6. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 3/20/2019 1:04:51 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

6.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 eInsurance_IB_2.0_602.zip IB_2_0_P602_UM (Track Changes).doc Wed Feb 27 18:49:30 2019 UTC
2 eInsurance_IB_2.0_602.zip IB_2_0_P602_UM (Track Changes).doc Wed Mar 20 12:36:27 2019 UTC

6.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 3 17058
Changed 2 4
Inserted 0 0
Removed 0 0

6.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

6.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

6.5 Comparison detail

  1   Integrated  Billing ( IB) Versio n 2.0 User  GuideRevi sion Histo ry
  2   Integrated  Billing ( IB)
  3   Version 2. 0
  4   User Guide
  5  
  6   May March  20198
  7   Department  of Vetera ns Affairs
  8   Office of  Informatio n and Tech nology (OI &T)
  9   Revision H istory
  10   Initiated  on 12/29/2 004.
  11   DateRevisi onDescript ionAuthorM arch 20193 .1Patch IB *2.0*602 u pdates:
  12   Added menu  option Ex pire Group  Plan in P atient Ins urance Men u section,  including  descripti on and scr een and pr ompt sampl es.MCCF ED I TAS eIns urance, R. R.May 2018 3.0Patch I B*2.0*568
  13   Updated Th ird Party  Joint Inqu iry sample  screen sh ots – Type  column fo r active a nd inactiv e billsFY  16 Revenue  Enhanceme ntsAugust  20162.9Pat ch IB*2.0* 549 update s:
  14   Updated Pa tient Poli cy Informa tion scree n shots.
  15   Updated Pa tient Insu rance Menu  section.
  16   Updated th e List Pla ns by Insu rance Comp any Report  screen.
  17   Added Insu rance Plan s Missing  Data Repor t.
  18   Updated MC CR Site Pa rameter Di splay/Edit  section.
  19   Updated MC CR Site Pa rameter Sc reen secti on.FY15 eI nsurance D evelopment  Team, D.W .August 20 162.8Updat ed Introdu ction to r eference n ew Claims  Tracking U ser Guide.
  20   Removed re ference to  Claim Tra cking on p .4.
  21   Moved Sect ions below  to a sepa rate Claim s Tracking  User Guid e:
  22   Claims Tra cking Mast er Menu
  23   Supervisor s Menu (Cl aims Track ing)
  24   Reports Me nu (Claims  Tracking) PM: T.T.
  25   Harris Tea mAugust 20 162.7Patch  IB*2*0*55 0 updates:
  26   Updated Ti tle Page t o current  OI&T Stand ards.
  27   Added desc ription fo r Release  of Informa tion Repor tPM: T.T.
  28   Harris Tea mAugust 20 162.6Updat ed for pat ch IB*2.0* 562
  29   Add new op tion IB MT  FIX/DISCH  SPECIAL C ASE p. 47T . D.
  30   T. D.June  20162.5Com prehensive  Updates f or IB *2.0 *529 and I B*2.0*530
  31   Updated ti tle page a nd footers
  32   Updated sc reen optio ns p.24 –  27
  33   Added Reje ct Indicat or p. 60
  34   Updated In surance Pa yment Tren d Report p . 146-147P M: T.T
  35   Tech Write r V.D.Febr uary 20162 .4Patch IB *2.0*525 a nd IB*2.0* 528 update s:
  36   Updated  P atient to  Subscriber
  37   Added sect ion on Man ually Adde d HPIDs to  Billing C laim Repor t  to Pati ent Billin g Reports  Menu
  38   Added mate rial on vi ewing Pati ent Policy  comments  from Claim s Tracking  edit opti onFY14 eIn surance De velopment  TeamSeptem ber 20152. 3Updates f or IB*2.0* 522, ICD-1 0 Patient  Treatment  File (PTF)  Modificat ions:
  39   Updated ti tle page a nd footers .
  40   Reformatte d Revision  History.
  41   Added text  describin g patch ch anges to E nter/Edit  Billing In formation  on p.45.VA  OI&T Prod uct Develo pment, ICD -10 PTF Mo dification s TeamJanu ary 20152. 2Patch IB* 2.0*521 up dates:
  42   Updated co ver page.
  43   Updated fo oter dates .
  44   Updated sc reenshots  on pages 3 4 and 296  for additi on of HPID /OEID in T PJI.PM: M. H.
  45   FirstView  TeamNovemb er 20142.1 Patch IB*2 .0*519:
  46   Modified f ooter
  47   Updated sc reens for  ‘Insurance  Company E ditor’ scr eensPM: M. H.
  48   FirstView  TeamSeptem ber 20142. 0Patch IB* 2.0*461 up dates.
  49   Changed al l referenc es to ICD- 9 to gener ic ICD: pp . 15, 116,  117, 122,  155 
  50   Added ICD- 10 text to  Glossary:  
  51   p. 
  52  
  53    HYPERLINK   \l "p461 _332" 
  54   334VA PM:  K.T.
  55   Tech Write r: E.P. an d L.R.3/5/ 20141.9Pat ch IB*2.0* 385:
  56   Updated an d highligh ted the fo llowing op tions unde r the Medi cation Cop ayment Inc ome Exempt ion Menu t o include  changes im plemented  by the Vet erans’ Fin ancial Ass essment Pr oject impl emented wi th IB*2.0* 385.
  57   Letters to  Exempt Pa tients
  58   Reprint Si ngle Incom e Test Rem inder Lett erD.S.1/27 /20141.8Pa tch IB*2.0 *497 updat es:
  59   Updated co ver page.
  60   Updated fo oter dates
  61   Replaced s creenshots  where scr eens went  from doubl e column t o single c olumn to a ccommodate  longer fi elds.PM: M .H.
  62   FirstView  Team3/26/2 0131.7Docu ment forma tting revi sions:
  63   Updated co ver page.
  64   Added blan k pages an d noted pa ges left i ntentional ly blank:  pp. iv, 6,  8, 10, 12 , 52, 78,  132, 138,  218, 292,  and 308.
  65   Removed ex tra blank  pages.
  66   Corrected  heading st yles and u pdated Tab le of Cont ents.
  67   Added “Sam ple Screen s” label t o p. 187 a nd “Sample  Output” l abel to p.  200.
  68   Rearranged  options i n the IRM  System Man ager’s Int egrated Bi lling Menu  section t o better r eflect act ual menu l ayout in T able of Co ntents. Op tions were  moved up  to pp. 298 -307.PM: K .N.
  69   Tech Write r: K.R.3/2 6/20131.6U pdated for  patch IB* 2.0*458: 
  70   Added new  ROI Consen t option t o Claims T racking Ed itor scree n on pp. 1 7, 21, and  22
  71   Added new  ROI Specia l Consent  screen to  pp. 20 and  22 
  72   Reformatte d bulleted  lists and  added not e about ad ditional r eview type s on pp.18 , 115, and  120; 
  73   Updated Da ys Denied  Report des cription a nd sample  output on  pp. 142-14 3; 
  74   Added new  ROI Expire d Consent  Report to  p. 217; 
  75   Added new  RC Change  Facility T ype option  to Charge  Master IR M Menu on  p. 317.PM:  K.N.
  76   Tech Write r: K.R.3/2 6/20131.5U pdated for  patch IB* 2.0*474. C hanged las t sentence  under “Ra te Schedul e Adjustme nt Enter/E dit” optio n on p.317 .PM: A.S.
  77   Tech Write r: B.S.8/1 7/20111.4U pdated for  patch IB* 2.0*449.
  78   Technical  writer rev iew— forma tting and  convert to  Section 5 08 complia nt PDF.PM:  C.M.
  79   Tech Write rs: E.Z. a nd S.S.10/ 16/20071.3 Updated fo r patch IB *2*303T.D. 5/27/20051 .2Re-paged  for clari ty.M.G.12/ 29/20041.1 Updated to  comply wi th SOP 192 -352 Displ aying Sens itive Data .M.G.12/29 /20041.0Pd f file che cked for a ccessibili ty to read ers with d isabilitie s.M.G.Pref ace
  80   This is th e user man ual for th e Integrat ed Billing  (IB) soft ware packa ge. 
  81   This manua l is desig ned to pro vide guida nce to a b road range  of users  within VA  medical fa cilities i n daily us age of the  Integrate d Billing  software.
  82   Related Ma nuals
  83   ReferenceL ocationEle ctronic In surance Ve rification  (eIV) Use r Guidehtt p://www.va .gov/vdl/d ocuments/F inancial_A dmin/Integ rated_Bill ing_(IB)/i b_2_0_eiv_ ug.pdfTabl e of Conte nts
  84   vPreface
  85  
  86  
  87   vRelated M anuals
  88  
  89  
  90   1Introduct ion
  91  
  92  
  93   5Orientati on
  94  
  95  
  96   6Package M anagement
  97  
  98  
  99   7Package O peration
  100  
  101  
  102   8Billing C lerk's Men u
  103  
  104  
  105   8Third Par ty Joint I nquiry
  106  
  107  
  108   29Enter/Ed it Billing  Informati on
  109  
  110  
  111   32Automate d Means Te st Billing  Menu
  112  
  113  
  114   32Cancel/E dit/Add Pa tient Char ges
  115  
  116  
  117   33Patient  Billing Cl ock Mainte nance
  118  
  119  
  120   33Estimate  Category  C Charges  for an Adm ission
  121  
  122  
  123   35On Hold  Menu
  124  
  125  
  126   35On Hold  Charges Re leased to  AR
  127  
  128  
  129   35Count/Do llar Amoun t of Charg es on Hold
  130  
  131  
  132   35Days on  Hold Repor t
  133  
  134  
  135   36Held Cha rges Repor t
  136  
  137  
  138   36History  of Held Ch arges
  139  
  140  
  141   37Release  Charges 'O n Hold'
  142  
  143  
  144   37List Cha rges Await ing New Co pay Rate
  145  
  146  
  147   38Send Con verted Cha rges to A/ R
  148  
  149  
  150   39Release  Charges 'P ending Rev iew'
  151  
  152  
  153   39List Cur rent/Past  Held Charg es by Pt
  154  
  155  
  156   40Release  Charges Aw aiting New  Copay Rat e
  157  
  158  
  159   40Patient  Billing Cl ock Inquir y
  160  
  161  
  162   41Category  C Billing  Activity  List
  163  
  164  
  165   42Single P atient Cat egory C Bi lling Prof ile
  166  
  167  
  168   42Disposit ion Specia l Inpatien t Billing  Cases
  169  
  170  
  171   43List Spe cial Inpat ient Billi ng Cases
  172  
  173  
  174   45CHAMPUS  Billing Me nu
  175  
  176  
  177   45Delete R eject Entr y
  178  
  179  
  180   45Reject R eport
  181  
  182  
  183   45Resubmit  a Claim
  184  
  185  
  186   46Reverse  a Claim
  187  
  188  
  189   46Transmis sion Repor t
  190  
  191  
  192   46IB MT FI X/DISCH SP ECIAL CASE
  193  
  194  
  195   47Patient  Billing Re ports Menu
  196  
  197  
  198   47Catastro phically D isabled Co pay Report
  199  
  200  
  201   47Patient  Currently  Cont. Hosp italized s ince 1986
  202  
  203  
  204   48Print IB  Actions b y Date
  205  
  206  
  207   49Employer  Report
  208  
  209  
  210   50Episode  of Care Bi ll List
  211  
  212  
  213   50Estimate  Category  C Charges  for an Adm ission
  214  
  215  
  216   52Outpatie nt/Registr ation Even ts Report
  217  
  218  
  219   54Held Cha rges Repor t
  220  
  221  
  222   54Manually  Added HPI Ds to Bill ing Claim  Report
  223  
  224  
  225   56Patient  Billing In quiry
  226  
  227  
  228   59List all  Bills for  a Patient
  229  
  230  
  231   60Category  C Billing  Activity  List
  232  
  233  
  234   61Third Pa rty Output  Menu
  235  
  236  
  237   61Veterans  w/Insuran ce and Dis charges
  238  
  239  
  240   62Veteran  Patient In surance In formation
  241  
  242  
  243   63Veterans  w/Insuran ce and Inp atient Adm issions
  244  
  245  
  246   64Veterans  w/Insuran ce and Opt . Visits
  247  
  248  
  249   65Patient  Review Doc ument
  250  
  251  
  252   67Inpatien ts w/Unkno wn or Expi red Insura nce
  253  
  254  
  255   70Outpatie nts w/Unkn own or Exp ired Insur ance
  256  
  257  
  258   72Single P atient Cat egory C Bi lling Prof ile
  259  
  260  
  261   73Third Pa rty Billin g Menu
  262  
  263  
  264   73Print Bi ll Addendu m Sheet
  265  
  266  
  267   74Authoriz e Bill Gen eration
  268  
  269  
  270   75Enter/Ed it Billing  Informati on
  271  
  272  
  273   76Cancel B ill
  274  
  275  
  276   77Copy and  Cancel
  277  
  278  
  279   78Delete A uto Biller  Results
  280  
  281  
  282   78Print Bi ll
  283  
  284  
  285   79Patient  Billing In quiry
  286  
  287  
  288   81Print Au to Biller  Results
  289  
  290  
  291   82Print Au thorized B ills
  292  
  293  
  294   83Return B ill Menu
  295  
  296  
  297   83Edit Ret urned Bill
  298  
  299  
  300   83Returned  Bill List
  301  
  302  
  303   85Return B ill to A/R
  304  
  305  
  306   85UB-82 Te st Pattern  Print
  307  
  308  
  309   87UB-92 Te st Pattern  Print
  310  
  311  
  312   89HCFA-150 0 Test Pat tern Print
  313  
  314  
  315   90Outpatie nt Visit D ate Inquir y
  316  
  317  
  318   91Patient  Insurance  Menu
  319  
  320  
  321   91Patient  Insurance  Info View/ Edit
  322  
  323  
  324   99View Pat ient Insur ance
  325  
  326  
  327   107Insuran ce Company  Entry/Edi t
  328  
  329  
  330   114View In surance Co mpany
  331  
  332  
  333   119Process  Insurance  Buffer
  334  
  335  
  336   122Manuall y Added HP IDs to Bil ling Claim  Report
  337  
  338  
  339   123Expire  Group Plan  (XPIR)
  340  
  341  
  342   125Insuran ce Reports
  343  
  344  
  345   125List In active Ins . Co. Cove ring Patie nts
  346  
  347  
  348   127List Pl ans by Ins urance Com pany
  349  
  350  
  351   128List Ne w not Veri fied Polic ies
  352  
  353  
  354   128Insuran ce Plans M issing Dat a Report
  355  
  356  
  357   130Release  of Inform ation Repo rt
  358  
  359  
  360   130Billing  Superviso r Menu
  361  
  362  
  363   130Insuran ce Buffer  Activity
  364  
  365  
  366   132Managem ent Report s (Billing ) Menu
  367  
  368  
  369   132Statist ical Repor t (IB)
  370  
  371  
  372   135Most Co mmonly use d Outpatie nt CPT Cod es
  373  
  374  
  375   136Insuran ce Buffer  Employee
  376  
  377  
  378   138Clerk P roductivit y
  379  
  380  
  381   139Rank In surance Ca rriers By  Amount Bil led
  382  
  383  
  384   141Billing  Rates Lis t
  385  
  386  
  387   144Revenue  Code Tota ls by Rate  Type
  388  
  389  
  390   145Bill St atus Repor t
  391  
  392  
  393   147Rate Ty pe Billing  Totals Re port
  394  
  395  
  396   148Insuran ce Payment  Trend Rep ort
  397  
  398  
  399   151Unbille d BASC for  Insured P atient App ointments
  400  
  401  
  402   151ROI Exp ired Conse nt
  403  
  404  
  405   152Medicat ion Copaym ent Income  Exemption  Menu
  406  
  407  
  408   152Print C harges Can celed Due  to Income  Exemption
  409  
  410  
  411   154Edit Co pay Exempt ion Letter
  412  
  413  
  414   156Inquire  to Medica tion Copay  Income Ex emptions
  415  
  416  
  417   158Manuall y Change C opay Exemp tion (Hard ships)
  418  
  419  
  420   159Letters  to Exempt  Patients
  421  
  422  
  423   161List In come Thres holds
  424  
  425  
  426   162Print P atient Exe mptions or  summary
  427  
  428  
  429   163Reprint  Single In come Test  Reminder L etter
  430  
  431  
  432   165Add Inc ome Thresh olds
  433  
  434  
  435   166Print/V erify Pati ent Exempt ion Status
  436  
  437  
  438   167MCCR Sy stem Defin ition Menu
  439  
  440  
  441   167Enter/E dit Automa ted Billin g Paramete rs
  442  
  443  
  444   169Charge  Master Men u
  445  
  446  
  447   169Enter/E dit Charge  Master
  448  
  449  
  450   175Print C harge Mast er
  451  
  452  
  453   175Activat e Revenue  Codes
  454  
  455  
  456   176Enter/E dit Billin g Rates
  457  
  458  
  459   177Flag St op Codes/D isposition s/Clinics
  460  
  461  
  462   177Flag St op Codes/C linics for  Third Par ty
  463  
  464  
  465   178Insuran ce Company  Entry/Edi t
  466  
  467  
  468   185List Fl agged Stop  Codes/Dis positions/ Clinics
  469  
  470  
  471   187List Fl agged Stop  Codes/Cli nics for T hird Party
  472  
  473  
  474   190Billing  Rates Lis t
  475  
  476  
  477   193MCCR Si te Paramet er Enter/E dit
  478  
  479  
  480   199Purge I nsurance B uffer
  481  
  482  
  483   200MCCR Si te Paramet er Display /Edit
  484  
  485  
  486   205Re-Gene rate Avera ge Bill Am ounts
  487  
  488  
  489   205Re-Gene rate Unbil led Amount s Report
  490  
  491  
  492   206Send Te st Unbille d Amounts  Bulletin
  493  
  494  
  495   207View Un billed Amo unts
  496  
  497  
  498   208Third P arty Joint  Inquiry
  499  
  500  
  501   229Fast En ter of New  Billing R ates
  502  
  503  
  504   229Delete  Charges fr om the Cha rge Master
  505  
  506  
  507   230Inactiv ate/List I nactive Co des in Cha rge Master
  508  
  509  
  510   231IRM Sys tem Manage r's Integr ated Billi ng Menu
  511  
  512  
  513   231Purge F unctionali ty
  514  
  515  
  516   233Select  Default De vice for F orms
  517  
  518  
  519   234Display  Integrate d Billing  Status
  520  
  521  
  522   235Enter/E dit IB Sit e Paramete rs
  523  
  524  
  525   236Inquire  an IB Act ion
  526  
  527  
  528   236Patient  IB Action  Inquiry
  529  
  530  
  531   236Repost  IB Action  to Filer
  532  
  533  
  534   236Start t he Integra ted Billin g Backgrou nd Filer
  535  
  536  
  537   237Stop th e Integrat ed Billing  Backgroun d Filer
  538  
  539  
  540   238Verify  RX Co-Pay  Links
  541  
  542  
  543   239Forms O utput Util ity
  544  
  545  
  546   246Purge M enu
  547  
  548  
  549   246Purge U pdate File
  550  
  551  
  552   247Archive  Billing D ata
  553  
  554  
  555   249Archive /Purge Log  Inquiry
  556  
  557  
  558   250Delete  Entry from  Search Te mplate
  559  
  560  
  561   250Find Bi lling Data  to Archiv e
  562  
  563  
  564   251List Ar chive/Purg e Log Entr ies
  565  
  566  
  567   252List Se arch Templ ate Entrie s
  568  
  569  
  570   253Purge B illing Dat a
  571  
  572  
  573   254Charge  Master IRM  Menu
  574  
  575  
  576   254Load Ho st File In to Charge  Master
  577  
  578  
  579   254Rate Sc hedule Adj ustment En ter/Edit
  580  
  581  
  582   254RC Chan ge Facilit y Type
  583  
  584  
  585   255Start t he CHAMPUS  Rx Billin g Engine
  586  
  587  
  588   255Stop th e CHAMPUS  Rx Billing  Engine
  589  
  590  
  591   255Edit th e CIDC Ins urance Swi tch
  592  
  593  
  594   256Glossar y
  595  
  596  
  597   260List Ma nager Appe ndix
  598  
  599  
  600  
  601  
  602   Introducti on
  603   The releas e of Integ rated Bill ing (IB) v ersion 2.0  introduce s fundamen tal change s to the w ay MCCR-re lated task s are done . This sof tware intr oduces thr ee new mod ules: Clai ms Trackin g, Encount er Form Ut ilities, a nd Insuran ce Data Ca pture.
  604   There are  also signi ficant enh ancements  to the two  previous  modules, P atient Bil ling and T hird Party  Billing.  IB has mov ed from a  package wi th the sin gular purp ose of ide ntifying b illable ep isodes of  care and c reating bi lls, to a  package re sponsible  for the wh ole billin g process  through to  the passi ng of char ges to Acc ounts Rece ivable (AR ). Functio nality has  been adde d to assis t in captu ring patie nt data, t racking po tentially  billable e pisodes of  care, com pleting ut ilization  review (UR ) tasks, a nd capturi ng more co mplete ins urance inf ormation.
  605   This versi on of IB h as been ta rgeted for  a much wi der audien ce than pr evious ver sions.
  606   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  607   The Encoun ter Form U tilities m odule is u sed by MAS  ADPACs or  clinic su pervisors  to create  and print  clinic-spe cific form s. Physici ans use th e forms an d conseque ntly provi de input i nto their  creation. 
  608   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  609   A separate  Claims Tr acking Use r Manual h as been cr eated and  Claim Trac king modul e informat ion can be  located i n that doc ument. Thi s new User  Guide can  be utiliz ed by UR n urses with in MCCR an d Quality  Management  (QM) to t rack episo des of car e, do pre- certificat ions, do c ontinued s tay review s and comp lete other  UR tasks.  
  610   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  611   Insurance  verifiers  use the In surance Da ta Capture  module to  collect a nd store p atient and  insurance  carrier-s pecific da ta. 
  612   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  613   The billin g clerks s ee substan tial chang es to thei r jobs wit h the enha ncements p rovided in  the Patie nt Billing  and Third  Party Bil ling modul es.
  614   Following  is an over view of th e major fu nctions of  the Integ rated Bill ing softwa re, exclud ing the En counter Fo rm functio nality. Th at informa tion can b e found in  the IB Us er Manual,  Encounter  Form Util ities Modu le.
  615   Patient Bi lling
  616   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  617   automates  billing of  pharmacy,  inpatient , nursing  home care  unit (NHCU ), and out patient co payments;  inpatient  and NHCU p er diem ch arges; and  passing c harges to  Accounts R eceivable  (AR).
  618   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  619   automatica lly exempt s patients  who are e ligible fo r VA Pensi on, Aid an d Attendan ce, or Hou se Bound b enefits fr om the Med ication Co payment re quirement.
  620   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  621   provides f or manual  assignment  of hardsh ip exempti ons from t he copayme nt require ment and t he ability  to track  those exem ptions.
  622   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  623   integrates  with the  checkout f unctionali ty release d in the P IMS V. 5.3  package.  Patients w ho claim e xposure to  Agent Ora nge and en vironmenta l contamin ants, and  who are tr eated for  conditions  not relat ed to this  exposure,  are bille d automati cally.
  624   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  625   allows pat ient charg es to be a dded, edit ed, or del eted if th ere is no  automated  charge or  the automa ted charge  is incorr ect.
  626   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  627   creates su bsistence  charges fo r CHAMPVA  patients a nd passes  to Account s Receivab le. This f unctionali ty will no t be activ ated until  the AR pa ckage rele ases a pat ch that al lows AR to  process C HAMPVA rec eivables.
  628   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  629   allows Mea ns Test bi lling data  to be tra nsmitted b etween fac ilities in  conjuncti on with PD X V. 1.5.
  630   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  631   automatica lly create s Means Te st charges  when a ve rified Mea ns Test is  electroni cally rece ived from  the Income  Verificat ion Match  (IVM) Cent er.
  632   Third Part y Billing
  633   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  634   automates  the creati on of thir d party bi lling form s (UB-82,  UB-92, HCF A-1500), a llowing fo r the entr y, editing , authoriz ing, print ing, and c anceling o f bills.
  635   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  636   provides t he ability  to add pr escription  refills a nd prosthe tic items  to bills.
  637   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  638   expands th e UB-92 fu nctionalit y to inclu de ability  to add/ed it all unl abeled for m locators  (except 4 9), additi onal diagn osis, some  occurrenc e spans, a nd value c odes.
  639   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  640   provides a  check-off  sheet (ca n be repla ced by the  Encounter  Form depe nding on l ocal needs ) that can  be printe d in a var iety of si te configu rable form ats to be  used in cl inics to i dentify Cu rrent Proc edural Ter minology ( CPT) codes .
  641   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  642   allows the  transfer  of CPT cod es between  the billi ng screens  and the S CHEDULING  VISITS fil e.
  643   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  644   provides r eports to  identify b illable ep isodes of  care, pati ent and in surance in quiries, a nd statist ical data.
  645   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  646   provides t he ability  to create  CHAMPVA b ills. You  will not b e able to  pass them  to Account s Receivab le until t he AR pack age releas es a patch  that allo ws AR to p rocess CHA MPVA recei vables.
  647   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  648   provides a n employer  report, w hich lists  uninsured  patients  who are em ployed.
  649   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  650   allows pri nting of a ll authori zed bills  in user-sp ecified or der.
  651   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  652   provides a n Automate d Biller w hich will  automatica lly genera te reimbur sable insu rance bill s for inpa tient stay s, outpati ent visits , and pres cription r efills. Th rough the  use of sit e paramete rs, sites  can specif y which ty pes of eve nts are bi lled using  the Autom ated Bille r.
  653   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  654   provides a n expanded  HCFA-1500  claim for m to inclu de inpatie nt bills,  user-speci fied charg es, and mu ltiple pag es.
  655   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  656   provides a n addendum  sheet to  HCFA-1500  claim form  to list t he bill's  prescripti on refills  and prost hetic item s.
  657   Insurance  Data Captu re
  658   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  659   stores mul tiple addr esses (mai n mailing,  outpatien t claims,  inpatient  claims, pr escription  claims, a ppeals, in quiries) f or each in surance ca rrier.
  660   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  661   provides i nsurance c ompany-spe cific bill ing parame ters so bi lls can re flect loca l insuranc e company  requiremen ts.
  662   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  663   provides t he ability  to establ ish group  plans whic h will be  pointed to  by each p atient wit h a policy  attached  to the pla n. This sa ves re-ent ry of the  same polic y data for  each pati ent.
  664   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  665   stores ann ual benefi ts associa ted with g roup plans .
  666   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  667   provides t ools to ma intain and /or clean  up the INS URANCE COM PANY file.
  668   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  669   allows pat ient insur ance infor mation to  be updated  and verif ied.
  670   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  671   stores ben efits used  by a pati ent, such  as deducti bles and l ifetime ma ximums.
  672   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  673   provides a n insuranc e workshee t for use  by the ins urance ver ifier.
  674   Additional  Functiona lity
  675   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  676   purges dat a from sel ected IB f iles.
  677   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  678   provides t he medical  centers f lexibility  in implem enting the  package f unctionali ty through  site para meters.
  679   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  680   provides t he ability  to enter  new billin g rates an d VA pensi on income  thresholds .
  681   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 12 \ h
  682   produces m anagement  reports to  provide w orkload, p roductivit y, statist ical, and  historical  data.
  683   Related ma terials in clude the  IB User Ma nual, Enco unter Form  Utilities  Module; I B Technica l Manual;  Package Se curity Gui de; Instal lation Gui de; and Re lease Note s. The Tec hnical Man ual assist s the site  manager i n maintena nce of the  software.  The Packa ge Securit y Guide pr ovides inf ormation c oncerning  security r equirement s for the  package. T he Install ation Guid e provides  assistanc e in insta llation of  the packa ge while t he Release  Notes des cribe modi fications  and enhanc ements to  the softwa re that ar e new to t his versio n.
