quali fier"
  2438                  }
  2439                ],
  2440                "system" : "I P D",
  2441                "value":  "I P D"
  2442              },
  2443              {
  2444                "extensi on": [
  2445                  {
  2446                    "url ": "sequen ce",
  2447                    "val ueString":  "OPRA-4-R endering P rovider Se c ID Quali fier"
  2448                  }
  2449                ],
  2450                "system" : "I P D",
  2451                "value":  "I P D"
  2452              },
  2453              {
  2454                "extensi on": [
  2455                  {
  2456                    "url ": "sequen ce",
  2457                    "val ueString":  "OPRA-6-R endering P rovider Se c ID Quali fier"
  2458                  }
  2459                ],
  2460                "value":  "I P D"
  2461              },
  2462              {
  2463                "extensi on": [
  2464                  {
  2465                    "url ": "sequen ce",
  2466                    "val ueString":  "OPRA-8-R endering P rovider Se c ID Quali fier"
  2467                  }
  2468                ],
  2469                "system" : "I P D",
  2470                "value":  "I P D"
  2471              }
  2472           ]
  2473         }
  2474       },
  2475       {
  2476         "ext ension": [
  2477           {
  2478              "url": "se gment",
  2479              "valueStri ng": "837- OPRB-Assis tant Surge on Provide r Data"
  2480           }
  2481         ],
  2482         "res ource": {
  2483           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2484           "c ode": {
  2485              "text": "t ext"
  2486           }
  2487         }
  2488       },
  2489       {
  2490         "ext ension": [
  2491           {
  2492              "url": "se gment",
  2493              "valueStri ng": "837- OPRC-Assis tant Surge on Data"
  2494           }
  2495         ],
  2496         "res ource": {
  2497           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2498           "c ode": {
  2499              "text": "t ext"
  2500           }
  2501         }
  2502       },
  2503       {
  2504         "ext ension": [
  2505           {
  2506              "url": "se gment",
  2507              "valueStri ng": "837- AMB-Ambula nce Pick-u p Drop-off "
  2508           }
  2509         ],
  2510         "res ource": {
  2511           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2512           "c ode": {
  2513              "text": ""
  2514           }
  2515         }
  2516       },
  2517       {
  2518         "ext ension": [
  2519           {
  2520              "url": "se gment",
  2521              "valueStri ng": "837- AMB-Ambula nce Pick-u p Drop-off "
  2522           }
  2523         ],
  2524         "res ource": {
  2525           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  2526           "a ddress": [
  2527              {
  2528                "type":  "postal"
  2529              },
  2530              {
  2531                "city":  "P",
  2532                "state":  "P",
  2533                "postalC ode": "P",
  2534                "line":  [
  2535                  "",
  2536                  ""
  2537                ]
  2538              }
  2539           ]
  2540         }
  2541       },
  2542       {
  2543         "ext ension": [
  2544           {
  2545              "url": "se gment",
  2546              "valueStri ng": "837- AMB-Ambula nce Pick-u p Drop-off "
  2547           }
  2548         ],
  2549         "res ource": {
  2550           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  2551           "n ame": "P"
  2552         }
  2553       },
  2554       {
  2555         "ext ension": [
  2556           {
  2557              "url": "se gment",
  2558              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2559           }
  2560         ],
  2561         "res ource": {
  2562           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2563           "c ode": {
  2564              "text": ""
  2565           }
  2566         }
  2567       },
  2568       {
  2569         "ext ension": [
  2570           {
  2571              "url": "se gment",
  2572              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2573           }
  2574         ],
  2575         "res ource": {
  2576           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  2577           "v alueQuanti ty": {
  2578              "value": 1 0
  2579           },
  2580           "v alueCodeab leConcept" : {
  2581              "coding":  [
  2582                {
  2583                  "code" : ""
  2584                }
  2585              ]
  2586           }
  2587         }
  2588       },
  2589       {
  2590         "ext ension": [
  2591           {
  2592              "url": "se gment",
  2593              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2594           }
  2595         ],
  2596         "res ource": {
  2597           "r esourceTyp e": "CareP lan",
  2598           "i dentifier" : [
  2599              {
  2600                "use": " usual"
  2601              }
  2602           ]
  2603         }
  2604       },
  2605       {
  2606         "ext ension": [
  2607           {
  2608              "url": "se gment",
  2609              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2610           }
  2611         ],
  2612         "res ource": {
  2613           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2614           "c ategory":  {
  2615              "coding":  [
  2616                {
  2617                  "syste m": "P",
  2618                  "displ ay": "P"
  2619                }
  2620              ]
  2621           }
  2622         }
  2623       },
  2624       {
  2625         "ext ension": [
  2626           {
  2627              "url": "se gment",
  2628              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2629           }
  2630         ],
  2631         "res ource": {
  2632           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2633           "e xtension":  [
  2634              {
  2635                "url": " sequence",
  2636                "valueSt ring": "AM B1-7-Amb R ound Trip  Purpose"
  2637              }
  2638           ],
  2639           "c ategory":  {
  2640              "coding":  [
  2641                {
  2642                  "code" : "P"
  2643                }
  2644              ]
  2645           }
  2646         }
  2647       },
  2648       {
  2649         "ext ension": [
  2650           {
  2651              "url": "se gment",
  2652              "valueStri ng": "837- AMB1-Ambul ance Pick- up Drop-of f"
  2653           }
  2654         ],
  2655         "res ource": {
  2656           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2657           "e xtension":  [
  2658              {
  2659                "url": " sequence",
  2660                "valueSt ring": "AM B1-8-Amb S tretcher P urpose"
  2661              }
  2662           ],
  2663           "c ategory":  {
  2664              "coding":  [
  2665                {
  2666                  "code" : "P"
  2667                }
  2668              ]
  2669           }
  2670         }
  2671       },
  2672       {
  2673         "ext ension": [
  2674           {
  2675              "url": "se gment",
  2676              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2677           }
  2678         ],
  2679         "res ource": {
  2680           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2681           "c ode": "tex t"
  2682         }
  2683       },
  2684       {
  2685         "ext ension": [
  2686           {
  2687              "url": "se gment",
  2688              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2689           }
  2690         ],
  2691         "res ource": {
  2692           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2693           "e xtension":  [
  2694              {
  2695                "url": " sequence",
  2696                "valueSt ring": "AM B2-2-Amb C ode Catego ry"
  2697              }
  2698           ],
  2699           "c ategory":  {
  2700              "coding":  [
  2701                {
  2702                  "code" : "P"
  2703                },
  2704                {
  2705                  "displ ay": "P"
  2706                }
  2707              ]
  2708           }
  2709         }
  2710       },
  2711       {
  2712         "ext ension": [
  2713           {
  2714              "url": "se gment",
  2715              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2716           }
  2717         ],
  2718         "res ource": {
  2719           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2720           "e xtension":  [
  2721              {
  2722                "url": " sequence",
  2723                "valueSt ring": "AM B2-4-Amb C ondition C ode"
  2724              }
  2725           ],
  2726           "c ategory":  {
  2727              "coding":  [
  2728                {
  2729                  "code" : "P"
  2730                }
  2731              ]
  2732           }
  2733         }
  2734       },
  2735       {
  2736         "ext ension": [
  2737           {
  2738              "url": "se gment",
  2739              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2740           }
  2741         ],
  2742         "res ource": {
  2743           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2744           "e xtension":  [
  2745              {
  2746                "url": " sequence",
  2747                "valueSt ring": "AM B2-5-Amb C ondition C ode"
  2748              }
  2749           ],
  2750           "c ategory":  {
  2751              "coding":  [
  2752                {
  2753                  "code" : "P"
  2754                }
  2755              ]
  2756           }
  2757         }
  2758       },
  2759       {
  2760         "ext ension": [
  2761           {
  2762              "url": "se gment",
  2763              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2764           }
  2765         ],
  2766         "res ource": {
  2767           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2768           "e xtension":  [
  2769              {
  2770                "url": " sequence",
  2771                "valueSt ring": "AM B2-6-Amb C ondition C ode"
  2772              }
  2773           ],
  2774           "c ategory":  {
  2775              "coding":  [
  2776                {
  2777                  "code" : "P"
  2778                }
  2779              ]
  2780           }
  2781         }
  2782       },
  2783       {
  2784         "ext ension": [
  2785           {
  2786              "url": "se gment",
  2787              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2788           }
  2789         ],
  2790         "res ource": {
  2791           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2792           "e xtension":  [
  2793              {
  2794                "url": " sequence",
  2795                "valueSt ring": "AM B2-7-Amb C ondition C ode"
  2796              }
  2797           ],
  2798           "c ategory":  {
  2799              "coding":  [
  2800                {
  2801                  "code" : "P"
  2802                }
  2803              ]
  2804           }
  2805         }
  2806       },
  2807       {
  2808         "ext ension": [
  2809           {
  2810              "url": "se gment",
  2811              "valueStri ng": "837- AMB2-Ambul ance Certi fication D ata"
  2812           }
  2813         ],
  2814         "res ource": {
  2815           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  2816           "e xtension":  [
  2817              {
  2818                "url": " sequence",
  2819                "valueSt ring": "AM B2-8-Amb C ondition C ode"
  2820              }
  2821           ],
  2822           "c ategory":  {
  2823              "coding":  [
  2824                {
  2825                  "code" : "P"
  2826                }
  2827              ]
  2828           }
  2829         }
  2830       },
  2831       {
  2832         "ext ension": [
  2833           {
  2834              "url": "se gment",
  2835              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  2836           }
  2837         ],
  2838         "res ource": {
  2839           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2840           "c ode": {
  2841              "text": "t ext",
  2842              "coding":  [
  2843                {
  2844                  "code" : "P"
  2845                }
  2846              ]
  2847           }
  2848         }
  2849       },
  2850       {
  2851         "ext ension": [
  2852           {
  2853              "url": "se gment",
  2854              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  2855           }
  2856         ],
  2857         "res ource": {
  2858           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  2859           "i tem": [
  2860              {
  2861                "service LinkId": 1
  2862              }
  2863           ]
  2864         }
  2865       },
  2866       {
  2867         "ext ension": [
  2868           {
  2869              "url": "se gment",
  2870              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  2871           }
  2872         ],
  2873         "res ource": {
  2874           "r esourceTyp e": "Relat edPerson",
  2875           "r elationshi p": {
  2876              "coding":  [
  2877                {
  2878                  "code" : "A"
  2879                }
  2880              ]
  2881           },
  2882           "n ame": [
  2883              {
  2884                "family" : "A"
  2885              }
  2886           ]
  2887         }
  2888       },
  2889       {
  2890         "ext ension": [
  2891           {
  2892              "url": "se gment",
  2893              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  2894           }
  2895         ],
  2896         "res ource": {
  2897           "r esourceTyp e": "Cover age",
  2898           "t ype": {
  2899              "coding":  [
  2900                {
  2901                  "code" : "P"
  2902                }
  2903              ]
  2904           },
  2905           "g rouping":  {
  2906              "group": " A",
  2907              "groupDisp lay": "A"
  2908           }
  2909         }
  2910       },
  2911       {
  2912         "ext ension": [
  2913           {
  2914              "url": "se gment",
  2915              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  2916           }
  2917         ],
  2918         "res ource": {
  2919           "r esourceTyp e": "Claim ",
  2920           "t ype": {
  2921              "coding":  [
  2922                {
  2923                  "code" : "A"
  2924                }
  2925              ]
  2926           }
  2927         }
  2928       },
  2929       {
  2930         "ext ension": [
  2931           {
  2932              "url": "se gment",
  2933              "valueStri ng": "837- OI1A-Other  Subscribe r and Othe r Payer Da ta"
  2934           }
  2935         ],
  2936         "res ource": {
  2937           "r esourceTyp e": "Basic ",
  2938           "c ode": {
  2939              "text": "t ext"
  2940           }
  2941         }
  2942       },
  2943       {
  2944         "ext ension": [
  2945           {
  2946              "url": "se gment",
  2947              "valueStri ng": "837- OI1A-Other  Subscribe r and Othe r Payer Da ta"
  2948           }
  2949         ],
  2950         "res ource": {
  2951           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  2952           "e xtension":  [
  2953              {
  2954                "url": " sequence",
  2955                "valueSt ring": "83 7-OI1A-4-C OB Total n on-Covered  Amount"
  2956              }
  2957           ],
  2958           "i tem": [
  2959              {
  2960                "seqence LinkId": 1
  2961              }
  2962           ],
  2963           "t otalBenefi t": {
  2964              "value": 5 55.55
  2965           },
  2966           "p ayment": {
  2967              "adjustmen t": {
  2968                "value":  10.11
  2969              },
  2970              "type": {
  2971                "coding" : [
  2972                  {
  2973                    "cod e": "A"
  2974                  }
  2975                ]
  2976              },
  2977              "adjustmen tReason":  {
  2978                "coding" : [
  2979                  {
  2980                    "cod e": "CC"
  2981                  }
  2982                ]
  2983              }
  2984           }
  2985         }
  2986       },
  2987       {
  2988         "ext ension": [
  2989           {
  2990              "url": "se gment",
  2991              "valueStri ng": "837- OI1A-Other  Subscribe r and Othe r Payer Da ta"
  2992           }
  2993         ],
  2994         "res ource": {
  2995           "r esourceTyp e": "Claim ",
  2996           "r elated": [
  2997              {
  2998                "referen ce": {
  2999                  "syste m": "I P D ",
  3000                  "value ": "I P D"
  3001                }
  3002              }
  3003           ]
  3004         }
  3005       },
  3006       {
  3007         "ext ension": [
  3008           {
  3009              "url": "se gment",
  3010              "valueStri ng": "837- OI2-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3011           }
  3012         ],
  3013         "res ource": {
  3014           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3015           "c ode": {
  3016              "text": "t ext"
  3017           }
  3018         }
  3019       },
  3020       {
  3021         "ext ension": [
  3022           {
  3023              "url": "se gment",
  3024              "valueStri ng": "837- OI2-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3025           }
  3026         ],
  3027         "res ource": {
  3028           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3029           "i tem": [
  3030              {
  3031                "seqence LinkId": 1
  3032              }
  3033           ]
  3034         }
  3035       },
  3036       {
  3037         "ext ension": [
  3038           {
  3039              "url": "se gment",
  3040              "valueStri ng": "837- OI2-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3041           }
  3042         ],
  3043         "res ource": {
  3044           "r esourceTyp e": "Cover age",
  3045           "t ype": {
  3046              "coding":  [
  3047                {
  3048                  "code" : "A"
  3049                }
  3050              ]
  3051           },
  3052           "s ubscriberI d": "A"
  3053         }
  3054       },
  3055       {
  3056         "ext ension": [
  3057           {
  3058              "url": "se gment",
  3059              "valueStri ng": "837- OI2-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3060           }
  3061         ],
  3062         "res ource": {
  3063           "r esourceTyp e": "Perso n",
  3064           "n ame": [
  3065              {
  3066                "family" : "A",
  3067                "given":  [
  3068                  "",
  3069                  ""
  3070                ]
  3071              }
  3072           ]
  3073         }
  3074       },
  3075       {
  3076         "ext ension": [
  3077           {
  3078              "url": "se gment",
  3079              "valueStri ng": "837- OI2-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3080           }
  3081         ],
  3082         "res ource": {
  3083           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  3084           "n ame": "A"
  3085         }
  3086       },
  3087       {
  3088         "ext ension": [
  3089           {
  3090              "url": "se gment",
  3091              "valueStri ng": "837- OI4"
  3092           }
  3093         ],
  3094         "res ource": {
  3095           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3096           "c ode": {
  3097              "text": ""
  3098           }
  3099         }
  3100       },
  3101       {
  3102         "ext ension": [
  3103           {
  3104              "url": "se gment",
  3105              "valueStri ng": "837- OI4"
  3106           }
  3107         ],
  3108         "res ource": {
  3109           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3110           "i tem": [
  3111              {
  3112                "seqence LinkId": 1
  3113              }
  3114           ]
  3115         }
  3116       },
  3117       {
  3118         "ext ension": [
  3119           {
  3120              "url": "se gment",
  3121              "valueStri ng": "837- OI4"
  3122           }
  3123         ],
  3124         "res ource": {
  3125           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  3126           "a ddress": [
  3127              {