  684   Orientatio n
  685   How to Use  This Manu al
  686   This manua l is prese nted in an  online fo rmat, but  it may als o be print ed; howeve r, because  its inten t is for o nline view ing, and i t is not a nticipated  that is w ill be pri nted in it s entirety , it has n ot been fo rmatted fo r double-s ided print ing. 
  687   The best w ay to navi gate throu gh this ma nual is by  using the  Table of  Contents ( for Word f ormat) and  Bookmarks  (for pdf  format). I n later ve rsions of  Word, you  may also u se the Nav igation pa ne.
  688   The Table  of Content s and Book marks are  presented  in a forma t similar  to the exp orted menu  structure .
  689   Package Ma nagement
  690   Data in th e Integrat ed Billing  Action fi le should  not be add ed to, edi ted, or de leted. Thi s data is  designed t o provide  an audit t rail of tr ansactions . If the c harges for  a copayme nt are rem oved, a se parate tra nsaction t hat is a c ancellatio n type wil l be creat ed and cau se the dec rease adju stment to  be made. I f charges  are to be  changed, t he origina l (or last ) charges  are cancel led and th e new char ges are se t-up as an  update ty pe transac tion. Data  in this f ile is mai ntained th rough docu mented rou tine calls  from the  Outpatient  Pharmacy  and MAS pa ckages to  Integrated  Billing.  Data in ot her Integr ated Billi ng files s hould be m aintained  through pa ckage opti ons.
  691   Instructio ns to ente r new bill ing rates  and VA pen sion incom e threshol ds will be  provided  by  DNS     and/or the  Albany IS C.
  692   The automa ted billin g of Categ ory C vete rans for o utpatient  copayments , inpatien t copaymen ts, and pe r diems ha ppens auto matically  through li nks to the  schedulin g event dr iver, the  MAS moveme nt event d river, and  the night ly backgro und job.
  693   There are  numerous p arameters  in the IB  SITE PARAM ETERS file  that affe ct the fun ctional an d technica l operatio ns of the  billing so ftware.
  694   There are  several op tions that  contain p arameters  that affec t the oper ation of t he IB pack age. The M CCR Site P arameter E nter/Edit  option par ameters af fect the o peration o f the Pati ent and Th ird Party  Billing mo dules. The  Select De fault Devi ce for For ms option  affects wh ere forms  will print . The Clai ms Trackin g Paramete r Edit opt ion affect s the oper ation of t he Claims  Tracking m odule. The  Enter/Edi t Automate d Billing  Parameters  option al lows the s ite to det ermine whe n and whic h bills th e Automate d Biller g enerates.  The Enter/ Edit IB Si te Paramet ers option  on the Sy stem Manag er's IB Me nu affects  many of t he technic al aspects  of the IB  package.
  695   Per VHA Di rective 10 -93-142, m any of the  IB routin es, data d ictionarie s, and dat a files ar e not to b e modified . Only the  routines  for Encoun ter Form u tilities a nd selecte d outputs  may be mod ified.
  696   An electro nic signat ure code i s required  for users  of the Ma nually Cha nge Copay  Exemption  (Hardships ) option u nder the M edication  Copayment  Income Exe mption Men u and the  Purge Upda te File an d Archive  Billing Da ta options  under the  Purge Men u.
  697   Package Op eration
  698   On-line He lp
  699   When the f ormat of a  response  is specifi c, a Help  message is  usually p rovided fo r that pro mpt. Help  messages p rovide lis ts of acce ptable res ponses or  format req uirements  which prov ide instru ction on h ow to resp ond.
  700   A Help mes sage can b e requeste d by typin g one or t wo questio n marks. T he Help me ssage will  appear un der the pr ompt, then  the promp t will be  repeated.  For exampl e:
  701      BILLING  LOCATION  OF CARE: 1 //
  702   and you ne ed assista nce answer ing.  You  enter ?? a nd the Hel p message  would appe ar.
  703      BILLING  LOCATION  OF CARE: 1 // ??
  704      This id entifies t he type of  facility  at which c are was ad ministered .
  705        Choos e from: 
  706          1         HOSP ITAL (INCL UDES CLINI C) - INPT.  OR OPT.
  707          2         SKIL LED NURSIN G (NHCU)
  708          3         CLIN IC (WHEN I NDEPENDENT  OR SATELL ITE)
  709      BILLING  LOCATION  OF CARE: 1 //
  710   For some p rompts, th e system w ill list t he possibl e answers  from which  you can c hoose. Any  time choi ces appear  with numb ers, the s ystem will  usually a ccept the  number or  the name.
  711   A Help mes sage may n ot be avai lable for  every prom pt. If you  enter que stion mark s at a pro mpt that d oes not ha ve a Help  message, t he system  will repea t the prom pt.
  712   Note to Us ers with " QUME" Term inals
  713   It is very  important  that you  set up you r Qume ter minal prop erly. Afte r entering  your acce ss and ver ify codes,  you will  see the fo llowing pr ompt.
  714   Select TER MINAL TYPE  NAME: {ty pe}//
  715   Please mak e sure tha t C-QUME i s entered  here. This  entry wil l become t he default  and you c an then en ter <RET>  for all su bsequent l og-ins. If  any other  terminal  type confi guration i s set, opt ions using  the List  Manager ut ilities wi ll not dis play nor f unction pr operly on  your termi nal.
  716   Billing Cl erk's Menu
  717   Third Part y Joint In quiry
  718   This optio n provides  informati on needed  to answer  questions  from insur ance carri ers regard ing specif ic bills o r episodes  of care.  This infor mation is  presented  in List Ma nager Scre ens. Becau se the sam e actions  are availa ble on mos t screens,  and most  screens ca n be acces sed from a ny other s creen; the se “Common  Actions”  are listed  first and  are not r epeated un der each s creen desc ription. O nly action s specific  to a scre en are inc luded with  that scre en descrip tion.
  719   Note: When  viewing t he TPJI ma in screen,  the user  must have  already se lected a s pecific Cl aim # for  which to s ee additio nal inform ation.
  720   You may QU IT from an y screen,  which will  bring you  back one  level or s creen. EXI T is also  available  on most sc reens. EXI T returns  you to the  menu. For  more info rmation on  the use o f the List  Manager u tility, pl ease refer  to the ap pendix at  the end of  this manu al.
  721   Claim Info rmation               Jun 26, 20 14@09:08:1 4           Page:     1 of    3 
  722   %Kxxxxxx    xxxxxxx E   xxxx          DOB:  xxxxx   Su bsc ID: xx xxxxxxx  
  723   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ------
  724     Insuranc e Demograp hics                                                             
  725       Bill P ayer: CIGN A*                                                               
  726    Claim Add ress: CIGN A HEALTH C ARE*                                                  
  727                    PO B OX 188017                                                        
  728                    CHAT TANOOGA, T N 37422                                               
  729      Claim P hone: 800- 244-6224                                                                                                                                          
  730     Subscrib er Demogra phics                                                            
  731     Group Nu mber: 321X XXX                                                              
  732       Group  Name: INTE RNATIONAL  PAPER                                                 
  733    Subscribe r ID: U419 XXXXXX                                                          
  734         Empl oyer: xxxx xxxxxxxxx                                                                       
  735   Insured's  Name: xxxx xxxxxx    
  736   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ------              
  737   +          |% EEOB |  Enter ?? f or more ac tions|                                     
  738   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ------              
  739   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        
  740   VI  Insura nce Compan y
  741   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        
  742   VP  Policy
  743   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      
  744   AB  Annual  Benefits
  745   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         
  746   EL  Patien t Eligibil ity
  747   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      
  748   EB  Expand  Benefits
  749   RX  ECME I nformation       EP   ERA/835
  750  
  751    
  752   EX  Exit
  753   Common Act ions
  754   BC  Bill C harges - A ccesses th e Bill Cha rges scree n.
  755   DX  Bill D iagnoses -  Accesses  the Bill D iagnoses s creen.
  756   PR  Bill P rocedures  - Accesses  the Bill  Procedures  screen.
  757   CB  Change  Bill - Ac cesses the  Change Bi ll screen.
  758   ED  EDI St atus - Acc esses the  EDI Status  screen.
  759   RX  ECME I nformation  - Accesse s the EDI  Informatio n screen. 
  760   AR Account  Profile -  Accesses  the Accoun t Profile  screen.
  761   CM  Commen t History  - Accesses  the Comme nt History  screen.
  762   IR Insuran ce Reviews  - Accesse s the Insu rance Revi ews screen .
  763   HS  Health  Summary -  Displays  a Health S ummary rep ort. The i nformation  displayed  on the He alth Summa ry is site  specified  through t he MCCR Si te Paramet er Display /Edit opti on.
  764   AL  Go to  Active Lis t- Returns  you to th e Third Pa rty Active  Bills scr een if tha t screen w as accesse d upon ent ering this  option; o therwise,  this actio n returns  you to the  menu
  765   EP  ERA/83 5 - Access es the ERA /835 scree n. 
  766   VI   Insur ance Compa ny - Acces ses Insura nce Compan y Screen
  767   VP  Policy  - Display s the same  informati on and act ion option s as when  selecting  the same a ction opti on from TP JI Main Sc reen and r eturns the  user to t he ERA/835  screen.
  768   AB - Annua l Benefits  - Accesse s the Annu al Benefit s screen.
  769   EL  Patien t Eligibil ity - Disp lays the s ame inform ation and  action opt ions as wh en the sam e action o ption is s elected fr om the TPJ I Main Scr een and re turns the  user to th e ERA/835  screen.
  770   EB Expand  Benefits –  Displays  detailed i nformation  on patien t benefits  
  771   EX  Exit -  Exit the  TPJI Claim  Informati on screen.
  772   CI  Go to  Claim Scre en - Retur ns you to  the Claim  Informatio n screen f rom any of  the commo n actions  screens an d is avail able on al l screens  that may b e opened f rom the Cl aim Inform ation scre en.
  773   Third Part y Active B ills Scree n
  774   This is th e first sc reen displ ayed if yo u enter a  patient na me at the  first prom pt of this  option. I t lists al l active t hird party  bills for  the speci fied patie nt in orde r of date  created. A ll bills c reated in  the Integr ated Billi ng Third P arty Billi ng module  can be fou nd on this  screen or  the Inact ive Bills  screen.
  775   Actions
  776   IL  Inacti ve Bills -  Accesses  the Inacti ve Bills s creen.
  777   PI  Patien t Insuranc e - Access es the Pat ient Insur ance scree n. 
  778   CP  Change  Patient -  Allows yo u to choos e another  patient an d re-displ ays the Th ird Party  Active Bil ls screen  for that p atient.
  779   Inactive B ills Scree n
  780   This scree n lists in active bil ls for a s pecified p atient. Al l bills cr eated in t he Integra ted Billin g Third Pa rty Billin g module a re found o n this scr een or the  Third Par ty Active  Bills scre en. Bills  are displa yed beginn ing with m ost recent  “statemen t from” da te.
  781   Actions
  782   CD  Change  Dates - A llows you  to change  the bills  listed by  changing t he most re cent “stat ement from ” date to  be display ed.
  783   Patient In surance Sc reen
  784   This scree n displays  the list  of insuran ce policie s for a pa tient. It  is based o n the Pati ent Insura nce Manage ment scree n of the P atient Ins urance Inf o View/Edi t option.  It is only  available  from the  Third Part y Active B ills scree n.
  785   Claim Info rmation Sc reen
  786   This scree n contains  bill data  and statu s informat ion to pro vide an ov erall stat us of the  bill. This  is the pr imary clai m screen f or the inq uiry, and  many actio ns are pro vided to e xpand on t he details  of the cl aim.
  787   If a polic y has been  updated b ut the bil l has not,  those cha nges are n ot reflect ed on this  screen. U pdated or  current in surance in formation  may be vie wed using  the three  insurance  screens.
  788   Actions
  789   CB  Change  Bill - Al lows you t o change t he bill be ing displa yed. If yo u entered  a patient  name at th e first pr ompt of th is option,  only bill s for that  patient m ay be sele cted. If y ou entered  a bill nu mber at th e first pr ompt, any  bill may b e selected
  790   Bill Charg es Screen
  791   This scree n displays  a bill's  charge inf ormation a s it would  print on  the bill.  For UB-92  bills, thi s closely  correspond s to Form  Locators 4 2 - 49; th erefore, a ny prosthe tic items,  Rx refill s, or addi tional dia gnoses and  procedure s are incl uded. For  HCFA 1500  bills, thi s closely  correspond s to Block  24.
  792   Bill Diagn osis Scree n
  793   This scree n displays  all diagn oses assig ned to the  bill, in  the order  they are p rinted on  the bill.
  794   Bill Proce dures Scre en
  795   This scree n lists al l procedur es assigne d to a bil l, in the  order they  are print ed on the  bill.
  796   AR Account  Profile S creen
  797   This scree n provides  the finan cial histo ry of a cl aim's acco unt. This  includes t he current  status of  the bill  in both IB  and AR, a s well as  the paymen t or trans action his tory of th e bill fro m Accounts  Receivabl e. This sc reen is lo osely base d on the P rofile of  Accounts R eceivable  option.
  798   Actions
  799   VT Transac tion Profi le – Acces ses the AR  Transacti on Profile  screen fo r a select ed transac tion.
  800   AR Transac tion Profi le Screen
  801   This scree n displays  detailed  account tr ansaction  informatio n for indi vidual cla im transac tions. It  is loosely  based on  the Accoun ts Receiva ble Transa ction Prof ile option .
  802   AR Comment  History S creen
  803   This scree n displays  AR commen ts for the  claim's a ccount. 
  804   Actions
  805   AD  Add AR  Comment –  Allows yo u to add a n AR Trans action Com ment to th e bill bei ng display ed. Commen t transact ions may n ot be adde d to a bil l that has  not been  authorized  in IB.
  806   Insurance  Reviews/Co ntacts Scr een
  807   This scree n displays  all insur ance revie ws and con tacts for  the episod es of care  on a bill . It is ba sed on the  Insurance  Reviews/C ontacts sc reen of th e Claims T racking In surance Re view Edit  option. Th e primary  difference  between t he two scr eens is th at this sc reen conso lidates al l contacts  for each  episode be ing billed  on a clai m, while t he Claims  Tracking s creen disp lays the c ontacts fo r a single  episode o f care.
  808   Actions
  809   VR  Review s/Appeals  - Displays  expanded  informatio n on a sel ected insu rance cont act. The s creen acce ssed by th is action  will depen d on the t ype of con tact selec ted. If th e contact  is an appe al or deni al, the Ex panded App eals/Denia ls screen  is opened;  otherwise , the Expa nded Insur ance Revie ws screen  is opened.
  810   Expanded A ppeals/Den ials Scree n
  811   This scree n displays  expanded  informatio n on insur ance appea ls and den ials liste d on the I nsurance R eview/Cont acts scree n. This sc reen is ba sed on the  Expanded  Appeals/De nials scre en of the  Claims Tra cking Appe al/Denial  Edit optio n.
  812   Expanded I nsurance R eviews Scr een
  813   This scree n displays  expanded  informatio n on insur ance revie ws listed  on the Ins urance Rev iews/Conta cts screen . This scr een is bas ed on the  Expanded I nsurance R eviews scr een of the  Claims Tr acking Ins urance Rev iew Edit o ption.
  814   Insurance  Company Sc reen
  815   This scree n displays  extended  informatio n on an In surance Co mpany. It  is based o n the Insu rance Comp any Editor  screen of  the Insur ance Compa ny Entry/E dit option . This scr een may be  entered f rom the Pa tient Insu rance scre en or from  any of th e bill spe cific scre ens. Once  a bill is  selected,  this scree n displays  only info rmation re lated to t he insuran ce carrier s assigned  to that b ill.
  816   Patient Po licy Infor mation Scr een
  817   This scree n displays  extended  informatio n on insur ance polic ies. It is  based on  the Patien t Policy I nformation  screen of  the Patie nt Insuran ce Info Vi ew/Edit op tion. This  screen ma y be enter ed from ei ther the P atient Ins urance scr een or fro m any of t he bill sp ecific scr eens. Once  a bill is  selected,  this scre en will on ly display  informati on related  to the in surance po licies ass igned to t he bill.
  818   The PT act ion is use d to view  Patient Po licy Comme nts histor y. This ac tion does  not allow  one to add , edit, or  delete co mments.  N OTE: You w ill NOT be  able to v iew the Pa tient Poli cy Comment s history  if TPJI wa s entered  using a bi ll number  at the fir st prompt  of the opt ion.
  819   Annual Ben efits Scre en
  820   This scree n displays  extended  informatio n on the a nnual bene fits of in surance po licies. It  is based  on the Ann ual Benefi ts Editor  screen of  the Patien t Insuranc e Info Vie w/Edit opt ion. This  screen may  be entere d from the  Patient I nsurance s creen or f rom any of  the bill  specific s creens. On ce a bill  has been c hosen, thi s screen d isplays in formation  related to  the insur ance polic ies assign ed to that  bill.
  821   Patient El igibility  Screen
  822   This scree n displays  the curre nt informa tion on th e patient' s eligibil ity for ca re and ser vice conne ction stat us. It is  loosely ba sed on the  Eligibili ty Inquiry  for Patie nt Billing  option. T his screen  is availa ble from t he Third P arty Activ e Bills sc reen and t he bill sp ecific scr eens.
  823   If this sc reen is ac cessed fro m one of t he bill sp ecific scr eens, such  as the Cl aim Inform ation scre en, the st andard lis t of bill  screen act ions will  be availab le from th is screen.
  824   If this sc reen is ac cessed fro m the Pati ent Insura nce screen , no other  screens a re availab le as acti ons from t his screen ; and you  must retur n to a pre vious scre en to acce ss other s creens. 
  825   Sample Scr eens
  826   Third Part y Active B ills       Feb 28, 20 18@15:19:4 4            Page:     1 of    1   
  827   IBPATIENT, ONE     I9 999                                                          NSC
  828       Bill #     From      To        MT? Type  Stat Rate      Insur er Orig Am t Curr Amt
  829   1  %K70B1Z L   01/03/ 17 01/03/1 7 NO  O/I/ O A   REIM  IN  NALC  HI  8451.2 7  7519.05
  830   2  %K70C59 A   02/13/ 17 02/13/1 7 NO  O/I/ O A   REIM  IN  NALC  HI   230.7 3   230.73
  831   3   K70CFN Le  04/04/ 17 04/04/1 7 NO  O/ / R A   REIM  IN  CAREM AR   158.6 8    78.52
  832   4   K70D3H Ke  05/02/ 17 05/02/1 7 NO  O/ / R A   REIM  IN  CAREM AR   132.3 1    93.12
  833   5   K70D9P Ke  05/05/ 17 05/05/1 7 NO  O/ / R A   REIM  IN  CAREM AR   158.6 8    78.52
  834              |r Referre d|* MT on  Hold |+ Mu lti Carrie rs|% EEOB|                                    
  835   CI  Claim  Informatio n     IL   Inactive B ills         PI  Pati ent Insura nce
  836   CP  Change  Patient         HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  837   Select Act ion: Quit/
  838   Inactive B ills                  Feb 28, 20 18@15:40:4 8           Page:     1 of    4 
  839   IBPATIENT, ONE    I99 99                             * * All Inac tive Bills  **   (51)
  840       Bill #        Fro m     To        Type  Stat Rate      Insure r  Orig Am t Curr Amt
  841   1   K30AIK K      05/ 05/13 05/0 5/13 O/I/O  CB  REIM  IN                0.0 0     0.00
  842   2  %K309XE F      04/ 02/13 04/0 2/13 O/I/O  CC  REIM  IN +CLAIMS     3932.9 3     0.00
  843   3   K309BU X      04/ 01/13 04/1 6/13 I/P/I  CB  REIM  IN +MEDICA R      0.0 0     0.00
  844   4  %K309TV 4      04/ 01/13 05/0 5/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS      104.2 9     0.00
  845   5   K30A1G 7      04/ 01/13 05/0 5/13 I/P/I  CB  REIM  IN +MEDICA R      0.0 0     0.00
  846   6  %K3097R 4      03/ 28/13 04/0 1/13 I/I/I  CC  REIM  IN +CLAIMS     1184.0 0     0.00
  847   7  %K3099Q A      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS        2.0 5     0.00
  848   8  %K3099T W      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       12.0 6     0.00
  849   9  %K3099T X      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       25.9 3     0.00
  850   10 %K3099T Y      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS        1.7 1     0.00
  851   11 %K3099T Z      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS        5.4 8     0.00
  852   12 %K3099U 2      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       19.5 4     0.00
  853   13 %K3099U 4      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       16.2 9     0.00
  854   14 %K3099U 5      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       19.5 4     0.00
  855   15 %K3099U 7      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS       20.2 0     0.00
  856   16 %K309BV 0      03/ 28/13 04/0 1/13 I/P/I  CC  REIM  IN +CLAIMS        1.7 1     0.00
  857   +          |r Referre d|* MT on  Hold |+ Mu lti Carrie rs|% EEOB|                 
  858  
  859   CI  Claim  Informatio n     AL   Go to Acti ve List      CD  Chan ge Dates
  860                                                            EX  Exit
  861   Select Act ion: Next  Screen//
  862   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:1 0           Page:     1 of    3
  863   K2013PIe     P0000        DOB: 0 1/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  864   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  865     Insuranc e Demograp hics
  866       Bill P ayer: CARE MARK 6XXXX X
  867    Claim Add ress: PO B OX XXXXX
  868                    PHOE NIX, AZ XX XXX
  869      Claim P hone: 111- 111-1111
  870     Subscrib er Demogra phics
  871     Group Nu mber: GRP  PLN 160550 1
  872       Group  Name: GICR X
  873    Subscribe r ID: XXXX XX000
  874         Empl oyer: BIG  COMPANY
  875    Insured's  Name: IB, SPOUSE
  876     Relation ship: SPOU SE
  877   +--------- |% EEOB |  Enter ?? f or more ac tions|---- ---------- ---------- ----------
  878   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  879   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  880   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  881   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  882   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  883   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  884   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  885   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:2 1           Page:     2 of    3
  886   K2013PIe    PATIENT,I B P0000        DOB: 0 1/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  887   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  888                                  C laim Infor mation
  889     Bill Typ e: OUTPATI ENT                       Charge  Type:
  890    Time Fram e: ADMIT T HRU DISCHA RGE          Service  Dates: 01/ 31/12 - 01 /31/12
  891     Rate Typ e: REIMBUR SABLE INS.                 Orig  Claim:      12.85
  892     AR Statu s: COLLECT ED/CLOSED                 Balanc e Due:       0.00
  893      Sequenc e: PRIMARY
  894     Purch Sv c: NO
  895       ECME N o: XXXXXX0 00508
  896    ECME Ap N o: XXXXXX0 00XXXXXX00 010
  897           NP I: XXXXXX0 007
  898          HPI D: 7XXXXXX XXX
  899   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  900   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  901   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  902   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  903   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  904   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  905   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  906   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  907   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:2 4           Page:     3 of    3
  908   K2013SWe    PATIENT,I B  P0000        DOB:  01/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  909   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  910           En tered: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  911        Autho rized: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  912     First Pr inted: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  913     Related  Prescripti on Copay I nformation
  914    Rx: 23264 79  Chg: $ 8.00   Sta tus: On Ho ld   Bill:
  915   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  916   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  917   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  918   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  919   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  920   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  921   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  922   Select Act ion: Quit/ /
  923   Patient In surance 
  924   May 31, 19 95 @10:07: 11
  925   Page 1 of    1
  926  
  927   Insurance  Management  for Patie nt: IBpati ent,one          1111
  928  
  929   Insurance  Co. 
  930   Type of Po licy
  931   Group
  932   Holder
  933   Effect.
  934   Expires
  935  
  936   1 HEALTH I NS LTD
  937  
  938   GN 4892322 2
  939   SELF
  940   01/01/87
  941   2 ABC  
  942   MAJOR MEDI CAL
  943   AE 7689935 4
  944   SPOUSE
  945   10/1/90
  946   19/30/95
  947   3 XYZ INS    
  948   INDEMNITY
  949   T109
  950   OTHER
  951   10/1/94
  952   01/01/95
  953   4 BC/BS
  954   MAJOR MEDI CAL
  955   GN 392043
  956   SELF
  957   01/01/90
  958   12/31/92
  959   VI
  960   Insurance  Company
  961   VP
  962   Policy
  963   AB
  964   Annual Ben efits
  965   AL
  966   Go to Acti ve List
  967  
  968  
  969   EX
  970   Exit Actio n
  971   Select Act ion: Quit/ /
  972   Bill Charg es 
  973   May 31, 19 95 @10:07: 11
  974  
  975   Page 1 of  1
  976  
  977   N10072
  978   IBpatient, one      1 111
  979   DOB: 5/22/ 50
  980   Subsc ID:  000111111
  981   11/16/93 -  11/17/93
  982   ADMIT THRU  DISCHARGE
  983   Orig Amt:    199.00
  984  
  985   OUTPATIENT  VISIT                                                      
  986   500
  987   OUTPATIENT  SVS
  988  
  989   178.00
  990  
  991   1
  992   178.00
  993  
  994   PRESCRIPTI ON                                                      
  995   257
  996   DRGS/NONSC RPT
  997  
  998   21.00
  999  
  1000   1
  1001   21.00
  1002   001
  1003   TOTAL CHAR GE
  1004  
  1005  
  1006  
  1007  
  1008   199.00
  1009  
  1010   OP VISIT D ATE(S) BIL LED:
  1011  
  1012   NOV 16, 19 93                       
  1013  
  1014   PRESCRIPTI ON REFILLS :                                               
  1015  
  1016   30948
  1017   NOV 17, 19 93
  1018  
  1019   ABBOCATH-T  18G 1.25  IN            
  1020  
  1021  
  1022  
  1023  
  1024   QTY: 20 fo r 10 days  supply        
  1025   Bill Remar k: This is  a demonst ration bil l created  for Joint  Billing In quiry.
  1026              Enter ?? f or more ac tions                                         
  1027  
  1028   DX  Bill D iagnosis         AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1029   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1030   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1031                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1032                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1033   Select Act ion: Quit/
  1034   Bill Charg es 
  1035   May 31, 19 95 @10:07: 11
  1036  
  1037   Page 1 of  1
  1038  
  1039   N10273
  1040   IBpatient, one      1 111
  1041   DOB: 5/22/ 50
  1042   Subsc ID:  000111111
  1043   03/02/94 -  03/31/94
  1044   INTERIM -  FIRST CLAI M
  1045   Orig Amt:  11221.00
  1046   30 DAYS IN PATIENT CA RE                                                 
  1047  
  1048   INTERMEDIA TE CARE                                                   
  1049   101
  1050   ALL INCL R &B
  1051  
  1052   246.00
  1053  
  1054   30
  1055   7380.00     
  1056   240
  1057   ALL INCL A NCIL
  1058  
  1059   48.00
  1060  
  1061   30
  1062   1440.00     
  1063   960
  1064   PRO FEE
  1065  
  1066   49.00
  1067  
  1068   30
  1069   1470.00
  1070   274
  1071   PROSTH/ORT H DEV
  1072   931.00
  1073  
  1074   1
  1075   931.00
  1076   001
  1077   TOTAL CHAR GE
  1078  
  1079  
  1080  
  1081  
  1082   11221.00     
  1083  
  1084   PROSTHETIC  ITEMS:                
  1085  
  1086   Sep 18, 19 94  WHEELC HAIR         
  1087  
  1088   Sep 21, 19 94  CANE-A LL OTHER     
  1089              Enter ?? f or more ac tions                                         
  1090  
  1091   DX  Bill D iagnosis         AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1092   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1093   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1094                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1095                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1096   Select Act ion: Quit/
  1097   Bill Diagn osis                  May 17, 19 96 14:07:5 6          Page:   1  of    1 
  1098   N10072   I Bpatient,o ne      11 11          DOB: 5/22 /50      S ubsc ID: 0 00111111
  1099    11/16/93  - 11/17/93         AD MIT THRU D ISCHARGE C LAIM   Ori g Amt:   1 99.00
  1100  
  1101   1)
  1102   490.
  1103   BRONCHITIS  NOS
  1104  
  1105   2)
  1106   030.1
  1107   TUBERCULOI D LEPROSY
  1108  
  1109   3)
  1110   101.
  1111   VINCENT'S  ANGINA
  1112  
  1113   4)
  1114   330.1
  1115   CEREBRAL L IPIDOSES
  1116  
  1117   5)
  1118   461.0
  1119   AC MAXILLA RY SINUSIT IS
  1120  
  1121   6)
  1122   310.0
  1123   FRONTAL LO BE SYNDROM E
  1124  
  1125   7)
  1126   200.01
  1127   RETICULOSA RCOMA HEAD     
  1128              Enter ?? f or more ac tions                       
  1129  
  1130  
  1131  
  1132  
  1133   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1134   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1135   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1136                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1137                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1138   Select Act ion: Quit/
  1139   Bill Proce dures                 May 17, 19 96 14:12:5 8          Page:   1  of    1 
  1140   N10072   I Bpatient,o ne      11 11          DOB: 5/22 /50      S ubsc ID: 0 00111111
  1141    11/16/93  - 11/17/93         AD MIT THRU D ISCHARGE C LAIM   Ori g Amt:   1 99.00
  1142  
  1143    11000
  1144   SURGICAL C LEANSING O F SKIN
  1145   11/16/93
  1146    11001
  1147   ADDITIONAL  CLEANSING  OF SKIN
  1148   11/16/93
  1149    12001
  1150   REPAIR SUP ERFICIAL W OUND(S)
  1151   11/16/93
  1152              Enter ?? f or more ac tions                  
  1153  
  1154  
  1155  
  1156  
  1157   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1158   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1159   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1160                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1161                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1162   Select Act ion: Quit/
  1163   AR Account  Profile              May 31, 19 95 @10:07: 11         Page:   1  of    1 
  1164   N10273   I Bpatient,o ne      11 11            DOB: 5/ 22/50   Su bsc ID: 00 0111111
  1165   AR Status:  ACTIVE          Orig  Amt:   11 221.00        Balance  Due: 856. 45
  1166  
  1167  
  1168   04/01/94
  1169   IB Status:  Printed   (Last)
  1170   11221.00
  1171   11221.00
  1172   1
  1173   1578
  1174   05/07/94
  1175   PAYMENT (I N PART)
  1176   7856.21
  1177   3364.79
  1178   2
  1179   1598
  1180   07/07/94
  1181   PAYMENT (I N PART)
  1182   2508.34
  1183   856.45
  1184   3
  1185   1601
  1186   07/08/94
  1187   COMMENT
  1188   0.00 
  1189   856.45
  1190  
  1191   Total Coll ected:
  1192   10364.55
  1193  
  1194   Percent Co llected:
  1195   92.37%
  1196  
  1197  
  1198  
  1199  
  1200              Enter ?? f or more ac tions                                 
  1201  
  1202  
  1203  
  1204   BC  Bill C harges           VT   Transactio n Profile    VI  Insu rance Comp any
  1205   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1206   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1207   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1208                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1209   Select Act ion: Quit/
  1210   AR Transac tion Profi le 
  1211   May 31, 19 95 @10:07: 11
  1212  
  1213   Page 1 of  1
  1214   N10273
  1215   IBpatient, one      1 111
  1216   DOB: 5/22/ 50
  1217   Subsc ID:  000111111
  1218   AR Status:  ACTIVE               Orig Amt:    11221.00    Balance  Due: 856. 45
  1219  
  1220   TRANS. NO:
  1221   1578
  1222   TRANS. TYP E:
  1223   PAYMENT (I N PART)
  1224  
  1225   TRANS. DAT E:
  1226   05/07/94
  1227   DATE POSTE D:
  1228   05/10/94     (ARH)
  1229  
  1230   TRANS. AMO UNT:
  1231   7856.21
  1232   RECEIPT #:
  1233   D2982398
  1234     
  1235  
  1236   BALANCE
  1237   COLLECTED
  1238  
  1239  
  1240   ---------- ---
  1241    --------- ------                    
  1242  
  1243   PRINCIPLE:
  1244   3364.79
  1245   7856.21
  1246  
  1247   INTEREST:
  1248   0.00
  1249   0.00
  1250  
  1251   ADMINISTRA TIVE:
  1252   0.00
  1253   0.00
  1254  
  1255   MARSHALL F EE:
  1256   0.00
  1257   0.00
  1258  
  1259   COURT COST :
  1260   0.00
  1261    0.00
  1262  
  1263  
  1264   --------
  1265   ---------
  1266  
  1267   TOTAL:
  1268   3364.79
  1269   7856.21                    
  1270  
  1271   FY: 94
  1272   PR AMT: 33 64.79
  1273  
  1274   FY TR AMT:  7856.21
  1275   COMMENTS:   Date of D eposit: MA Y 10, 1994
  1276              Enter ?? f or more ac tions                                    
  1277  
  1278  
  1279   CI
  1280   Go to Clai m Screen
  1281   AL
  1282   Go to Acti ve List
  1283   EX
  1284   Exit Actio n
  1285   Select Act ion: Quit/ /
  1286   AR Comment  History              May 17, 19 96 14:21:3 7          Page:   1  of    1 
  1287   L10260   I Bpatient,o ne          1111         DOB: 5/ 22/50    S ubsc ID: A H33334
  1288   AR Status:  CANCELLED            Orig Amt:  1026.02        Balanc e Due: 102 6.02
  1289   1582
  1290   04/21/92
  1291   Copy of bi ll sent.
  1292   FOLLOW-UP  DT:
  1293   05/12/92
  1294  
  1295  
  1296   Carrier di d not rece ive initia l bill.
  1297   1594
  1298   05/20/92
  1299   Bill cance led, wrong  form type .
  1300   FOLLOW-UP  DT:
  1301   06/01/92
  1302  
  1303  
  1304   Carrier re fuses to p rocess thi s type of  bill on a  UB-92. 
  1305  
  1306  
  1307   They are r equiring t he HCFA 15 00 form.
  1308              Enter ?? f or more ac tions                                    
  1309  
  1310  
  1311   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1312   DX  Bill D iagnosis         AD   Add AR Com ment         VP  Poli cy
  1313   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1314   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1315                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1316   Select Act ion: Quit/
  1317   Insurance  Reviews/Co ntacts     May 31, 19 95 @10:07: 11         Page:   1  of    1 
  1318   Insurance  Review Ent ries for:  N10072      IBpatient ,one          1111
  1319       Date        Ins.  Co.           Type Co ntact        Action     Auth. No . Days 
  1320  
  1321   OUTPATIENT  VISIT of  AMBULATORY  SURGERY O FFICE on 1 1/16/93
  1322   1
  1323   11/30/93
  1324   HEALTH INS  LIMITED
  1325   1st Appeal -Clin
  1326   APPROVED
  1327   AU 39824
  1328   2
  1329   11/17/93
  1330   HEALTH INS  LIMITED
  1331   OPT
  1332   DENIAL
  1333  
  1334   0  
  1335  
  1336   PRESCRIPTI ON REFILL  of 30948 o n 11/17/93
  1337   3
  1338   11/17/93
  1339   HEALTH INS  LIMITED
  1340   OPT
  1341   APPROVED
  1342   RN 9384222
  1343            S ervice Con nected: NO    Previou s Spec. Bi lls: TORT                  >>>
  1344   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1345   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1346   PR  Bill P rocedures        VR   Reviews/Ap peals        AB  Annu al Benefit s
  1347   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1348                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1349   Select Act ion: Quit/
  1350   Expanded A ppeals/Den ials 
  1351   May 31, 19 95 @10:07: 11
  1352   Page 1 of   2
  1353   Insurance  Appeal/Den ial for:
  1354   IBpatient, one          1111
  1355   ROI: NOT R EQUIRED
  1356  
  1357   Visit Info rmation
  1358   Action Inf ormation
  1359  
  1360   Visit Type :
  1361   OUTPATIENT  VISIT
  1362   Type Conta ct:
  1363   INITIAL AP PEAL
  1364  
  1365   Visit Date :
  1366   03/09/94 9 :00 am
  1367   Appeal Typ e:
  1368   CLINICAL
  1369  
  1370   Clinic:
  1371   AMBULATORY  SURGERY
  1372   Case Statu s:
  1373   OPEN
  1374  
  1375   Appt. Stat us:
  1376   CHECKED OU T
  1377   No Days Pe nding:
  1378  
  1379   Appt. Type :
  1380   REGULAR
  1381   Final Outc ome:
  1382  
  1383   Special Co nd:
  1384  
  1385   Clinical I nformation
  1386   Appeal Add ress Infor mation
  1387  
  1388   Provider:
  1389  
  1390   Ins. Co. N ame:
  1391   HEALTH INS  LIMITED
  1392  
  1393   Provider:
  1394  
  1395   Alternate  Name:
  1396  
  1397   Diagnosis:
  1398  
  1399   Street lin e 1:
  1400   HIL - APPE ALS OFFICE
  1401  
  1402   Diagnosis:
  1403  
  1404   Street lin e 2:
  1405   1099 THIRD  AVE, SUIT E
  1406  
  1407   Special Co nd:
  1408  
  1409   Street lin e 3:
  1410  
  1411  
  1412  
  1413   City/State /Zip:
  1414   TROY, NY   12345
  1415  
  1416   Insurance  Policy Inf ormation
  1417  
  1418   Ins. Co. N ame:
  1419   HEALTH INS  LIMITED
  1420   Subscriber  Name:
  1421   IBpatient, one    
  1422  
  1423   Group Numb er:
  1424   GN 4892322 2
  1425   Subscriber  ID:
  1426   000111111
  1427  
  1428   Whose Insu rance:
  1429   VETERAN
  1430   Effective  Date:
  1431   01/01/87
  1432  
  1433   Pre-Cert P hone:
  1434   444-444-44 4 E
  1435   Expiration  Date:
  1436  
  1437   User Infor mation
  1438   Contact In formation
  1439  
  1440   Entered By :
  1441   EMPLOYEE
  1442   Contact Da te:
  1443   04/01/94
  1444  
  1445   Entered On :
  1446   11/16/93 3 :30 pm
  1447   Person Con tacted:
  1448   SPOUSE
  1449  
  1450   Last Edite d By:
  1451  
  1452   Contact Me thod:
  1453   PHONE
  1454  
  1455   Last Edite d On:
  1456  
  1457   Call Ref.  Number:
  1458   RN 3320944
  1459  
  1460  
  1461  
  1462   Review Dat e:
  1463   06/02/95
  1464    Comments
  1465    Policy sh ould cover  treatment .
  1466    Service C onnected C onditions:
  1467    Service C onnected:  NO
  1468    NO SC DIS ABILITIES  LISTED
  1469  
  1470              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  1471   CI
  1472   Go to Clai m Screen
  1473   AL
  1474   Go to Acti ve List
  1475   EX
  1476   Exit Actio n
  1477   Select Act ion: Quit/ /
  1478   Expanded I nsurance R eviews 
  1479   May 31, 19 95 @10:07: 11
  1480   Page 1 of    2
  1481   Insurance  Review Ent ries for:
  1482   IBpatient, one     11 11
  1483   ROI: NOT R EQUIRED
  1484  
  1485   Contact In formation
  1486   Action Inf ormation
  1487  
  1488   Contact Da te:
  1489   11/17/93
  1490   Type Conta ct:
  1491   OUTPATIENT  TREATMEN
  1492  
  1493   Person Con tacted:
  1494   Steve
  1495   Opt Treatm ent:
  1496   RX REFILL
  1497  
  1498   Contact Me thod:
  1499   PHONE
  1500   Action:
  1501   APPROVED
  1502  
  1503   Call Ref.  Number:
  1504   RN 9384222
  1505   Auth. Numb er:
  1506   RN 9384222
  1507  
  1508   Review Dat e:
  1509   06/02/95                                                           
  1510  
  1511   Insurance  Policy Inf ormation                            
  1512  
  1513   Ins. Co. N ame:
  1514   HEALTH INS  LIMITED
  1515   Subscriber  Name:
  1516   IBpatient, one    
  1517  
  1518   Group Numb er:
  1519   GN 4892322 2
  1520   Subscriber  ID:
  1521   000111111
  1522  
  1523   Whose Insu rance:
  1524   VETERAN
  1525   Effective  Date:
  1526   01/01/87
  1527  
  1528   Pre-Cert P hone:
  1529   933-3434
  1530   Expiration  Date:
  1531  
  1532   Appeal Add ress Infor mation
  1533   User Infor mation
  1534  
  1535   Ins. Co. N ame:
  1536   HEALTH INS  LIMITED
  1537   Entered By :
  1538   EMPLOYEE
  1539  
  1540   Alternate  Name:
  1541  
  1542   Entered On :
  1543   11/17/93 1 2:54 pm
  1544  
  1545   Street lin e 1:
  1546   HIL - APPE ALS OFFICE  
  1547   Last Edite d By:
  1548   EMPLOYEE
  1549  
  1550   Street lin e 2:
  1551   1099 THIRD  AVE, SUIT E 301
  1552   Last Edite d On:
  1553   11/20/93 1 2:55 pm
  1554  
  1555   Street lin e 3:
  1556  
  1557   City/State /Zip:
  1558   TROY, NY 1 2345
  1559    Comments
  1560    One refil l of presc ription ap proved.
  1561    Service C onnected C onditions:
  1562    Service C onnected:  NO
  1563    NO SC DIS ABILITIES  LISTED
  1564  
  1565              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  1566   CI
  1567   Go to Clai m Screen
  1568   AL
  1569   Go to Acti ve List
  1570   EX
  1571   Exit Actio n
  1572   Select Act ion: Quit/ /
  1573   Insurance  Company             M ay 17, 199 6 15:25:42            Page:   1  of    5
  1574   Insurance  Company In formation  for: HEALT H INS LIMI TED                    Primary 
  1575   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active  
  1576  
  1577  
  1578  
  1579   Billing Pa rameters
  1580  
  1581   Signature  Required?:
  1582   YES
  1583   Attending  Phys. ID:
  1584   AT PH ID V AH500000
  1585  
  1586   Reimburse? :
  1587   WILL REIMB URSE
  1588   Hosp. Prov ider No.:
  1589  
  1590   Mult. Beds ections:
  1591   YES
  1592   Primary Fo rm Type:
  1593  
  1594   Diff. Rev.  Codes:
  1595  
  1596   Billing Ph one:
  1597  
  1598   One Opt. V isit:
  1599   NO
  1600   Verificati on Phone:
  1601  
  1602   Amb. Sur.  Rev. Code:
  1603  
  1604   Precert Co mp. Name:
  1605   ABC INSURA NCE
  1606  
  1607   Rx Refill  Rev. Code:
  1608  
  1609   Precert Ph one:
  1610   444-444-44 44
  1611  
  1612   Filing Tim e Frame:
  1613  
  1614   Main Maili ng Address
  1615  
  1616   Street:
  1617   2345 CENTR AL AVENUE
  1618   City/State :
  1619   ALBANY, NY  12345
  1620  
  1621   Street 2:
  1622   FREAR BUIL DING
  1623   Phone:
  1624   555-1234
  1625  
  1626   Street 3:
  1627  
  1628   Fax:
  1629   555-4884
  1630  
  1631   Inpatient  Claims Off ice Inform ation
  1632  
  1633   Street:
  1634   2345 CENTR AL AVENUE
  1635   City/State :
  1636   ALBANY, NY  12345
  1637  
  1638   Street 2:
  1639   FREAR BUIL DING
  1640   Phone:
  1641   555-0392
  1642  
  1643   Street 3:
  1644  
  1645   Fax:
  1646   555-4432
  1647  
  1648   Outpatient  Claims Of fice Infor mation
  1649  
  1650   Street:
  1651   789 3RD ST REET
  1652   City/State :
  1653   ALBANY, NY  12345
  1654  
  1655   Street 2:
  1656  
  1657   Phone:
  1658   333-444-56 76
  1659  
  1660   Street 3:
  1661  
  1662   Fax:
  1663   333-444-92 45
  1664  
  1665   Prescripti on Claims  Office Inf ormation
  1666  
  1667   Company Na me:
  1668   GHI PROCES SING
  1669   Street 3:
  1670  
  1671   Street:
  1672   1933 CORPO RATE DRIVE
  1673   City/State :
  1674   RIVERSIDE,  NY 39332
  1675  
  1676   Street 2:
  1677   TANGLEWOOD  PARK
  1678   Phone:
  1679   339-0000
  1680  
  1681   Fax:
  1682  
  1683   Appeals Of fice Infor mation
  1684  
  1685   Street:
  1686   HIL - APPE ALS OFFICE
  1687   City/State :
  1688   TROY, NY 1 2345
  1689  
  1690   Street 2:
  1691   1099 THIRD  AVE, SUIT E 301
  1692   Phone:
  1693   555-1923
  1694  
  1695   Street 3:
  1696  
  1697   Fax:
  1698   555-5464
  1699  
  1700   Inquiry Of fice Infor mation
  1701  
  1702   Street:
  1703   2345 CENTR AL AVENUE
  1704   City/State :
  1705   ALBANY, NY  12345
  1706  
  1707   Street 2:
  1708   FREAR BUIL DING
  1709   Phone:
  1710   555-1923
  1711  
  1712   Street 3:
  1713  
  1714   Fax:
  1715   555-5336
  1716     Remarks                                                                              
  1717     Synonyms                                                                             
  1718              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  1719   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  1720   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  1721   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  1722   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  1723                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  1724   Select Act ion: Quit/
  1725   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:2 1           Page:     1 of    5
  1726   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  1727   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  1728   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  1729     Insuranc e Company
  1730       Compan y: IB INSU RANCE
  1731        Stree t: SOME ST
  1732      Street  2: 
  1733    City/Stat e:  SOME C ITY, MD XX XXX
  1734    Billing P h: (XXX)XX X-XXXX
  1735    Precert P h: (XXX)XX X-XXXX
  1736     Plan Inf ormation
  1737       Is Gro up Plan: Y ES
  1738          Gro up Name: G ROUP NAME
  1739        Group  Number: X XXXXXXXXX
  1740                  BIN:
  1741                  PCN:
  1742        Type  of Plan:
  1743      Plan Fi ling TF:
  1744           eP harmacy Pl an ID:
  1745   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  1746   AL  Active  List        PT  Pt P olicy Comm ents    EX   Exit
  1747   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  1748   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 0           Page:     2 of    5
  1749   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  1750   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  1751   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  1752        ePhar macy Plan  Name:
  1753      ePharma cy Natl St atus:
  1754     ePharmac y Local St atus:
  1755     Utilizat ion Review  Info                  Effective  Dates & S ource
  1756              Require UR : NO                       Effec tive Date:  01/01/13
  1757       Requir e Amb Cert : NO                      Expira tion Date:
  1758       Requir e Pre-Cert : NO                       Sourc e of Info:  INTERVIEW
  1759       Exclud e Pre-Cond : NO            Stop  Policy Fro m Billing:  NO
  1760   Benefits A ssignable:  YES
  1761     Subscrib er Informa tion
  1762      Whose I nsurance:  VETERAN
  1763      Subscri ber Name:  IB,PATIENT
  1764         Rela tionship:  SELF
  1765           Pr imary ID:  XXXXXX
  1766   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  1767   AL  Go To  Active Lis t     PT   Pt Policy  Comments     EX  Exit
  1768   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  1769   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     3 of    5
  1770   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  1771   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  1772     Coord.   Benefits:  PRIMARY
  1773     Subscrib er's Emplo yer Inform ation
  1774     Employme nt Status:                     E mp Sponsor ed Plan: N o
  1775               Employer:                     C laims to E mployer: N o, Send to  Insurance
  1776                 Street:                         Retireme nt Date:
  1777            C ity/State:
  1778                  Phone:
  1779    Primary P rovider:
  1780     Prim Pro v Phone:
  1781     Subscrib er's Infor mation (us e Subscrib er Update  Action)
  1782       Insure d's DOB: X X/XX/XXXX
  1783                Str 1: S OME ST
  1784                Str 2: 
  1785   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  1786   AL  Active  List            PT   Pt Policy  Comments     EX  Exit
  1787   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  1788   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 2           Page:     4 of    5
  1789   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  1790   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  1791   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  1792                 City: S OME CITY
  1793               St/Zip: M A  XXXXX
  1794               SubDiv:
  1795              Country:
  1796                Phone: X XX-XXX-XXX X
  1797       Insure d's Sex: M ALE
  1798    Insured's  Branch: A RMY
  1799      Insured 's Rank:
  1800     Insuranc e Company  ID Numbers  (use Subs criber Upd ate Action )
  1801      Subscri ber ID: XX XXXX
  1802     Plan Cov erage Limi tations
  1803      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments
  1804   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  1805   AL  Active  List            PT   Pt Policy  Comments     EX  Exit
  1806   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  1807   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 9           Page:     5 of    5
  1808   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  1809   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  1810   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  1811     Comment  –- Group P lan
  1812    None
  1813     Comment  – Patient  Policy
  1814     Dt Enter ed  Entere d By                  Method      Person Co ntacted              
  1815    +03/17/16     IB,CLE RK                                                            
  1816     Patient  Policy Com ment 
  1817     03/14/16     POSTMA STER                                                             
  1818     TEST COM ENT
  1819     Personal  Riders
  1820       Rider  #1: DENTAL  COVERAGE
  1821   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  1822   AL  Active  List             PT   Pt Policy  Comments     EX  Exi t
  1823   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  1824   Annual Ben efits                 May 17, 19 96 15:39:2 3        P age:   1 o f    3 
  1825  
  1826  
  1827   Annual Ben efits for:  GHI Ins.  Co                                          Primary 
  1828                 Policy:  GN 489232 22                Ben  Yr: MAR 0 1, 1993
  1829  
  1830  
  1831  
  1832   Policy Inf ormation
  1833  
  1834   Max. Out o f Pocket:
  1835   $
  1836   500
  1837  
  1838   Ambulance  Coverage ( %):
  1839   85
  1840   %
  1841  
  1842   Inpatient
  1843  
  1844   Annual Ded uctible:
  1845   $
  1846   500
  1847   Drug/Alcoh ol Lifet.  Max:
  1848   $
  1849  
  1850   Per Admis.  Deductibl e:
  1851   $
  1852   100
  1853   Drug/Alcoh ol Annual  Max:
  1854   $
  1855  
  1856   Inpt. Life time Max:
  1857   $
  1858  
  1859   Nursing Ho me (%):
  1860  
  1861   Inpt. Annu al Max:
  1862   $
  1863  
  1864   Other Inpt . Charges  (%):
  1865  
  1866   Room & Boa rd (%):
  1867  
  1868   Outpatient
  1869  
  1870   Annual Ded uctible:
  1871   $
  1872   50
  1873   Surgery (% ):
  1874  
  1875   Per Visit  Deductible :
  1876   $
  1877   50
  1878   Emergency  (%):
  1879  
  1880   85%
  1881  
  1882   Lifetime M ax:
  1883   $
  1884  
  1885   Prescripti on (%):
  1886  
  1887   80%
  1888  
  1889   Annual Max :
  1890   $
  1891  
  1892   Adult Day  Health Car e?:
  1893   UNK
  1894  
  1895   Visit (%):
  1896  
  1897  
  1898   Dental Cov . Type:
  1899   PERCENTAGE  AMOU
  1900  
  1901   Max Visits  Per Year:
  1902  
  1903  
  1904   Dental Cov . (%):
  1905   48% 
  1906  
  1907   Mental Hea lth Inpati ent
  1908   Mental Hea lth Outpat ient
  1909  
  1910   MH Inpt. M ax Days/Ye ar:
  1911  
  1912  
  1913   MH Opt. Ma x Days/Yea r:
  1914  
  1915   MH Lifetim e Inpt. Ma x:
  1916   $
  1917  
  1918   MH Lifetim e Opt. Max :
  1919   $
  1920  
  1921   MH Annual  Inpt. Max:
  1922   $
  1923  
  1924   MH Annual  Opt. Max:
  1925   $
  1926  
  1927   Mental Hea lth Inpt.  (%):
  1928  
  1929  
  1930   Mental Hea lth Opt. ( %):
  1931  
  1932   Home Healt h Care
  1933   Hospice
  1934  
  1935   Care Level :
  1936  
  1937  
  1938   Annual Ded uctible:
  1939   $
  1940  
  1941   Visits Per  Year:
  1942  
  1943  
  1944   Inpatient  Annual Max .:
  1945   $
  1946  
  1947   Max. Days  Per Year:
  1948  
  1949  
  1950   Lifetime M ax.:
  1951   $
  1952  
  1953   Med. Equip ment (%):
  1954  
  1955  
  1956   Room and B oard (%):
  1957  
  1958   Visit Defi nition:
  1959  
  1960  
  1961   Other Inpt . Charges  (%):
  1962  
  1963   Rehabilita tion
  1964   IV Managem ent
  1965  
  1966   OT Visits/ Yr:
  1967  
  1968  
  1969   IV Infusio n Opt?:
  1970   UNK
  1971  
  1972   PT Visits/ Yr:
  1973  
  1974  
  1975   IV Infusio n Inpt?:
  1976   UNK
  1977  
  1978   ST Visits/ Yr:
  1979  
  1980  
  1981   IV Antibio tics Opt?:
  1982   UNK
  1983  
  1984   Med Cnslg.  Visits/Yr :
  1985  
  1986  
  1987   IV Antibio tics Inpt? :
  1988   UNK
  1989  
  1990   User Infor mation
  1991  
  1992   Entered By :
  1993   EMPLOYEE
  1994  
  1995   Entered On :
  1996   02/02/94
  1997  
  1998   Last Updat ed By:
  1999   EMPLOYEE
  2000  
  2001   Last Updat ed On:
  2002   02/18/94
  2003              Enter ?? f or more ac tions                                           >>>
  2004  
  2005  
  2006   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  2007   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  2008   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  2009   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  2010                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  2011   Select Act ion: Quit/ /Patient E ligibility             May 20, 1 996 07:45: 44          Page:   1  of    1 
  2012   N10273   I Bpatient,o ne      11 11          DOB: 07/0 7/50   Sub sc ID:              
  2013                 Means T est: CATEG ORY A                        Ins ured: Yes            
  2014               Date of T est: 08/24 /94                     A/O Expo sure:               
  2015     Co-pay E xemption T est:                             Rad. Expos ure:               
  2016               Date of T est:                                                            
  2017        Prima ry Elig. C ode: NSC                                                         
  2018       Other  Elig. Code (s): EMPLO YEE                                                   
  2019                              AID &  ATTENDANC E
  2020         Serv ice Connec ted: No                                                          
  2021        Rated  Disabilit ies: BONE  DISEASE (0 %-NSC)                                
  2022                              DEGEN ERATIVE AR THRITIS (4 0%-NSC)
  2023              Enter ?? f or more ac tions                                  
  2024  
  2025  
  2026   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  2027   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  2028   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  2029   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EX  Exit  Action
  2030                               AL   Go to Acti ve List
  2031   Select Act ion: Quit/
  2032   Enter/Edit  Billing I nformation
  2033   The IB EDI T security  key is re quired to  access thi s option.
  2034   The Enter/ Edit Billi ng Informa tion optio n is used  to enter t he informa tion requi red to gen erate a th ird party  bill and t o edit exi sting bill ing inform ation. A n ew bill ca n be enter ed or an e xisting bi ll can be  edited, as  long as t he existin g bill has  not been  authorized  or cancel led. Once  a bill has  been file d (billing  record nu mber estab lished), i t cannot b e deleted.  The bill  can be can celled thr ough the C ancel Bill  option.