  3128                "city":  "A",
  3129                "state":  "A",
  3130                "postalC ode": "A",
  3131                "line":  [
  3132                  "",
  3133                  ""
  3134                ]
  3135              }
  3136           ]
  3137         }
  3138       },
  3139       {
  3140         "ext ension": [
  3141           {
  3142              "url": "se gment",
  3143              "valueStri ng": "837- OI4"
  3144           }
  3145         ],
  3146         "res ource": {
  3147           "r esourceTyp e": "Payme ntNotice",
  3148           "i dentifier" : [
  3149              {
  3150                "system" : "A"
  3151              }
  3152           ],
  3153           "s tatusDate" : "A"
  3154         }
  3155       },
  3156       {
  3157         "ext ension": [
  3158           {
  3159              "url": "se gment",
  3160              "valueStri ng": "837- OI4"
  3161           }
  3162         ],
  3163         "res ource": {
  3164           "r esourceTyp e": "Claim ",
  3165           "i dentifier" : [
  3166              {
  3167                "system" : "I P D",
  3168                "value":  "I P D"
  3169              }
  3170           ]
  3171         }
  3172       },
  3173       {
  3174         "ext ension": [
  3175           {
  3176              "url": "se gment",
  3177              "valueStri ng": "837- OI5-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3178           }
  3179         ],
  3180         "res ource": {
  3181           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3182           "c ode": {
  3183              "text": ""
  3184           }
  3185         }
  3186       },
  3187       {
  3188         "ext ension": [
  3189           {
  3190              "url": "se gment",
  3191              "valueStri ng": "837- OI5-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3192           }
  3193         ],
  3194         "res ource": {
  3195           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3196           "i tem": [
  3197              {
  3198                "seqence LinkId": 1
  3199              }
  3200           ]
  3201         }
  3202       },
  3203       {
  3204         "ext ension": [
  3205           {
  3206              "url": "se gment",
  3207              "valueStri ng": "837- OI5-Other  Payer Subs criber Dat a"
  3208           }
  3209         ],
  3210         "res ource": {
  3211           "r esourceTyp e": "Perso n",
  3212           "i dentifier" : [
  3213              {
  3214                "system" : "A",
  3215                "value":  "A"
  3216              }
  3217           ],
  3218           "a ddress": [
  3219              {
  3220                "city":  "A",
  3221                "state":  "A",
  3222                "postalC ode": "A",
  3223                "line":  [
  3224                  "",
  3225                  ""
  3226                ]
  3227              }
  3228           ]
  3229         }
  3230       },
  3231       {
  3232         "ext ension": [
  3233           {
  3234              "url": "se gment",
  3235              "valueStri ng": "837- OI6-Other  Payer ID D ata"
  3236           }
  3237         ],
  3238         "res ource": {
  3239           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3240           "c ode": {
  3241              "text": ""
  3242           }
  3243         }
  3244       },
  3245       {
  3246         "ext ension": [
  3247           {
  3248              "url": "se gment",
  3249              "valueStri ng": "837- OI6-Other  Payer ID D ata"
  3250           }
  3251         ],
  3252         "res ource": {
  3253           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3254           "i tem": [
  3255              {
  3256                "seqence LinkId": 1
  3257              }
  3258           ]
  3259         }
  3260       },
  3261       {
  3262         "ext ension": [
  3263           {
  3264              "url": "se gment",
  3265              "valueStri ng": "837- OI6-Other  Payer ID D ata"
  3266           }
  3267         ],
  3268         "res ource": {
  3269           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  3270           "i dentifier" : [
  3271              {
  3272                "extensi on": [
  3273                  {
  3274                    "url ": "sequen ce",
  3275                    "val ueString":  "837-OI6- 3-Other Pa yer Primar y ID Quali fier",
  3276                    "val ue": "A",
  3277                    "sys tem": "A"
  3278                  },
  3279                  {
  3280                    "url ": "sequen ce",
  3281                    "val ueString":  "837-OI6- 5-Other Pa yer Sec ID  Qualifier ",
  3282                    "val ue": "A",
  3283                    "sys tem": "A"
  3284                  },
  3285                  {
  3286                    "url ": "sequen ce",
  3287                    "val ueString":  "837-OI6- 7-Other Pa yer Sec ID  Qualifier ",
  3288                    "val ue": "A",
  3289                    "sys tem": "A"
  3290                  },
  3291                  {
  3292                    "url ": "sequen ce",
  3293                    "val ueString":  "837-OI6- 9-Other Pa yer Primar y ID Quali fier",
  3294                    "val ue": "A",
  3295                    "sys tem": "A"
  3296                  }
  3297                ]
  3298              }
  3299           ]
  3300         }
  3301       },
  3302       {
  3303         "ext ension": [
  3304           {
  3305              "url": "se gment",
  3306              "valueStri ng": "837- COB1-Claim  Level COB  Amounts"
  3307           }
  3308         ],
  3309         "res ource": {
  3310           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3311           "c ode": {
  3312              "text": ""
  3313           }
  3314         }
  3315       },
  3316       {
  3317         "ext ension": [
  3318           {
  3319              "url": "se gment",
  3320              "valueStri ng": "837- COB1-Claim  Level COB  Amounts"
  3321           }
  3322         ],
  3323         "res ource": {
  3324           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3325           "i tem": [
  3326              {
  3327                "seqence LinkId": 1
  3328              }
  3329           ]
  3330         }
  3331       },
  3332       {
  3333         "ext ension": [
  3334           {
  3335              "url": "se gment",
  3336              "valueStri ng": "837- COB1-Claim  Level COB  Amounts"
  3337           }
  3338         ],
  3339         "res ource": {
  3340           "r esourceTyp e": "Claim ",
  3341           "i dentifier" : [
  3342              {
  3343                "value":  "P,D,I"
  3344              }
  3345           ]
  3346         }
  3347       },
  3348       {
  3349         "ext ension": [
  3350           {
  3351              "url": "se gment",
  3352              "valueStri ng": "837- MOA1"
  3353           }
  3354         ],
  3355         "res ource": {
  3356           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3357           "c ode": {
  3358              "text": ""
  3359           }
  3360         }
  3361       },
  3362       {
  3363         "ext ension": [
  3364           {
  3365              "url": "se gment",
  3366              "valueStri ng": "837- MOA1"
  3367           }
  3368         ],
  3369         "res ource": {
  3370           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3371           "i tem": [
  3372              {
  3373                "seqence LinkId": 1
  3374              }
  3375           ]
  3376         }
  3377       },
  3378       {
  3379         "ext ension": [
  3380           {
  3381              "url": "se gment",
  3382              "valueStri ng": "837- MOA1"
  3383           }
  3384         ],
  3385         "res ource": {
  3386           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  3387           "i tem": [
  3388              {
  3389                "adjudic ation": [
  3390                  {
  3391                    "ext ension": [
  3392                      {
  3393                         "url": "se quence",
  3394                         "valueStri ng": "837- MOA1-3-Out patient Re imbursemen t Rate"
  3395                      }
  3396                    ],
  3397                    "val ue": 1,
  3398                    "amo unt": {
  3399                      "v alue": 0.4 4
  3400                    },
  3401                    "rea son": {
  3402                      "c oding": [
  3403                         {
  3404                           "code":  ""
  3405                         }
  3406                      ]
  3407                    }
  3408                  },
  3409                  {
  3410                    "ext ension": [
  3411                      {
  3412                         "url": "se quence",
  3413                         "valueStri ng": "837- MOA1-6-REM ARKS CODE"
  3414                      }
  3415                    ],
  3416                    "rea son": {
  3417                      "c oding": [
  3418                         {
  3419                           "code":  ""
  3420                         }
  3421                      ]
  3422                    }
  3423                  },
  3424                  {
  3425                    "ext ension": [
  3426                      {
  3427                         "url": "se quence",
  3428                         "valueStri ng": "837- MOA1-7-REM ARKS CODE"
  3429                      }
  3430                    ],
  3431                    "rea son": {
  3432                      "c oding": [
  3433                         {
  3434                           "code":  ""
  3435                         }
  3436                      ]
  3437                    }
  3438                  },
  3439                  {
  3440                    "ext ension": [
  3441                      {
  3442                         "url": "se quence",
  3443                         "valueStri ng": "837- MOA1-8-REM ARKS CODE"
  3444                      }
  3445                    ],
  3446                    "rea son": {
  3447                      "c oding": [
  3448                         {
  3449                           "code":  ""
  3450                         }
  3451                      ]
  3452                    }
  3453                  },
  3454                  {
  3455                    "ext ension": [
  3456                      {
  3457                         "url": "se quence",
  3458                         "valueStri ng": "837- MOA1-REMAR KS CODE"
  3459                      }
  3460                    ],
  3461                    "rea son": {
  3462                      "c oding": [
  3463                         {
  3464                           "code":  ""
  3465                         }
  3466                      ]
  3467                    }
  3468                  },
  3469                  {
  3470                    "ext ension": [
  3471                      {
  3472                         "url": "se quence",
  3473                         "valueStri ng": "837- MOA1-10-ES RD Payment  Amt"
  3474                      }
  3475                    ],
  3476                    "rea son": {
  3477                      "c oding": [
  3478                         {
  3479                           "code":  ""
  3480                         }
  3481                      ]
  3482                    }
  3483                  },
  3484                  {
  3485                    "ext ension": [
  3486                      {
  3487                         "url": "se quence",
  3488                         "valueStri ng": "837- MOA1-11-No n-payable  Prof Compo nent Bille d Amt"
  3489                      }
  3490                    ],
  3491                    "rea son": {
  3492                      "c oding": [
  3493                         {
  3494                           "code":  ""
  3495                         }
  3496                      ]
  3497                    }
  3498                  }
  3499                ]
  3500              }
  3501           ]
  3502         }
  3503       },
  3504       {
  3505         "ext ension": [
  3506           {
  3507              "url": "se gment",
  3508              "valueStri ng": "837- MIA2-Medic are Inpati ent Adjudi cation COB  Data"
  3509           }
  3510         ],
  3511         "res ource": {
  3512           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3513           "c ode": {
  3514              "text": ""
  3515           }
  3516         }
  3517       },
  3518       {
  3519         "ext ension": [
  3520           {
  3521              "url": "se gment",
  3522              "valueStri ng": "837- MIA2-Medic are Inpati ent Adjudi cation COB  Data"
  3523           }
  3524         ],
  3525         "res ource": {
  3526           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3527           "i tem": [
  3528              {
  3529                "seqence LinkId": 1
  3530              }
  3531           ]
  3532         }
  3533       },
  3534       {
  3535         "ext ension": [
  3536           {
  3537              "url": "se gment",
  3538              "valueStri ng": "837- CCAS-COB C laim Level  Adjustmen ts"
  3539           }
  3540         ],
  3541         "res ource": {
  3542           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3543           "c ode": {
  3544              "text": ""
  3545           }
  3546         }
  3547       },
  3548       {
  3549         "ext ension": [
  3550           {
  3551              "url": "se gment",
  3552              "valueStri ng": "837- CCAS-COB C laim Level  Adjustmen ts"
  3553           }
  3554         ],
  3555         "res ource": {
  3556           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3557           "i tem": [
  3558              {
  3559                "extensi on": [
  3560                  {
  3561                    "url ": "sequen ce",
  3562                    "val ueString":  "837-CCAS -3-Adjustm ent Group  Code"
  3563                  }
  3564                ],
  3565                "adjudic ation": [
  3566                  {
  3567                    "cat egory": {
  3568                      "c oding": [
  3569                         {
  3570                           "code":  "c"
  3571                         }
  3572                      ]
  3573                    }
  3574                  }
  3575                ]
  3576              },
  3577              {
  3578                "extensi on": [
  3579                  {
  3580                    "url ": "sequen ce",
  3581                    "val ueString":  "837-CCAS -4-Adjustm ent Reason  Code"
  3582                  }
  3583                ],
  3584                "adjudic ation": [
  3585                  {
  3586                    "rea son": {
  3587                      "c oding": [
  3588                         {
  3589                           "code":  "c"
  3590                         }
  3591                      ]
  3592                    }
  3593                  }
  3594                ]
  3595              },
  3596              {
  3597                "extensi on": [
  3598                  {
  3599                    "url ": "sequen ce",
  3600                    "val ueString":  "837-CCAS -5-Adjustm ent Amt"
  3601                  }
  3602                ],
  3603                "adjudic ation": [
  3604                  {
  3605                    "amo unt": {
  3606                      "v alue": 12. 3
  3607                    }
  3608                  }
  3609                ]
  3610              },
  3611              {
  3612                "extensi on": [
  3613                  {
  3614                    "url ": "sequen ce",
  3615                    "val ueString":  "837-CCAS -6-Adjustm ent Quanti ty"
  3616                  }
  3617                ],
  3618                "adjudic ation": [
  3619                  {
  3620                    "val ue": 12.3
  3621                  }
  3622                ]
  3623              },
  3624              {
  3625                "extensi on": [
  3626                  {
  3627                    "url ": "sequen ce",
  3628                    "val ueString":  "837-CCAS -7-Adjustm ent Reason  Code"
  3629                  }
  3630                ],
  3631                "adjudic ation": [
  3632                  {
  3633                    "rea son": {
  3634                      "c oding": [
  3635                         {
  3636                           "code":  "'"
  3637                         }
  3638                      ]
  3639                    }
  3640                  }
  3641                ]
  3642              },
  3643              {
  3644                "extensi on": [
  3645                  {
  3646                    "url ": "sequen ce",
  3647                    "val ueString":  "837-CCAS -8-Adjustm ent Amt"
  3648                  }
  3649                ],
  3650                "adjudic ation": [
  3651                  {
  3652                    "val ue": 12.3
  3653                  }
  3654                ]
  3655              },
  3656              {
  3657                "extensi on": [
  3658                  {
  3659                    "url ": "sequen ce",
  3660                    "val ueString":  "837-CCAS -9-Adjustm ent Amt"
  3661                  }
  3662                ],
  3663                "adjudic ation": [
  3664                  {
  3665                    "amo unt": {
  3666                      "v alue": 12. 3
  3667                    }
  3668                  }
  3669                ]
  3670              },
  3671              {
  3672                "extensi on": [
  3673                  {
  3674                    "url ": "sequen ce",
  3675                    "val ueString":  "837-CCAS -10-Adjust ment Reaso n Code"
  3676                  }
  3677                ],
  3678                "adjudic ation": [
  3679                  {
  3680                    "rea son": {
  3681                      "c oding": [
  3682                         {
  3683                           "code":  "'"
  3684                         }
  3685                      ]
  3686                    }
  3687                  }
  3688                ]
  3689              },
  3690              {
  3691                "extensi on": [
  3692                  {
  3693                    "url ": "sequen ce",
  3694                    "val ueString":  "837-CCAS -11-Adjust ment Amt"
  3695                  }
  3696                ],
  3697                "adjudic ation": [
  3698                  {
  3699                    "amo unt": {
  3700                      "v alue": 12. 3
  3701                    }
  3702                  }
  3703                ]
  3704              },
  3705              {
  3706                "extensi on": [
  3707                  {
  3708                    "url ": "sequen ce",
  3709                    "val ueString":  "837-CCAS -12-Adjust ment Quant ity"
  3710                  }
  3711                ],
  3712                "adjudic ation": [
  3713                  {
  3714                    "val ue": 12.3
  3715                  }
  3716                ]
  3717              },
  3718              {
  3719                "extensi on": [
  3720                  {
  3721                    "url ": "sequen ce",
  3722                    "val ueString":  "837-CCAS -13-Adjust ment Reaso n Code"
  3723                  }
  3724                ],
  3725                "adjudic ation": [
  3726                  {
  3727                    "rea son": {
  3728                      "c oding": [
  3729                         {
  3730                           "code":  "'"
  3731                         }
  3732                      ]
  3733                    }
  3734                  }
  3735                ]
  3736              },
  3737              {
  3738                "extensi on": [
  3739                  {
  3740                    "url ": "sequen ce",
  3741                    "val ueString":  "837-CCAS -14-Adjust ment Amt"
  3742                  }
  3743                ],
  3744                "adjudic ation": [
  3745                  {
  3746                    "amo unt": {
  3747                      "v alue": 12. 3
  3748                    }
  3749                  }
  3750                ]
  3751              },
  3752              {
  3753                "extensi on": [
  3754                  {
  3755                    "url ": "sequen ce",
  3756                    "val ueString":  "837-CCAS -15-Adjust ment Quant ity"
  3757                  }
  3758                ],
  3759                "adjudic ation": [
  3760                  {
  3761                    "val ue": 12.3
  3762                  }
  3763                ]
  3764              },
  3765              {
  3766                "extensi on": [
  3767                  {
  3768                    "url ": "sequen ce",