  2035   If the sel ected pati ent's elig ibility ha s not been  verified  and the AS K HINQ IN  MCCR param eter is se t to YES,  the user w ill have t he opportu nity to en ter a HINQ  (Hospital  Inquiry)  request in to the HIN Q Suspense  File. Thi s request  will be tr ansmitted  to the Vet erans Bene fits Admin istration  to obtain  the patien t's eligib ility info rmation. I f Means Te st data su ch as cate gory, Mean s Test las t applied,  and date  Means Test  completed  is availa ble, it wi ll be disp layed afte r the pati ent name o r bill num ber has be en entered .
  2036   When enter ing a new  bill, the  system wil l prompt f or EVENT D ATE. When  billing fo r multiple  outpatien t visits,  the date o f the init ial visit  is used. F or an inpa tient bill , the date  of the ad mission is  used. If  an interim  bill is b eing issue d, the EVE NT DATE sh ould be th e date of  admission  for that e pisode of  care.
  2037   The Medica l Care Cos t Recovery  data is a rranged so  that it c an be view ed and edi ted throug h various  screens. T he data is  grouped i nto sectio ns for edi ting. Each  section i s labeled  with a num ber to the  left of t he data it ems. Data  group numb ers enclos ed by brac kets ([ ])  can be ed ited while  those enc losed by a rrows (< > ) cannot.  The patien t's name,  social sec urity numb er, bill n umber, the  bill clas sification  (Inpatien t or Outpa tient) and  the scree n number a ppear at t he top of  every scre en. A <?>  entered at  the promp t which ap pears at t he bottom  of every s creen will  provide y ou with a  HELP SCREE N for that  particula r screen.  The HELP S CREEN list s the data  groups fo und on tha t screen,  and provid es the nam e and numb er of each  available  screen in  the optio n. Please  see the Su pplement a t the end  of this se ction for  descriptio ns and sam ples of th e billing  screens.
  2038   The bill m ailing add ress appea rs on this  screen. P lease see  the Supple ment at th e end of t his sectio n for impo rtant info rmation on  how this  is determi ned.
  2039   NOTE: In S eptember 2 015, the I npatient B ill/Claim  was update d to accom modate the  expanded  number of  ICD-10 dia gnosis and  procedure  codes ava ilable in  the Patien t Treatmen t File (PT F). Enter/ Edit Billi ng Informa tion displ ays and al lows selec tion of al l diagnose s and proc edures in  the PTF re cord withi n the date  range of  the bill,  and the sc reen displ ays the Pr esent On A dmission ( POA) indic ator assoc iated with  the diagn osis, if p resent in  PTF. The s creen also  displays  an asteris k “*” befo re each PT F ICD proc edure that  matches a  procedure  and date  already as signed to  the bill.  It is poss ible that  the same p rocedure m ay be comp leted mult iple times  on the sa me date. T hese dupli cate ICD p rocedures  are displa yed in the  list of P TF ICD pro cedures as  separate  line items , and dupl icates are  allowed t o be added  to the bi ll.
  2040   When insur ance compa nies are e ntered int o the INSU RANCE COMP ANY file,  the system  prompts f or whether  or not th is company  will reim burse VA f or the cos t of the p atient's c are. Entry  of an ins urance com pany that  has been d esignated  as "will n ot reimbur se" is not  allowed a t this scr een. For b ills where  the payer  is the in surance co mpany and  the patien t has one  insurance  company th at will re imburse th e governme nt, that c ompany wil l be store d as the p rimary ins urance com pany. Inac tivating t he insuran ce company  has no ef fect on th e insuranc e carriers  associate d with the  bill.
  2041   Selection  of insuran ce compani es is limi ted to the  primary,  secondary,  and terti ary insura nce compan ies that a re billabl e for the  event date . A provid er number  can be ent ered for e ach of the  three pos sible insu rance carr iers. This  field wil l be loade d from the  Hospital  Provider N umber if o ne has bee n entered  for the in surance ca rrier.
  2042   Insurance  company ad dresses ca n only be  edited thr ough the I nsurance C ompany Ent ry/Edit op tion.
  2043   Any bill w ith a CHAM PVA rate t ype requir es the pri mary insur ance carri er to have  a type of  coverage  defined as  CHAMPVA;  otherwise,  the bill  cannot be  authorized .
  2044   If the MUL TIPLE FORM  TYPES sit e paramete r is set t o YES, a f orm type p rompt will  appear. T he UB-82 a nd UB-92 a re conside red a sing le form, s o for a si te to have  multiple  forms they  would hav e to use o ne of the  UB forms a nd the HCF A-1500.
  2045   Changing t he form ty pe to HCFA -1500 will  cause the  CODING ME THOD field  to defaul t to CPT-4  if it has  not alrea dy been de fined. Cha nging the  primary in surance ca rrier or r esponsible  instituti on will ca use the re venue code s to be re built and  charges to  be recalc ulated.
  2046   If the MCC R site par ameter USE  OP CPT SC REEN is se t to YES,  the Curren t Procedur al Termino logy Code  Screen wil l appear w hen editin g procedur e codes. T he screen  will list  CPT codes  for the da tes associ ated with  the bill.
  2047   An associa ted diagno sis (diagn osis respo nsible for  the proce dure being  performed ) must be  entered fo r each pro cedure for  HCFA-1500 s. You can  enter fro m 1 to 4 a ssociated  diagnoses.  The assoc iated diag nosis must  match one  of the fi rst four d iagnoses e ntered.
  2048   Adding a B ASC proced ure or an  OP VISIT D ATE will c ause the r evenue cod es to be r ebuilt and  charges r ecalculate d for both  UB-82/92  and HCFA-1 500 form t ypes. Only  one visit  date is a llowed on  a UB-82/92  that also  has BASC  procedures . This res triction d oes not ap ply to HCF A-1500s.
  2049   A print or der can be  specified  for each  procedure/ diagnosis  entered. I f no print  order is  specified,  the proce dures/diag noses will  print in  the order  entered. T he six pro cedures an d nine dia gnoses wit h the lowe st print o rder will  be printed  in the bo xes on the  form and  the remain der will p rint as ad ditional p rocedures/ diagnoses.
  2050   If the TRA NSFER PROC EDURES TO  SCHED? par ameter is  set to YES , any ambu latory sur gery enter ed on the  bill can b e transfer red to the  Schedulin g Visits f ile and st ored under  a 900 sto p code. An  associate d clinic m ust be ent ered for a ll procedu res that a re to be t ransferred  to the Sc heduling V isits file .
  2051   Several si te paramet ers and tw o security  keys affe ct the pro mpts that  will appea r at the e nd of this  option. P lease see  the Supple ment at th e end of t his sectio n for an e xplanation  of how th ese site p arameters  and securi ty keys af fect the o ption.
  2052   A mail gro up can be  specified  (through t he site pa rameters)  so that ev ery time a  bill is d isapproved  during th e authoriz ation phas e of the b illing pro cess, all  members of  this grou p are noti fied via e lectronic  mail. If t his group  is not spe cified, on ly the bil ling super visor, the  initiator  of the bi lling reco rd and the  user who  disapprove d the bill  will be a  recipient  of the me ssage. An  example of  this mess age can be  found in  the Supple ment.
  2053   The UB-82,  UB-92, an d HCFA-150 0 billing  forms are  the output  which can  be produc ed from th is option.  The data  elements a nd design  of these f orms has b een determ ined by th e National  Uniform B illing Com mittee and  has been  adapted to  meet the  specific n eeds of th e Departme nt of Vete rans Affai rs. They m ust be gen erated (pr inted) at  80 charact ers per li ne at 10 p itch. Copi es of the  billing fo rms are in cluded in  the Print  Bill optio n document ation.
  2054   The UB-82,  UB-92, an d HCFA-150 0 billing  forms are  the output  which may  be produc ed from th is option.  The data  elements a nd design  of these f orms has b een determ ined by th e National  Uniform B illing Com mittee and  has been  adapted to  meet the  specific n eeds of th e Departme nt of Vete rans Affai rs. They m ust be gen erated (pr inted) at  80 charact ers per li ne at 10 p itch. Copi es of the  billing fo rms are in cluded in  the Print  Bill optio n document ation.
  2055   Automated  Means Test  Billing M enu
  2056   Cancel/Edi t/Add Pati ent Charge s
  2057   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  2058   The Cancel /Edit/Add  Patient Ch arges opti on allows  you to man ually canc el, edit,  or add per  diem and  copayment  patient ch arges or f ee service s for a sp ecified pa tient and  date range . When a c harge is e dited, the  original  charge is  canceled a nd a new c harge is a dded. Once  added or  edited, th e charges  are passed  to Accoun ts Receiva ble. You m ay receive  Accounts  Receivable  mail mess ages when  editing/ca nceling th rough this  option.
  2059   You cannot  add medic ation copa yment char ges for pa tients det ermined to  be exempt  from the  medication  copayment  requireme nt.
  2060   You can ch oose wheth er or not  to include  pharmacy  copay char ges. Only  pharmacy c harges whi ch have be en added t hrough thi s option c an be edit ed or dele ted throug h this opt ion.
  2061   You can al so choose  to bill CH AMPVA inpa tient subs istence ch arges for  past admis sions. (Cu rrent and  future adm issions wi ll be bill ed automat ically at  discharge) . The CHAM PVA inpati ent subsis tence char ge may be  canceled t hrough thi s option,  but it wil l be cance led only i n IB. You  must go in to the AR  module to  decrease t he receiva ble to zer o ($0).
  2062   Charges ar e displaye d for the  specified  patient an d date ran ge and sev eral "acti ons" can b e taken ag ainst thes e charges.  You can a dd/edit/ca ncel a cha rge, pass  a charge t o Accounts  Receivabl e, change  to another  patient o r date ran ge, update  an event  by changin g the even t status,  or change  the date u sed to rec ord the la st date fo r which Me ans Test c harges wer e billed f or the adm ission.
  2063   List Manag er actions  are also  available  (e.g., Fir st Screen,  Last Scre en, Up a L ine, Down  a Line, et c.). If yo u need hel p in using  the List  Manager fu nctionalit y, please  refer to t he Appendi x of this  user manua l.
  2064   Once actio n has been  taken on  a charge,  the screen  is redisp layed show ing the ne w data. If  you have  edited a c harge, the  status of  the origi nal entry  is changed  to CANCEL LED, and t wo new ent ries are a dded. The  first entr y offsets  the origin al charge  (the amoun t appears  in parenth eses indic ating a cr edit) and  the new ch arge is sh own.
  2065   Charges ad ded or edi ted throug h this opt ion are ad ded/edited  to the IN TEGRATED B ILLING ACT ION file ( #350). Whe n adjustme nts are ma de through  this opti on which a ffect the  number of  inpatient  days or in patient am ount, you  are prompt ed to choo se whether  or not yo u wish to  make the a djustment  to the Mea ns Test Bi lling Cloc k.
  2066   Patient Bi lling Cloc k Maintena nce
  2067   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  2068   This optio n allows a dding or e diting of  patient bi lling cloc ks. Most o ften this  option wil l be used  to add or  edit clock s of patie nts transf erred from  other fac ilities. T he followi ng fields  are editab le: clock  begin date , status,  90 day inp atient amo unts, and  number of  inpatient  days. A fr ee text fi eld to inc lude a rea son for th e update i s also pro vided. 
  2069   The fields  contained  in this o ption are  used to de termine, a nd directl y affect,  the copaym ent charge s billed t o the pati ent for ca re receive d. These f ields can  also be af fected by  other opti ons such a s the Canc el/Edit/Ad d Patient  Charges op tion. For  further de tails, ple ase see th at option  documentat ion.
  2070   The clock  will autom atically b e closed a fter 365 d ays or on  the date t he patient  is no lon ger Catego ry C, whic hever is e arlier. Bi lling cloc ks which m ay have be en "left o pen" due t o a lack o f billable  activity  will be cl osed durin g the nigh tly compil ation job  which is r un automat ically. Bi lling cloc ks which m ust be del eted for a ny reason  will have  a status o f CANCELLE D.
  2071   Estimate C ategory C  Charges fo r an Admis sion
  2072   This optio n is used  to estimat e the Mean s Test/Cat egory C ch arges for  an episode  of hospit al or nurs ing home c are for a  proposed l ength of s tay. It ca n also be  used to es timate cha rges to be  billed to  a current  inpatient  for the r emainder o f his/her  stay.
  2073   The report  will indi cate wheth er or not  the patien t has an a ctive bill ing clock,  the start  date, and  the numbe r of inpat ient days  of care wi thin that  clock.
  2074   If a patie nt has an  active clo ck and has  already b een charge d a copaym ent for th e current  90 days of  inpatient  care, tha t amount b illed is s hown. Also  provided  is the amo unt of cop ay and per  diem that  would be  billed for  this prop osed episo de of care . Followin g is a des cription o f fields.
  2075   Field
  2076   Descriptio n
  2077   Clock date
  2078   Date the c urrent bil ling clock  began for  this pati ent.
  2079   Days of in patient 
  2080   Number of  days of in patient ca re within  the curren t billing  clock.
  2081   care withi n clock
  2082   Copayments  made for 
  2083   Total amou nt of copa yment made  for the 
  2084   current 90  days of 
  2085   current 90  days of i npatient c are for th e
  2086   inpatient  care
  2087   current bi lling cloc k.
  2088   COPAYMENT  CHARGES
  2089   Amount of  the copaym ent charge  for this 
  2090   FOR {type  of care}
  2091   proposed i npatient s tay. The c opayment c harge diff ers depend ing on the  type of i npatient c are; howev er, it wil l not exce ed the cur rent Medic aid deduct ible. Once  the deduc tible is m et, the pa tient is c overed for  a 90 day  period. Fo r the seco nd, third  and fourth  90 days o f hospital  care, the  copayment  charge is  half of t he current  Medicaid  deductible . For othe r than hos pital care  (i.e., NH CU), the f ull deduct ible appli es for eac h 90 days  of care.
  2092   billing da tes
  2093   Date(s) th e copaymen t occurred . If the p roposed ep isode of
  2094   {from/to}
  2095   care was f or a total  of five d ays (2/1/9 2 – 2/5/92 ) but the  deductible  was met t he first d ay, the bi lling date s (from an d to) woul d reflect  the first  day only ( 2/1/92).
  2096   INPATIENT  DAYS
  2097   On which d ays of the  current 9 0 days of  inpatient  care
  2098   {1st/Last}
  2099   this copay ment occur red. If th e patient  previously  had two d ays of inp atient car e in the c urrent 90  days and t he deducti ble was me t the firs t day of t his propos ed episode  of care,  the "inpat ient days"  would ref lect day t hree as th e days (1s t and last ) this cop ayment was  incurred.
  2100   CLOCK DAYS
  2101   On which d ays of the  current b illing clo ck this co payment
  2102   {1st/Last}
  2103   was incurr ed. If the  current b illing clo ck began o n 2/1/92 a nd the cop ayment for  this prop osed episo de of care  was incur red on 2/1 5 and 2/16 /92, the " clock days " would re flect day  15 for the  1st and d ay 16 for  the last.
  2104   CHARGE
  2105   Amount of  the copaym ent or per  diem char ge for thi s proposed  episode o f care.
  2106   PER DIEM C HARGES FOR
  2107   A daily ch arge for t he inpatie nt stay. N o charge i s incurred
  2108   {type of c are}
  2109   for the da y of disch arge (i.e. , if the p roposed in patient st ay is 2/1/ 92 thru 2/ 5/92 and t he per die m rate is  $10.00, th e total pe r diem cha rge would  be $40.00) .
  2110   TOTAL ESTI MATED
  2111   Total of t he copayme nt and the  per diem  charges fo r the
  2112   CHARGES
  2113   proposed i npatient s tay.
  2114   On Hold Me nu
  2115   On Hold Ch arges Rele ased to AR
  2116   This repor t lists al l charges  identified  as once b eing ON HO LD (after  the instal lation of  patch IB*2 *70) that  currently  have a sta tus of BIL LED, and t he DATE LA ST UPDATED  is within  the speci fied date  range.
  2117   Sample Out put
  2118   List of ON  HOLD Char ges releas ed to AR b etween  JA N 09, 1998  and MAR 1 0, 1998
  2119   Date Print ed: MAR 10 ,1998                                                  Page 1
  2120   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  2121   Name               Pt .ID  Act.I D    Bill  #   Type   From       To          Charge
  2122   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  2123   IBpatient, one         1111  500 759   K700 069  OPT    08/30/94   08/30/94     36.00
  2124   IBpatient, two         2222  500 1083  K700 079  OPT    02/07/96   02/07/96     41.00
  2125   IBpatient, three       3333  500 852   K700 071  OPT    01/25/95   01/25/95     39.00
  2126   IBpatient, four        4444  500 592   K700 068  OPT    05/02/94   05/02/94     36.00
  2127   IBpatient, five        5555  500 1140  K700 077  OPT    05/14/96   05/14/96     41.00
  2128                            5001244   K700078   INPT  01/ 21/97  01/ 21/97   73 6.00
  2129   IBpatient, six         6666  500 680   K700 063  INPT   07/15/94   07/15/94    696.00
  2130                            500773    K700063   INPT  10/ 13/94  10/ 13/94   34 8.00
  2131                            500793    K700064   NHCU  11/ 09/94  11/ 10/94   34 8.00
  2132   Count/Doll ar Amount  of Charges  on Hold
  2133   This optio n produces  the Count  and Dolla r Amount o f Charges  on Hold Re port. The  report pro vides a su btotal and  subcount,  by action  type, of  each patie nt charge  with an ON  HOLD stat us. These  charges ha ve not bee n passed t o Accounts  Receivabl e. Account ing is res ponsible f or supplyi ng these f igures to  FMS on a m onthly bas is.
  2134   Days on Ho ld Report 
  2135   This optio n produces  the “Days  on Hold R eport”. Th e report l ists all I ntegrated  Billing ch arges that  have had  a status o f ON HOLD  for an ext ended peri od of time .
  2136   Sample Out put
  2137                                                   CHARGE S ON HOLD  LONGER THA N 60 DAYS                         Mar 10, 1 998@11:42: 06  PAGE 1
  2138   HELD CHARG ES                                                                                              CO RRESPONDIN G THIRD PA RTY BILLS
  2139   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== =========
  2140                                                                           On H old    # D ays             ||         AR
  2141   Name                    Pt.ID  A ct.ID    T ype   From      To          Date        On  Hold     C harge|| Bi ll#  Statu s  Charge       Paid
  2142   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== =========
  2143   IBpatient, one              1550 P  5001254    INPT    04/10/97 0 4/10/97    08/11/97         88      368.00| |
  2144                                  5 001256   I NPT   07/1 4/97 07/15 /97   08/1 1/97         88     7 36.00||
  2145   Held Charg es Report
  2146   The Held C harges Rep ort provid es you wit h a list o f all char ges with a  status of  ON HOLD.  Charges fo r Category  C patient s with ins urance are  placed on  hold unti l the pati ent's insu rance comp any bill i s resolved . When pay ment is re ceived fro m the insu rance carr ier, the s tatus of t he charge  is updated  through t he Release  Charges ' On Hold' o ption.
  2147   This repor t can be u sed to ins ure that t here is an  insurance  bill esta blished fo r each cha rge on hol d, and to  identify c harges tha t should b e released  when paym ents are r eceived fr om insuran ce carrier s.
  2148   Sample Out put
  2149                                                     CATE GORY C CHA RGES ON HO LD                                  MAR 10, 1998  PAGE  1
  2150   HELD CHARG ES                                                                                  COR RESPONDING  THIRD PAR TY BILLS
  2151   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== ====
  2152   Name            Pt.ID   Act.ID     Type   B ill#   Fro m       To            Charge ||  Bill#    A R-Status          Cha rge        Paid
  2153   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== ====
  2154   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== ====
  2155   IBpatient, one      1 111   5009 42    OPT     L10220   03/01/92    03/11/92      30.00  || L10209    NEW BIL L   148.00     0.00
  2156                           500948     INPT   L 10233  03/ 11/92   03 /14/92     652.00 ||
  2157                           500954     OPT    L 10229  03/ 11/92   03 /11/92      30.00 ||
  2158   IBpatient, two      2 222   5002 661   OPT     L10305   05/08/92    05/08/92      30.00  ||
  2159   IBpatient, three    3 333   5001 488   OPT     L10259   04/07/92    04/07/92      30.00  ||
  2160                           5001512    OPT    L 10259  04/ 03/92   04 /03/92      30.00 ||  L10342   N EW BILL    296.00      0.0
  2161   IBpatient, four     4 444   5002 673   INPT    L10304   05/19/92    05/19/92     238.00  ||
  2162   IBpatient, five     5 555   5001 449   INPT    L10178   03/01/92    03/01/92     652.00  || L10235    NEW BIL L  5736.00     0.00
  2163   IBpatient, six      6 666   5001 476   INPT    L10261   04/13/92    04/16/92     652.00  ||
  2164   IBpatient, seven    7 777   5001 024   OPT     L10121   03/23/92    03/23/92      30.00  || L10329    NEW BIL L   740.00     0.00
  2165                           5001025    OPT    L 10121  03/ 23/92   03 /23/92      30.00 ||
  2166                           5001026    OPT    L 10121  03/ 23/92   03 /23/92      30.00 ||
  2167                           5001029    OPT    L 10121  03/ 23/92   03 /23/92      30.00 ||
  2168                           5001030    OPT    L 10121  03/ 23/92   03 /23/92      30.00 ||
  2169                                                     CATE GORY C CHA RGES ON HO LD                                  MAR 10, 1998  PAGE  1
  2170   HELD CHARG ES                                                                                  COR RESPONDING  THIRD PAR TY BILLS
  2171   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== =======
  2172   Name                    Pt.ID  A ct.ID    T ype   Bill #    From        To           Ch arge || Bi ll#    AR- Status        Charge        Paid
  2173   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== =======
  2174   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== =======
  2175   IBpatient, one          1111          Insur ance Co.     Subscrib er ID      Group             Eff  Dt         Exp Dt
  2176   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =====||=== ========== ========== ========== =======
  2177                                          BLUE  CROSS/BLU E   GEE302              MAN32            01 /00/93       
  2178                                               Plan Cover age   Effe ctive Date    Covered ?     Limi t Comments
  2179                                               ---------- ---   ---- ----------    ------- -     ---- ----------
  2180                                               INPATIENT                                         BY D EFAULT
  2181                                               OUTPATIENT                                        BY D EFAULT
  2182                                               PHARMACY                                          BY D EFAULT
  2183                                               DENTAL                                            BY D EFAULT
  2184                                               MENTAL HEA LTH                                    BY D EFAULT
  2185                                               LONG TERM  CARE                                   BY D EFAULT
  2186                                               PROSTHETIC S                                      BY D EFAULT
  2187                                         ----- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2188                                  5 001261   O PT              03/02 /98   03/0 2/98     4 5.80 ||
  2189   History of  Held Char ges
  2190   This optio n provides  a count a nd dollar  amount of  charges th at have be en on hold  for a spe cified dat e range. T his report  sorts cha rges by th eir curren t status.  You will b e able to  keep track  of how ma ny charges  are cance lled, rele ased (bill ed), or re main on ho ld. This r eport only  counts ch arges with  an ON HOL D DATE def ined.
  2191   Release Ch arges 'On  Hold'
  2192   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  2193   The Releas e Charges  'On Hold'  option is  used to re lease Mean s Test Cat egory C ch arges, wit h a status  of ON HOL D, to Acco unts Recei vable. Thi s option i s also ava ilable on  the Agent  Cashier's  Menu in Ac counts Rec eivable.
  2194   If the HOL D MT BILL  W/INS para meter is s et to YES,  inpatient  and outpa tient copa yments for  Category  C patients  with insu rance will  automatic ally be pl aced on ho ld. These  charges wi ll not be  passed to  Accounts R eceivable  until they  are relea sed throug h this opt ion. Pleas e note tha t the $5/$ 10 hospita l/NHCU per  diem char ges are no t placed o n hold.
  2195   If the ori ginal bill  number is  no longer  open when  the charg e is passe d to Accou nts Receiv able, a ne w bill num ber is ass igned.
  2196   List Charg es Awaitin g New Copa y Rate
  2197   The List C harges Awa iting New  Copay Rate  option is  used to g enerate a  list of al l Means Te st outpati ent copaym ent charge s which ha ve been pl aced on ho ld because  the copay  rate is o ver one ye ar old.
  2198   New billin g rates ar e schedule d to be re leased fro m VA Centr al Office  at the beg inning of  each fisca l year (10 /1). Howev er, there  may be a d elay in th e release  of these n ew rates.  If the rat e on file  for the Me ans Test o utpatient  copayment  charge is  over one y ear old at  the time  the bill i s created,  these cha rges will  be held un til the ne w copay ra te is ente red. When  the rate i s entered,  you are g iven the o pportunity  to releas e the char ges to Acc ounts Rece ivable at  that time  or they ca n be relea sed throug h the Rele ase Charge s Awaiting  New Copay  Rate opti on.
  2199   Sample Out put
  2200                  LIST O F ALL OUTP ATIENT COP AYMENT CHA RGES 'ON H OLD'
  2201                      AW AITING ENT RY OF THE  NEW COPAYM ENT RATE
  2202                                                                         Page:  1
  2203                                                                     Run Date:  10/18/93
  2204   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2205   Patient Na me (ID)                          Visit Date            Charge
  2206   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2207   IBpatient, one      ( 1111)                      10/08 /93             $33
  2208   IBpatient, two      ( 2222)                      10/12 /93             $33
  2209   IBpatient, three    ( 3333)                      10/05 /93             $33
  2210                                                    10/04 /93             $33
  2211   IBpatient, four     ( 4444)                      10/01 /93             $33
  2212   IBpatient, five     ( 5555)                      10/05 /93             $33
  2213   Send Conve rted Charg es to A/R
  2214   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  2215   This optio n is desig ned for us e after th e Integrat ed Billing  conversio n is compl eted. Afte r the conv ersion, ce rtain inpa tient and  outpatient  charges w ill have a  status of  CONVERTED . This opt ion allows  you to ch oose which  converted  charges a re passed  to Account s Receivab le. 
  2216   During the  conversio n, the BIL LS/CLAIMS  file (#399 ) is check ed to insu re that ea ch outpati ent visit  has been b illed. For  each visi t without  an establi shed bill,  one is es tablished  and given  a status o f CONVERTE D. The con version ca nnot deter mine wheth er or not  an episode  of care h as been bi lled for i npatients;  therefore , all bill able inpat ient episo des are pr ovided a s tatus of C ONVERTED a nd you mus t determin e which on es should  be passed.
  2217   You can ch oose to pa ss the cha rges by pa tient or d ate. If pa tient is s elected, a ll billing  actions w ith a stat us of CONV ERTED are  displayed.  You can t hen select  which act ions will  be passed  to account s receivab le. If dat e is selec ted, all o utpatient  copay and  fee servic e billing  actions th at were cr eated on o r before t he selecte d date are  passed to  accounts  receivable .
  2218   If the HOL D MT BILL  W/INS para meter at y our site i s set to Y ES, inpati ent and ou tpatient c opayments  for Catego ry C patie nts with i nsurance w ill automa tically be  placed on  hold. The se charges  will not  be passed  to Account s Receivab le until t hey are re leased thr ough the R elease Cha rges 'On H old' or Ca ncel/Edit/ Add Patien t Charges  options. Y ou may wis h to set t his parame ter to NO  until all  charges th at should  be passed  to A/R are  passed.
  2219   This optio n is being  distribut ed as "out  of order"  as it is  no longer  needed and  will prob ably be de leted in t he next re lease of I ntegrated  Billing.