  3769                    "val ueString":  "837-CCAS -16-Adjust ment Reaso n Code"
  3770                  }
  3771                ],
  3772                "adjudic ation": [
  3773                  {
  3774                    "rea son": {
  3775                      "c oding": [
  3776                         {
  3777                           "code":  "'"
  3778                         }
  3779                      ]
  3780                    }
  3781                  }
  3782                ]
  3783              },
  3784              {
  3785                "extensi on": [
  3786                  {
  3787                    "url ": "sequen ce",
  3788                    "val ueString":  "837-CCAS -17-Adjust ment Amt"
  3789                  }
  3790                ],
  3791                "adjudic ation": [
  3792                  {
  3793                    "amo unt": {
  3794                      "v alue": 12. 3
  3795                    }
  3796                  }
  3797                ]
  3798              },
  3799              {
  3800                "extensi on": [
  3801                  {
  3802                    "url ": "sequen ce",
  3803                    "val ueString":  "837-CCAS -18-Adjust ment Quant ity"
  3804                  }
  3805                ],
  3806                "adjudic ation": [
  3807                  {
  3808                    "val ue": 12.3
  3809                  }
  3810                ]
  3811              },
  3812              {
  3813                "extensi on": [
  3814                  {
  3815                    "url ": "sequen ce",
  3816                    "val ueString":  "837-CCAS -19-Adjust ment Reaso n Code"
  3817                  }
  3818                ],
  3819                "adjudic ation": [
  3820                  {
  3821                    "rea son": {
  3822                      "c oding": [
  3823                         {
  3824                           "code":  "'"
  3825                         }
  3826                      ]
  3827                    }
  3828                  }
  3829                ]
  3830              },
  3831              {
  3832                "extensi on": [
  3833                  {
  3834                    "url ": "sequen ce",
  3835                    "val ueString":  "837-CCAS -20-Adjust ment Amt"
  3836                  }
  3837                ],
  3838                "adjudic ation": [
  3839                  {
  3840                    "amo unt": {
  3841                      "v alue": 12. 3
  3842                    }
  3843                  }
  3844                ]
  3845              },
  3846              {
  3847                "extensi on": [
  3848                  {
  3849                    "url ": "sequen ce",
  3850                    "val ueString":  "837-CCAS -21-Adjust ment Quant ity"
  3851                  }
  3852                ],
  3853                "adjudic ation": [
  3854                  {
  3855                    "val ue": 12.3
  3856                  }
  3857                ]
  3858              }
  3859           ]
  3860         }
  3861       },
  3862       {
  3863         "ext ension": [
  3864           {
  3865              "url": "se gment",
  3866              "valueStri ng": "837- OP1-Other  Payer Rend ering Prov ider Data"
  3867           }
  3868         ],
  3869         "res ource": {
  3870           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3871           "c ode": {
  3872              "text": ""
  3873           }
  3874         }
  3875       },
  3876       {
  3877         "ext ension": [
  3878           {
  3879              "url": "se gment",
  3880              "valueStri ng": "837- OP1-Other  Payer Rend ering Prov ider Data"
  3881           }
  3882         ],
  3883         "res ource": {
  3884           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3885           "i tem": [
  3886              {
  3887                "seqence LinkId": 1
  3888              }
  3889           ]
  3890         }
  3891       },
  3892       {
  3893         "ext ension": [
  3894           {
  3895              "url": "se gment",
  3896              "valueStri ng": "837- OP1-Other  Payer Rend ering Prov ider Data"
  3897           }
  3898         ],
  3899         "res ource": {
  3900           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  3901           "i dentifier" : [
  3902              {
  3903                "extensi on": [
  3904                  {
  3905                    "url ": "sequen ce",
  3906                    "val ueString":  "837-OP1- 3-Other Pa yer Render ing Entity  ID"
  3907                  }
  3908                ],
  3909                "value":  "P,D,I",
  3910                "system" : "P,D,I"
  3911              },
  3912              {
  3913                "extensi on": [
  3914                  {
  3915                    "url ": "sequen ce",
  3916                    "val ueString":  "837-OP1- 5-Other Pa yer Render ing Sec ID  Qualifier "
  3917                  }
  3918                ],
  3919                "system" : "P,D,I",
  3920                "value":  "P,D,I"
  3921              },
  3922              {
  3923                "extensi on": [
  3924                  {
  3925                    "url ": "sequen ce",
  3926                    "val ueString":  "837-OP1- 7-Other Pa yer Render ing Sec ID  Qualifier "
  3927                  }
  3928                ],
  3929                "system" : "P,D,I",
  3930                "value":  "P,D,I"
  3931              },
  3932              {
  3933                "extensi on": [
  3934                  {
  3935                    "url ": "sequen ce",
  3936                    "val ueString":  "837-OP1- 9-Other Pa yer Render ing Sec ID  Qualifier "
  3937                  }
  3938                ],
  3939                "system" : "P,D,I",
  3940                "value":  "P,D,I"
  3941              }
  3942           ]
  3943         }
  3944       },
  3945       {
  3946         "ext ension": [
  3947           {
  3948              "url": "se gment",
  3949              "valueStri ng": "837- OP1A-Other  Payer Att ending Phy sician Dat a"
  3950           }
  3951         ],
  3952         "res ource": {
  3953           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3954           "c ode": {
  3955              "text": ""
  3956           }
  3957         }
  3958       },
  3959       {
  3960         "ext ension": [
  3961           {
  3962              "url": "se gment",
  3963              "valueStri ng": "837- OP1A-Other  Payer Att ending Phy sician Dat a"
  3964           }
  3965         ],
  3966         "res ource": {
  3967           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3968           "i tem": [
  3969              {
  3970                "seqence LinkId": 1
  3971              }
  3972           ]
  3973         }
  3974       },
  3975       {
  3976         "ext ension": [
  3977           {
  3978              "url": "se gment",
  3979              "valueStri ng": "837- OP2-Other  Payer Oper ating Phys ician Data "
  3980           }
  3981         ],
  3982         "res ource": {
  3983           "r esourceTyp e": "Basic ",
  3984           "c ode": {
  3985              "text": ""
  3986           }
  3987         }
  3988       },
  3989       {
  3990         "ext ension": [
  3991           {
  3992              "url": "se gment",
  3993              "valueStri ng": "837- OP2-Other  Payer Oper ating Phys ician Data "
  3994           }
  3995         ],
  3996         "res ource": {
  3997           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  3998           "i tem": [
  3999              {
  4000                "seqence LinkId": 1
  4001              }
  4002           ]
  4003         }
  4004       },
  4005       {
  4006         "ext ension": [
  4007           {
  4008              "url": "se gment",
  4009              "valueStri ng": "837- OP3-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  4010           }
  4011         ],
  4012         "res ource": {
  4013           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4014           "c ode": {
  4015              "text": ""
  4016           }
  4017         }
  4018       },
  4019       {
  4020         "ext ension": [
  4021           {
  4022              "url": "se gment",
  4023              "valueStri ng": "837- OP3-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  4024           }
  4025         ],
  4026         "res ource": {
  4027           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4028           "i tem": [
  4029              {
  4030                "seqence LinkId": 1
  4031              }
  4032           ]
  4033         }
  4034       },
  4035       {
  4036         "ext ension": [
  4037           {
  4038              "url": "se gment",
  4039              "valueStri ng": "837- OP4-Other  Payer Refe rring Prov ider Data"
  4040           }
  4041         ],
  4042         "res ource": {
  4043           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4044           "c ode": {
  4045              "text": ""
  4046           }
  4047         }
  4048       },
  4049       {
  4050         "ext ension": [
  4051           {
  4052              "url": "se gment",
  4053              "valueStri ng": "837- OP4-Other  Payer Refe rring Prov ider Data"
  4054           }
  4055         ],
  4056         "res ource": {
  4057           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4058           "i tem": [
  4059              {
  4060                "seqence LinkId": 1
  4061              }
  4062           ]
  4063         }
  4064       },
  4065       {
  4066         "ext ension": [
  4067           {
  4068              "url": "se gment",
  4069              "valueStri ng": "837- OP4-Other  Payer Refe rring Prov ider Data"
  4070           }
  4071         ],
  4072         "res ource": {
  4073           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  4074           "i dentifier" : [
  4075              {
  4076                "extensi on": [
  4077                  {
  4078                    "url ": "sequen ce",
  4079                    "val ueString":  "837-OP4- 3-Other Pa yer Referr ing Prov E ntity ID"
  4080                  }
  4081                ],
  4082                "value":  "P,D,I",
  4083                "system" : "P,D,I"
  4084              },
  4085              {
  4086                "extensi on": [
  4087                  {
  4088                    "url ": "sequen ce",
  4089                    "val ueString":  "837-OP4- 5-Other Pa yer Refer  Prov Sec I D Qualifie r"
  4090                  }
  4091                ],
  4092                "system" : "P,D,I",
  4093                "value":  "P,D,I"
  4094              },
  4095              {
  4096                "extensi on": [
  4097                  {
  4098                    "url ": "sequen ce",
  4099                    "val ueString":  "837-OP4- 7-Other Pa yer Refer  Prov Sec I D Qualifie r"
  4100                  }
  4101                ],
  4102                "system" : "P,D,I",
  4103                "value":  "P,D,I"
  4104              },
  4105              {
  4106                "extensi on": [
  4107                  {
  4108                    "url ": "sequen ce",
  4109                    "val ueString":  "837-OP4- 9-Other Pa yer Refer  Prov Sec I D Qualifie r"
  4110                  }
  4111                ],
  4112                "system" : "P,D,I",
  4113                "value":  "P,D,I"
  4114              }
  4115           ]
  4116         }
  4117       },
  4118       {
  4119         "ext ension": [
  4120           {
  4121              "url": "se gment",
  4122              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  4123           }
  4124         ],
  4125         "res ource": {
  4126           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4127           "c ode": {
  4128              "text": ""
  4129           }
  4130         }
  4131       },
  4132       {
  4133         "ext ension": [
  4134           {
  4135              "url": "se gment",
  4136              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  4137           }
  4138         ],
  4139         "res ource": {
  4140           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4141           "i tem": [
  4142              {
  4143                "seqence LinkId": 1
  4144              }
  4145           ]
  4146         }
  4147       },
  4148       {
  4149         "ext ension": [
  4150           {
  4151              "url": "se gment",
  4152              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  4153           }
  4154         ],
  4155         "res ource": {
  4156           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  4157           "i dentifier" : [
  4158              {
  4159                "extensi on": [
  4160                  {
  4161                    "url ": "sequen ce",
  4162                    "val ueString":  "837-OP7- 3-Other Pa yer Servic e Facility  Entity ID "
  4163                  }
  4164                ],
  4165                "value":  "P,D",
  4166                "system" : "P,D"
  4167              },
  4168              {
  4169                "extensi on": [
  4170                  {
  4171                    "url ": "sequen ce",
  4172                    "val ueString":  "837-OP7- 5-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  4173                  }
  4174                ],
  4175                "system" : "P,D",
  4176                "value":  "P,D"
  4177              },
  4178              {
  4179                "extensi on": [
  4180                  {
  4181                    "url ": "sequen ce",
  4182                    "val ueString":  "837-OP7- 7-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  4183                  }
  4184                ],
  4185                "system" : "P,D",
  4186                "value":  "P,D"
  4187              },
  4188              {
  4189                "extensi on": [
  4190                  {
  4191                    "url ": "sequen ce",
  4192                    "val ueString":  "837-OP7- 9-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  4193                  }
  4194                ],
  4195                "system" : "P,D",
  4196                "value":  "P,D"
  4197              }
  4198           ]
  4199         }
  4200       },
  4201       {
  4202         "ext ension": [
  4203           {
  4204              "url": "se gment",
  4205              "valueStri ng": "837- OP8-Other  Payer Supe rvising Pr ovider Dat a"
  4206           }
  4207         ],
  4208         "res ource": {
  4209           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4210           "c ode": {
  4211              "text": ""
  4212           }
  4213         }
  4214       },
  4215       {
  4216         "ext ension": [
  4217           {
  4218              "url": "se gment",
  4219              "valueStri ng": "837- OP8-Other  Payer Supe rvising Pr ovider Dat a"
  4220           }
  4221         ],
  4222         "res ource": {
  4223           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4224           "i tem": [
  4225              {
  4226                "seqence LinkId": 1
  4227              }
  4228           ]
  4229         }
  4230       },
  4231       {
  4232         "ext ension": [
  4233           {
  4234              "url": "se gment",
  4235              "valueStri ng": "837- OP8-Other  Payer Supe rvising Pr ovider Dat a"
  4236           }
  4237         ],
  4238         "res ource": {
  4239           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  4240           "i dentifier" : [
  4241              {
  4242                "extensi on": [
  4243                  {
  4244                    "url ": "sequen ce",
  4245                    "val ueString":  "837-OP8- 3-Other Pa yer Superv ising Prov  Entity ID "
  4246                  }
  4247                ],
  4248                "value":  "P,D",
  4249                "system" : "P,D"
  4250              },
  4251              {
  4252                "extensi on": [
  4253                  {
  4254                    "url ": "sequen ce",
  4255                    "val ueString":  "837-OP8- 5-Other Pa yer Superv ising Prov  Sec ID Qu alifier"
  4256                  }
  4257                ],
  4258                "system" : "P,D",
  4259                "value":  "P,D"
  4260              },
  4261              {
  4262                "extensi on": [
  4263                  {
  4264                    "url ": "sequen ce",
  4265                    "val ueString":  "837-OP8- 7-Other Pa yer Superv ising Prov  Sec ID Qu alifier"
  4266                  }
  4267                ],
  4268                "system" : "P,D",
  4269                "value":  "P,D"
  4270              },
  4271              {
  4272                "extensi on": [
  4273                  {
  4274                    "url ": "sequen ce",
  4275                    "val ueString":  "837-OP8- 9Other Pay er Supervi sing Prov  Sec ID Qua lifier"
  4276                  }
  4277                ],
  4278                "system" : "P,D",
  4279                "value":  "P,D"
  4280              }
  4281           ]
  4282         }
  4283       },
  4284       {
  4285         "ext ension": [
  4286           {
  4287              "url": "se gment",
  4288              "valueStri ng": "837- OP9-Other  Payer Othe r Operatin g Provider  Data"
  4289           }
  4290         ],
  4291         "res ource": {
  4292           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4293           "c ode": {
  4294              "text": ""
  4295           }
  4296         }
  4297       },
  4298       {
  4299         "ext ension": [
  4300           {
  4301              "url": "se gment",
  4302              "valueStri ng": "837- OP9-Other  Payer Othe r Operatin g Provider  Data"
  4303           }
  4304         ],
  4305         "res ource": {
  4306           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4307           "i tem": [
  4308              {
  4309                "seqence LinkId": 1
  4310              }
  4311           ]
  4312         }
  4313       },
  4314       {
  4315         "ext ension": [
  4316           {
  4317              "url": "se gment",
  4318              "valueStri ng": "837- OP10-Other  Payer Ass istant Sur geon"
  4319           }
  4320         ],
  4321         "res ource": {
  4322           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4323           "c ode": {
  4324              "text": ""
  4325           }
  4326         }
  4327       },
  4328       {
  4329         "ext ension": [
  4330           {
  4331              "url": "se gment",
  4332              "valueStri ng": "837- OP10-Other  Payer Ass istant Sur geon"
  4333           }
  4334         ],
  4335         "res ource": {
  4336           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  4337           "i tem": [
  4338              {
  4339                "seqence LinkId": 1
  4340              }
  4341           ]
  4342         }
  4343       },
  4344       {
  4345         "ext ension": [
  4346           {
  4347              "url": "se gment",
  4348              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4349           }
  4350         ],
  4351         "res ource": {
  4352           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4353           "c ode": {
  4354              "text": "" ,
  4355              "coding":  [
  4356                {
  4357                  "code" : ""
  4358                }
  4359              ]
  4360           },
  4361           "e xtension":  [
  4362              {
  4363                "url": " sequence",
  4364                "valueSt ring": "83 7-PRF-1-RE CORD ID"
  4365              }
  4366           ]
  4367         }
  4368       },
  4369       {
  4370         "ext ension": [
  4371           {
  4372              "url": "se gment",
  4373              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4374           }
  4375         ],
  4376         "res ource": {
  4377           "r esourceTyp e": "Proce dure",
  4378           "i dentifier" : [
  4379              {
  4380                "extensi on": [
  4381                  {
  4382                    "url ": "sequen ce",
  4383                    "val ueString":  "837-PRF- 2-Service  Line"
  4384                  }
  4385                ],
  4386                "value":  "P",
  4387                "system" : "P"
  4388              },
  4389              {
  4390                "extensi on": [
  4391                  {
  4392                    "url ": "sequen ce",
  4393                    "val ueString":  "837-PRF- 21-Service  ID Qualif ier"
  4394                  }
  4395                ],
  4396                "system" : "P"
  4397              }
  4398           ],
  4399           "c ategory":  {
  4400              "coding":  [
  4401                {
  4402                  "displ ay": "P"