  2220   Release Ch arges 'Pen ding Revie w'
  2221   The Releas e Charges  'Pending R eview' opt ion is use d to revie w charges  which have  been crea ted when a n Income V erificatio n Match (I VM) verifi ed Means T est has be en receive d and file d at the m edical fac ility. If  such a Mea ns Test re sults in c hanging th e patient' s Means Te st status  from Categ ory A to C ategory C,  copayment  and per d iem charge s for prev ious episo des of car e will aut omatically  be create d. The cha rges will  not be aut omatically  passed to  Accounts  Receivable  but will  be held in  Billing u ntil a rev iew of the  charges i s complete . A mail m essage is  sent to th e Category  C Billing  mail grou p notifyin g users th at the cha rges have  been creat ed and are  pending r eview.
  2222   After revi ew, you ma y pass the  charges t o Accounts  Receivabl e for bill ing or can cel the ch arges. If  passed to  AR, the bi lling info rmation wi ll also be  passed to  the IVM s oftware wh ich will i n turn tra nsmit it t o the IVM  Center in  Atlanta.
  2223   Since the  billing cl ock was up dated when  the charg e was orig inally bui lt, you ma y need to  update the  billing c lock if th e charge i s cancelle d. This ca n be accom plished th rough the  Patient Bi lling Cloc k Maintena nce option .
  2224   List Curre nt/Past He ld Charges  by Pt
  2225   This optio n lists al l IB Actio ns for a p atient tha t are curr ently on h old or wer e on hold  for a spec ified date  range. Th e report l ists IB Ac tion ID, R ate Type,  Bill #, AR  status, I B Status a nd informa tion relat ed to corr esponding  Third Part y Claims.  Only charg es placed  on hold si nce the in stallation  of patch  IB*2*70 wi ll appear  on this re port.
  2226   Sample Out put
  2227   List of al l HELD bil ls for IBp atient,one       SSN:  000-11-11 11                           NOV  7,1997  P AGE 1
  2228   PATIENT CH ARGES                                                             CORRESPOND ING THIRD  PARTY BILL S
  2229   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======||== ========== ========== ========== =
  2230   Action ID   Type   Bi ll#  Svc D t   Dt to  AR  Charge   AR-Sts   IB-Sts|| B ill#  AR-S tatus  Cha rge  % Pai d
  2231   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======||== ========== ========== ========== =
  2232   5001254     INPT C         08/11 /97            368.00            ON HOL||
  2233   5001256     INPT C         08/11 /97            736.00            ON HOL||
  2234   5003424     OPT CO K7 0025 02/20 /97 05/07/ 97   38.80  ACTIVE    BILLED||
  2235   5003423     OPT CO K7 0007 02/18 /97 04/25/ 97   38.80  COLLEC    BILLED||
  2236   5003411     OPT CO K7 0007 02/06 /97 04/25/ 97   38.80  COLLEC    BILLED|| K 70073  ACT IVE    194 .00     80 %
  2237   5003409     OPT CO K7 0007 02/05 /97 04/25/ 97   38.80  COLLEC    BILLED||
  2238   5003398     OPT CO         02/04 /97             38.80            CANCEL|| R EASON: INS URANCE CO  PD IN FULL
  2239   5003396     OPT CO K7 0006 02/03 /97 05/19/ 97   38.80  COLLEC    BILLED|| K 70212  NEW  BILL  194 .00      0 %
  2240   Release Ch arges Awai ting New C opay Rate
  2241   The Releas e Charges  Awaiting N ew Copay R ate option  is used t o release  charges wh ich have b een placed  on hold b ecause the  outpatien t copay ra te is over  one year  old.
  2242   New billin g rates ar e schedule d to be re leased fro m VA Centr al Office  at the beg inning of  each fisca l year (10 /1). Howev er, there  may be a d elay in th e release  of these n ew rates.  If the rat e on file  for the Me ans Test o utpatient  copayment  charge is  over one y ear old at  the time  the bill i s created,  these cha rges will  be held un til the ne w copay ra te is ente red. When  the rate i s entered,  you are g iven the o pportunity  to releas e the char ges to Acc ounts Rece ivable at  that time  or they ca n be relea sed throug h this opt ion. You w ill be pro mpted to t ask off a  job which  will autom atically u pdate the  dollar amo unt and bi ll all suc h charges.  The user  will recei ve a messa ge when th e tasked j ob has com pleted.
  2243   If the cop ay rate cu rrently in  your Bill ing Table  is too old  to use, t he followi ng message  will appe ar.
  2244   "The curre nt copay r ate (effec tive {date }) is stil l too old  to use. Pl ease be su re that yo u have ent ered the m ost curren t rate in  your Billi ng Rates t able."
  2245   Patient Bi lling Cloc k Inquiry
  2246   This optio n allows y ou to disp lay data c ontained i n the pati ent billin g clock. I t can be u sed to vie w the numb er of inpa tient days  and amoun t billed f or inpatie nt copayme nts for Ca tegory C p atients.
  2247   When the p atient is  selected,  all billin g clocks f or that pa tient are  displayed.  The refer ence numbe r, patient  name, and  the cycle  begin dat e are prov ided. Once  a clock i s selected , informat ion such a s the cloc k status,  primary el igibility  code, cycl e begin an d end date s, number  of inpatie nt days, a nd 90 day  inpatient  amounts ar e displaye d.
  2248   Category C  Billing A ctivity Li st
  2249   The Catego ry C Billi ng Activit y List opt ion is use d to list  all Means  Test/Categ ory C char ges within  a specifi ed date ra nge. The l ist is alp habetical  by patient  name.
  2250   This outpu t provides  the patie nt name an d ID, a br ief descri ption, the  status an d the bill ing period  for the b ill, the u nits (the  number of  days a cha rge occurr ed), and t he amount  of the cha rge. For i npatient c opay charg es, the de scription  includes t he treatin g specialt y for the  episode of  care.
  2251   As stated  above, the  units ref lect the n umber of d ays a char ge occurre d. For inp atient cop ay charges  the unit  will alway s be one,  even if th e patient  accrued th e charges  over a num ber of day s before t he Medicai d deductib le was met .
  2252   Sample Out put
  2253   Category C  Billing A ctivity Li st              FEB 2 6, 1992@09 :14:28      Page: 1
  2254   Charges fr om 01/01/9 2 through  02/26/92
  2255   PATIENT/ID                  DESC RIPTION        STATUS         FR OM       T O   UNITS  CHARGE
  2256   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ------
  2257   IBpatient, one     20 86    INPT  PER DIEM      BILLED       01/0 2/92  01/0 3/92  2    $20.00 
  2258                               INPT  COPAY (AL C)  BILLED       01/0 2/92  01/0 3/92  1  $ 476.00 
  2259   IBpatient, two     87 45    OPT  COPAY          PENDIN G A/R 02/1 1/92  02/1 1/92  1     $0.00 
  2260   IBpatient, three      8761  INPT  PER DIEM      BILLED       01/1 3/92  01/1 4/92  2    $20.00
  2261                               INPT  COPAY (ME D)  BILLED       01/1 3/92  01/1 4/92  1  $ 652.00 
  2262   IBpatient, four     0 978   OPT  COPAY          PENDIN G A/R 02/1 2/92  02/1 2/92  1     $0.00 
  2263   IBpatient, five     9 065   OPT  COPAY          BILLED       02/1 7/92  02/1 7/92  1    $30.00 
  2264   IBpatient, six     12 43    OPT  COPAY          BILLED       02/1 3/92  02/1 3/92  1    $30.00 
  2265   IBpatient, seven      1122  INPT  PER DIEM      BILLED       01/1 3/91  01/1 8/92  6    $60.00 
  2266                               INPT  COPAY (ME D)  BILLED       01/1 3/92  01/1 8/92  1    $24.00 
  2267   IBpatient, eight      9467  OPT  COPAY          BILLED       02/1 2/92  02/1 2/92  1    $30.00 
  2268   Single Pat ient Categ ory C Bill ing Profil e
  2269   The Single  Patient C ategory C  Billing Pr ofile opti on provide s a list o f all Mean s Test/Cat egory C ch arges with in a speci fied date  range for  a selected  patient.
  2270   You will b e prompted  for patie nt name, d ate range,  and devic e. The def ault at th e "Start w ith DATE"  prompt is  October 1,  1990. Thi s is the e arliest da te for whi ch charges  can be di splayed.
  2271   This outpu t displays  the date  the Catego ry C billi ng clock b egan, bill  date, bil l type (in cluding th e treating  specialty  for inpat ient copay  charges),  the bill  number, bi ll to date  (for inpa tient char ges), amou nt of each  charge, a nd the tot al charges  for the s elected da te range.
  2272   Sample Out put
  2273   Category C  Billing P rofile for  IBpatient ,one     0 00-11-1111
  2274   From 02/26 /91 throug h 02/26/92         FE B 10, 1994 @13:56                 Page: 1
  2275   BILL DATE    BILL TYP E                         BILL #    BILL TO    TOT CHA RGE
  2276   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2277   04/28/91     Begin Ca tegory C B illing Clo ck
  2278   04/28/91       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $26 .00
  2279   09/07/91       INPT P ER DIEM                   L10085    09/08/9 1      $20 .00
  2280   09/07/91       INPT C O-PAY (NEU )              L10084    09/08/9 1     $628 .00
  2281   02/10/92       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $30 .00
  2282   02/24/92       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $30 .00
  2283                                                                        ------- ---
  2284                                                                           $774 .00
  2285   Dispositio n Special  Inpatient  Billing Ca ses
  2286   The Dispos ition Spec ial Inpati ent Billin g Cases op tion is us ed to ente r the reas on for not  billing i npatient b illing cas es for vet erans whos e care is  related to  their exp osure to A gent Orang e, ionizin g radiatio n, or envi ronmental  contaminan ts. This o ption can  also be us ed to edit  the reaso n on cases  that have  already b een dispos itioned.
  2287   Inpatient  bills crea ted for ve terans who  claim exp osure to A gent Orang e, ionizin g radiatio n, or envi ronmental  contaminan ts are aut omatically  placed on  hold. Onc e the vete ran's trea tment has  been compl eted and s /he is dis charged, a  determina tion needs  to be mad e if in fa ct the car e rendered  was relat ed to the  claimed ex posure. If  the case  was not re lated, cha rges will  have to be  entered t hrough the  Cancel/Ed it/Add Pat ient Charg es option  and passed  to Accoun ts Receiva ble for bi lling. If  the care w as related , the pati ent will n ot be bill ed and the  case will  be dispos itioned af ter the re ason for n ot billing  is entere d through  this optio n. 
  2288   You will b e prompted  for the p atient nam e. The fol lowing inf ormation w ill be dis played for  the case  record: pa tient name , type, ad mission da te, discha rge date,  care relat ed to expo sure (yes/ no), case  dispositio ned (yes/n o), date r ecord last  edited, a nd edited  by. You wi ll then be  prompted  for the re ason the c ase was no t billed.  This is a  free text  field allo wing up to  80 charac ters.
  2289   List Speci al Inpatie nt Billing  Cases
  2290   The List S pecial Inp atient Bil ling Cases  option is  used to p rovide a l isting of  all specia l inpatien t billing  cases, bot h disposit ioned and  un-disposi tioned. Sp ecial inpa tient bill ing cases  are those  where the  veteran ha s claimed  his need f or treatme nt is rela ted to exp osure to A gent Orang e, ionizin g radiatio n, or envi ronmental  contaminan ts.
  2291   Inpatient  care for N SC Categor y C vetera ns who cla im exposur e to Agent  Orange, i onizing ra diation, o r environm ental cont aminants i s not auto matically  billed. On ce the vet eran's tre atment has  been comp leted and  s/he is di scharged,  a determin ation need s to be ma de if in f act the ca re rendere d was rela ted to the  claimed e xposure. I f the care  was relat ed, the pa tient shou ld not be  billed and  the case  should be  dispositio ned throug h the Disp osition Sp ecial Inpa tient Bill ing Cases  option. If  the case  was not re lated to e xposure, c harges wil l have to  be entered  manually  through th e Cancel/E dit/Add Pa tient Char ges option  and passe d to Accou nts Receiv able for b illing. If  the case  is billed,  the syste m automati cally disp ositions t he special  case.
  2292   The follow ing inform ation may  be display ed for eac h case rec ord on the  output: p atient nam e, type, a dmission d ate, disch arge date,  care rela ted to exp osure (yes /no), case  dispositi oned (yes/ no), date  record las t edited,  and edited  by. 
  2293   Sample Out put
  2294                         LIST ALL S PECIAL INP ATIENT BIL LING CASES
  2295                                                                         Page:  1
  2296                                                                     Run Date:  10/20/93
  2297   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2298    Pt. Name:  IBpatient ,one     ( 1111)    C are relate d to EC: N O
  2299        Type:  ENV CONTA MINANT              C ase Dispos itioned: Y ES
  2300    Adm Date:  11/17/93  2:23 pm                Date Last  Edited: 1 1/22/93 10 :04 am
  2301   Disc Date:  11/22/93  9:52 am                  Last Ed ited By: J OHN
  2302   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2303    Charges B illed:
  2304        INPT  COPAY (MED ) NEW           11/17 /93   11/1 7/93   $67 6   BILLED
  2305        INPT  PER DIEM N EW              11/17 /93   11/2 1/93   $40     BILLED
  2306   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2307   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2308    Pt. Name:  IBpatient ,one     ( 1111)    C are relate d to AO: Y ES
  2309        Type:  AGENT ORA NGE                 C ase Dispos itioned: Y ES
  2310    Adm Date:  10/03/93  10:10 pm               Date Last  Edited: 1 0/20/93 7: 46 am
  2311   Disc Date:  10/06/93  2:25 pm                  Last Ed ited By: J ANE
  2312   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2313    Reason fo r Non-Bill ing:
  2314   TREATMENT  FOR AGENT  ORANGE
  2315   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  2316   CHAMPUS Bi lling Menu
  2317   Delete Rej ect Entry
  2318   This optio n allows y ou to dele te individ ual entrie s from the  CHAMPUS P HARMACY RE JECTS (#35 1.52) file . Entries  are automa tically de leted from  this file  when a re jected tra nsmission  is re-subm itted and  subsequent ly approve d. However , there wi ll be inst ances when  rejected  transmissi ons will n ot be re-s ubmitted.  Therefore,  this opti on may be  used to pu rge unwant ed reject  transactio ns from th e file.
  2319   Reject Rep ort 
  2320   The Reject  Report al lows you t o view all  of the en tries in t he CHAMPUS  PHARMACY  REJECTS (# 351.52) fi le and det ermine the  reason(s)  for the r ejected en tries. Rej ected entr ies for tr ansactions  which wil l not be r e-submitte d and cont inue to be  displayed  on this r eport may  be deleted  using the  Delete Re ject Entry  option.
  2321   Sample Out put
  2322   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2323   Date: 05/3 0/97             IPS  Unresolved  Reject Re port                  Page: 1
  2324   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2325   RX# 100136 , filled o n 09/10/96  (IBpatien t,one    0 00111111)  rejected b ecause:
  2326       Invali d NDC Numb er
  2327       Missin g/Invalid  Insurance  data
  2328       NDC no t in local  AWP file
  2329       Call F ailed
  2330   RX# 100114 , filled o n 02/03/94  (IBpatien t,one    0 00111111)  rejected b ecause:
  2331       Modem  is not Res ponding
  2332       Bad/In valid baud  Rate Sett ing
  2333       Call I nterrupted  by User
  2334       Bad/In valid Data  bits Sett ing
  2335   Resubmit a  Claim
  2336   This optio n is used  to re-subm it a trans action tha t was orig inally rej ected by t he FI (Fis cal Interm ediary – t he company  with whic h a Tricar e patient  holds thei r Tricare  insurance  coverage).  The user  is allowed  to select  a prescri ption that  has not b een submit ted for bi lling, or  was submit ted and th en rejecte d. The pre scription  is then pl aced in th e queue to  be proces sed by the  IB backgr ound filer , and it i s processe d in the s ame manner  as prescr iptions th at are que ued by the  foregroun d processo r. If the  prescripti on was pre viously su bmitted an d rejected , the reje ct entry i n file #35 1.52 will  automatica lly be del eted if th e prescrip tion is au thorized f or billing .
  2337   Reverse a  Claim
  2338   This optio n may be u sed to rev erse or ca ncel a cla im for a p rescriptio n that was  submitted  in error.  The user  is allowed  to select  a prescri ption that  was previ ously bill ed. The pr escription  is then p laced in t he queue t o be proce ssed by th e IB backg round file r. The fil er creates  a cancell ation-type  transacti on message  that is t ransmitted  to the RN A package.  When the  receipt co nfirmation  has been  received b y VISTA fr om the Fis cal Interm ediary (FI ), through  RNA, anot her job is  queued wh ich cancel s the pati ent copaym ent charge  and the c laim for t he FI.
  2339   Transmissi on Report
  2340   The Transm ission rep ort allows  you to vi ew a list  of pharmac y transmis sions for  prescripti ons which  were fille d during a  specified  date rang e.
  2341   Sample Out put
  2342   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  2343   Date: 05/3 0/97           IPS Pr escription  Status Re port                  Page: 1
  2344                            JAN 1,1 996 throug h MAY 30,1 997
  2345   RX#             Fill  Date   Pat ient Name                          Patient  SSN
  2346   NDC             AWP        Copay      Ing C ost  Fee P aid  Total  PD
  2347                   Auth.  #                  M essage
  2348   Reject Fai lure Codes
  2349   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  2350   100136          09/10 /96    IBp atient,one                              000 111111
  2351     Drug Nam e: PRESAMI NE 50MG TA BS 
  2352        Statu s: Rejecte d
  2353       Invali d NDC Numb er
  2354       Missin g/Invalid  Insurance  data
  2355       NDC no t in local  AWP file
  2356       Call F ailed
  2357   IB MT FIX/ DISCH SPEC IAL CASE  
  2358   This optio n will upd ate record s in the S pecial Inp atient Bil ling Cases  File (#35 1.2) with  discharge  dates, if  any exist  in the Pat ient Movem ent File ( #405).
  2359   Patient Bi lling Repo rts Menu
  2360   Catastroph ically Dis abled Copa y Report
  2361   The Catast rophically  Disabled  Copay Repo rt option  provides a  list of c harges for  a specifi ed date ra nge that m ay need to  be cancel led due to  a patient ’s Catastr ophically  Disabled s tatus. The  Catastrop hically Di sabled leg islation e ffective d ate is May  5, 2010.  You should  not enter  a date pr ior to tha t date, an y date ent ered befor e that wil l be autom atically c hanged to  May 5, 201 0. It shou ld be queu ed to a pr inter off  hours as i t can take  some time  to run wi th at leas t a margin  of 132 co lumns. The  report is  based on  the Date o f Decision  date stor ed in the  Patient (# 2) file. E ven though  charges m ay be canc elled, the  report ma y continue  to show $ 0 charges.  If the ch arge in IB  is cancel led but th ere are st ill charge s on the A R side on  the same b ill number  they will  continue  to appear  on the rep ort. This  is because  there is  no way of  determinin g which ch arges on a n AR bill  are actual ly cancell ed vs. not  cancelled . Sites sh ould not e xpect to s ee a clean  report; t he report  is for inf ormational  purposes  for review . After re view of a  specified  timeframe  is complet ed it is r ecommended  sites use  subsequen t timefram es for rev iew.
  2362   Sample Out put
  2363   Catastroph ically Dis abled Copa yment Char ge Report                                                                                   PAGE:  1
  2364   PATIENT                  SSN CD  DATE   DOS      RX           TYP E      BIL L NO  STAT US   BALAN CE PD PRIN   INT   AD M   TOP      FUND  RS C
  2365   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2366   IBPATIENT, ONE          0469 03/ 01/11 03/2 5/11              DG  OPT CO K40 2KHM  BILL ED     15. 00    0.00   0.00  0. 00           528703 
  2367   IBPATIENT, TWO A        7271 03/ 31/11 03/3 1/11 71281 5      PSO  NSC R K40 2MEQ  BILL ED     64. 00    0.00   0.00  0. 00           528701 
  2368   IBPATIENT, THREE        2111 02/ 05/11 05/3 1/11 71281 6      PSO  NSC R K40 2MRR  BILL ED     64. 00    0.00   0.00  0. 00           528701 
  2369   IBPATIENT, FOUR         3675 03/ 21/11 03/3 1/11              DG  OPT CO K40 2LX1  BILL ED    185. 00    0.00   0.00  0. 00           528703 
  2370   Patient Cu rrently Co nt. Hospit alized sin ce 1986
  2371   This optio n allows y ou to prin t a list ( from the I B CONTINUO US PATIENT  file) of  current in patients c ontinuousl y hospital ized at th e same lev el of care  since 198 6. This re port can b e used to  verify tha t all cont inuous pat ients are  correctly  identified . The marg in width f or this re port is 13 2 columns.
  2372   Patients c ontinuousl y hospital ized since  7/1/86 ar e exempt f rom the Me dicare ded uctible co payments,  but may st ill be sub ject to pe r diem cha rges. Faci lities are  authorize d to charg e inpatien ts a per d iem charge  of $10.00  a day for  each day  of inpatie nt care or  $5.00 for  each day  of NHCU ca re.
  2373   Sample Out put
  2374   APR 28,199 2        * **Patients  Continuou sly Hospit alized Sin ce July 1,  1986***          PAG E 1
  2375   Patient NA ME            Pt-Id          War d Location     Last M eans  Mean s Test      Eligibili ty
  2376                                                              Test D ate   Stat us    
  2377   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ===
  2378   IBpatient, one               000 -11-1111    4D(NHCU)                                        NSC
  2379   IBpatient, two               000 -22-2222    4A(NHCU)          04 /02/90     CATEGORY C      NSC
  2380   IBpatient, three             000 -33-3333    4B(NHCU)          02 /18/92     CATEGORY C      NSC
  2381   IBpatient, four                  4B(NHCU)          02/ 18/92    C ATEGORY C      NSC
  2382   Print IB A ctions by  Date
  2383   The Print  IB Actions  by Date o ption prov ides a lis t of the I ntegrated  Billing ac tions for  a specifie d date ran ge. Althou gh totals  are includ ed, this o utput shou ld not be  used for s tatistical  reporting . The Stat istical Re port optio n is provi ded for th at purpose .
  2384   This outpu t can be s orted by a  specified  field. <? ?> can be  entered fo r a list o f appropri ate fields  for selec tion and a dditional  commands w hich may b e used to  customize  your repor t. If you  choose to  sort by a  certain fi eld, you w ill be pro mpted to e nter a ran ge for tha t field. I f you acce pt the def ault of FI RST, the s ystem will  assume yo u want to  include fi rst to las t.
  2385   Sample Out put
  2386   INTEGRATED  BILLING A CTION LIST                                                              APR  19,1991  1 0:34    PA GE 1
  2387   PATIENT         REF.  NO  TYPE                STATUS      DATE AD DED   UNIT S    CHARG E  BRIEF D ESCRIPTION      CHARG E ID
  2388   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----
  2389   IBpatient, one      5 00283   SC  RX COPAY  NEW   BILL ED     APR   5,1991       1       2.00  322 B-RANITIDI NE 15-1  5 00-M10027
  2390   IBpatient, two      5 00285   SC  RX COPAY  NEW   BILL ED     APR   5,1991       1       2.00  230 A-AMPICILL IN 50-1  5 00-M10033
  2391   IBpatient, three    5 00286   NS C RX COPAY  NEW  BILL ED     APR   5,1991       1       2.00  193 B-BELLADON NA TI-1  5 00-M10033
  2392   IBpatient, four     5 00287   SC  RX COPAY  NEW   BILL ED     APR   5,1991       3       6.00  357 -BENZTROPI NE 1M-3  5 00-M10009
  2393                   ----- ----                                                -- ---  ----- ---
  2394   SUBTOTAL                                                                     6     12.0 0
  2395   SUBCOUNT        4
  2396   IBpatient, one      5 00263   SC  RX COPAY  NEW   CANC ELLED  APR   4,1991       1       2.00  352 -AMPICILLI N 25, 1  5 00-M10027
  2397   IBpatient, two      5 00264   SC  RX COPAY  NEW   CANC ELLED  APR   4,1991       1       2.00  286 A-CIMETIDI NE 3, 1  5 00-M10027
  2398   IBpatient, three    5 00275   SC  RX COPAY  NEW   CANC ELLED  APR   4,1991       3       6.00  167 A-ACETAMIN OPHE, 3  5 00-M10009
  2399                   ----- ----                                              ---- -  ------- -
  2400   SUBTOTAL                                                                     5     10.0 0
  2401   SUBCOUNT        3
  2402                   ----- ----                                               --- --  ------ --
  2403   TOTAL                                                                      1 1     22.0 0
  2404   COUNT           7
  2405   Employer R eport
  2406   The Employ er Report  option is  used to pr ovide a li sting of p atients an d spouses'  employers  for patie nts withou t active i nsurance t hat can be  used by b illing cle rks to con firm insur ance cover age with t hose emplo yers.
  2407   The report  is sorted  by employ er name an d is run f or a selec ted date r ange. You  can run th e report f or inpatie nt admissi ons or out patient vi sits. One,  many, or  all divisi ons can be  chosen. F or outpati ents, pati ents are i ncluded on  the repor t if they  have an ev ent within  the speci fied date  range, do  not have a ctive insu rance on t he event d ate, and t he patient  or spouse 's employm ent status  is one of  the follo wing.
  2408   EMPLOYED F ULL TIME
  2409   EMPLOYED P ART TIME
  2410   SELF EMPLO YED
  2411   RETIRED
  2412   Events inc lude admis sions for  inpatients  and sched uled/unsch eduled vis its and di spositions  that are  not Applic ation with out Exam f or outpati ents.
  2413   Deceased v eterans do  not appea r on the r eport.
  2414   The follow ing inform ation may  appear on  the output : employer  name, add ress, phon e number,  patient na me, SSN, o ccupation,  employmen t status,  home and w ork phone  numbers, p rimary eli gibility,  admission  date, tran saction ty pe, appoin tment date , and appo intment ty pe. This r eport requ ires a 132  column ma rgin width .
  2415   Sample Out put
  2416   EMPLOYER R EPORT FOR  INPATIENT  ADMISSIONS  JUN 1,199 3 - OCT 21 ,1993           OCT 2 1, 1993  1 1:15         PAGE 1
  2417   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2418   ACME                                      4 444 E KIND ER RD, ALB ANY, NEW Y ORK 12443 
  2419      Patient : IBpatien t,one                       000- 11-1111     NSC    JU N 10, 1993    ADMISSI ON      Ho me: 
  2420      Employe d: Spouse:  SPOUSE                        D AY CARE                RETIRED
  2421   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2422   XYZ, INC.             518-555123 4           5678 Sout h St, Troy , New York  12345 
  2423      Patient : IBpatien t,three                 000-11-1 111    NSC     JUN 10 , 1993   A DMISSION       Home:  518-555939 3
  2424      Employe d: Patient : IBpatien t,one        000-22-2 222    Her tygertyman          F ULL TIME       Work:  518-555838 3
  2425   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2426   XXX CORPOR ATION        000-11-1 111          1 XXX LA NE, OSSINI NG, NEW YO RK 10045 
  2427      Patient : IBpatien t, two                  000-33-3 333    SC  1   JUN 02 , 1993   A DMISSION       Home:  345-555233 2
  2428      Employe d: Patient : IBpatien t, two       000-44-4 444    Com puter Oper ator     F ULL TIME       Work:  345-555123 4
  2429   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2430   Episode of  Care Bill  List
  2431   The Episod e of Care  Bill List  option is  used to li st all bil ls related  to an epi sode of ca re. The bi lls are li sted by ev ent date i n reverse  date order . The bill  number, r ate type,  bill class ification,  event dat e, stateme nt from an d to dates , bill sta tus, and t ime frame  of bill wi ll be disp layed for  each bill  on the lis t.
  2432   You may en ter the bi ll number,  event dat e, or pati ent name a t the bill  selection  prompt. I f the even t date or  patient na me is ente red, all b ills with  that event  date or f or that pa tient will  be listed  for selec tion. Only  patients  with bills  on file m ay be ente red.