  4403                }
  4404              ]
  4405           },
  4406           "c ode": {
  4407              "coding":  [
  4408                {
  4409                  "code" : "P"
  4410                }
  4411              ]
  4412           },
  4413           "p erformedPe riod": {
  4414              "start": " ",
  4415              "end": ""
  4416           },
  4417           "u sedCode":  [
  4418              {
  4419                "extensi on": [
  4420                  {
  4421                    "url ": "sequen ce",
  4422                    "val ueString":  "837-PRF- 15-Procedu re Modifie r"
  4423                  }
  4424                ],
  4425                "text":  "text"
  4426              },
  4427              {
  4428                "extensi on": [
  4429                  {
  4430                    "url ": "sequen ce",
  4431                    "val ueString":  "837-PRF- 16-Procedu re Modifie r"
  4432                  }
  4433                ],
  4434                "text":  "text"
  4435              },
  4436              {
  4437                "extensi on": [
  4438                  {
  4439                    "url ": "sequen ce",
  4440                    "val ueString":  "837-PRF- 17-Procedu re Modifie r"
  4441                  }
  4442                ],
  4443                "text":  "text"
  4444              },
  4445              {
  4446                "extensi on": [
  4447                  {
  4448                    "url ": "sequen ce",
  4449                    "val ueString":  "837-PRF- 18-Procedu re Modifie r"
  4450                  }
  4451                ],
  4452                "text":  "text"
  4453              }
  4454           ]
  4455         }
  4456       },
  4457       {
  4458         "ext ension": [
  4459           {
  4460              "url": "se gment",
  4461              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4462           }
  4463         ],
  4464         "res ource": {
  4465           "r esourceTyp e": "Claim ",
  4466           "i tem": [
  4467              {
  4468                "net": {
  4469                  "value ": 100
  4470                }
  4471              }
  4472           ]
  4473         }
  4474       },
  4475       {
  4476         "ext ension": [
  4477           {
  4478              "url": "se gment",
  4479              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4480           }
  4481         ],
  4482         "res ource": {
  4483           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4484           "c ode": {
  4485              "text": ""
  4486           },
  4487           "i dentifier" : [
  4488              {
  4489                "extensi on": [
  4490                  {
  4491                    "url ": "sequen ce",
  4492                    "val ueString":  "837-PRF- 1-RECORD I D"
  4493                  }
  4494                ],
  4495                "value":  "P"
  4496              },
  4497              {
  4498                "extensi on": [
  4499                  {
  4500                    "url ": "sequen ce",
  4501                    "val ueString":  "837-PRF- 21-Service  ID Qualif ier"
  4502                  }
  4503                ],
  4504                "value":  "P"
  4505              }
  4506           ]
  4507         }
  4508       },
  4509       {
  4510         "ext ension": [
  4511           {
  4512              "url": "se gment",
  4513              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4514           }
  4515         ],
  4516         "res ource": {
  4517           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  4518           "t ype": {
  4519              "coding":  [
  4520                {
  4521                  "code" : "P"
  4522                }
  4523              ]
  4524           }
  4525         }
  4526       },
  4527       {
  4528         "ext ension": [
  4529           {
  4530              "url": "se gment",
  4531              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4532           }
  4533         ],
  4534         "res ource": {
  4535           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  4536           "i dentifier" : [
  4537              {
  4538                "extensi on": [
  4539                  {
  4540                    "url ": "sequen ce",
  4541                    "val ueString":  "837-PRF- 11-Diagnos is Code Po inter"
  4542                  }
  4543                ],
  4544                "value":  "P"
  4545              },
  4546              {
  4547                "extensi on": [
  4548                  {
  4549                    "url ": "sequen ce",
  4550                    "val ueString":  "837-PRF- 12-Diagnos is Code Po inter"
  4551                  }
  4552                ],
  4553                "value":  "P"
  4554              },
  4555              {
  4556                "extensi on": [
  4557                  {
  4558                    "url ": "sequen ce",
  4559                    "val ueString":  "837-PRF- 13-Diagnos is Code Po inter"
  4560                  }
  4561                ],
  4562                "value":  "P"
  4563              },
  4564              {
  4565                "extensi on": [
  4566                  {
  4567                    "url ": "sequen ce",
  4568                    "val ueString":  "837-PRF- 14-Diagnos is Code Po inter"
  4569                  }
  4570                ],
  4571                "value":  "P"
  4572              }
  4573           ]
  4574         }
  4575       },
  4576       {
  4577         "ext ension": [
  4578           {
  4579              "url": "se gment",
  4580              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4581           }
  4582         ],
  4583         "res ource": {
  4584           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  4585           "e xtension":  [
  4586              {
  4587                "url": " sequence",
  4588                "valueSt ring": "83 7-PRF-20-U nitsBasis  for Measur ement Code "
  4589              }
  4590           ],
  4591           "v alueCodeab leConcept" : {
  4592              "coding":  [
  4593                {
  4594                  "code" : "code"
  4595                }
  4596              ]
  4597           }
  4598         }
  4599       },
  4600       {
  4601         "ext ension": [
  4602           {
  4603              "url": "se gment",
  4604              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4605           }
  4606         ],
  4607         "res ource": {
  4608           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4609           "c ode": {
  4610              "coding":  [
  4611                {
  4612                  "code" : "P"
  4613                },
  4614                {
  4615                  "code" : "P"
  4616                }
  4617              ]
  4618           },
  4619           "e xtension":  [
  4620              {
  4621                "url": " sequence",
  4622                "valueSt ring": "83 7-PRF-24-H ospice Emp loyee Indi cator"
  4623              }
  4624           ]
  4625         }
  4626       },
  4627       {
  4628         "ext ension": [
  4629           {
  4630              "url": "se gment",
  4631              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  4632           }
  4633         ],
  4634         "res ource": {
  4635           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  4636           "e xtension":  [
  4637              {
  4638                "url": " sequence",
  4639                "valueSt ring": "83 7-PRF-25-U nit or Bas is of Meas urement Co de"
  4640              }
  4641           ],
  4642           "v alueCodeab leConcept" : {
  4643              "coding":  [
  4644                {
  4645                  "code" : "code"
  4646                }
  4647              ]
  4648           }
  4649         }
  4650       },
  4651       {
  4652         "ext ension": [
  4653           {
  4654              "url": "se gment",
  4655              "valueStri ng": "837- INS-Instit utional Se rvice Line  Data"
  4656           }
  4657         ],
  4658         "res ource": {
  4659           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4660           "c ode": {
  4661              "text": ""
  4662           }
  4663         }
  4664       },
  4665       {
  4666         "ext ension": [
  4667           {
  4668              "url": "se gment",
  4669              "valueStri ng": "837- DEN-Dental  Service L ine Data"
  4670           }
  4671         ],
  4672         "res ource": {
  4673           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4674           "c ode": {
  4675              "text": ""
  4676           },
  4677           "e xtension":  [
  4678              {
  4679                "url": " sequence",
  4680                "valueSt ring": "83 7-DEN-1-ND C"
  4681              }
  4682           ]
  4683         }
  4684       },
  4685       {
  4686         "ext ension": [
  4687           {
  4688              "url": "se gment",
  4689              "valueStri ng": "837- DEN-Dental  Service L ine Data"
  4690           }
  4691         ],
  4692         "res ource": {
  4693           "r esourceTyp e": "Proce dure",
  4694           "u sedCode":  {
  4695              "coding":  [
  4696                {
  4697                  "text" : ""
  4698                }
  4699              ]
  4700           }
  4701         }
  4702       },
  4703       {
  4704         "ext ension": [
  4705           {
  4706              "url": "se gment",
  4707              "valueStri ng": "837- DEN-Dental  Service L ine Data"
  4708           }
  4709         ],
  4710         "res ource": {
  4711           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  4712           "t ype": {
  4713              "coding":  [
  4714                {
  4715                  "code" : "P"
  4716                }
  4717              ]
  4718           }
  4719         }
  4720       },
  4721       {
  4722         "ext ension": [
  4723           {
  4724              "url": "se gment",
  4725              "valueStri ng": "837- DEN1-Denta l Service  Line Data"
  4726           }
  4727         ],
  4728         "res ource": {
  4729           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4730           "c ode": {
  4731              "text": ""
  4732           }
  4733         }
  4734       },
  4735       {
  4736         "ext ension": [
  4737           {
  4738              "url": "se gment",
  4739              "valueStri ng": "837- DEN1-Denta l Service  Line Data"
  4740           }
  4741         ],
  4742         "res ource": {
  4743           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  4744           "i dentifier" : [
  4745              {
  4746                "extensi on": [
  4747                  {
  4748                    "url ": "sequen ce",
  4749                    "val ueString":  "837-DEN1 -4-Diagnos is Code Po inter"
  4750                  }
  4751                ],
  4752                "value":  "P"
  4753              },
  4754              {
  4755                "extensi on": [
  4756                  {
  4757                    "url ": "sequen ce",
  4758                    "val ueString":  "837-DEN1 -5-Diagnos is Code Po inter"
  4759                  }
  4760                ],
  4761                "value":  "P"
  4762              },
  4763              {
  4764                "extensi on": [
  4765                  {
  4766                    "url ": "sequen ce",
  4767                    "val ueString":  "837-DEN1 -6-Diagnos is Code Po inter"
  4768                  }
  4769                ],
  4770                "value":  "P"
  4771              },
  4772              {
  4773                "extensi on": [
  4774                  {
  4775                    "url ": "sequen ce",
  4776                    "val ueString":  "837-DEN1 -7-Diagnos is Code Po inter"
  4777                  }
  4778                ],
  4779                "value":  "P"
  4780              }
  4781           ]
  4782         }
  4783       },
  4784       {
  4785         "ext ension": [
  4786           {
  4787              "url": "se gment",
  4788              "valueStri ng": "837- DEN2-Denta l Service  Line Data"
  4789           }
  4790         ],
  4791         "res ource": {
  4792           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4793           "c ode": {
  4794              "text": ""
  4795           },
  4796           "e xtension":  [
  4797              {
  4798                "url": " sequence",
  4799                "valueSt ring": "83 7-DEN2-1-R ECORD ID"
  4800              }
  4801           ]
  4802         }
  4803       },
  4804       {
  4805         "ext ension": [
  4806           {
  4807              "url": "se gment",
  4808              "valueStri ng": "837- RX1-Drug S ervice Lin e Data"
  4809           }
  4810         ],
  4811         "res ource": {
  4812           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4813           "c ode": {
  4814              "coding":  [
  4815                {
  4816                  "code" : "P"
  4817                }
  4818              ]
  4819           },
  4820           "i dentifier" : [
  4821              {
  4822                "value":  "P"
  4823              }
  4824           ]
  4825         }
  4826       },
  4827       {
  4828         "ext ension": [
  4829           {
  4830              "url": "se gment",
  4831              "valueStri ng": "837- RX1-Drug S ervice Lin e Data"
  4832           }
  4833         ],
  4834         "res ource": {
  4835           "r esourceTyp e": "Medic ationReque st",
  4836           "i dentifier" : [
  4837              {
  4838                "value":  "P"
  4839              }
  4840           ],
  4841           "w henPrepare d": "",
  4842           "c ategory":  {
  4843              "coding":  [
  4844                {
  4845                  "code" : ""
  4846                }
  4847              ]
  4848           },
  4849           "a uthoredOn" : ""
  4850         }
  4851       },
  4852       {
  4853         "ext ension": [
  4854           {
  4855              "url": "se gment",
  4856              "valueStri ng": "837- RX1-Drug S ervice Lin e Data"
  4857           }
  4858         ],
  4859         "res ource": {
  4860           "r esourceTyp e": "Medic ation",
  4861           "c ode": {
  4862              "coding":  [
  4863                {
  4864                  "code" : "P"
  4865                }
  4866              ]
  4867           }
  4868         }
  4869       },
  4870       {
  4871         "ext ension": [
  4872           {
  4873              "url": "se gment",
  4874              "valueStri ng": "837- RX1-Drug S ervice Lin e Data"
  4875           }
  4876         ],
  4877         "res ource": {
  4878           "r esourceTyp e": "Medic ationReque st",
  4879           "e xtension":  [
  4880              {
  4881                "url": " sequence",
  4882                "valueSt ring": "83 7-RX1-6-Qu antity Day s Supply"
  4883              }
  4884           ],
  4885           "d ispenseReq uest": {
  4886              "quantity" : {
  4887                "value":  10.5
  4888              }
  4889           }
  4890         }
  4891       },
  4892       {
  4893         "ext ension": [
  4894           {
  4895              "url": "se gment",
  4896              "valueStri ng": "837- RX1-Drug S ervice Lin e Data"
  4897           }
  4898         ],
  4899         "res ource": {
  4900           "r esourceTyp e": "Medic ationReque st",
  4901           "e xtension":  [
  4902              {
  4903                "url": " sequence",
  4904                "valueSt ring": "83 7-RX1-8-Na tional Dru g Unit Cou nt"
  4905              }
  4906           ],
  4907           "d ispenseReq uest": {
  4908              "quantity" : {
  4909                "value":  10.5
  4910              }
  4911           }
  4912         }
  4913       },
  4914       {
  4915         "ext ension": [
  4916           {
  4917              "url": "se gment",
  4918              "valueStri ng": "837- LDAT-Suppl emental li ne informa tion"
  4919           }
  4920         ],
  4921         "res ource": {
  4922           "r esourceTyp e": "Basic ",
  4923           "c ode": {
  4924              "coding":  [
  4925                {
  4926                  "code" : "P",
  4927                  "syste m": "P"
  4928                }
  4929              ]
  4930           },
  4931           "i dentifier" : [
  4932              {
  4933                "extensi on": [
  4934                  {
  4935                    "url ": "sequen ce",
  4936                    "val ueString":  "837-LDAT -2-Service  Line Coun ter"
  4937                  }
  4938                ],
  4939                "value":  "P"
  4940              },
  4941              {
  4942                "extensi on": [
  4943                  {
  4944                    "url ": "sequen ce",
  4945                    "val ueString":  "837-LDAT -8"
  4946                  }
  4947                ],
  4948                "value":  "P"
  4949              },
  4950              {
  4951                "extensi on": [
  4952                  {
  4953                    "url ": "sequen ce",
  4954                    "val ueString":  "837-LDAT -12-Line I tem Contro l Number"
  4955                  }
  4956                ],
  4957                "value":  "P"
  4958              }
  4959           ]
  4960         }
  4961       },
  4962       {
  4963         "ext ension": [
  4964           {
  4965              "url": "se gment",
  4966              "valueStri ng": "837- LDAT-Suppl emental li ne informa tion"
  4967           }
  4968         ],
  4969         "res ource": {
  4970           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  4971           "i dentifier" : [
  4972              {
  4973                "system" : "P",
  4974                "value":  "P"
  4975              }
  4976           ],
  4977           "c ategory":  [
  4978              {
  4979                "coding" : [
  4980                  {
  4981                    "cod e": "P",
  4982                    "dis play": "P"
  4983                  }
  4984                ]
  4985              }
  4986           ]
  4987         }
  4988       },
  4989       {
  4990         "ext ension": [
  4991           {
  4992              "url": "se gment",
  4993              "valueStri ng": "837- LDAT-Suppl emental li ne informa tion"
  4994           }
  4995         ],
  4996         "res ource": {
  4997           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  4998           "i dentifier" : [
  4999              {
  5000                "value":  "P"
  5001              }
  5002           ]
  5003         }
  5004       },
  5005       {
  5006         "ext ension": [
  5007           {
  5008              "url": "se gment",
  5009              "valueStri ng": "837- LDAT-Suppl emental li ne informa tion"
  5010           }
  5011         ],
  5012         "res ource": {
  5013           "r esourceTyp e": "Claim ",
  5014           "t otal": {
  5015              "value": 1 102.22
  5016           }
  5017         }
  5018       },
  5019       {
  5020         "ext ension": [
  5021           {
  5022              "url": "se gment",
  5023              "valueStri ng": "837- LDAT-Suppl emental li ne informa tion"
  5024           }
  5025         ],
  5026         "res ource": {
  5027           "r esourceTyp e": "Proce dure",
  5028           "n ote": [
  5029              {
  5030                "text":  "this is a  note"
  5031              }
  5032           ]
  5033         }
  5034       },
  5035       {
  5036         "ext ension": [
  5037           {
  5038              "url": "se gment",
  5039              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5040           }
  5041         ],
  5042         "res ource": {
  5043           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5044           "c ode": {
  5045              "text": ""
  5046           },
  5047           "i dentifier" : [
  5048              {
  5049                "extensi on": [
  5050                  {
  5051                    "url ": "sequen ce",
  5052                    "val ueString":  "837-CMN- 2-Service  Line"
  5053                  }
  5054                ],
  5055                "value":  "P"
  5056              },
  5057              {
  5058                "extensi on": [
  5059                  {
  5060                    "url ": "sequen ce",
  5061                    "val ueString":  "837-CMN- 5-Durable  Medical Eq uipment Du ration"
  5062                  }
  5063                ],
  5064                "value":  "P"
  5065              },
  5066              {
  5067                "extensi on": [
  5068                  {
  5069                    "url ": "sequen ce",
  5070                    "val ueString":  "837-CMN- 15-Certifi cation Rev isionRecer tification  Date Time  Period"
  5071                  }
  5072                ],
  5073                "value":  "P"
  5074              }
  5075           ]
  5076         }
  5077       },
  5078       {
  5079         "ext ension": [
  5080           {
  5081              "url": "se gment",
  5082              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5083           }
  5084         ],
  5085         "res ource": {
  5086           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5087           "c ode": {
  5088              "coding":  [
  5089                {
  5090                  "code" : "P"
  5091                }
  5092              ]
  5093           },
  5094           "e xtension":  [
  5095              {
  5096                "url": " sequence",
  5097                "valueSt ring": "83 7-CMN-3-Ce rtificatio n Type Cod e"
  5098              }
  5099           ]
  5100         }
  5101       },
  5102       {
  5103         "ext ension": [
  5104           {
  5105              "url": "se gment",
  5106              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5107           }
  5108         ],
  5109         "res ource": {
  5110           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  5111           "v alueCodeab leConcept" : {
  5112              "coding":  [
  5113                {
  5114                  "code" : "CODE"
  5115                }
  5116              ]
  5117           }
  5118         }
  5119       },
  5120       {
  5121         "ext ension": [
  5122           {
  5123              "url": "se gment",
  5124              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5125           }
  5126         ],
  5127         "res ource": {
  5128           "r esourceTyp e": "Suppl yRequest",
  5129           "c ategory":  {
  5130              "coding":  [
  5131                {
  5132                  "syste m": "P"
  5133                }
  5134              ]
  5135           }
  5136         }
  5137       },
  5138       {
  5139         "ext ension": [
  5140           {
  5141              "url": "se gment",
  5142              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5143           }
  5144         ],
  5145         "res ource": {
  5146           "r esourceTyp e": "Claim ",
  5147           "i nsurance":  [
  5148              {
  5149                "preAuth Ref": ""
  5150              }
  5151           ]
  5152         }
  5153       },
  5154       {
  5155         "ext ension": [
  5156           {
  5157              "url": "se gment",
  5158              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5159           }
  5160         ],
  5161         "res ource": {
  5162           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  5163           "e xtension":  [
  5164              {
  5165                "url": " sequence",
  5166                "valueSt ring": "83 7-CMN-8-Co ndition In dicator"
  5167              }
  5168           ],
  5169           "c ode": {
  5170              "coding":  [
  5171                {
  5172                  "displ ay": "P"
  5173                }
  5174              ]
  5175           }
  5176         }
  5177       },
  5178       {
  5179         "ext ension": [
  5180           {
  5181              "url": "se gment",
  5182              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5183           }
  5184         ],
  5185         "res ource": {
  5186           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  5187           "e xtension":  [
  5188              {
  5189                "url": " sequence",
  5190                "valueSt ring": "83 7-CMN-9-Co ndition In dicator2"
  5191              }
  5192           ],
  5193           "c ode": {
  5194              "coding":  [
  5195                {
  5196                  "displ ay": "P"
  5197                }
  5198              ]
  5199           }
  5200         }
  5201       },
  5202       {
  5203         "ext ension": [
  5204           {
  5205              "url": "se gment",
  5206              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5207           }
  5208         ],
  5209         "res ource": {
  5210           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5211           "c ode": {
  5212              "coding":  [
  5213                {
  5214                  "code" : "P"
  5215                }
  5216              ]
  5217           },
  5218           "e xtension":  [
  5219              {
  5220                "url": " sequence",
  5221                "valueSt ring": "83 7-CMN-10-B eginTherap y Date Qua lifier"
  5222              }
  5223           ]
  5224         }
  5225       },
  5226       {
  5227         "ext ension": [
  5228           {
  5229              "url": "se gment",
  5230              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5231           }
  5232         ],
  5233         "res ource": {
  5234           "r esourceTyp e": "CareP lan",
  5235           "a ctivity":  [
  5236              {
  5237                "detail" : {
  5238                  "sched uledPeriod ": {
  5239                    "sta rt": ""
  5240                  }
  5241                }
  5242              }
  5243           ]
  5244         }
  5245       },
  5246       {
  5247         "ext ension": [
  5248           {
  5249              "url": "se gment",
  5250              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5251           }
  5252         ],
  5253         "res ource": {
  5254           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5255           "c ode": {
  5256              "coding":  [
  5257                {
  5258                  "code" : "P"
  5259                }
  5260              ]
  5261           },
  5262           "e xtension":  [
  5263              {
  5264                "url": " sequence",
  5265                "valueSt ring": "83 7-CMN-12-L ast Certif ication Da te Qualifi er"
  5266              }
  5267           ]
  5268         }
  5269       },
  5270       {
  5271         "ext ension": [
  5272           {
  5273              "url": "se gment",
  5274              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5275           }
  5276         ],
  5277         "res ource": {
  5278           "r esourceTyp e": "Eligi bilityRequ est",
  5279           "s ervicedDat e": ""
  5280         }
  5281       },
  5282       {
  5283         "ext ension": [
  5284           {
  5285              "url": "se gment",
  5286              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5287           }
  5288         ],
  5289         "res ource": {
  5290           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5291           "c ode": {
  5292              "coding":  [
  5293                {
  5294                  "code" : "P"
  5295                }
  5296              ]
  5297           },
  5298           "e xtension":  [
  5299              {
  5300                "url": " sequence",
  5301                "valueSt ring": "83 7-CMN-14-C ertificati on Revisio nRecertifi cation Dat eTime Qual ifier"
  5302              }
  5303           ]
  5304         }
  5305       },
  5306       {
  5307         "ext ension": [
  5308           {
  5309              "url": "se gment",
  5310              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  5311           }
  5312         ],
  5313         "res ource": {
  5314           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  5315           "c ategory":  [
  5316              {
  5317                "extensi on": [
  5318                  {
  5319                    "url ": "sequen ce",
  5320                    "val ueString":  "837-CMN- 16-Attachm ent Report  Type Code "
  5321                  }
  5322                ],
  5323                "coding" : [
  5324                  {
  5325                    "cod e": "P"
  5326                  }
  5327                ]
  5328              },
  5329              {
  5330                "extensi on": [
  5331                  {
  5332                    "url ": "sequen ce",
  5333                    "val ueString":  "837-CMN- 17-Attachm ent Transm ission Cod e"
  5334                  }
  5335                ],
  5336                "coding" : [
  5337                  {
  5338                    "cod e": "P"
  5339                  }
  5340                ]
  5341              }
  5342           ]
  5343         }
  5344       },
  5345       {
  5346         "ext ension": [
  5347           {
  5348              "url": "se gment",
  5349              "valueStri ng": "837- MEA-Measur ement Test  Result"
  5350           }
  5351         ],
  5352         "res ource": {
  5353           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5354           "c ode": {
  5355              "text": ""
  5356           },
  5357           "i dentifier" : [
  5358              {
  5359                "value":  "P"
  5360              }
  5361           ]
  5362         }
  5363       },
  5364       {
  5365         "ext ension": [
  5366           {
  5367              "url": "se gment",
  5368              "valueStri ng": "837- MEA-Measur ement Test  Result"
  5369           }
  5370         ],
  5371         "res ource": {
  5372           "r esourceTyp e": "Obser vation",
  5373           "c ode": {
  5374              "coding":  [
  5375                {
  5376                  "syste m": "P",
  5377                  "code" : "P",
  5378                  "displ ay": "P"
  5379                }
  5380              ]
  5381           }
  5382         }
  5383       },
  5384       {
  5385         "ext ension": [
  5386           {
  5387              "url": "se gment",
  5388              "valueStri ng": "837- LOP1-Line  Other Oper ating Phys ician Data "
  5389           }
  5390         ],
  5391         "res ource": {
  5392           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5393           "c ode": {
  5394              "text": ""
  5395           }
  5396         }
  5397       },
  5398       {
  5399         "ext ension": [
  5400           {
  5401              "url": "se gment",
  5402              "valueStri ng": "837- LREN-Line  Rendering  Provider D ata"
  5403           }
  5404         ],
  5405         "res ource": {
  5406           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5407           "c ode": {
  5408              "text": ""
  5409           },
  5410           "i dentifier" : [
  5411              {
  5412                "value":  "A"
  5413              }
  5414           ]
  5415         }
  5416       },
  5417       {
  5418         "ext ension": [
  5419           {
  5420              "url": "se gment",
  5421              "valueStri ng": "837- LREN-Line  Rendering  Provider D ata"
  5422           }
  5423         ],
  5424         "res ource": {
  5425           "r esourceTyp e": "Pract itionerRol e",
  5426           "c ode": {
  5427              "coding":  [
  5428                {
  5429                  "code" : ""
  5430                }
  5431              ]
  5432           }
  5433         }
  5434       },
  5435       {
  5436         "ext ension": [
  5437           {
  5438              "url": "se gment",
  5439              "valueStri ng": "837- LREN-Line  Rendering  Provider D ata"
  5440           }
  5441         ],
  5442         "res ource": {
  5443           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  5444           "i dentifier" : [
  5445              {
  5446                "extensi on": [
  5447                  {
  5448                    "url ": "sequen ce",
  5449                    "val ueString":  "837-LREN -8-Renderi ng Provide r Data"
  5450                  }
  5451                ],
  5452                "system" : "P D I",
  5453                "value":  "P D I"
  5454              },
  5455              {
  5456                "extensi on": [
  5457                  {
  5458                    "url ": "sequen ce",
  5459                    "val ueString":  "837-LREN -10-Render ing Provid er Seconda ry ID Qual ifier"
  5460                  }
  5461                ],
  5462                "system" : "P D I",
  5463                "value":  "P D I"
  5464              },
  5465              {
  5466                "extensi on": [
  5467                  {
  5468                    "url ": "sequen ce",
  5469                    "val ueString":  "837-LREN -12-Render ing Provid er Seconda ry ID Qual ifier"
  5470                  }
  5471                ],
  5472                "system" : "P D I",
  5473                "value":  "P D I"
  5474              },
  5475              {
  5476                "extensi on": [
  5477                  {
  5478                    "url ": "sequen ce",
  5479                    "val ueString":  "837-LREN -16-Render ing Provid er Taxonom y Qualifie r"
  5480                  }
  5481                ],
  5482                "system" : "P D",
  5483                "value":  "P D"
  5484              }
  5485           ],
  5486           "n ame": [
  5487              {
  5488                "family" : "P D I",
  5489                "given":  [
  5490                  "",
  5491                  ""
  5492                ],
  5493                "suffix" : [
  5494                  ""
  5495                ]
  5496              }
  5497           ]
  5498         }
  5499       },
  5500       {
  5501         "ext ension": [
  5502           {
  5503              "url": "se gment",
  5504              "valueStri ng": "837- LPUR-Line  Purchase S ervice Pro vider Data "
  5505           }
  5506         ],
  5507         "res ource": {
  5508           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5509           "c ode": {
  5510              "text": ""
  5511           },
  5512           "i dentifier" : [
  5513              {
  5514                "value":  "P"
  5515              }
  5516           ]
  5517         }
  5518       },
  5519       {
  5520         "ext ension": [
  5521           {
  5522              "url": "se gment",
  5523              "valueStri ng": "837- LPUR-Line  Purchase S ervice Pro vider Data "
  5524           }
  5525         ],
  5526         "res ource": {
  5527           "r esourceTyp e": "Pract itionerRol e",
  5528           "c ode": [
  5529              {
  5530                "coding" : [
  5531                  {
  5532                    "cod e": "P"
  5533                  }
  5534                ]
  5535              }
  5536           ],
  5537           "i dentifier" : [
  5538              {
  5539                "extensi on": [
  5540                  {
  5541                    "url ": "sequen ce",
  5542                    "val ueString":  "837-LPUR -4-Purchas e Service  Provider P rimary ID  Qualifier"
  5543                  }
  5544                ],
  5545                "system" : "P"
  5546              },
  5547              {
  5548                "extensi on": [
  5549                  {
  5550                    "url ": "sequen ce",
  5551                    "val ueString":  "837-LPUR -4-Purchas e Service  Provider P rimary ID  Qualifier"
  5552                  }
  5553                ],
  5554                "value":  "P"
  5555              },
  5556              {
  5557                "extensi on": [
  5558                  {
  5559                    "url ": "sequen ce",
  5560                    "val ueString":  "837-LPUR -6-Purchas e Service  Provider S econdary I D Qualifie r"
  5561                  }
  5562                ],
  5563                "system" : "P",
  5564                "value":  "P"
  5565              }
  5566           ]
  5567         }
  5568       },
  5569       {
  5570         "ext ension": [
  5571           {
  5572              "url": "se gment",
  5573              "valueStri ng": "837- LSUP-Line  Supervisin g Provider  Data"
  5574           }
  5575         ],
  5576         "res ource": {
  5577           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5578           "c ode": {
  5579              "text": ""
  5580           },
  5581           "i dentifier" : [
  5582              {
  5583                "value":  "P"
  5584              }
  5585           ]
  5586         }
  5587       },
  5588       {
  5589         "ext ension": [
  5590           {
  5591              "url": "se gment",
  5592              "valueStri ng": "837- LSUP-Line  Supervisin g Provider  Data"
  5593           }
  5594         ],
  5595         "res ource": {
  5596           "r esourceTyp e": "Pract itionerRol e",
  5597           "c ode": {
  5598              "coding":  [
  5599                {
  5600                  "code" : "CODE"
  5601                }
  5602              ]
  5603           }
  5604         }
  5605       },
  5606       {
  5607         "ext ension": [
  5608           {
  5609              "url": "se gment",
  5610              "valueStri ng": "837- LSUP-Line  Supervisin g Provider  Data"
  5611           }
  5612         ],
  5613         "res ource": {
  5614           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  5615           "i dentifier" : [
  5616              {
  5617                "extensi on": [
  5618                  {
  5619                    "url ": "sequen ce",
  5620                    "val ueString":  "837-LSUP -8-Supervi sing Provi der Primar y ID Quali fier"
  5621                  }
  5622                ],
  5623                "system" : "P, D",
  5624                "value":  "P, D"
  5625              },
  5626              {
  5627                "extensi on": [
  5628                  {
  5629                    "url ": "sequen ce",
  5630                    "val ueString":  "837-LSUP -10-Superv ising Prov ider Secon dary ID Qu alifier"
  5631                  }
  5632                ],
  5633                "system" : "P, D",
  5634                "value":  "P, D"
  5635              },
  5636              {
  5637                "extensi on": [
  5638                  {
  5639                    "url ": "sequen ce",
  5640                    "val ueString":  "837-LSUP -12-Superv ising Prov ider Secon dary ID Qu alifier"
  5641                  }
  5642                ],
  5643                "system" : "P, D",
  5644                "value":  "P, D"
  5645              },
  5646              {
  5647                "extensi on": [
  5648                  {
  5649                    "url ": "sequen ce",
  5650                    "val ueString":  "837-LSUP -14-Superv ising Prov ider Secon dary ID Qu alifier"
  5651                  }
  5652                ],
  5653                "system" : "P, D",
  5654                "value":  "P, D"
  5655              }
  5656           ],
  5657           "n ame": [
  5658              {
  5659                "family" : "P, D",
  5660                "given":  [
  5661                  "",
  5662                  ""
  5663                ],
  5664                "suffix" : [
  5665                  ""
  5666                ]
  5667              }
  5668           ]
  5669         }
  5670       },
  5671       {
  5672         "ext ension": [
  5673           {
  5674              "url": "se gment",
  5675              "valueStri ng": "837- LREF-Line  Referring  Provider D ata"
  5676           }
  5677         ],
  5678         "res ource": {
  5679           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5680           "c ode": {
  5681              "text": ""
  5682           },
  5683           "i dentifier" : [
  5684              {
  5685                "value":  "A"
  5686              }
  5687           ]
  5688         }
  5689       },
  5690       {
  5691         "ext ension": [
  5692           {
  5693              "url": "se gment",
  5694              "valueStri ng": "837- LREF-Line  Referring  Provider D ata"
  5695           }
  5696         ],
  5697         "res ource": {
  5698           "r esourceTyp e": "Pract itionerRol e",
  5699           "c ode": {
  5700              "coding":  [
  5701                {
  5702                  "code" : "CODE"
  5703                }
  5704              ]
  5705           }
  5706         }
  5707       },
  5708       {
  5709         "ext ension": [
  5710           {
  5711              "url": "se gment",
  5712              "valueStri ng": "837- LREF-Line  Referring  Provider D ata"
  5713           }
  5714         ],
  5715         "res ource": {
  5716           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  5717           "i dentifier" : [
  5718              {
  5719                "extensi on": [
  5720                  {
  5721                    "url ": "sequen ce",
  5722                    "val ueString":  "837-LREF -8-Referri ng Provide r Primary  ID Qualifi er"
  5723                  }
  5724                ],
  5725                "system" : "P, I",
  5726                "value":  "P, I"
  5727              },
  5728              {
  5729                "extensi on": [
  5730                  {
  5731                    "url ": "sequen ce",
  5732                    "val ueString":  "837-LREF -10-Referr ing Provid er Seconda ry ID Qual ifier"