  2433   The output  produced  by this op tion must  be generat ed at a 13 2 column m argin widt h.
  2434   Sample Out put
  2435   LIST OF AL L BILLS FO R AN EPISO DE OF CARE                                             JUL 5,1990 @08:16   P AGE 1
  2436   FOR PATIEN T: IBpatie nt,one       EVENT DA TE: FEB 13 ,1987
  2437                                                                     STATEMENT     STATEME NT
  2438   BILL NO.   RATE TYPE             CLASSIFICA TION  EVEN T DATE   F ROM DATE     TO DATE   STATUS       TIMEFRA ME OF BILL    
  2439   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  2440   900071      MEANS TES T/CAT. C    INPATIENT        02/ 13/87      02/13/87     03/12/87   PRINTED      INTERI M - CONTIN UING
  2441       PAYOR:  Patient -  IBpatient ,one   
  2442   000491      REIMBURSA BLE INS.   INPATIENT        02/1 3/87     0 3/13/87     04/12/87   PRINTED      INTERIM  - CONTINU ING
  2443       PAYOR:  Insurance  Co. - ABC  INSURANCE
  2444   000543      REIMBURSA BLE INS.   INPATIENT        02/1 3/87     0 4/13/87     04/30/87   AUTHORIZE D  INTERIM  - LAST
  2445       PAYOR:  Insurance  Co. - ABC  INSURANCE
  2446   Estimate C ategory C  Charges fo r an Admis sion
  2447   This optio n is used  to estimat e the Mean s Test/Cat egory C ch arges for  an episode  of hospit al or nurs ing home c are for a  proposed l ength of s tay. It ma y be used  to answer  patient in quiries pe rtaining t o estimate d charges  to be bill ed for an  inpatient  stay.
  2448   The report  will indi cate wheth er or not  the patien t has an a ctive bill ing clock,  the start  date, and  the numbe r of inpat ient days  of care wi thin that  clock.
  2449   If a patie nt has an  active clo ck and has  already b een charge d a copaym ent for th e current  90 days of  inpatient  care, the  amount bi lled is sh own. Also  provided i s the amou nt of copa y and per  diem that  would be b illed for  this propo sed episod e of care.  A descrip tion of fi elds follo ws.
  2450   DATA ELEME NTDESCRIPT IONClock d ateDate th e current  billing cl ock began  for this p atient.Day s of inpat ient 
  2451   care withi n clockNum ber of day s of inpat ient or nu rsing home  care with in the cur rent billi ng clock.D ATA ELEMEN TDESCRIPTI ONCopaymen ts made fo
  2452   current 90  days of 
  2453   inpatient  careTotal  amount of  copayments  made for  the curren t 90 days  of inpatie nt care fo r the curr ent billin g clock.CO PAYMENT CH ARGES
  2454   FOR {type  of care}Am ount of th e copaymen t charge f or this pr oposed inp atient sta y. The cop ayment cha rge differ s dependin g on the t ype of inp atient car e; however , it will  not exceed  the curre nt Medicar e deductib le. Once t he deducti ble is met , the pati ent is cov ered for 9 0 days of  hospital c are. For t he second,  third, an d fourth 9 0 days of  hospital c are, the c opayment c harge is h alf of the  current M edicaid de ductible.  For other  than hospi tal care ( i.e., NHCU ), the ful l deductib le applies  for each  90 days of  care.bill ing dates
  2455   {from/to}D ate(s) the  copayment  occurred.  If the pr oposed epi sode of ca re was for  a total o f five day s (2/1/92  – 2/5/92),  but the d eductible  was met th e first da y; the bil ling dates  (from and  to) would  reflect t he first d ay only (2 /1/92).INP ATIENT DAY S
  2456   {1st/Last} On which d ays of the  current 9 0 days of  inpatient  care this  copayment  occurred.  If the pat ient previ ously had  two days o f inpatien t care in  the curren t 90 days  and the de ductible w as met the  first day  of this p roposed ep isode of c are, the " inpatient  days" woul d reflect  day three  as the day s (1st and  last) thi s copaymen t was incu rred.DATA  ELEMENTDES CRIPTIONCL OCK DAYS
  2457   {1st/Last} On which d ays of the  current b illing 
  2458   clock this  copayment  was incur red. If th e current  billing cl ock began  on 2/1/92  and the co payment fo r this pro posed epis ode of car e was incu rred on 2/ 15/92 and  2/16/92, t he "clock  days" woul d reflect  day 15 for  the 1st a nd day 16  for the la st.CHARGEA mount of t he copayme nt or per  diem charg e for this  proposed  episode of  care.PER  DIEM CHARG ES FOR
  2459   {type of c are}A dail y charge f or the inp atient sta y.
  2460   No charge  is incurre d for the  day of dis charge (i. e., if the  proposed  inpatient  stay is 2/ 1/92 thru  2/5/92 and  the per d iem rate i s $10.00,  the total  per diem c harge woul d be $40.0 0).TOTAL E STIMATED
  2461   CHARGESTot al of the  copayment  and the pe r diem cha rges for t he propose d inpatien t stay.Out patient/Re gistration  Events Re port
  2462   In Integra ted Billin g V. 1.5,  the Outpat ient/Regis tration Ev ents Repor t was used  primarily  to list p otentially  billable  outpatient  activity  (for Categ ory C vete rans) for  the purpos e of billi ng charges  that were  not autom atically b illable by  the syste m. As IB V . 2.0 comp letes the  automation  of Means  Test billi ng for all  outpatien t activity , this rep ort become s a valida tion tool.
  2463   This optio n lists al l episodes  of outpat ient care  for Catego ry C veter ans within  a user sp ecified da te range;  appointmen ts, stop c odes, and  registrati ons. For e ach visit,  the clini c, appoint ment time,  type, and  status ar e provided . Clinics  with a def ault type  of "resear ch" are fl agged on t he report  to assist  sites in d etermining  if regula r appointm ents are b eing sched uled in cl inics wher e the prim ary intent  is resear ch. For ea ch patient  listed, t he report  indicates  whether th e patient  has claime d exposure  to Agent  Orange, io nizing rad iation, or  environme ntal conta minants an d whether  the patien t has acti ve insuran ce. If exp osure is c laimed, th e response s to the C lassificat ion questi ons answer ed during  the checko ut process  are displ ayed. Any  charges as sociated w ith the ep isode of c are are in cluded.
  2464   A separate  page will  print for  each date  within th e date ran ge; theref ore, you m ay wish to  limit the  date rang e selected . You may  also wish  to run thi s report d uring off  hours, as  it may be  quite time  consuming .
  2465   Sample Out put
  2466              Category C  Outpatien t and Regi stration A ctivity fo r 09/01/93
  2467                                     Printed:  09/13/93                         Page: 1
  2468   Patient/Ev ent        Time  Clin ic/Stop        Appt.T ype           (Status )
  2469   IBpatient, one    111 1    [AO]     **Insur ed**
  2470        CLINI C APPT     12:00 PODI ATRY           REGULA R             NO ACTI ON TAKEN
  2471   IBpatient, two    222 2    [AO]     **Insur ed**
  2472        CLINI C APPT     09:00 GEN.  MEDICAL       REGULA R             CHECKED  OUT
  2473         Care  related t o AO? YES
  2474        STOP  CODE       09:00 EKG                 REGULA R             
  2475                         09:00 LABO RATORY         REGULA R             
  2476              Category C  Outpatien t and Regi stration A ctivity fo r 09/02/93
  2477                                     Printed:  09/13/93                         Page: 2
  2478   Patient/Ev ent        Time  Clin ic/Stop        Appt.T ype           (Status )
  2479   No Outpati ent activi ty recorde d for Cate gory C pat ients on 0 9/02/93.
  2480   Held Charg es Report
  2481   The Held C harges Rep ort provid es you wit h a list o f all char ges with a  status of  ON HOLD.  Charges fo r Category  C patient s with ins urance are  placed on  hold unti l the pati ent's insu rance comp any bill i s resolved . When pay ment is re ceived fro m the insu rance carr ier, the s tatus of t he charge  is updated  through t he Release  Charges ' On Hold' o ption.
  2482   This repor t may be u sed to ins ure that t here is an  insurance  bill esta blished fo r each cha rge on hol d, and to  identify c harges tha t should b e released  when paym ents are r eceived fr om insuran ce carrier s.
  2483   Sample Out put
  2484                                                     CATE GORY C CHA RGES ON HO LD                            MA Y 26,1992   PAGE 1
  2485   HELD CHARG ES                                                                           CORRESPOND ING THIRD  PARTY BILL S
  2486   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ====||==== ========== ========== ========== ====
  2487   Name               Pt .ID  Actio nID  Type    Bill#    From        To        Charge ||  Bill#    A R-Status     Charge     Paid
  2488   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ====||==== ========== ========== ========== ====
  2489   IBpatient, one      1 111   5009 42    OPT    L10220   03/01/92    03/11/92    30.00 ||  L10209    NEW BILL      148.00    0.00
  2490                               5009 48    INPT   L10233   03/11/92    03/14/92   652.00 ||
  2491                               5009 54    OPT    L10229   03/11/92    03/11/92    30.00 ||
  2492   IBpatient, two      2 222   5002 661   OPT    L10305   05/08/92    05/08/92    30.00 ||
  2493   IBpatient, three    3 333   5001 488   OPT    L10259   04/07/92    04/07/92    30.00 ||
  2494                               5001 512   OPT    L10259   04/03/92    04/03/92    30.00 ||  L10342    NEW BILL      296.00    0.00
  2495   IBpatient, four     4 444   5002 673   INPT   L10304   05/19/92    05/19/92   238.00 ||
  2496   IBpatient, five     5 555   5001 449   INPT   L10178   03/01/92    03/01/92   652.00 ||  L10235    NEW BILL     5736.00    0.00
  2497   IBpatient, six      6 666   5001 476   INPT   L10261   04/13/92    04/16/92   652.00 ||
  2498   IBpatient, seven    7 777   5001 024   OPT    L10121   03/23/92    03/23/92    30.00 ||  L10329    NEW BILL      740.00    0.00
  2499                               5001 025   OPT    L10121   03/23/92    03/23/92    30.00 ||
  2500                               5001 026   OPT    L10121   03/23/92    03/23/92    30.00 ||
  2501                               5001 029   OPT    L10121   03/23/92    03/23/92    30.00 ||
  2502                               5001 030   OPT    L10121   03/23/92    03/23/92    30.00 ||
  2503   Manually A dded HPIDs  to Billin g Claim Re port
  2504   This repor t generate s a list o f Health P lan (HPID)  numbers t hat have b een added  directly t o claims.  It allows  billing st aff to tra ck the ins tances whe n an HPID  number is  added to a  third-par ty claim a nd to gene rate an ad -hoc repor t of autho rized clai ms with th is entry i nformation . Only HPI Ds that ha ve been ma nually add ed will ap pear on th is report.
  2505   You will b e prompted  for date  range, rep ort format , and devi ce. The da te range p ertains to  when the  HPID was m anually ad ded to the  claim.
  2506   This outpu t displays  patient n ame, last  4 of SSN,  payer, HPI D, claim n umber, use r name, da te HPID ad ded, Profe ssional ID  and Insti tutional I D.
  2507   Sample Out put
  2508   MANUALLY A DDED HPIDS  TO BILLIN G CLAIM RE PORT                                                           AU G 02, 2015 @19:59       Page: 1
  2509   PT NAME                SSN   PAY ER                HPI D        C LAIM #       USER NAM E             DATE HP ID ADDED   PROF ID     INST ID
  2510   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2511   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           741 4615444  5 00-K400003   IBUSER,O NE             12/02/ 2014       1234567890  098765432 1
  2512   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           739 9982967  5 00-K400005   IBUSER,O NE             01/15/ 2015       1234567890  098765432 1
  2513   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400003   IBUSER,O NE             01/22/ 2015       1234567890  098765432 1
  2514   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400005   IBUSER,O NE             01/22/ 2015       1234567890  098765432 1
  2515   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           746 7061371  5 00-K400003   IBUSER,O NE             01/23/ 2015       1234567890  098765432 1
  2516   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400005   IBUSER,O NE             02/05/ 2015       1234567890  098765432 1
  2517   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           746 2706327  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  2518   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           744 4643416  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  2519   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           790 8996151  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  2520   Patient Bi lling Inqu iry
  2521   The Patien t Billing  Inquiry op tion allow s you to d isplay/pri nt informa tion on an y reimburs able insur ance bill,  Pharmacy  Copay, or  Means Test  bill. The  informati on provide d differs  depending  on the bil l type.
  2522   For reimbu rsable ins urance bil ls, the in formation  provided i ncludes bi ll status,  rate type , reason c ancelled ( if applica ble), admi ssion date  (for inpa tients), a ll outpati ent visits  (for outp atients),  charges, a mount paid , statemen t to and f rom dates,  each acti on that wa s taken on  that bill , and the  user who p erformed i t. If you  choose to  view the f ull inquir y, address  informati on from th e PATIENT  file (#2)  and the bi ll is also  provided.
  2523   The inform ation prov ided in a  brief inqu iry for Ph armacy Cop ay charges  includes  date of ch arge, type  of charge  (syntax:  patient el igibility  - action t ype - stat us), brief  descripti on (syntax : prescrip tion # - d rug name -  # of unit s), amount  of charge  or credit , and an e xplanation  of any ch arge remov ed, if app licable. A  full inqu iry, in ad dition to  the inform ation prov ided in th e brief in quiry, pro vides info rmation fr om the PRE SCRIPTION  file (#52) , as well  as address  informati on on the  patient.
  2524   The displa y/output f or Means T est bills  is very si milar to t he brief i nquiry for  Pharmacy  Copay. It  includes t he date of  charge, c harge type , brief de scription,  units, an d amount o f charge.  A full inq uiry also  includes a ddress inf ormation o n the pati ent.
  2525   The medica tion copay ment exemp tion statu s and reas on are dis played for  medicatio n copaymen t and Mean s Test bil ls.
  2526   Sample Out put of Bri ef Inquiry
  2527   IBpatient, one        000-11-111 1       50 0-000303    FEB 19, 1 992@14:17   PAGE: 1
  2528   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2529   Bill Statu s    : PRI NTED - REC ORD IS UNE DITABLE
  2530   Rate Type       : REI MBURSABLE  INSURANCE
  2531   Form Type       : UB- 82
  2532   Op Visit d ates : APR  14,1992
  2533   Charges         : $14 8.00
  2534   LESS Offse t    :  $3 0.00
  2535   Bill Total      : $11 8.00
  2536   Statement  From : APR  14,1992
  2537   Statement  To   : APR  14,1992
  2538   Entered         : APR  15, 1992  by ED
  2539   First Revi ewed : APR  16, 1992  by SUE
  2540   Last Revie wed  : APR  16, 1992  by SUE
  2541   Authorized      : APR  16, 1992  by SUE
  2542   Last Print ed   : APR  16, 1992  by GARY
  2543   IBpatient, one        000-11-111 1     500- 000303  FE B 19, 1992 @14:17      PAGE: 2
  2544   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2545   *** ADDRES S INFORMAT ION ***
  2546   Patient Ad dress: 117  TEST DRIV E
  2547                      CO LONIE, NEW  YORK
  2548                      51 8-555-0990
  2549   Mailing Ad dress: ABC  INS
  2550                      12 62 MOONBEA M AVENUE
  2551                      LO S ANGELES,  CALIFORNI A   12345
  2552   Ins Co. Ad dress: ABC  INS
  2553                      12 62 MOONBEA M AVENUE
  2554                      LO S ANGELES,  CALIFORNI A   12345
  2555                      61 8-555-5555
  2556   Sample Out put of Ful l Inquiry
  2557   IBpatient, one      0 00-11-1111        500 -L10098    FEB 24, 19 92@09:09    PAGE: 1
  2558   Medication  Copayment  Exemption  Status: N ON-EXEMPT
  2559   Patient's  income is  greater th an Copay I ncome Thre shold
  2560   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2561   FEB 14, 19 92   INPT  COPAY (MED ) NEW  INP T CO-PAY ( MED)          1       $200.00 
  2562   FEB 20, 19 92   INPT  COPAY (MED ) CAN  INP T CO-PAY ( MED)          1     ( $200.00)
  2563        Charg e Removal  Reason: MT  CHARGE ED ITED
  2564                                                                           ---- --------
  2565                                                                                   $0.00
  2566   IBpatient, one              500- L10098   F EB 24, 199 2@09:09    PAGE: 2
  2567   Medication  Copayment  Exemption  Status: N ON-EXEMPT
  2568   Patient's  income is  greater th an Copay I ncome Thre shold
  2569   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2570                              *** A DDRESS INF ORMATION * **
  2571   Patient Ad dress: 28  TEST RD
  2572                      EA STHAM, MAS SACHUSETTS
  2573                      50 8-555-4321
  2574   Sample Out put of Bri ef Inquiry  for a Pha rmacy Copa y bill.
  2575   IBpatient, one        000-11-111 1      500 -M10004    FEB 24, 19 92@09:18    PAGE: 1
  2576   Medication  Copayment  Exemption  Status: E XEMPT
  2577   Patient's  income bel ow Copay I ncome Thre shold
  2578   DATE            CHARG E TYPE            BRI EF DESCRIP TION         UNITS      CHARGE
  2579   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2580   MAR 15, 19 91   SC RX  COPAY NEW        RX# 111128-REF  5-ENDU        3         $6.00
  2581   MAR 15, 19 91   SC RX  COPAY NEW        RX# 111199 999 9-CLONI        4         $8.00
  2582                                                                           ---- --------
  2583                                                                                  $14.00
  2584   List all B ills for a  Patient
  2585   The List a ll Bills f or a Patie nt option  is used to  print a l ist of all  bills on  file for a  selected  patient. T he patient  may be se lected by  name or so cial secur ity number .
  2586   The bills  are listed  by date o f care in  reverse da te order.  The bill n umber, dat e printed,  action/ra te type, c lassificat ion, date  of care, s tatement f rom and to  dates, am ount colle cted, stat us, and ti me-frame o f the bill  will be d isplayed f or each bi ll on the  list. Belo w is a bri ef explana tion of so me of thes e data ele ments.
  2587   Bill Numbe r
  2588   If IB acti on is inco mplete, "p ending" is  displayed . If IB ac tion is co nverted, t his field  will be bl ank.
  2589   Date Print ed
  2590   Date bill  generated.
  2591   Action/Rat e Type
  2592   Action for  IB action s; rate ty pe for ins urance bil ls.
  2593   Date of Ca re
  2594   Admission  date for i npatients;  opt visit  date for  outpatient s; date me dication d ispensed f or Pharmac y Copay.
  2595   Amount Col lected
  2596   Not applic able to pa tient bill s; amount  from Accou nts Receiv able for i nsurance b ills.
  2597   Time frame  of Bill
  2598   Null if IB  action.
  2599   Reject Ind icator
  2600   The “c” in dicates a  rejected b ill. A rej ect is def ined to be  a billing  reject th at is on t he Claim S tatus Awai ting Resol ution (CSA ) or Medic are Remitt ance Advic e Worklist  (MRW) rep ort.
  2601   You will b e prompted  for a pat ient name  and whethe r or not t o include  Pharmacy C opay charg es on the  report.
  2602   The output  produced  by this op tion must  be generat ed at a 13 2 column m argin widt h.
  2603   Sample Out put
  2604   List of al l Bills fo r IBpatien t,one                                                                             MAR 5 ,1992@08:1 6   PAGE 1
  2605   BILL       DATE                                               DAT E OF    ST ATEMENT    STATEMENT     AMOUNT
  2606   NO.     PR INTED    A CTION/RATE  TYPE    C LASSIFICAT ION    CAR E      FRO M DATE     TO DATE     COLLECTED    STATUS     TIMEFRA ME OF BILL
  2607   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2608   M10053   0 2/20/92    NSC RX COP AY         PHARMACY C OPAY   02/ 20/92   02 /20/92     02/20/92       N/A        BILLED
  2609   L10157   0 2/07/92    NSC RX COP AY         PHARMACY C OPAY   02/ 07/92   02 /07/92     02/07/92       N/A        UPDATE D
  2610   L10063   0 2/11/92    REIMBURSAB LE INS.  O UTPATIENT        01/3 0/92   01/ 01/92    0 1/31/92       0.00       PRINTED    ADMIT-D ISCHARGE
  2611   Category C  Billing A ctivity Li st
  2612   The Catego ry C Billi ng Activit y List opt ion is use d to list  all Means  Test/Categ ory C char ges within  a specifi ed date ra nge. The l ist is alp habetical  by patient  name.
  2613   This outpu t provides  the patie nt name an d ID, a br ief descri ption, the  status an d the bill ing period  for the b ill, the u nits (the  number of  days a cha rge occurr ed), and t he amount  of the cha rge. For i npatient c opay charg es, the de scription  includes t he treatin g specialt y for the  episode of  care.
  2614   As stated  above, the  units ref lect the n umber of d ays a char ge occurre d. For inp atient cop ay charges  the unit  will alway s be one,  even if th e patient  accrued th e charges  over a num ber of day s before t he Medicar e deductib le was met .
  2615   Sample Out put
  2616   Category C  Billing A ctivity Li st                    FEB 26, 19 92@09:14:2 8     Page : 1
  2617   Charges fr om 01/01/9 2 through  02/26/92
  2618   PATIENT/ID              DESCRIPT ION        STATUS         FROM        TO    UNITS CHAR GE
  2619   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2620   IBpatient, one    111 1 INPT PER  DIEM      BILLED       01/02/92   01/03/92   2    $20 .00 
  2621                      IN PT COPAY ( ALC)       BILLED       01/02/92   01/03/92   1   $476 .00 
  2622   IBpatient, two    222 2 OPT COPA Y          PENDING A/ R 02/11/92   02/11/92   1     $0 .00 
  2623   IBpatient, three    3 333 INPT P ER DIEM    BILLED       01/13/92   01/14/92   2    $20 .00
  2624                      IN PT COPAY ( MED)       BILLED       01/13/92   01/14/92   1   $652 .00 
  2625   IBpatient, four    44 44 OPT COP AY         PENDING A/ R 02/12/92   02/12/92   1     $0 .00 
  2626   Third Part y Output M enu
  2627   Veterans w /Insurance  and Disch arges
  2628   The Vetera ns w/Insur ance and D ischarges  option is  used to pr oduce a li st of all  patients w ho have re imbursable  insurance  and who w ere discha rged from  the medica l center d uring a se lected dat e range. F or dates o f care pri or to 10/1 /90, servi ce-connect ed veteran s with ins urance who  were trea ted for a  non-servic e-connecte d conditio n (from th e PTF reco rd) will b e included  on the li st. This l ist may be  used to h elp insure  that a bi ll exists  for all bi llable inp atient epi sodes of c are for th at date ra nge.
  2629   You may in clude unbi lled patie nts, previ ously bill ed patient s, or both  on the re port. If y ou choose  to print A LL (both u nbilled an d previous ly billed) , the repo rt is sort ed by thes e two cate gories. Th e unbilled  patients  portion di splays the  patient I D#, patien t name, SS N, eligibi lity statu s, date of  care (eve nt date),  and the pa tient's in surance co mpanies. T he previou sly billed  list disp lays the s ame data p lus every  bill withi n the sele cted date  range for  each patie nt showing  the bill  number, bi ll rate ty pe, statem ent from a nd to date s, and the  debtor.  
  2630   The lists  are printe d in alpha betical or der by pat ient name  or numeric ally by te rminal dig it (8th an d 9th digi t of the S SN, then 6 th and 7th , etc.). F or multidi visional s ites, you  may print  a list for  each divi sion.
  2631   It is reco mmended th e report b e queued t o print du ring non-p eak user h ours.
  2632   Sample Out put
  2633   *Veterans  with Reimb ursable In surance an d INPATIEN T Discharg es for the  period co vering FEB  01,1992 t hrough FEB  29,1992
  2634   UNBILLED P ATIENTS fo r Division  ALBANY                      Pri nted: MAR  01,1992@06 :00                Pa ge: 1
  2635   PT ID PATI ENT                 S SN            ELIGIBI LITY        DATE OF D ISCHARGE      INSURAN CE COMPANI ES
  2636   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2637   1111  IBpa tient,one           0 00-11-1111    NON-SER VICE CONN   FEB 20,19 92@15:51:1 5  ABC  
  2638   2222  IBpa tient,two           0 00-22-2222    NON-SER VICE CONN   FEB 19,19 92@12:52:5 1  ALLSTAT E
  2639   3333  IBpa tient,thre e        0 00-33-3333    NON-SER VICE CONN   FEB 19,19 92@14:40:1 8  NORTHWE ST
  2640   *Veterans  with Reimb ursable In surance an d INPATIEN T Discharg es for the  period co vering FEB  01,1992 t hrough FEB  29,1992
  2641   PREVIOUSLY  BILLED PA TIENTS for  Division  ALBANY            Pri nted: MAR  01,1992@06 :00                Pa ge: 1
  2642   PT ID PATI ENT              SSN             ELIGIBILIT Y       DA TE OF DISC HARGE      INSURANCE  COMPANIES
  2643   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  2644   1111  IBpa tient,one        000- 11-1111    NON-SERVIC E CONN  FE B 7,1992@1 3:48:23    ABC  
  2645              L10042     REIM INS-I NPT      F rom: 02/07 /92    To:  02/07/92        Debt or: ABC  
  2646   2222  IBpa tient,two           N ON-SERVICE  CONN  FEB  14,1992@1 3:00     A BC  
  2647              L10030     REIM INS-I NPT      F rom: 02/14 /92    To:  02/19/92        Debt or: ABC  
  2648   3333  IBpa tient,thre e     000- 33-3333    NON-SERVIC E CONN  FE B 7,1992@1 3:48:23    ABC  
  2649              L10042     REIM INS-I NPT      F rom: 02/07 /92    To:  02/10/92        Debt or: ABC  
  2650   Veteran Pa tient Insu rance Info rmation
  2651   The Vetera n Patient  Insurance  Informatio n option p rovides in surance in formation  on veteran  inpatient s. This in cludes suc h informat ion as ins urance com pany, insu rance numb er, group  number, an d insuranc e expirati on date. M edical inf ormation i s also sho wn. Dates  of admissi on and dis charge and  status of  the PTF r ecords are  provided.  The repor t is broke n down by  patient, w ith inform ation on l ength of s tay for ea ch bedsect ion, diagn oses, and  diagnostic  codes. Th e total le ngth of st ay is show n with the  primary d iagnosis.
  2652   The form i ndicates w hether or  not the po licy shown  will reim burse VA f or the cos t of medic al care. I f the REIM BURSE fiel d of the I NSURANCE C OMPANY fil e is set t o NO for a ny of the  companies  that cover  the appli cant, an a sterisk (* ) will be  shown next  to the in surance co mpany name  and the f ollowing m essage wil l appear.
  2653   * -  Insur er may not  reimburse !!
  2654   All of thi s informat ion is use d in billi ng the ins urance com panies for  the cost  of the vet eran's car e.
  2655   The report  may be so rted seque ntially by  discharge  or admiss ion date.  You will b e prompted  for a dat e range an d device.  Depending  on the num ber of app licable ad missions a nd the siz e of the d ate range  specified,  generatio n of this  report cou ld be time -consuming . You may  choose to  queue the  report to  print duri ng non-pea k user hou rs.
  2656   Sample Out put
  2657   THIRD PART Y REIMBURS EMENT                                  PRIN TED: JAN 1 1,1991@091 5
  2658   IBpatient, one                                    EMPL OYMENT STA TUS: EMPLO YED
  2659   (PT ID: 00 0111111)                                         EMPLO YER: ABC L UMBER
  2660   307 TEST B LVD                                            OCCUPAT ION: CARPE NTER
  2661   TOLEDO, OH IO   55555
  2662   INSURANCE  TYPE             INSU RANCE #             G ROUP #        EXPIRES         HO LDER
  2663   ---------  ----             ---- ----- -             - ---- -        -------         -- ----
  2664   ABC INS                     123                      8 87            01/01/9 3      VET ERAN
  2665   *XYZ INS                    6409 8                   2 1             12/31/9 1      VET ERAN
  2666                       *  - Insurer  may not r eimburse!!
  2667   Admitted:  APR 9,1990 @14:00                  Discharg ed: APR 19 ,1990@13:3 9
  2668   PTF Record  not close d
  2669   DATE                  LOS BEDSEC TION       LOS     DI AGNOSES
  2670   ----                  ---------- -----      ----    -- -------
  2671   APR 10,199 0@11:29    OPHTHALMOL OGY           1    33 4.4 (CORNE AL ABRASIO N)
  2672   APR 11,199 0@10:10    UROLOGY                  1    77 8.0 (URINA RY TRACT I NFECTION,
  2673                                                               UNSPE C.)
  2674   APR 19,199 0@13:39    CARDIOLOGY               8    65 4.00 (MYOC ARDIAL INF ARCTION)
  2675                                               ----    -- ---------
  2676                         TOTAL LOS:             10    DXL S: 654.00  (MYOCARDIA L INFARCTI ON)
  2677   Veterans w /Insurance  and Inpat ient Admis sions
  2678   The Vetera ns w/Insur ance and I npatient A dmissions  option is  used to pr oduce a li st of all  patients w ho have re imbursable  insurance  and who h ad admissi ons to the  medical c enter duri ng a selec ted date r ange. For  dates of c are prior  to 10/1/90 , service- connected  veterans w ith insura nce who we re treated  for a non -service-c onnected c ondition ( from the P TF record)  will be i ncluded on  the list.  This list  may be us ed to help  insure th at a bill  exists for  all inpat ient billa ble episod es of care  for the s elected da te range.
  2679   You may in clude unbi lled patie nts, previ ously bill ed patient s, or both  on the re port. If y ou choose  to print A LL (both u nbilled an d previous ly billed) , the repo rt is sort ed by thes e two cate gories. Th e unbilled  patients  portion di splays the  patient I D#, patien t name, SS N, eligibi lity statu s, date of  care (eve nt date),  and the pa tient's in surance co mpanies. T he previou sly billed  list disp lays the s ame data p lus every  bill withi n the sele cted date  range for  each patie nt showing  the bill  number, bi ll rate ty pe, statem ent from a nd to date s, and the  debtor.
  2680   The lists  are printe d in alpha betical or der by pat ient name  or numeric ally by te rminal dig it (8th an d 9th digi t of the S SN, then 6 th and 7th , etc.). F or multidi visional s ites, you  may print  a list for  each divi sion.
  2681   Depending  on the siz e of your  database a nd the dat e range se lected, th is report  could be q uite lengt hy. It is  recommende d the repo rt be queu ed to prin t during n on-peak us er hours.
  2682   Sample Out put
  2683   Veterans w ith Reimbu rsable Ins urance and  INPATIENT  Admission s for peri od coverin g FEB 1,19 92 through  FEB 29, 1 992
  2684   UNBILLED P ATIENTS fo r Division  ALBANY                               Print ed: MAR 01 ,1992@06:0 0    Page:  1
  2685   PT ID  PAT IENT             SSN             ELIGIBILIT Y       DA TE OF CARE            INSURANCE  COMPANIES
  2686   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
  2687   1111   IBp atient,one       000- 11-1111    NON-SERVIC E CONN  FE B 05,1992@ 15:51:15   ABC  
  2688   2222   IBp atient,two       000- 22-2222    NON-SERVIC E CONN  FE B 13,1992@ 13:40      NATIONWIDE
  2689   Veterans w ith Reimbu rsable Ins urance and  INPATIENT  Admission s for peri od coverin g FEB 1,19 92 through  FEB 29, 1 992
  2690   PREVIOUSLY  BILLED PA TIENTS for  Division  ALBANY                      Prin ted: MAR 0 1,1992@06: 00    Page : 1
  2691   PT ID  PAT IENT              SSN              ELIGIBIL ITY         DATE OF C ARE           INSURAN CE COMPANI ES
  2692   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
  2693   1111   IBp atient,one        000 -11-1111     NON-SERV ICE CONN    FEB 1,199 2@11:10       XYZ INS    
  2694              000272     REIM INS-I NPT     Fr om: 02/01/ 92    To:  02/10/92         Debt or: XYZ IN S   
  2695   2222   IBp atient,two        000 -22-2222     NON-SERV ICE CONN    FEB 24,19 92@08:09      UNITED  WORKERS
  2696              000312     REIM INS-I NPT     Fr om: 02/24/ 92    To:  02/28/92         Debt or: UNITED  WORKERS
  2697              000346     REIM INS-I NPT     Fr om: 02/28/ 92    To:  02/29/92         Debt or: UNITED  WORKERS
  2698   3333   IBp atient,thr ee     000 -33-3333     NON-SERV ICE CONN    FEB 10,19 92@13:34      INTERNA TIONAL
  2699              000287     REIM INS-I NPT     Fr om: 02/10/ 92    To:  02/14/92         Debt or: INTERN ATIONAL
  2700   Veterans w /Insurance  and Opt.  Visits
  2701   The Vetera ns w/Insur ance and O pt. Visits  option is  used to p roduce a l ist of all  patients  who have r eimbursabl e insuranc e and who  had outpat ient visit s to the m edical cen ter during  a selecte d date ran ge. For da tes of car e prior to  10/1/90,  service-co nnected ve terans wit h insuranc e will be  included o n the list .
  2702   Non-count  clinics an d unbillab le appoint ment types  are exclu ded from t he list. T his list m ay be used  to help i nsure that  a bill ex ists for a ll outpati ent billab le episode s of care  for that t ime frame.
  2703   This repor t includes  patients  who have e ither add/ edit stop  codes, 10- 10 registr ations, or  scheduled  appointme nts during  the selec ted date r ange. The  stop code,  registrat ion type,  or clinic  is include d on the o utput for  each entry . This inf ormation m ay be used  to aid in  determini ng how a c harge shou ld be bill ed.
  2704   You may in clude unbi lled patie nts, previ ously bill ed patient s, or both  on the re port. If y ou choose  to print A LL (both u nbilled an d previous ly billed) , the repo rt is sort ed by thes e two cate gories. Th e unbilled  patients  portion di splays the  patient I D#, patien t name, SS N, eligibi lity statu s, date of  care (eve nt date),  and the pa tient's in surance co mpanies. T he previou sly billed  list disp lays the s ame data p lus every  bill withi n the sele cted date  range for  each patie nt showing  the bill  number, bi ll rate ty pe, statem ent from a nd to date s, and the  debtor.  
  2705   The lists  are printe d in alpha betical or der by pat ient name  or numeric ally by te rminal dig it (8th an d 9th digi t of the S SN, then 6 th and 7th , etc.). F or multidi visional s ites, you  may print  a list for  each divi sion.
  2706   It is reco mmended th e report b e queued t o print du ring non-p eak user h ours.
  2707   Sample Out put
  2708   Veterans w ith Reimbu rsable Ins urance and  OUTPATIEN T Appointm ents for p eriod cove ring FEB 1 ,1992 thro ugh FEB 29 , 1992
  2709   UNBILLED P ATIENTS fo r Division  ALBANY                               Print ed: MAR 01 ,1992@06:0 0    Page:  1
  2710   PT ID  PAT IENT              SSN            ELIGIBILIT Y        D ATE OF CAR E           INSURANCE  COMPANIES
  2711   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
  2712   1111   IBp atient,one        000 -11-1111   NON-SERVIC E CONN   F EB 12,1992 @09:45      XYZ INS    
  2713               Add/Edit  Stop Code  with 900,
  2714   2222   IBp atient,two        000 -22-2222   NON-SERVIC E CONN   F EB 23,1992 @13:40      ABC  
  2715               Clinic: D ermatology
  2716   3333   IBp atient,thr ee     000 -33-3333   NON-SERVIC E CONN   F EB 29,1992 @09:44      ABC  
  2717               Clinic: D ermatology
  2718   4444   IBp atient,fou r      000 -44-4444   NON-SERVIC E CONN   F EB 18,1992 @23:45      BLUE SHIE LD
  2719               Registrat ion: HOSPI TAL ADMISS ION
  2720   Veterans w ith Reimbu rsable Ins urance and  OUTPATIEN T Appointm ents for p eriod cove ring FEB 1 ,1992 thro ugh FEB 29 , 1992
  2721   PREVIOUSLY  BILLED PA TIENTS for  Division  ALBANY                      Prin ted: MAR 0 1,1992@06: 00    Page : 1
  2722   PT ID  PAT IENT                S SN            ELIGIBI LITY        DATE OF C ARE           INSURAN CE COMPANI ES
  2723   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
  2724   1111   IBp atient,one          0 00-11-1111    NON-SER VICE CONN   FEB 11,19 92@14:34      BLUE CR OSS
  2725               Add/Edit  Stop Code  with 102,  301, 706
  2726               00024A     REIM INS- OUTP    Fr om: 02/11/ 92    To:  02/11/92           De btor: BLUE  CROSS
  2727   2222   IBp atient,two          0 00-22-2222    NON-SER VICE CONN   FEB 12,19 92@07:09      ABC   I NSURANCE
  2728               Clinic: M EDICAL
  2729               00089A     REIM INS- OUTP    Fr om: 02/12/ 92    To:  02/12/92           De btor: ABC    INSURANC E
  2730   3333   IBp atient,thr ee       0 00-33-3333    NON-SER VICE CONN   FEB 26,19 92@09:45      ABC   I NSURANCE
  2731               Clinic: M EDICAL
  2732               00096A     REIM INS- OUTP    Fr om: 02/26/ 92    To:  02/29/92           De btor: ABC    INSURANC E
  2733   Patient Re view Docum ent
  2734   The Patien t Review D ocument op tion is us ed to prin t the Thir d Party Re view Form  by patient  name and  admission  date speci fications.  This form  is used i n connecti on with ve teran pati ents admit ted to the  hospital  who have p rivate med ical insur ance. The  form provi des patien t's name,  patient ID #, admissi on date, d iagnoses,  and ward l ocation. I nsurance i nformation  provided  includes i nsurance c ompany nam e, address  and phone  number, p olicy numb er, and gr oup number . The insu rance data  is not di splayed if  the insur ance has e xpired.
  2735   The form i s then div ided into  four secti ons. Secti on one con cerns pre- admission  certificat ion. It sh ows whethe r or not p re-admissi on certifi cation is  required.  If require d, it prov ides infor mation con cerning th e decision  made by t he insuran ce company  regarding  the admis sion. Info rmation in cludes num ber of day s certifie d, whether  medical i nformation  is insuff icient, an d whether  outpatient  care is m ore approp riate. Sec tion two c oncerns th e need for  a second  surgical o pinion, if  required,  and resul ts of the  second opi nion. Sect ion three  provides i nformation  concernin g the leng th of stay  review; i f further  stay was a pproved or  if disapp roved, the  reasons f or denial.  Section f our shows  bill statu s – denied  in full,  denied in  part, or p aid in ful l. If deni ed, the re asons for  denial are  given. Th e bill num ber is als o shown.
  2736   Sample Out put
  2737   NAME: IBpa tient,one                                                                 DA TE PRINTED : DEC 12,  1990
  2738                                                                                               PT ID:  000111111
  2739   INSURANCE  CARRIER: A BC Insuran ce Company
  2740              ADDRESS: 2 34 Test St ., Loma Li nda, Calif ornia  154 36
  2741                PHONE: 5 55-4789                      POL ICY #: 674 0879BB            GRO UP #: 10
  2742      PRE-CER T PHONE:                           BILLING  PHONE:
  2743   INSURANCE  CARRIER:
  2744              ADDRESS:
  2745                PHONE:                                POL ICY #:                       GRO UP #:
  2746      PRE-CER T PHONE:                           BILLING  PHONE:
  2747   INSURANCE  CARRIER:
  2748              ADDRESS:
  2749                PHONE:                                POL ICY #:                       GRO UP #:
  2750      PRE-CER T PHONE:                           BILLING  PHONE:
  2751   ADMITTING  DX: Pneumo nia                                             WARD:  8A
  2752   SCHEDULED  ADMISSION  DATE:                                          ADMISSI ON DATE: J UN 26, 198 6
  2753   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2754   PRE-ADMISS ION CERTIF ICATION:
  2755   ___NUMBER  DAYS CERTI FIED                                 ______ __________ ______AUTH ORIZATION  NUMBER
  2756   ___NOT REQ UIRED
  2757   ___FAILURE  TO MEET E STABLISHED  ADMISSION  CRITERIA
  2758   ___MEDICAL  INFORMATI ON IS INSU FFICIENT
  2759   ___OPT CAR E IS MORE  APPROPRIAT E
  2760   ___OTHER L EVELS OF S ERVICE ARE  MORE APPR OPRIATE (N URSING HOM E VS HOSPI TAL)
  2761   ___POLICY  DOES NOT C OVER MEDIC AL CARE RE QUIRED
  2762   ___COVERAG E EXHAUSTE D
  2763   ___OTHER                                                                     PREPARED B Y ________ __________ __
  2764   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2765   SECOND SUR GICAL OPIN ION NEEDED :   ______ YES    ___ ___NO
  2766   SECOND SUR GICAL OPIN ION OBTAIN ED: ______ YES              ____ ___OUTSIDE  MD RECOMM ENDED AGAI NST SURGER Y
  2767                                         _____ _NOT APPLI CABLE  ___ ____OTHER
  2768                                         _____ _NOT RECEI VED                   PREPARED B Y ________ __________ __
  2769   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2770   LOS REVIEW  DATE:  __ ________                       D ATE APPROV ED:  _____ __________
  2771   NUMBER OF  DAYS EXTEN DED:  ____ ______                                 ____ __________ _AUTHORIZA TION NUMBE R
  2772   ___PRE-OP  DAYS DENIE D                                  ___APPRO PRIATE ALT ERNATIVE T REATMENT O PTIONS EXI ST
  2773   ___MORE ME DICAL INFO RMATION NE EDED                    ___ALTER NATIVE TRE ATMENT NOT  COVERED B Y POLICY
  2774   ___FAILURE  TO MEET C ONTINUED S TAY CRITER IA           ___AVAIL ABILITY OF  ALTERNATI VE TREATME NT
  2775   ___APPROPR IATE ALTER NATIVE TRE ATMENT OPT IONS EXIST   ___COVER AGE EXHAUS TED
  2776   ___OTHER                                                                     PREPARED B Y ________ __________ __
  2777   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2778   BILLS DENI ED IN FULL :                                     BILL  DENIED IN  PART:
  2779   _________E XCLUSIONAR Y CLAUSE S TILL IN EF FECT             ____ _____DEDUC TIBLE/COPA YMENT APPL IES
  2780   _________D EDUCTIBLE/ COPAYMENT  APPLIES                     ____ _____PORTI ON OF CARE  NOT COVER ED BY POLI CY
  2781   _________T YPE OF CAR E NOT COVE RED BY POL ICY              ____ _____EXCEE DS USUAL A ND CUSTOMA RY CHARGES
  2782   _________P ATIENT DOE S NOT HAVE  CURRENT C OVERAGE          ____ _____PAYME NT LIMITED  TO PREAUT HORIZED DA YS
  2783   _________I NSURER WIL L NOT PAY  PER DIEM R ATES             ____ _____OTHER
  2784   _________T REATMENT/A DMISSION N OT AUTHORI ZED BY INS URANCE CAR RIER
  2785   _________O THER                                              ____ _____BILL  PAID IN FU LL
  2786                                                                          PREPA RED BY ___ __________ __________ __
  2787   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  2788   REMARKS:
  2789   BILL # ___ __________
  2790   Inpatients  w/Unknown  or Expire d Insuranc e
  2791   This optio n allows y ou to prin t a list o f veteran  inpatients  with no i nsurance,  expiring i nsurance ( expired or  will expi re within  30 days),  or unknown  insurance . You may  include an y or all o f these ca tegories.  The output  may then  be used to  obtain in surance in formation  from veter ans while  they are c urrent inp atients.
  2792   If your si te is mult idivisiona l, one, ma ny, or all  divisions  may be in cluded. A  subtotal i s provided  for each  division.
  2793   The report  may be pr inted for  the curren t date or  a specifie d date ran ge. When y ou select  a date ran ge, all pa tients who  were admi tted durin g that dat e range ar e included . If you c hoose to d isplay for  the curre nt date, a ll patient s who are  currently  inpatients  are inclu ded. The r eport may  be further  sorted by  ward.
  2794   Producing  this outpu t may be v ery time c onsuming.  It is reco mmended yo u queue th is option  to run dur ing off ho urs. The r equired ma rgin width  is 132 co lumns.
  2795   Sample Out put
  2796   JUN 1,1993   PAGE 1
  2797   VETERANS W ITH NO INS URANCE THA T WERE ADM ITTED BETW EEN MAY 22 ,1993 AND  JUN 1,1993
  2798      PATIENT /WARD             PT  ID            ADMISSI ON DATE          AGE      %SC    MARITAL ST ATUS   EMP LOYMENT ST ATUS
  2799   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2800         Divi sion:           NORTH SIDE
  2801   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  2802         Ward :               11B
  2803      IBpatie nt,one           000- 11-1111       MAY 22, 1993@16:37       55       40     WIDOW/WIDO WER    EMP LOYED FULL  TIME
  2804        11B                    Addr ess:         555 KILB OURN                           T ele:            518-2 72-9292
  2805                                                  TROY,NY  12180
  2806                               Empl oyer:        ACME CON STRUCTION                      T ele:            518-4 62-0926
  2807                                                  MAPLE A VE
  2808                                                  ALBANY, NY 12208
  2809      IBpatie nt,two           000- 22-2222       MAY 30, 1993@07:00       62        0     MARRIED           EMP LOYED FULL  TIME
  2810        11B                    Addr ess:         000 1ST  ST.                           Te le:            518-55 5-0909
  2811                                                  ALBANY, NY 12208
  2812                               Empl oyer:        ALBANY P LUMBING                        T ele:            518-5 55-3311
  2813                                                  23 RAIL ROAD AVE.
  2814                                                  ALBANY, NY 12208
  2815   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2816         Ward :               11C
  2817      IBpatie nt,three         000- 33-3333       JUN 1,1 993@11:32        42        0     MARRIED           EMP LOYED FULL  TIME
  2818        11C                    Addr ess:         121 TEST  AVE                           T ele:            518-5 55-0097
  2819                                                  COHOES, NY 12184
  2820                               Empl oyer:        VAMC ALB ANY                            T ele:            518-5 55-3311
  2821                                                  113 HOL LAND AVE.
  2822                                                  ALBANY, NY 12208
  2823   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2824   ---------- ------
  2825      Subtota l: 3
  2826   ---------- ------
  2827      Total:  3
  2828   JUN 1,1993   PAGE 2
  2829   VETERANS W HOSE INSUR ANCE IS EX PIRED OR W ILL EXPIRE  WITHIN 30  DAYS THAT  WERE ADMI TTED BETWE EN MAY 22, 1993 AND J UN 1,1993
  2830      PATIENT /WARD             PT  ID            ADMISSI ON DATE          AGE      %SC    MARITAL ST ATUS   EMP LOYMENT ST ATUS
  2831   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2832         Divi sion:             NOR THSIDE
  2833   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  2834         Ward :                 11B
  2835      IBpatie nt,one             00 0-11-1111      MAY 25 ,1993@16:3 7      35        0    WIDOW/WIDO WER    NOT  EMPLOYED
  2836        11B                      Ad dress:        49 TEST  AVE                           T ele:            518-5 55-8374
  2837                                                   TROY,N Y 12180
  2838                                 In surance:      XYZ INS                                E xpiration:      JUN 1 5,1993
  2839   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2840   ---------- ------
  2841      Subtota l: 1
  2842   ---------- ------
  2843      Total:  1
  2844   JUN 1,1993   PAGE 3
  2845   VETERANS W HOSE INSUR ANCE IS UN KNOWN THAT  WERE ADMI TTED BETWE EN MAY 22, 1993 AND J UN 1,1993
  2846      PATIENT /WARD             PT  ID            ADMISSI ON DATE          AGE      %SC    MARITAL ST ATUS   EMP LOYMENT ST ATUS
  2847   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2848         Divi sion:            NORT HSIDE
  2849   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  2850         Ward :                11C
  2851      IBpatie nt,one            000 -11-1111       MAY 22 ,1993@16:3 7      82       10    WIDOW/WIDO WER    RET IRED
  2852        11C                     Add ress:         55 TEST  AVE                           T ele:            518-5 55-9090
  2853                                                   TROY,N Y 12180
  2854      IBpatie nt,two            000 -22-2222       MAY 25 ,1993@07:0 0      60        0    MARRIED           EMP LOYED FULL  TIME
  2855        11C                     Add ress:         256 HOL LAND AVE.                     Te le:            518-55 5-0786
  2856                                                   ALBANY ,NY 12208
  2857                                Emp loyer:        ABC SEC URITY                          T ele:            518-5 55-7485
  2858                                                   519 4T H ST
  2859                                                   TROY,N Y 12208
  2860   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  2861   ---------- ------
  2862      Subtota l: 2
  2863   ---------- ------
  2864      Total:  2
  2865   Outpatient s w/Unknow n or Expir ed Insuran ce
  2866   This optio n allows y ou to prin t a list o f veteran  outpatient s with no  insurance,  expiring  insurance  (expired o r will exp ire within  30 days),  or unknow n insuranc e for a sp ecified da te range.  You may in clude any  or all of  these cate gories.
  2867   One, many,  or all di visions (i f your sit e is multi divisional ) and clin ics may be  included.  A subtota l is provi ded for ea ch divisio n/clinic.
  2868   This optio n may be u sed to ide ntify thos e patients  who shoul d be inter viewed for  insurance  informati on while v isiting a  specified  clinic. Th is report  may be pri nted for a  specified  date or r ange of da tes and se nt to the  appropriat e clinic f or follow- up.
  2869   This outpu t may be v ery time c onsuming a nd should  be queued.  The margi n width is  132 colum ns.
  2870   Sample Out put
  2871   OUTPATIENT  VISITS FO R VETERANS  WITH NO I NSURANCE                                                     JUN  1,1992  PA GE 1
  2872   FOR APPOIN TMENTS FRO M MAY 22,1 992 TO JUN  1,1992
  2873      PATIENT  NAME            PT I D                APPT  DATE/TIME      AGE      %SC   M ARITAL STA TUS   EMPL OYMENT STA TUS
  2874   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----
  2875         Divi sion:           ALBAN Y
  2876         Clin ic:             DERMA TOLOGY
  2877      IBpatie nt,one           000- 11-1111          MAY  22,1992@16 :37   55       40   W IDOW/WIDOW ER    EMPL OYED FULL  TIME
  2878                               Addr ess:            555 T EST                           Te le:            518-55 5-9292
  2879                                                     TROY ,NY 12180
  2880                               Empl oyer:           ACME  CONSTRUCTI ON                 Te le:            518-55 5-0926
  2881                                                     MAPL E AVE
  2882                                                     ALBA NY,NY 1220 8
  2883      _______ __________ ______
  2884      Clinic  Subtotal   : 1
  2885         Clin ic:             ORTHO PEDIC
  2886      IBpatie nt,two           000- 22-2222          JUN  1,1992@11: 32    42        0   M ARRIED           EMPL OYED FULL  TIME
  2887                               Addr ess:            121 T EST AVE                       Te le:            518-55 5-0097
  2888                                                     COHO ES,NY 1218 4
  2889                               Empl oyer:           VAMC  ALBANY                        Te le:            518-55 5-3311
  2890                                                     113  HOLLAND AV E.
  2891                                                     ALBA NY,NY 1220 8
  2892      _______ __________ ______
  2893      Clinic  Subtotal   : 1
  2894      _______ __________ ______
  2895      Divisio n Subtotal : 2
  2896      _______ __________ ______
  2897      Total              : 2
  2898   OUTPATIENT  VISITS FO R VETERANS  WHOSE INS URANCE IS  EXPIRED OR  WILL EXPI RE WITHIN  30 DAYS          JUN  1,1992  PA GE 1
  2899   FOR APPOIN TMENTS FRO M MAY 22,1 992 TO JUN  1,1992
  2900      PATIENT  NAME              PT  ID               APP T DATE/TIM E      AGE     %SC    MARITAL ST ATUS   EMP LOYMENT ST ATUS
  2901   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----
  2902          Div ision:            ALB ANY
  2903          Cli nic:              OPH THALMOLOGY
  2904      IBpatie nt,one             00 0-11-1111         MAY  25,1992@1 6:37   35        0    WIDOW/WIDO WER    NOT  EMPLOYED
  2905                                 Ad dress:           49 T EST AVE                        T ele:            518-5 55-8374
  2906                                                      TRO Y,NY 12180
  2907                                 In surance:         XYZ  INS                            E xpiration:      JUN 1 5,1992
  2908      _______ __________ ______
  2909      Clinic  Subtotal   : 1
  2910      _______ __________ ______
  2911      Divisio n Subtotal : 1
  2912      _______ __________ ______
  2913      Total              : 1
  2914   OUTPATIENT  VISITS FO R VETERANS  WHOSE INS URANCE IS  UNKNOWN                                           JUN  1,1992  PA GE 1
  2915   FOR APPOIN TMENTS FRO M MAY 22,1 992 TO JUN  1,1992
  2916      PATIENT  NAME            PT I D               APPT  DATE/TIME        AGE     %SC   M ARITAL STA TUS   EMPL OYMENT STA TUS
  2917   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----
  2918         Divi sion:           ALBAN Y
  2919         Clin ic:             MEDIC AL
  2920      IBpatie nt,two           000- 22-2222          MAY  22,1992@16 :37   82       10   W IDOW/WIDOW ER    RETI RED
  2921                               Addr ess:            55 TE ST AVE                     Tele:             518-555-9 090
  2922                                                     TROY ,NY 12180
  2923      _______ __________ ______
  2924      Clinic  Subtotal   : 1
  2925         Clin ic:             SURGI CAL
  2926      IBpatie nt,three         000- 33-3333          MAY  25,1990@07 :00   60        0   M ARRIED           EMPL OYED FULL  TIME
  2927                               Addr ess:            256 T ESTING AVE .                 Tel e:            518-555 -0786
  2928                                                     ALBA NY,NY 1220 8
  2929                               Empl oyer:           GAVIN 'S SECURIT Y                  Te le:            518-55 5-7485
  2930                                                     519  4TH ST
  2931                                                     TROY ,NY 12208
  2932      _______ __________ ______
  2933      Clinic  Subtotal   : 1
  2934      _______ __________ ______
  2935      Divisio n Subtotal : 2
  2936      _______ __________ ______
  2937      Total              : 2
  2938   Single Pat ient Categ ory C Bill ing Profil e
  2939   The Single  Patient C ategory C  Billing Pr ofile opti on provide s a list o f all Mean s Test/Cat egory C ch arges with in a speci fied date  range for  a selected  patient.
  2940   You will b e prompted  for patie nt name, d ate range,  and devic e. The def ault at th e "Start w ith DATE"  prompt is  October 1,  1990. Thi s is the e arliest da te for whi ch charges  may be di splayed.
  2941   This outpu t displays  the date  the Catego ry C billi ng clock b egan, bill  date, bil l type (in cluding th e treating  specialty  for inpat ient copay  charges),  the bill  number, bi ll to date  (for inpa tient char ges), amou nt of each  charge, a nd the tot al charges  for the s elected da te range.