  5733                  }
  5734                ],
  5735                "system" : "P, I",
  5736                "value":  "P, I"
  5737              },
  5738              {
  5739                "extensi on": [
  5740                  {
  5741                    "url ": "sequen ce",
  5742                    "val ueString":  "837-LREF -12-Referr ing Provid er Seconda ry ID Qual ifier"
  5743                  }
  5744                ],
  5745                "system" : "P, I",
  5746                "value":  "P, I"
  5747              },
  5748              {
  5749                "extensi on": [
  5750                  {
  5751                    "url ": "sequen ce",
  5752                    "val ueString":  "837-LREF -14-Referr ing Provid er Seconda ry ID Qual ifier"
  5753                  }
  5754                ],
  5755                "system" : "P, I",
  5756                "value":  "P, I"
  5757              }
  5758           ],
  5759           "n ame": [
  5760              {
  5761                "family" : "P, I",
  5762                "given":  [
  5763                  "",
  5764                  ""
  5765                ],
  5766                "suffix" : [
  5767                  ""
  5768                ]
  5769              }
  5770           ]
  5771         }
  5772       },
  5773       {
  5774         "ext ension": [
  5775           {
  5776              "url": "se gment",
  5777              "valueStri ng": "837- LSUR-Line  Assistant  Surgeon Da ta"
  5778           }
  5779         ],
  5780         "res ource": {
  5781           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5782           "c ode": {
  5783              "text": ""
  5784           },
  5785           "i dentifier" : [
  5786              {
  5787                "value":  "A"
  5788              }
  5789           ]
  5790         }
  5791       },
  5792       {
  5793         "ext ension": [
  5794           {
  5795              "url": "se gment",
  5796              "valueStri ng": "837- LSUR-Line  Assistant  Surgeon Da ta"
  5797           }
  5798         ],
  5799         "res ource": {
  5800           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  5801           "i dentifier" : [
  5802              {
  5803                "system" : "P D I",
  5804                "value":  "P D I"
  5805              }
  5806           ]
  5807         }
  5808       },
  5809       {
  5810         "ext ension": [
  5811           {
  5812              "url": "se gment",
  5813              "valueStri ng": "837- LSR1-Line  Assistant  Surgeon Da ta"
  5814           }
  5815         ],
  5816         "res ource": {
  5817           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5818           "c ode": {
  5819              "text": ""
  5820           },
  5821           "i dentifier" : [
  5822              {
  5823                "value":  "A"
  5824              }
  5825           ]
  5826         }
  5827       },
  5828       {
  5829         "ext ension": [
  5830           {
  5831              "url": "se gment",
  5832              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5833           }
  5834         ],
  5835         "res ource": {
  5836           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5837           "c ode": {
  5838              "text": ""
  5839           },
  5840           "i dentifier" : [
  5841              {
  5842                "extensi on": [
  5843                  {
  5844                    "url ": "sequen ce",
  5845                    "val ueString":  "837-LCOB -2-Service  Line Coun ter"
  5846                  }
  5847                ],
  5848                "value":  "A"
  5849              },
  5850              {
  5851                "extensi on": [
  5852                  {
  5853                    "url ": "sequen ce",
  5854                    "val ueString":  "837-LCOB -12-Paid S ervice Uni t Count"
  5855                  }
  5856                ],
  5857                "value":  "P"
  5858              },
  5859              {
  5860                "extensi on": [
  5861                  {
  5862                    "url ": "sequen ce",
  5863                    "val ueString":  "837-LCOB -13-Bundle d Line Num ber"
  5864                  }
  5865                ],
  5866                "value":  "P"
  5867              }
  5868           ]
  5869         }
  5870       },
  5871       {
  5872         "ext ension": [
  5873           {
  5874              "url": "se gment",
  5875              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5876           }
  5877         ],
  5878         "res ource": {
  5879           "r esourceTyp e": "Organ ization",
  5880           "i dentifier" : [
  5881              {
  5882                "value":  "A"
  5883              }
  5884           ]
  5885         }
  5886       },
  5887       {
  5888         "ext ension": [
  5889           {
  5890              "url": "se gment",
  5891              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5892           }
  5893         ],
  5894         "res ource": {
  5895           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  5896           "p ayment": {
  5897              "amount":  {
  5898                "value":  4522.33
  5899              }
  5900           }
  5901         }
  5902       },
  5903       {
  5904         "ext ension": [
  5905           {
  5906              "url": "se gment",
  5907              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5908           }
  5909         ],
  5910         "res ource": {
  5911           "r esourceTyp e": "Proce dure",
  5912           "c ode": {
  5913              "coding":  [
  5914                {
  5915                  "code" : "A"
  5916                }
  5917              ]
  5918           },
  5919           "u sedCode":  [
  5920              {
  5921                "extensi on": [
  5922                  {
  5923                    "url ": "sequen ce",
  5924                    "val ueString":  "837-LCOB -7-Procedu re Modifie r"
  5925                  }
  5926                ],
  5927                "text":  "A"
  5928              },
  5929              {
  5930                "extensi on": [
  5931                  {
  5932                    "url ": "sequen ce",
  5933                    "val ueString":  "837-LCOB -8-Procedu re Modifie r"
  5934                  }
  5935                ],
  5936                "text":  "A"
  5937              },
  5938              {
  5939                "extensi on": [
  5940                  {
  5941                    "url ": "sequen ce",
  5942                    "val ueString":  "837-LCOB -9-Procedu re Modifie r"
  5943                  }
  5944                ],
  5945                "text":  "A"
  5946              },
  5947              {
  5948                "extensi on": [
  5949                  {
  5950                    "url ": "sequen ce",
  5951                    "val ueString":  "837-LCOB -10-Proced ure Modifi er"
  5952                  }
  5953                ],
  5954                "text":  "A"
  5955              },
  5956              {
  5957                "extensi on": [
  5958                  {
  5959                    "url ": "sequen ce",
  5960                    "val ueString":  "837-LCOB -11-Proced ure Modifi er"
  5961                  }
  5962                ],
  5963                "text":  "A"
  5964              }
  5965           ]
  5966         }
  5967       },
  5968       {
  5969         "ext ension": [
  5970           {
  5971              "url": "se gment",
  5972              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5973           }
  5974         ],
  5975         "res ource": {
  5976           "r esourceTyp e": "Basic ",
  5977           "c ode": {
  5978              "coding":  [
  5979                {
  5980                  "code" : "A"
  5981                }
  5982              ]
  5983           },
  5984           "e xtension":  [
  5985              {
  5986                "url": " sequence",
  5987                "valueSt ring": "83 7-LCOB-6-S ervice Lin e Revenue  Code"
  5988              }
  5989           ]
  5990         }
  5991       },
  5992       {
  5993         "ext ension": [
  5994           {
  5995              "url": "se gment",
  5996              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  5997           }
  5998         ],
  5999         "res ource": {
  6000           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  6001           "p ayment": {
  6002              "date": "P , D"
  6003           },
  6004           "b enefitBala nce": [
  6005              {
  6006                "financi al": [
  6007                  {
  6008                    "typ e": {
  6009                      "c oding": [
  6010                         {
  6011                           "code":  "C"
  6012                         }
  6013                      ]
  6014                    },
  6015                    "all owedMoney" : {
  6016                      "v alue": 100
  6017                    }
  6018                  }
  6019                ]
  6020              }
  6021           ]
  6022         }
  6023       },
  6024       {
  6025         "ext ension": [
  6026           {
  6027              "url": "se gment",
  6028              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  6029           }
  6030         ],
  6031         "res ource": {
  6032           "r esourceTyp e": "Healt hcareServi ce",
  6033           "t ype": [
  6034              {
  6035                "coding" : [
  6036                  {
  6037                    "sys tem": "Sam ple Value"
  6038                  }
  6039                ]
  6040              }
  6041           ]
  6042         }
  6043       },
  6044       {
  6045         "ext ension": [
  6046           {
  6047              "url": "se gment",
  6048              "valueStri ng": "837- LCOB-COB S ervice Lin e Adjudica tion Data"
  6049           }
  6050         ],
  6051         "res ource": {
  6052           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6053           "c ode": {
  6054              "coding":  [
  6055                {
  6056                  "code" : "A"
  6057                }
  6058              ]
  6059           },
  6060           "e xtension":  [
  6061              {
  6062                "url": " sequence",
  6063                "valueSt ring": "83 7-LCOB-18- Payer Resp onsibility  Sequence  Code"
  6064              }
  6065           ]
  6066         }
  6067       },
  6068       {
  6069         "ext ension": [
  6070           {
  6071              "url": "se gment",
  6072              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  6073           }
  6074         ],
  6075         "res ource": {
  6076           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6077           "i dentifier" : [
  6078              {
  6079                "extensi on": [
  6080                  {
  6081                    "url ": "sequen ce",
  6082                    "val ueString":  "837-LCAS -2-Service  Line Coun ter"
  6083                  }
  6084                ],
  6085                "value":  "A"
  6086              },
  6087              {
  6088                "extensi on": [
  6089                  {
  6090                    "url ": "sequen ce",
  6091                    "val ueString":  "837-LCAS -6-Adjustm ent Quanti ty"
  6092                  }
  6093                ],
  6094                "value":  "A"
  6095              },
  6096              {
  6097                "extensi on": [
  6098                  {
  6099                    "url ": "sequen ce",
  6100                    "val ueString":  "837-LCAS -9-Adjustm ent Quanti ty"
  6101                  }
  6102                ],
  6103                "value":  "A"
  6104              },
  6105              {
  6106                "extensi on": [
  6107                  {
  6108                    "url ": "sequen ce",
  6109                    "val ueString":  "837-LCAS -12-Adjust ment Quant ity"
  6110                  }
  6111                ],
  6112                "value":  "A"
  6113              },
  6114              {
  6115                "extensi on": [
  6116                  {
  6117                    "url ": "sequen ce",
  6118                    "val ueString":  "837-LCAS -15-Adjust ment Quant ity"
  6119                  }
  6120                ],
  6121                "value":  "A"
  6122              },
  6123              {
  6124                "extensi on": [
  6125                  {
  6126                    "url ": "sequen ce",
  6127                    "val ueString":  "837-LCAS -18-Adjust ment Quant ity"
  6128                  }
  6129                ],
  6130                "value":  "A"
  6131              },
  6132              {
  6133                "extensi on": [
  6134                  {
  6135                    "url ": "sequen ce",
  6136                    "val ueString":  "837-LCAS -21-Adjust ment Quant ity"
  6137                  }
  6138                ],
  6139                "value":  "A"
  6140              },
  6141              {
  6142                "extensi on": [
  6143                  {
  6144                    "url ": "sequen ce",
  6145                    "val ueString":  "837-LCAS -22-Payer  Responsibi lity Seque nce Number  Code"
  6146                  }
  6147                ],
  6148                "value":  "A"
  6149              }
  6150           ]
  6151         }
  6152       },
  6153       {
  6154         "ext ension": [
  6155           {
  6156              "url": "se gment",
  6157              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  6158           }
  6159         ],
  6160         "res ource": {
  6161           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6162           "e xtension":  [
  6163              {
  6164                "url": " sequence",
  6165                "valueSt ring": "83 7-LCAS-22- Payer Resp onsibility  Sequence  # Code"
  6166              }
  6167           ],
  6168           "c ode": {
  6169              "coding":  [
  6170                {
  6171                  "code" : "A"
  6172                }
  6173              ]
  6174           }
  6175         }
  6176       },
  6177       {
  6178         "ext ension": [
  6179           {
  6180              "url": "se gment",
  6181              "valueStri ng": "837- LQ-Certifi cate of Me dical Nece ssity"
  6182           }
  6183         ],
  6184         "res ource": {
  6185           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6186           "c ode": {
  6187              "text": ""
  6188           },
  6189           "i dentifier" : [
  6190              {
  6191                "value":  "P"
  6192              }
  6193           ]
  6194         }
  6195       },
  6196       {
  6197         "ext ension": [
  6198           {
  6199              "url": "se gment",
  6200              "valueStri ng": "837- LQ-Certifi cate of Me dical Nece ssity"
  6201           }
  6202         ],
  6203         "res ource": {
  6204           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6205           "c ode": {
  6206              "coding":  [
  6207                {
  6208                  "code" : "P"
  6209                }
  6210              ]
  6211           },
  6212           "e xtension":  [
  6213              {
  6214                "url": " sequence",
  6215                "valueSt ring": "83 7-LQ-3-Cod e List Qua lifier Cod e"
  6216              }
  6217           ]
  6218         }
  6219       },
  6220       {
  6221         "ext ension": [
  6222           {
  6223              "url": "se gment",
  6224              "valueStri ng": "837- LQ-Certifi cate of Me dical Nece ssity"
  6225           }
  6226         ],
  6227         "res ource": {
  6228           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6229           "c ode": {
  6230              "coding":  [
  6231                {
  6232                  "code" : "P"
  6233                }
  6234              ]
  6235           },
  6236           "e xtension":  [
  6237              {
  6238                "url": " sequence",
  6239                "valueSt ring": "83 7-LQ-4-For m Identifi er"
  6240              }
  6241           ]
  6242         }
  6243       },
  6244       {
  6245         "ext ension": [
  6246           {
  6247              "url": "se gment",
  6248              "valueStri ng": "837- PRV-Billin gProviderD ata"
  6249           }
  6250         ],
  6251         "res ource": {
  6252           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6253           "c ode": {
  6254              "text": ""
  6255           }
  6256         }
  6257       },
  6258       {
  6259         "ext ension": [
  6260           {
  6261              "url": "se gment",
  6262              "valueStri ng": "837- PRV-Billin gProviderD ata"
  6263           }
  6264         ],
  6265         "res ource": {
  6266           "r esourceTyp e": "Value Set",
  6267           "i dentifier" : [
  6268              {
  6269                "system" : "A",
  6270                "value":  "A"
  6271              }
  6272           ]
  6273         }
  6274       },
  6275       {
  6276         "ext ension": [
  6277           {
  6278              "url": "se gment",
  6279              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  6280           }
  6281         ],
  6282         "res ource": {
  6283           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6284           "c ode": {
  6285              "text": ""
  6286           }
  6287         }
  6288       },
  6289       {
  6290         "ext ension": [
  6291           {
  6292              "url": "se gment",
  6293              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  6294           }
  6295         ],
  6296         "res ource": {
  6297           "r esourceTyp e": "Cover age",
  6298           "t ype": {
  6299              "coding":  [
  6300                {
  6301                  "code" : "P"
  6302                }
  6303              ]
  6304           }
  6305         }
  6306       },
  6307       {
  6308         "ext ension": [
  6309           {
  6310              "url": "se gment",
  6311              "valueStri ng": "837- CI1A-Billi ngProvider SecondaryI DData"
  6312           }
  6313         ],
  6314         "res ource": {
  6315           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6316           "c ode": {
  6317              "text": ""
  6318           }
  6319         }
  6320       },
  6321       {
  6322         "ext ension": [
  6323           {
  6324              "url": "se gment",
  6325              "valueStri ng": "837- CI2-Subscr iberData"
  6326           }
  6327         ],
  6328         "res ource": {
  6329           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6330           "c ode": {
  6331              "text": "t ext"
  6332           },
  6333           "i dentifier" : [
  6334              {
  6335                "value":  "A"
  6336              }
  6337           ]
  6338         }
  6339       },
  6340       {
  6341         "ext ension": [
  6342           {
  6343              "url": "se gment",
  6344              "valueStri ng": "837- CI3-Subscr iberGroup"
  6345           }
  6346         ],
  6347         "res ource": {
  6348           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6349           "c ode": {
  6350              "text": ""
  6351           }
  6352         }
  6353       },
  6354       {
  6355         "ext ension": [
  6356           {
  6357              "url": "se gment",
  6358              "valueStri ng": "837- CI3-Subscr iberGroup"
  6359           }
  6360         ],
  6361         "res ource": {
  6362           "r esourceTyp e": "Cover age",
  6363           "g rouping":  {
  6364              "group": " A",
  6365              "groupDisp lay": "A"
  6366           }
  6367         }
  6368       },
  6369       {
  6370         "ext ension": [
  6371           {
  6372              "url": "se gment",
  6373              "valueStri ng": "837- CI5-PayerI DData"
  6374           }
  6375         ],
  6376         "res ource": {
  6377           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6378           "c ode": {
  6379              "text": ""
  6380           }
  6381         }
  6382       },
  6383       {
  6384         "ext ension": [
  6385           {
  6386              "url": "se gment",
  6387              "valueStri ng": "837- CI6-Subscr iberIDData "
  6388           }
  6389         ],
  6390         "res ource": {
  6391           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6392           "c ode": {
  6393              "text": ""
  6394           }
  6395         }
  6396       },
  6397       {
  6398         "ext ension": [
  6399           {
  6400              "url": "se gment",
  6401              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  6402           }
  6403         ],
  6404         "res ource": {
  6405           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6406           "c ode": {
  6407              "text": ""
  6408           }
  6409         }
  6410       },
  6411       {
  6412         "ext ension": [
  6413           {
  6414              "url": "se gment",
  6415              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  6416           }
  6417         ],
  6418         "res ource": {
  6419           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6420           "c ode": {
  6421              "text": ""
  6422           }
  6423         }
  6424       },
  6425       {
  6426         "ext ension": [
  6427           {
  6428              "url": "se gment",
  6429              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  6430           }
  6431         ],
  6432         "res ource": {
  6433           "r esourceTyp e": "Encou nter",
  6434           "d iagnosis":  [
  6435              {
  6436                "extensi on": [
  6437                  {
  6438                    "url ": "sequen ce",
  6439                    "val ueString":  "CLA1-15- CodeListQu alifierCod e"
  6440                  }
  6441                ],
  6442                "role":  {
  6443                  "codin g": [
  6444                    {
  6445                      "c ode": "I"
  6446                    },
  6447                    {
  6448                      "c ode": "I"
  6449                    },
  6450                    {
  6451                      "c ode": "I"
  6452                    },
  6453                    {
  6454                      "c ode": "I"
  6455                    }
  6456                  ]
  6457                }
  6458              },
  6459              {
  6460                "extensi on": [
  6461                  {
  6462                    "url ": "sequen ce",
  6463                    "val ueString":  "CLA1-17- CodeListQu alifierCod e"
  6464                  }
  6465                ],
  6466                "role":  {
  6467                  "codin g": [
  6468                    {
  6469                      "c ode": "I"
  6470                    },
  6471                    {
  6472                      "c ode": "I"
  6473                    },
  6474                    {
  6475                      "c ode": "I"
  6476                    },
  6477                    {
  6478                      "c ode": "I"
  6479                    }
  6480                  ]
  6481                }
  6482              },
  6483              {
  6484                "extensi on": [
  6485                  {
  6486                    "url ": "sequen ce",
  6487                    "val ueString":  "CLA1-19- CodeListQu alifierCod e"
  6488                  }
  6489                ],
  6490                "role":  {
  6491                  "codin g": [
  6492                    {
  6493                      "c ode": "I"
  6494                    },
  6495                    {
  6496                      "c ode": "I"
  6497                    },
  6498                    {
  6499                      "c ode": "I"
  6500                    },
  6501                    {
  6502                      "c ode": "I"
  6503                    }
  6504                  ]
  6505                }
  6506              },
  6507              {
  6508                "extensi on": [
  6509                  {
  6510                    "url ": "sequen ce",
  6511                    "val ueString":  "CLA1-21- CodeListQu alifierCod e"
  6512                  }
  6513                ],
  6514                "role":  {
  6515                  "codin g": [
  6516                    {
  6517                      "c ode": "I"
  6518                    },
  6519                    {
  6520                      "c ode": "I"
  6521                    },
  6522                    {
  6523                      "c ode": "I"
  6524                    },
  6525                    {
  6526                      "c ode": "I"
  6527                    }
  6528                  ]
  6529                }
  6530              }
  6531           ]
  6532         }
  6533       },
  6534       {
  6535         "ext ension": [
  6536           {
  6537              "url": "se gment",
  6538              "valueStri ng": "837- CL1A-Claim LevelData"
  6539           }
  6540         ],
  6541         "res ource": {
  6542           "r esourceTyp e": "Condi tion"
  6543         }
  6544       },
  6545       {
  6546         "ext ension": [
  6547           {
  6548              "url": "se gment",
  6549              "valueStri ng": "837- CL1B-Claim LevelData"
  6550           }
  6551         ],
  6552         "res ource": {
  6553           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6554           "c ode": {
  6555              "text": ""
  6556           }
  6557         },
  6558         "cod e": {
  6559           "t ext": "tex t"
  6560         }
  6561       },
  6562       {
  6563         "ext ension": [
  6564           {
  6565              "url": "se gment",
  6566              "valueStri ng": "837- UB1-ClaimL evelFormDa ta"
  6567           }
  6568         ],
  6569         "res ource": {
  6570           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  6571           "p ayload": [
  6572              {
  6573                "content String": " Sample Val ue"
  6574              }
  6575           ]
  6576         }
  6577       },
  6578  
  6579  
  6580       {
  6581         "ext ension": [
  6582           {
  6583              "url": "se gment",
  6584              "valueStri ng": "837- DN2-ClaimL evelData"
  6585           }
  6586         ],
  6587         "res ource": {
  6588           "r esourceTyp e": "Claim ",
  6589           "p rocedure":  [
  6590              {
  6591                "procedu reCode": " some code"
  6592              }
  6593           ]
  6594         }
  6595       },
  6596       {
  6597         "ext ension": [
  6598           {
  6599              "url": "se gment",
  6600              "valueStri ng": "837- OS1-Occurr enceSpanCo deData"
  6601           }
  6602         ],
  6603         "res ource": {
  6604           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6605           "c ode": {
  6606              "text": "t ext"
  6607           }
  6608         }
  6609       },
  6610       {
  6611         "ext ension": [
  6612           {
  6613              "url": "se gment",
  6614              "valueStri ng": "837- OS1-Occurr enceSpanCo deData"
  6615           }
  6616         ],
  6617         "res ource": {
  6618           "r esourceTyp e": "Proce dureReques t"
  6619         }
  6620       },
  6621       {
  6622         "ext ension": [
  6623           {
  6624              "url": "se gment",
  6625              "valueStri ng": "837- PC1-Proced ureCodeDat a"
  6626           }
  6627         ],
  6628         "res ource": {
  6629           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6630           "c ode": {
  6631              "text": "t ext"
  6632           }
  6633         }
  6634       },
  6635       {
  6636         "ext ension": [
  6637           {
  6638              "url": "se gment",
  6639              "valueStri ng": "837- PC1-Proced ureCodeDat a"
  6640           }
  6641         ],
  6642         "res ource": {
  6643           "r esourceTyp e": "Proce dureReques t",
  6644           "i dentifier" : [
  6645              {
  6646                "use": " usual",
  6647                "system" : "I"
  6648              }
  6649           ]
  6650         }
  6651       },
  6652       {
  6653         "ext ension": [
  6654           {
  6655              "url": "se gment",
  6656              "valueStri ng": "837- SPC-Surgic alProcedur eCodeData"
  6657           }
  6658         ],
  6659         "res ource": {
  6660           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6661           "c ode": {
  6662              "text": "t ext"
  6663           }
  6664         }
  6665       },
  6666       {
  6667         "ext ension": [
  6668           {
  6669              "url": "se gment",
  6670              "valueStri ng": "837- SPC-Surgic alProcedur eCodeData"
  6671           }
  6672         ],
  6673         "res ource": {
  6674           "r esourceTyp e": "Proce dureReques t",
  6675           "i dentifier" : [
  6676              {
  6677                "extensi on": [
  6678                  {
  6679                    "url ": "sequen ce",
  6680                    "val ueString":  "SPC-2-Pr imarySurgi calProcedu reCodeQual ifier"
  6681                  }
  6682                ],
  6683                "system" : "P",
  6684                "use": " usual"
  6685              },
  6686              {
  6687                "extensi on": [
  6688                  {
  6689                    "url ": "sequen ce",
  6690                    "val ueString":  "SPC-3-Pr imarySurgi calProcedu reCode"
  6691                  }
  6692                ],
  6693                "system" : "P",
  6694                "use": " usual"
  6695              }
  6696           ]
  6697         }
  6698       },
  6699       {
  6700         "ext ension": [
  6701           {
  6702              "url": "se gment",
  6703              "valueStri ng": "837- VC1-ValueC odeData"
  6704           }
  6705         ],
  6706         "res ource": {
  6707           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6708           "c ode": {
  6709              "text": "t ext"
  6710           }
  6711         }
  6712       },
  6713       {
  6714         "ext ension": [
  6715           {
  6716              "url": "se gment",
  6717              "valueStri ng": "837- VC1-ValueC odeData"
  6718           }
  6719         ],
  6720         "res ource": {
  6721           "r esourceTyp e": "Charg eItem",
  6722           "c ode": {
  6723              "coding":  [
  6724                {
  6725                  "code" : "I"
  6726                }
  6727              ]
  6728           }
  6729         }
  6730       },
  6731       {
  6732         "ext ension": [
  6733           {
  6734              "url": "se gment",
  6735              "valueStri ng": "837- VC1-ValueC odeData"
  6736           }
  6737         ],
  6738         "res ource": {
  6739           "r esourceTyp e": "Contr act"
  6740         }
  6741       },
  6742       {
  6743         "ext ension": [
  6744           {
  6745              "url": "se gment",
  6746              "valueStri ng": "837- CC1-Condit ionCodeDat a"
  6747           }
  6748         ],
  6749         "res ource": {
  6750           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6751           "c ode": {
  6752              "text": ""
  6753           },
  6754           "C ode": {
  6755              "text": "t ext"
  6756           }
  6757         }
  6758       },
  6759       {
  6760         "ext ension": [
  6761           {
  6762              "url": "se gment",
  6763              "valueStri ng": "837- CC1-Condit ionCodeDat a"
  6764           }
  6765         ],
  6766         "res ource": {
  6767           "r esourceTyp e": "Condi tion",
  6768           "c ode": {
  6769              "coding":  [
  6770                {
  6771                  "code" : "I P"
  6772                }
  6773              ]
  6774           }
  6775         }
  6776       },
  6777       {
  6778         "ext ension": [
  6779           {
  6780              "url": "se gment",
  6781              "valueStri ng": "837- DC1-Diagno sisCodeDat a"
  6782           }
  6783         ],
  6784         "res ource": {
  6785           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6786           "c ode": {
  6787              "text": "t ext"
  6788           }
  6789         }
  6790       },
  6791       {
  6792         "ext ension": [
  6793           {
  6794              "url": "se gment",
  6795              "valueStri ng": "837- DC1-Diagno sisCodeDat a"
  6796           }
  6797         ],
  6798         "res ource": {
  6799           "r esourceTyp e": "Encou nter",
  6800           "d iagnosis":  [
  6801              {
  6802                "role":  {
  6803                  "codin g": [
  6804                    {
  6805                      "c ode": "P D  I"
  6806                    }
  6807                  ]
  6808                },
  6809                "rank":  1
  6810              }
  6811           ]
  6812         }
  6813       },
  6814       {
  6815         "ext ension": [
  6816           {
  6817              "url": "se gment",
  6818              "valueStri ng": "837- OPR-AttOth erOperOper PhysicianP roviderDat a"
  6819           }
  6820         ],
  6821         "res ource": {
  6822           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6823           "c ode": {
  6824              "text": "t ext"
  6825           }
  6826         }
  6827       },
  6828       {
  6829         "ext ension": [
  6830           {
  6831              "url": "se gment",
  6832              "valueStri ng": "837- OPR-AttOth erOperOper PhysicianP roviderDat a"
  6833           }
  6834         ],
  6835         "res ource": {
  6836           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  6837           "e xtension":  [
  6838              {
  6839                "url": " sequence",
  6840                "valueSt ring": "OP R-13-Refer ring Prov  Last Name"
  6841              }
  6842           ],
  6843           "n ame": [
  6844              {
  6845                "family" : "I",
  6846                "given":  [
  6847                  "given "
  6848                ],
  6849                "suffix" : [
  6850                  "suffi x"
  6851                ]
  6852              }
  6853           ]
  6854         }
  6855       },
  6856       {
  6857         "ext ension": [
  6858           {
  6859              "url": "se gment",
  6860              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  6861           }
  6862         ],
  6863         "res ource": {
  6864           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6865           "c ode": {
  6866              "coding":  [
  6867                {
  6868                  "code" : "P"
  6869                }
  6870              ]
  6871           }
  6872         }
  6873       },
  6874       {
  6875         "ext ension": [
  6876           {
  6877              "url": "se gment",
  6878              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  6879           }
  6880         ],
  6881         "res ource": {
  6882           "r esourceTyp e": "Claim Response"
  6883         }
  6884       },
  6885       {
  6886         "ext ension": [
  6887           {
  6888              "url": "se gment",
  6889              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  6890           }
  6891         ],
  6892         "res ource": {
  6893           "r esourceTyp e": "Relat edPerson",
  6894           "r elationshi p": {
  6895              "coding":  [
  6896                {
  6897                  "code" : "A"
  6898                }
  6899              ]
  6900           },
  6901           "n ame": [
  6902              {
  6903                "family" : "A"
  6904              }
  6905           ]
  6906         }
  6907       },
  6908       {
  6909         "ext ension": [
  6910           {
  6911              "url": "se gment",
  6912              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  6913           }
  6914         ],
  6915         "res ource": {
  6916           "r esourceTyp e": "Cover age",
  6917           "t ype": {
  6918              "coding":  [
  6919                {
  6920                  "code" : "P"
  6921                }
  6922              ]
  6923           },
  6924           "g rouping":  {
  6925              "group": " A",
  6926              "groupDisp lay": "A"
  6927           }
  6928         }
  6929       },
  6930       {
  6931         "ext ension": [
  6932           {
  6933              "url": "se gment",
  6934              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  6935           }
  6936         ],
  6937         "res ource": {
  6938           "r esourceTyp e": "Claim ",
  6939           "t ype": {
  6940              "coding":  [
  6941                {
  6942                  "code" : "A"
  6943                }
  6944              ]
  6945           }
  6946         }
  6947       },
  6948       {
  6949         "ext ension": [
  6950           {
  6951              "url": "se gment",
  6952              "valueStri ng": "837- MIA1-Medic are Inpati ent Adjudi cation COB  Data"
  6953           }
  6954         ],
  6955         "res ource": {
  6956           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6957           "c ode": {
  6958              "text": ""
  6959           }
  6960         }
  6961       },
  6962       {
  6963         "ext ension": [
  6964           {
  6965              "url": "se gment",
  6966              "valueStri ng": "837- MIA1-Medic are Inpati ent Adjudi cation COB  Data"
  6967           }
  6968         ],
  6969         "res ource": {
  6970           "r esourceTyp e": "Claim Response",
  6971           "i tem": [
  6972              {
  6973                "seqence LinkId": 1
  6974              }
  6975           ]
  6976         }
  6977       },
  6978       {
  6979         "ext ension": [
  6980           {
  6981              "url": "se gment",
  6982              "valueStri ng": "837- CCAS-COB C laim Level  Adjustmen ts"
  6983           }
  6984         ],
  6985         "res ource": {
  6986           "r esourceTyp e": "Basic ",
  6987           "c ode": {
  6988              "text": ""
  6989           }
  6990         }
  6991       },
  6992       {
  6993         "res ource": {
  6994           "r esourceTyp e": "Claim Response"
  6995         }
  6996       },
  6997       {
  6998         "ext ension": [
  6999           {
  7000              "url": "se gment",
  7001              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7002           }
  7003         ],
  7004         "res ource": {
  7005           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7006           "c ode": {
  7007              "text": ""
  7008           }
  7009         }
  7010       },
  7011       {
  7012         "ext ension": [
  7013           {
  7014              "url": "se gment",
  7015              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7016           }
  7017         ],
  7018         "res ource": {
  7019           "r esourceTyp e": "Claim Response"
  7020         }
  7021       },
  7022       {
  7023         "ext ension": [
  7024           {
  7025              "url": "se gment",
  7026              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7027           }
  7028         ],
  7029         "res ource": {
  7030           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  7031           "i dentifier" : [
  7032              {
  7033                "extensi on": [
  7034                  {
  7035                    "url ": "sequen ce",
  7036                    "val ueString":  "837-OP7- 3-Other Pa yer Servic e Facility  Entity ID "
  7037                  }
  7038                ],
  7039                "value":  "P,D"
  7040              },
  7041              {
  7042                "extensi on": [
  7043                  {
  7044                    "url ": "sequen ce",
  7045                    "val ueString":  "837-OP7- 3-Other Pa yer Servic e Facility  Entity ID "
  7046                  }
  7047                ],
  7048                "system" : "P,D"
  7049              },
  7050              {
  7051                "extensi on": [
  7052                  {
  7053                    "url ": "sequen ce",
  7054                    "val ueString":  "837-OP7- 5-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7055                  }
  7056                ],
  7057                "system" : "P,D"
  7058              },
  7059              {
  7060                "extensi on": [
  7061                  {
  7062                    "url ": "sequen ce",
  7063                    "val ueString":  "837-OP7- 5-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7064                  }
  7065                ],
  7066                "value":  "P,D"
  7067              },
  7068              {
  7069                "extensi on": [
  7070                  {
  7071                    "url ": "sequen ce",
  7072                    "val ueString":  "837-OP7- 7-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7073                  }
  7074                ],
  7075                "system" : "P,D"
  7076              },
  7077              {
  7078                "extensi on": [
  7079                  {
  7080                    "url ": "sequen ce",
  7081                    "val ueString":  "837-OP7- 7-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7082                  }
  7083                ],
  7084                "value":  "P,D"
  7085              },
  7086              {
  7087                "extensi on": [
  7088                  {
  7089                    "url ": "sequen ce",
  7090                    "val ueString":  "837-OP7- 9-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7091                  }
  7092                ],
  7093                "system" : "P,D"
  7094              },
  7095              {
  7096                "extensi on": [
  7097                  {
  7098                    "url ": "sequen ce",
  7099                    "val ueString":  "837-OP7- 9-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi e"
  7100                  }
  7101                ],
  7102                "value":  "P,D"
  7103              }
  7104           ]
  7105         }
  7106       },
  7107       {
  7108         "ext ension": [
  7109           {
  7110              "url": "se gment",
  7111              "valueStri ng": "837- PRF-Profes sional Ser vice Line  Data"
  7112           }
  7113         ],
  7114         "res ource": {
  7115           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  7116           "t ype": {
  7117              "coding":  [
  7118                {
  7119                  "code" : "P"
  7120                }
  7121              ]
  7122           }
  7123         }
  7124       },
  7125       {
  7126         "ext ension": [
  7127           {
  7128              "url": "se gment",
  7129              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7130           }
  7131         ],
  7132         "res ource": {
  7133           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7134           "e xtension":  [
  7135              {
  7136                "url": " sequence",
  7137                "valueSt ring": "83 7-LCAS-4-A djustment  Reason Cod e"
  7138              }
  7139           ],
  7140           "p ayment": {
  7141              "adjustmen t": {
  7142                "value":  1
  7143              },
  7144              "adjustmen tReason":  {
  7145                "coding" : [
  7146                  {
  7147                    "cod e": "A"
  7148                  }
  7149                ]
  7150              }
  7151           }
  7152         }
  7153       },
  7154       {
  7155         "ext ension": [
  7156           {
  7157              "url": "se gment",
  7158              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7159           }
  7160         ],
  7161         "res ource": {
  7162           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7163           "e xtension":  [
  7164              {
  7165                "url": " sequence",
  7166                "valueSt ring": "83 7-LCAS-7-A djustment  Reason Cod e"
  7167              }
  7168           ],
  7169           "p ayment": {
  7170              "adjustmen tReason":  {
  7171                "coding" : [
  7172                  {
  7173                    "cod e": "A"
  7174                  }
  7175                ]
  7176              },
  7177              "adjustmen t": {
  7178                "value":  1
  7179              }
  7180           }
  7181         }
  7182       },
  7183       {
  7184         "ext ension": [
  7185           {
  7186              "url": "se gment",
  7187              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7188           }
  7189         ],
  7190         "res ource": {
  7191           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7192           "e xtension":  [
  7193              {
  7194                "url": " sequence",
  7195                "valueSt ring": "83 7-LCAS-10- Adjustment  Reason Co de"
  7196              }
  7197           ],
  7198           "p ayment": {
  7199              "adjustmen t": {
  7200                "value":  1
  7201              },
  7202              "adjustmen tReason":  {
  7203                "coding" : [
  7204                  {
  7205                    "cod e": "A"
  7206                  }
  7207                ]
  7208              }
  7209           }
  7210         }
  7211       },
  7212       {
  7213         "ext ension": [
  7214           {
  7215              "url": "se gment",
  7216              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7217           }
  7218         ],
  7219         "res ource": {
  7220           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7221           "e xtension":  [
  7222              {
  7223                "url": " sequence",
  7224                "valueSt ring": "83 7-LCAS-13- Adjustment  Reason Co de"
  7225              }
  7226           ],
  7227           "p ayment": {
  7228              "adjustmen t": {
  7229                "value":  1
  7230              },
  7231              "adjustmen tReason":  {
  7232                "coding" : [
  7233                  {
  7234                    "cod e": "A"
  7235                  }
  7236                ]
  7237              }
  7238           }
  7239         }
  7240       },
  7241       {
  7242         "ext ension": [
  7243           {
  7244              "url": "se gment",
  7245              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7246           }
  7247         ],
  7248         "res ource": {
  7249           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7250           "e xtension":  [
  7251              {
  7252                "url": " sequence",
  7253                "valueSt ring": "83 7-LCAS-16- Adjustment  Reason Co de"
  7254              }
  7255           ],
  7256           "p ayment": {
  7257              "adjustmen t": {
  7258                "value":  1
  7259              },
  7260              "adjustmen tReason":  {
  7261                "coding" : [
  7262                  {
  7263                    "cod e": "A"
  7264                  }
  7265                ]
  7266              }
  7267           }
  7268         }
  7269       },
  7270       {
  7271         "ext ension": [
  7272           {
  7273              "url": "se gment",
  7274              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7275           }
  7276         ],
  7277         "res ource": {
  7278           "r esourceTyp e": "Expla nationOfBe nefit",
  7279           "e xtension":  [
  7280              {
  7281                "url": " sequence",
  7282                "valueSt ring": "83 7-LCAS-19- Adjustment  Reason Co de"
  7283              }
  7284           ],
  7285           "p ayment": {
  7286              "adjustmen t": {
  7287                "value":  1
  7288              },
  7289              "adjustmen tReason":  {
  7290                "coding" : [
  7291                  {
  7292                    "cod e": "A"
  7293                  }
  7294                ]
  7295              }
  7296           }
  7297         }
  7298       },
  7299       {
  7300         "ext ension": [
  7301           {
  7302              "url": "se gment",
  7303              "valueStri ng": "837- PRV-Billin gProviderD ata"
  7304           }
  7305         ],
  7306         "res ource": {
  7307           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7308           "c ode": {
  7309              "text": ""
  7310           }
  7311         }
  7312       },
  7313       {
  7314         "ext ension": [
  7315           {
  7316              "url": "se gment",
  7317              "valueStri ng": "837- CI1-Curren tPayerData "
  7318           }
  7319         ],
  7320         "res ource": {
  7321           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7322           "c ode": {
  7323              "text": ""
  7324           }
  7325         }
  7326       },
  7327       {
  7328         "ext ension": [
  7329           {
  7330              "url": "se gment",
  7331              "valueStri ng": "837- CI1A-Billi ngProvider SecondaryI DData"
  7332           }
  7333         ],
  7334         "res ource": {
  7335           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7336           "c ode": {
  7337              "text": ""
  7338           }
  7339         }
  7340       },
  7341       {
  7342         "ext ension": [
  7343           {
  7344              "url": "se gment",
  7345              "valueStri ng": "837- CI3-Subscr iberGroup"
  7346           }
  7347         ],
  7348         "res ource": {
  7349           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7350           "c ode": {
  7351              "text": ""
  7352           }
  7353         }
  7354       },
  7355       {
  7356         "ext ension": [
  7357           {
  7358              "url": "se gment",
  7359              "valueStri ng": "837- CI5-PayerI DData"
  7360           }
  7361         ],
  7362         "res ource": {
  7363           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7364           "c ode": {
  7365              "text": ""
  7366           }
  7367         }
  7368       },
  7369       {
  7370         "ext ension": [
  7371           {
  7372              "url": "se gment",
  7373              "valueStri ng": "837- CI6-Subscr iberIDData "
  7374           }
  7375         ],
  7376         "res ource": {
  7377           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7378           "c ode": {
  7379              "text": ""
  7380           }
  7381         }
  7382       },
  7383       {
  7384         "ext ension": [
  7385           {
  7386              "url": "se gment",
  7387              "valueStri ng": "837- PT1-Patien t Data"
  7388           }
  7389         ],
  7390         "res ource": {
  7391           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7392           "c ode": {
  7393              "text": ""
  7394           }
  7395         }
  7396       },
  7397       {
  7398         "ext ension": [
  7399           {
  7400              "url": "se gment",
  7401              "valueStri ng": "837- PT2-Patien t Data"
  7402           }
  7403         ],
  7404         "res ource": {
  7405           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7406           "c ode": {
  7407              "text": ""
  7408           }
  7409         }
  7410       },
  7411       {
  7412         "ext ension": [
  7413           {
  7414              "url": "se gment",
  7415              "valueStri ng": "837- CL1-ClaimL evelData"
  7416           }
  7417         ],
  7418         "res ource": {
  7419           "r esourceTyp e": "Encou nter",
  7420           "s tatusHisto ry": [
  7421              {
  7422                "status" : "planned "
  7423              }
  7424           ]
  7425         }
  7426       },
  7427       {
  7428         "ext ension": [
  7429           {
  7430              "url": "se gment",
  7431              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  7432           }
  7433         ],
  7434         "res ource": {
  7435           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7436           "c ode": {
  7437              "coding":  [
  7438                {
  7439                  "code" : "P"
  7440                }
  7441              ]
  7442           }
  7443         }
  7444       },
  7445       {
  7446         "ext ension": [
  7447           {
  7448              "url": "se gment",
  7449              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  7450           }
  7451         ],
  7452         "res ource": {
  7453           "r esourceTyp e": "Claim Response"
  7454         }
  7455       },
  7456       {
  7457         "ext ension": [
  7458           {
  7459              "url": "se gment",
  7460              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  7461           }
  7462         ],
  7463         "res ource": {
  7464           "r esourceTyp e": "Relat edPerson",
  7465           "r elationshi p": {
  7466              "coding":  [
  7467                {
  7468                  "code" : "A"
  7469                }
  7470              ]
  7471           },
  7472           "n ame": [
  7473              {
  7474                "family" : "A"
  7475              }
  7476           ]
  7477         }
  7478       },
  7479       {
  7480         "ext ension": [
  7481           {
  7482              "url": "se gment",
  7483              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  7484           }
  7485         ],
  7486         "res ource": {
  7487           "r esourceTyp e": "Cover age",
  7488           "t ype": {
  7489              "coding":  [
  7490                {
  7491                  "code" : "P"
  7492                }
  7493              ]
  7494           },
  7495           "g rouping":  {
  7496              "group": " A",
  7497              "groupDisp lay": "A"
  7498           }
  7499         }
  7500       },
  7501       {
  7502         "ext ension": [
  7503           {
  7504              "url": "se gment",
  7505              "valueStri ng": "837- OI1-Other  Subscriber  and Other  Payer Dat a"
  7506           }
  7507         ],
  7508         "res ource": {
  7509           "r esourceTyp e": "Claim ",
  7510           "t ype": {
  7511              "coding":  [
  7512                {
  7513                  "code" : "A"
  7514                }
  7515              ]
  7516           }
  7517         }
  7518       },
  7519       {
  7520         "ext ension": [
  7521           {
  7522              "url": "se gment",
  7523              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7524           }
  7525         ],
  7526         "res ource": {
  7527           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7528           "c ode": {
  7529              "text": ""
  7530           }
  7531         }
  7532       },
  7533       {
  7534         "ext ension": [
  7535           {
  7536              "url": "se gment",
  7537              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7538           }
  7539         ],
  7540         "res ource": {
  7541           "r esourceTyp e": "Claim Response"
  7542         }
  7543       },
  7544       {
  7545         "ext ension": [
  7546           {
  7547              "url": "se gment",
  7548              "valueStri ng": "837- OP7-Other  Payer Serv ice Facili ty Data"
  7549           }
  7550         ],
  7551         "res ource": {
  7552           "r esourceTyp e": "Locat ion",
  7553           "i dentifier" : [
  7554              {
  7555                "extensi on": [
  7556                  {
  7557                    "url ": "sequen ce",
  7558                    "val ueString":  "837-OP7- 3-Other Pa yer Servic e Facility  Entity ID "
  7559                  }
  7560                ],
  7561                "value":  "P,D"
  7562              },
  7563              {
  7564                "extensi on": [
  7565                  {
  7566                    "url ": "sequen ce",
  7567                    "val ueString":  "837-OP7- 3-Other Pa yer Servic e Facility  Entity ID "
  7568                  }
  7569                ],
  7570                "system" : "P,D"
  7571              },
  7572              {
  7573                "extensi on": [
  7574                  {
  7575                    "url ": "sequen ce",
  7576                    "val ueString":  "837-OP7- 5-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7577                  }
  7578                ],
  7579                "system" : "P,D"
  7580              },
  7581              {
  7582                "extensi on": [
  7583                  {
  7584                    "url ": "sequen ce",
  7585                    "val ueString":  "837-OP7- 5-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7586                  }
  7587                ],
  7588                "value":  "P,D"
  7589              },
  7590              {
  7591                "extensi on": [
  7592                  {
  7593                    "url ": "sequen ce",
  7594                    "val ueString":  "837-OP7- 7-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7595                  }
  7596                ],
  7597                "system" : "P,D"
  7598              },
  7599              {
  7600                "extensi on": [
  7601                  {
  7602                    "url ": "sequen ce",
  7603                    "val ueString":  "837-OP7- 7-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7604                  }
  7605                ],
  7606                "value":  "P,D"
  7607              },
  7608              {
  7609                "extensi on": [
  7610                  {
  7611                    "url ": "sequen ce",
  7612                    "val ueString":  "837-OP7- 9-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi er"
  7613                  }
  7614                ],
  7615                "system" : "P,D"
  7616              },
  7617              {
  7618                "extensi on": [
  7619                  {
  7620                    "url ": "sequen ce",
  7621                    "val ueString":  "837-OP7- 9-Other Pa yer Servic e Fac Sec  ID Qualifi e"
  7622                  }
  7623                ],
  7624                "value":  "P,D"
  7625              }
  7626           ]
  7627         }
  7628       },
  7629       {
  7630         "ext ension": [
  7631           {
  7632              "url": "se gment",
  7633              "valueStri ng": "837- CMN-Certif icate of M edical Nec essity"
  7634           }
  7635         ],
  7636         "res ource": {
  7637           "r esourceTyp e": "Eligi bilityRequ est"
  7638         }
  7639       },
  7640       {
  7641         "ext ension": [
  7642           {
  7643              "url": "se gment",
  7644              "valueStri ng": "837- LOPE-Line  Operating  Physician  Data"
  7645           }
  7646         ],
  7647         "res ource": {
  7648           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7649           "c ode": {
  7650              "text": ""
  7651           }
  7652         }
  7653       },
  7654       {
  7655         "ext ension": [
  7656           {
  7657              "url": "se gment",
  7658              "valueStri ng": "837- LSR1-Line  Assistant  Surgeon Da ta"
  7659           }
  7660         ],
  7661         "res ource": {
  7662           "r esourceTyp e": "Pract itioner",
  7663           "q ualificati on": [
  7664              {
  7665                "identif ier": [
  7666                  {
  7667                    "sys tem": "P,D ",
  7668                    "val ue": "P,D"
  7669                  }
  7670                ]
  7671              }
  7672           ]
  7673         }
  7674       },
  7675       {
  7676         "ext ension": [
  7677           {
  7678              "url": "se gment",
  7679              "valueStri ng": "837- LCAS-COB L ine Level  Adjustment s"
  7680           }
  7681         ],
  7682         "res ource": {
  7683           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7684           "c ode": {
  7685              "coding":  [
  7686                {
  7687                  "code" : "A"
  7688                }
  7689              ]
  7690           },
  7691           "e xtension":  [
  7692              {
  7693                "url": " sequence",
  7694                "valueSt ring": "83 7-LCAS-1-R ECORD ID"
  7695              }
  7696           ]
  7697         }
  7698       },
  7699       {
  7700         "ext ension": [
  7701           {
  7702              "url": "se gment",
  7703              "valueStri ng": "837- FRM-Certif icate of M edical Nec essity"
  7704           }
  7705         ],
  7706         "res ource": {
  7707           "r esourceTyp e": "Basic ",
  7708           "c ode": {
  7709              "text": "" ,
  7710              "coding":  [
  7711                {
  7712                  "code" : ""
  7713                }
  7714              ]
  7715           },
  7716           "i dentifier" : [
  7717              {
  7718                "value":  ""
  7719              }
  7720           ]
  7721         }
  7722       },
  7723       {
  7724         "ext ension": [
  7725           {
  7726              "url": "se gment",
  7727              "valueStri ng": "837- FRM-Certif icate of M edical Nec essity"
  7728           }
  7729         ],
  7730         "res ource": {
  7731           "r esourceTyp e": "Commu nication",
  7732           "s ent": "",
  7733           "i dentifier" : [
  7734              {
  7735                "system" : ""
  7736              }
  7737           ],
  7738           "n ote": [
  7739              {
  7740                "extensi on": [
  7741                  {
  7742                    "url ": "sequen ce",
  7743                    "val ueString":  "837-FRM- 3-Question  Number Le tter"
  7744                  }
  7745                ],
  7746                "text":  ""
  7747              },
  7748              {
  7749                "extensi on": [
  7750                  {
  7751                    "url ": "sequen ce",
  7752                    "val ueString":  "837-FRM- 3-Question  Number Le tter"
  7753                  }
  7754                ],
  7755                "text":  ""
  7756              }
  7757           ]
  7758         }
  7759       }
  7760     ]
  7761   }