  2942   Sample Out put
  2943   Category C  Billing P rofile for  IBpatient ,one     0 00-11-1111
  2944   From 02/26 /91 throug h 02/26/92         FE B 10, 1994 @13:56                 Page: 1
  2945   BILL DATE    BILL TYP E                         BILL #    BILL TO    TOT CHA RGE
  2946   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2947   04/28/91     Begin Ca tegory C B illing Clo ck
  2948   04/28/91       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $26 .00 
  2949   09/07/91       INPT P ER DIEM                   L10085    09/08/9 1      $20 .00 
  2950   09/07/91       INPT C O-PAY (NEU )              L10084    09/08/9 1     $628 .00 
  2951   02/10/92       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $30 .00 
  2952   02/24/92       OPT CO PAYMENT                   L10038                   $30 .00 
  2953                                                                       -------- ---
  2954                                                                           $774 .00
  2955   Third Part y Billing  Menu
  2956   Print Bill  Addendum  Sheet
  2957   This optio n is used  to print t he addendu m sheets t hat may ac company HC FA-1500 pr escription  refill or  prostheti c bills. T he addendu m contains  informati on that co uld not fi t on the b ill form.
  2958   Prescripti on refill  data provi ded on the  addendum  sheet may  include pr escription  number, r efill date , drug, qu antity, #  of days’ s upply, and  the Natio nal Drug C ode (NDC)  #. Prosthe tic data w ill includ e the date  delivered  to the pa tient and  the item.
  2959   In order f or the bil l addendum s to autom atically p rint for e very HCFA- 1500 bill  with presc ription re fills or p rosthetic  items, the  billing d efault pri nter for t he BILL AD DENDUM for m type mus t be set t hrough the  Select De fault Devi ce for For ms option  found on t he System  Manager's  Integrated  Billing M enu.
  2960   Sample Out put
  2961   BILL ADDEN DUM FOR IB patient,on e    - T10 088      J AN 28, 199 4  11:00    PAGE 1
  2962   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2963   PRESCRIPTI ON REFILLS :
  2964   481  Jan 0 3, 1994  D IGOXIN 0.2 5MG      Q TY: 60   D AYS SUPPLY : 30  NDC  #: 19-929- 922
  2965   432  Jan 1 0, 1994  N APROXEX 25 0MG S.T. Q TY: 10   D AYS SUPPLY : 10  NDC  #: 22-834- 871
  2966   PROSTHETIC  ITEMS:
  2967   JAN 02, 19 94     WAL KER-FOLDIN G-WHEELED
  2968   JAN 02, 19 94     CAN E-ALL OTHE R
  2969   Authorize  Bill Gener ation
  2970   The Author ize Bill G eneration  option is  used to au thorize th e printing  of third  party bill s and the  release of  the infor mation to  Fiscal Ser vice.
  2971   When a bil ling recor d is selec ted, the s ystem perf orms a che ck to dete rmine if a nother use r is curre ntly proce ssing the  same recor d. If not,  the syste m will loc k the reco rd. If the  lock is u nsuccessfu l, it mean s another  user alrea dy has tha t record l ocked and  the follow ing messag e will be  displayed.
  2972   "No furthe r processi ng of this  record pe rmitted at  this time . Record l ocked by a nother use r. Try aga in later."
  2973   A final re view/edit  of the inf ormation i n the bill ing record  may be pe rformed th rough this  option. T he data is  arranged  so that it  may be vi ewed and e dited thro ugh variou s screens.  The data  is grouped  into sect ions for e diting. Ea ch section  is labele d with a n umber to t he left of  the data  items. Dat a group nu mbers encl osed by br ackets ([  ]) may be  edited whi le those e nclosed by  arrows (<  >) may no t. The pat ient's nam e, social  security n umber, bil l number,  the bill c lassificat ion (Inpat ient or Ou tpatient),  and the s creen numb er appear  at the top  of every  screen. A  <?> entere d at the p rompt whic h appears  at the bot tom of eve ry screen  will provi de you wit h a HELP S CREEN for  that parti cular scre en. The HE LP SCREEN  lists the  data group s found on  that scre en, and al so provide s the name  and numbe r of each  available  screen in  the option . For more  detailed  documentat ion on edi ting a bil l, please  see the En ter/Edit B illing Inf ormation o ption docu mentation.
  2974   For a deta iled expla nation of  all screen s, please  see the Su pplement a t the end  of this se ction.
  2975   The CAN IN ITIATOR AU THORIZE? s ite parame ter and th e IB AUTHO RIZE secur ity key af fect the p rompts whi ch appear  at the end  of this o ption.
  2976   CAN INITIA TOR AUTHOR IZE?
  2977   If set to  YES, the u ser who in itiated th e bill can  authorize  generatio n of billi ng form (i f required  security  key held).  If this p arameter i s set to N O, the ini tiator of  the bill w ill not be  allowed t o authoriz e its gene ration.
  2978   IB AUTHORI ZE
  2979   Allows the  holder to  authorize  generatio n of bills . You must  hold this  key to ac cess this  option.
  2980   The UB-82,  UB-92, an d HCFA-150 0 billing  forms are  the output  which may  be produc ed from th is option.  The data  elements a nd design  of these f orms has b een determ ined by th e National  Uniform B illing Com mittee and  has been  adapted to  meet the  specific n eeds of th e Departme nt of Vete rans Affai rs. They m ust be gen erated (pr inted) at  80 charact ers per li ne at 10 p itch. Copi es of the  billing fo rms are in cluded in  the Print  Bill optio n document ation.
  2981   Enter/Edit  Billing I nformation
  2982   The IB EDI T security  key is re quired to  access thi s option.
  2983   The Enter/ Edit Billi ng Informa tion optio n is used  to enter t he informa tion requi red to gen erate a th ird party  bill and t o edit exi sting bill ing inform ation. A n ew bill ma y be enter ed or an e xisting bi ll can be  edited. On ly existin g bills th at have no t been aut horized or  cancelled  may be ed ited. Once  a bill ha s been fil ed (billin g record n umber esta blished),  it cannot  be deleted . The bill  may be ca ncelled th rough the  Cancel Bil l option.
  2984   If the sel ected pati ent's elig ibility ha s not been  verified  and the AS K HINQ IN  MCCR param eter is se t to YES,  the user w ill have t he opportu nity to en ter a HINQ  (Hospital  Inquiry)  request in to the HIN Q Suspense  File. Thi s request  will be tr ansmitted  to the Vet erans Bene fits Admin istration  to obtain  the patien t's eligib ility info rmation. I f Means Te st data su ch as cate gory, Mean s Test las t applied,  and date  Means Test  completed  is availa ble, it wi ll be disp layed afte r the pati ent name o r bill num ber has be en entered .
  2985   When enter ing a new  bill, the  system wil l prompt f or EVENT D ATE. When  billing fo r multiple  outpatien t visits,  the date o f the init ial visit  is used. F or an inpa tient bill , the date  of the ad mission is  used. If  an interim  bill is b eing issue d, the EVE NT DATE sh ould be th e date of  admission  for that e pisode of  care.
  2986   The Medica l Care Cos t Recovery  data is a rranged so  that it m ay be view ed and edi ted throug h various  screens. T he data is  grouped i nto sectio ns for edi ting. Each  section i s labeled  with a num ber to the  left of t he data it ems. Data  group numb ers enclos ed by brac kets ([ ])  may be ed ited while  those enc losed by a rrows (< > ) may not.  The patie nt's name,  social se curity num ber, bill  number, th e bill cla ssificatio n (Inpatie nt or Outp atient) an d the scre en number  appear at  the top of  every scr een. A <?>  entered a t the prom pt which a ppears at  the bottom  of every  screen wil l provide  you with a  HELP SCRE EN for tha t particul ar screen.  The HELP  SCREEN lis ts the dat a groups f ound on th at screen  and also p rovides th e name and  number of  each avai lable scre en in the  option.
  2987   Cancel Bil l
  2988   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  2989   The Cancel  Bill opti on allows  the user t o cancel a  bill at a ny point i n the bill ing proces s. Once th e bill is  cancelled,  there is  no way to  view the d ata contai ned in tha t bill.
  2990   If you sel ect a bill  which has  been prev iously can celled, ce rtain prom pts will a ppear with  defaults.
  2991   A mail gro up may be  specified  (through t he site pa rameters)  so that ev ery time a  bill is c ancelled,  all member s of this  group are  notified t hrough ele ctronic ma il. If thi s group is  not speci fied, only  the billi ng supervi sor and th e user who  cancelled  the bill  will be re cipients o f the mess age. An ex ample of t his messag e may be f ound in th e Example  Section of  this opti on.
  2992   When a bil l is cance lled, it i s removed  as a Prior  Bill Numb er from pr evious bil ls in the  Primary/Se condary/Te rtiary Ser ies.
  2993   Sample Mai l Message
  2994   Subj: MAS  UB-92 BILL  CANCELLAT ION BULLET IN  [#1207 74] 22 Mar  95 13:22   11 Lines
  2995   From: EMPL OYEE (ALBA NY ISC)  i n 'IN' bas ket.  Page  1
  2996   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  2997   The follow ing UB-92  bill has b een cancel led: 
  2998   Bill Numbe r: N10276
  2999   Patient Na me: IBpati ent,one             P T ID: 000- 11-1111
  3000   Event Date : MAR 12,1 995@08:00
  3001   Reason for  cancellat ion: Patie nt is serv ice connec ted.
  3002   Status whe n cancelle d: CANCELL ED  -  Not  passed to  AR
  3003   Select MES SAGE Actio n: IGNORE  (in IN bas ket)// 
  3004   Copy and C ancel
  3005   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  3006   The CAN IN ITIATOR AU THORIZE? s ite parame ter affect s this opt ion.
  3007   This optio n is used  to cancel  a bill, co py all the  informati on into a  new bill,  and edit t he new bil l where ne cessary. T he status  of the new  bill is E NTERED/NOT  REVIEWED.  This proc ess preven ts having  to use the  Enter/Edi t Billing  Informatio n option t o create a  new bill  which woul d require  re-entry o f ALL data . Bills re turned fro m Accounts  Receivabl e with min or inconsi stencies c an quickly  and easil y be corre cted throu gh this op tion.
  3008   The Medica l Care Cos t Recovery  data is a rranged so  that it m ay be view ed and edi ted throug h various  screens. T he data is  grouped i nto sectio ns for edi ting. Each  section i s labeled  with a num ber to the  left of t he data it ems. Data  group numb ers enclos ed by brac kets ([ ])  may be ed ited while  those enc losed by a rrows (< > ) may not.  The patie nt's name,  social se curity num ber, bill  number, th e bill cla ssificatio n (Inpatie nt or Outp atient), a nd the scr een number  appear at  the top o f every sc reen. A <? > entered  at the pro mpt which  appears at  the botto m of every  screen wi ll provide  you with  a HELP SCR EEN for th at particu lar screen . The HELP  SCREEN li sts the da ta groups  found on t hat screen  and also  provides t he name an d number o f each ava ilable scr een in the  option.
  3009   A mail gro up may be  specified  (through t he site pa rameters)  so that ev ery time a  bill is d isapproved  during th e authoriz ation phas e of the b illing pro cess, or s uspended d uring the  generation  phase, al l members  of this gr oup are no tified via  electroni c mail. If  this grou p is not s pecified,  only the b illing sup ervisor, t he initiat or of the  billing re cord, and  the user w ho disappr oved or ge nerated th e bill wil l be recip ients of t he message . Examples  of messag es may be  found in t he Enter/E dit Billin g Informat ion docume ntation. A n explanat ion of how  the bill  mailing ad dress fiel d is deter mined is p rovided in  the Suppl ement at t he end of  this optio n document ation.
  3010   The UB-82,  UB-92, an d HCFA-150 0 billing  forms are  the output  which may  be produc ed from th is option.  The data  elements a nd design  of both fo rms has be en determi ned by the  National  Uniform Bi lling Comm ittee and  has been a dapted to  meet the s pecific ne eds of the  Departmen t of Veter ans Affair s. Both mu st be gene rated (pri nted) at 8 0 characte rs per lin e at 10 pi tch. Copie s of the b illing for ms are inc luded in t he Print B ill option  documenta tion.
  3011   Please see  the Suppl ement foun d at the e nd of this  section f or descrip tions of t he paramet er and sec urity key  as well as  a descrip tion of mo st fields  included o n the bill ing screen s.
  3012   Delete Aut o Biller R esults
  3013   This optio n is used  to delete  entries fr om the Aut omated Bil ler Errors /Comments  report pri or to a us er-selecte d date for  any entry  not assoc iated with  a bill.
  3014   The auto b iller chec ks a varie ty of data  elements  concerning  an event  before a b ill is cre ated. The  auto bille r will onl y create r eimbursabl e insuranc e bills, s o the pati ent must b e a vetera n with act ive insura nce. The d isposition  prior to  the event  date is ch ecked and  if the nee d for care  was relat ed to an a ccident or  the veter an's occup ation, the  auto bill er will no t create a  bill. Sin ce dental  is usually  billed se parately,  any event  with a den tal clinic  stop will  also be e xcluded. T he auto bi ller also  checks to  ensure tha t the even t has not  already be en billed.
  3015   Entries ar e removed  from the A utomated B iller Erro rs/ Commen ts report  in two way s. If a bi ll was cre ated for t he event,  the bill's  entry is  removed fr om the rep ort when t he bill is  either pr inted or c ancelled.  If a bill  was not cr eated, thi s option m ust be use d to delet e the entr y.
  3016   You will b e prompted  for a dat e. The def ault value  provided  is three d ays previo us to the  current da te.
  3017   Print Bill
  3018   The Print  Bill optio n is used  to print t hird party  bills on  the approp riate form  (UB-82/92  or HCFA-1 500) after  all requi red inform ation has  been input  and the b illing rec ord has be en authori zed. You m ay also re print a pr eviously p rinted bil l.
  3019   A final re view of th e informat ion in the  billing r ecord may  be perform ed through  this opti on. The da ta is arra nged so th at it may  be viewed  through va rious scre ens. The p atient's n ame, socia l security  number, b ill number , the bill  classific ation (Inp atient or  Outpatient ), and the  screen nu mber appea r at the t op of ever y screen.  A <?> ente red at the  prompt wh ich appear s at the b ottom of e ach screen  will prov ide you wi th a HELP  SCREEN for  that part icular scr een. The H ELP SCREEN  lists the  name and  number of  each avail able scree n for the  bill you a re working  on and th e data gro ups for th at particu lar screen .
  3020   No editing  of the da ta is allo wed in thi s option.  Data can b e edited t hrough the  Enter/Edi t Billing  Informatio n option,  if necessa ry.
  3021   The UB-82,  UB-92, an d HCFA-150 0 billing  forms are  the output  which may  be produc ed from th is option.  The data  elements a nd design  of these f orms has b een determ ined by th e National  Uniform B illing Com mittee and  has been  adapted to  meet the  specific n eeds of th e Departme nt of Vete rans Affai rs. They m ust be gen erated (pr inted) at  80 charact ers per li ne at 10 p itch.
  3022   Patient Bi lling Inqu iry
  3023   The Patien t Billing  Inquiry op tion allow s you to d isplay/pri nt informa tion on an y reimburs able insur ance bill,  pharmacy  copay, or  Means Test  bill. The  informati on provide d differs  depending  on the bil l type.
  3024   For reimbu rsable ins urance bil ls, the in formation  provided i ncludes bi ll status,  rate type , reason c ancelled ( if applica ble), admi ssion date  (for inpa tients), a ll outpati ent visits  (for outp atients),  charges, a mount paid , statemen t to and f rom dates,  each acti on that wa s taken on  that bill , and the  user who p erformed i t. If you  choose to  view the f ull inquir y, address  informati on from th e PATIENT  file and t he bill is  also prov ided.
  3025   The inform ation prov ided in a  brief inqu iry for Ph armacy Cop ay charges  includes  date of ch arge, type  of charge  (syntax:  patient el igibility  - action t ype - stat us), brief  descripti on (syntax : prescrip tion # - d rug name -  # of unit s), amount  of charge  or credit , and an e xplanation  of any ch arge remov ed, if app licable. A  full inqu iry, in ad dition to  the inform ation prov ided in th e brief in quiry, pro vides info rmation fr om the PRE SCRIPTION  file, as w ell as add ress infor mation on  the patien t.
  3026   The displa y/output f or Means T est bills  is very si milar to t he brief i nquiry for  Pharmacy  Copay. It  includes t he date of  charge, c harge type , brief de scription,  units, an d amount o f charge.  A full inq uiry also  includes a ddress inf ormation o n the pati ent.
  3027   Sample Out puts
  3028   Full inqui ry for a r eimbursabl e insuranc e bill.
  3029   IBpatient, one        000-11-111 1     500- 000303     FEB 19, 19 92@14:17    PAGE: 1
  3030   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  3031   Bill Statu s    : PRI NTED - REC ORD IS UNE DITABLE
  3032   Rate Type       : REI MBURSABLE  INSURANCE
  3033   Op Visit d ates : APR  14,1992
  3034   Charges         : $14 8.00
  3035   LESS Offse t    :  $3 0.00
  3036   Bill Total      : $11 8.00
  3037   Statement  From : APR  14,1992
  3038   Statement  To   : APR  14,1992
  3039   Entered         : APR  15, 1992  by ED
  3040   First Revi ewed : APR  16, 1992  by SUE
  3041   Last Revie wed  : APR  16, 1992  by SUE
  3042   Authorized      : APR  16, 1992  by SUE
  3043   Last Print ed   : APR  16, 1992  by GARY
  3044   IBpatient, one        000-11-111 1     500- 000303   F EB 19, 199 2@14:17    PAGE: 2
  3045   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  3046   *** ADDRES S INFORMAT ION ***
  3047   Patient Ad dress: 117  TEST DRIV E
  3048                      CO LONIE, NEW  YORK
  3049                      51 8-786-0990
  3050   Mailing Ad dress: ABC   
  3051                      12 62 TEST AV ENUE
  3052                      LO S ANGELES,  CALIFORNI A   12345
  3053   Ins Co. Ad dress: ABC   
  3054                      12 62 TEST AV ENUE
  3055                      LO S ANGELES,  CALIFORNI A   12345
  3056                      61 8-567-5555
  3057   Full inqui ry for a M eans Test  bill.
  3058   IBpatient, one      0 00-11-1111             500-L1009 8   FEB 24 , 1992@09: 09   PAGE:  1
  3059   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  3060   FEB 14, 19 92   INPT  COPAY (MED ) NEW  INP T CO-PAY ( MED)          1       $200.00 
  3061   FEB 20, 19 92   INPT  COPAY (MED ) CAN  INP T CO-PAY ( MED)          1     ( $200.00)
  3062        Charg e Removal  Reason: MT  CHARGE ED ITED
  3063                                                                           ---- --------
  3064                                                                                   $0.00
  3065   IBpatient, one      0 00-11-1111             500-L1009 8   FEB 24 , 1992@09: 09   PAGE:  2
  3066   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  3067                              *** A DDRESS INF ORMATION * **
  3068   Patient Ad dress: 28  TEST RD
  3069                      EA STHAM, MAS SACHUSETTS
  3070                      50 8-321-4321
  3071   Brief inqu iry for a  Pharmacy C opay bill.
  3072   IBpatient, one        000-11-111 1      500 -M10004    FEB 24, 19 92@09:18    PAGE: 1
  3073   DATE            CHARG E TYPE           BRIE F DESCRIPT ION         UNITS       CHARGE
  3074   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  3075   MAR 15, 19 91   SC RX  COPAY NEW        RX# 111128-REF  5-ENDU        3         $6.00 
  3076   MAR 15, 19 91   SC RX  COPAY NEW        RX# 111199 999 9-CLONI        4         $8.00 
  3077                                                                           ---- --------
  3078                                                                                  $14.00
  3079   Print Auto  Biller Re sults
  3080   This optio n is used  to print t he Automat ed Biller  Errors/Com ments repo rt. The re sults of t he executi on of the  auto bille r are list ed on this  report. F or Claims  Tracking e vents for  which the  auto bille r attempte d to creat e a bill,  this repor t will lis t either t he reason  a bill was  not creat ed or the  bill numbe r and any  comments o n the bill .
  3081   The auto b iller chec ks a varie ty of data  elements  concerning  an event  before a b ill is cre ated. The  auto bille r will onl y create r eimbursabl e insuranc e bills, s o the pati ent must b e a vetera n with act ive insura nce. The d isposition  prior to  the event  date is ch ecked and  if the nee d for care  was relat ed to an a ccident or  the veter an's occup ation, the  auto bill er will no t create a  bill. Sin ce dental  is usually  billed se parately,  any event  with a den tal clinic  stop will  also be e xcluded. T he auto bi ller also  checks to  ensure tha t the even t has not  already be en billed.
  3082   Entries ar e removed  from the A utomated B iller Erro rs/ Commen ts report  in two way s. If a bi ll was cre ated for t he event,  the bill's  entry is  removed fr om the rep ort when t he bill is  either pr inted or c ancelled.  If a bill  was not cr eated, the  Delete Au to Biller  Results op tion must  be used to  delete th e entry.
  3083   The bills  will be gr ouped on t he output  by the dat e entered.  The follo wing infor mation may  appear on  the repor t: patient  name, eve nt type, e pisode dat e, bill nu mber, bill  status, t imeframe o f bill, an d statemen t covers f rom and to  dates. Co mments rel ating to i ndividual  bills may  also be pr ovided.
  3084   You will b e prompted  for a dat e range, a  patient r ange, and  a device.
  3085   Sample Out put
  3086   AUTOMATED  BILLER ERR ORS/COMMEN TS FOR Nov  1, 1993 -  Nov 10, 1 993                               DEC 10,19 93  13:19     PAGE 1
  3087                                    EVENT                            BILL                    TIMEFRAM E OF         STATEMEN T     STAT EMENT
  3088   PATIENT                          TYPE   EPI SODE DATE             NUMBER     STATUS       BILL                  COVERS F ROM   COVE RS TO
  3089   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3090           DA TE ENTERED : NOV  1,1 993
  3091   IBpatient,  one         B6711    INPA   SEP   1,1993   17:07      N10003     ENTERED      INTERIM  - FIRST      SEP  1,1 993   SEP  30,1993
  3092   IBpatient,  two         C4949    INPA   SEP   1,1993   01:00      N10005     ENTERED      INTERIM  - FIRST      SEP  1,1 993   SEP  30,1993
  3093   IBpatient,  three       K2123    INPA   SEP  14,1993   11:42      N10002     ENTERED      ADMIT TH RU DISC      SEP 14,1 993   SEP  14,1993
  3094                                           No  billable D ays. 
  3095           DA TE ENTERED : NOV  3,1 993
  3096   IBpatient, one          B6711    INPA   SEP   1,1993   17:07      N10023     ENTERED      INTERIM  - CONTI      OCT  1,1 993   OCT  31,1993
  3097   IBpatient, one          C4949    INPA   SEP   1,1993   01:00      N10025     ENTERED      INTERIM  - CONTI      OCT  1,1 993   OCT  31,1993
  3098           DA TE ENTERED : NOV  8,1 993
  3099   IBpatient, one          D3333    INPA   SEP  15,1993   12:30      N10027     ENTERED      INTERIM  - CONTI      OCT  1,1 993   OCT  31,1993
  3100   Print Auth orized Bil ls
  3101   The Print  Authorized  Bills opt ion will p rint all b ills with  a status o f AUTHORIZ ED in a us er-specifi ed order.  The bills  may be sor ted by zip  code, ins urance com pany name,  and patie nt name.
  3102   You may en ter <??> a t the "Beg in printin g bills?"  prompt to  see a list  of all th e bills wh ich will p rint when  this optio n is utili zed. The l ist will s how bill n umber, pat ient name,  event dat e, inpatie nt or outp atient bil l, bill ty pe, bill s tatus (AUT HORIZED),  and bill f orm type.  If this li st is quit e lengthy,  you may w ish to que ue the out put to pri nt during  off hours.
  3103   You are no t prompted  for a dev ice in thi s option.  Each bill  form type  will print  on the bi lling defa ult printe r specifie d through  the Select  Default D evice for  Forms opti on on the  System Man ager's Int egrated Bi lling Menu . Any form  type not  set up the re, will n ot print w hen utiliz ing this o ption.
  3104   Return Bil l Menu
  3105   Edit Retur ned Bill
  3106   The IB EDI T security  key is re quired to  access thi s option.
  3107   The Edit R eturned Bi ll option  is used to  correct b ills with  a status o f RETURNED  FROM AR ( NEW) which  have been  returned  to MAS fro m Accounts  Receivabl e. You sho uld genera te the ret urned bill  report th rough the  Returned B ill List o ption befo re utilizi ng this op tion. That  report co ntains a l isting of  all bills  which have  been retu rned to MA S providin g the reas on returne d for each . This inf ormation i s required  to make t he appropr iate corre ctions to  each bill.  The bill  number app ears on th at report  preceded b y the stat ion number . The stat ion number  should no t be enter ed when se lecting th e bill for  editing.
  3108   After edit ing, the o ption allo ws you to  return the  bill to A ccounts Re ceivable a nd print t he bill if  the requi red securi ty key is  held. It s hould be n oted that  returned b ills with  a status o f RETURNED  FOR AMEND MENT canno t be edite d through  this optio n and must  be correc ted throug h the Copy  and Cance l option.
  3109   Supplement al informa tion such  as sample  billing sc reens is p rovided in  the Suppl ement at t he end of  this secti on.
  3110   Note: It i s possible  to edit a  returned  bill if it  is not an  "electron ically tra nsmittable " bill. Fo r returned  electroni cally tran smittable  bills/clai ms, the IB  COPY AND  CANCEL opt ion will n eed to be  used.
  3111   Returned B ill List
  3112   The Return ed Bill Li st option  prints a l isting of  all bills  that have  been retur ned to MAS  from Acco unts Recei vable. Whe n you log  on the Bil ling Syste m, you may  see the f ollowing m essage.
  3113   "You have  {#} bill(s ) returned  from Fisc al (New Bi ll)."
  3114   When this  occurs, yo u need to  generate t he output  produced b y this opt ion to obt ain a list ing of the  returned  bills.
  3115   The follow ing data i tems may b e provided  for each  bill on th e list: bi ll number,  payer, pr evious and  current s tatus of b ill, origi nal bill a mount, ser vice which  approved  bill and w hen, retur ned by, re ason retur ned, and d ate return ed. The bi ll number  appears on  this repo rt precede d by the s tation num ber. The s tation num ber should  not be en tered when  selecting  the bill  for editin g.
  3116   You will n eed this r eport when  using the  Edit Retu rned Bill  option to  determine  why the bi ll was ret urned and  what needs  to be cor rected. On ce the bil ls have be en correct ed and sen t back to  Accounts R eceivable,  they no l onger will  appear on  the Retur ned Bill L ist.
  3117   Sample Out put
  3118   << BILL RE TURNED FRO M AR >>
  3119   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
  3120   BILL NO.:  500-90032A                    PA YER: ABC  
  3121   PREV. STAT US: NEW BI LL                  C URR. STATU S: RETURNE D FROM AR  (NEW)
  3122   ORIGINAL A MOUNT: $70                     S ERVICE: ME DICAL ADMI NISTRATION
  3123                                       << SERV ICE >>
  3124   APPROV. BY : JAMES                        D ATE: JUL 2 ,1990
  3125                                       << FISC AL >>
  3126   RETN'D BY:  ALAN                         DA TE: JUL  5 ,1990
  3127   RETN'D REA SON: 
  3128      RETURNE D FOR CORR ECT RATES
  3129   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
  3130   << BILL RE TURNED FRO M AR >>
  3131   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
  3132   BILL NO.:  500-T00006                     P AYER: ABC   
  3133   PREV. STAT US: NEW BI LL                  C URR. STATU S: RETURNE D FROM AR  (NEW)
  3134   ORIGINAL A MOUNT: $67 3                   S ERVICE: ME DICAL ADMI NISTRATION
  3135                                       << SERV ICE >>
  3136   APPROV. BY : JAMES                        D ATE: JUL 2 ,1990
  3137                                       << FISC AL >>
  3138   RETN'D BY:  ALAN                          D ATE: JUL   5,1990
  3139   RETN'D REA SON: 
  3140      RETURNE D FOR CORR ECT INS AD DRESS
  3141   Return Bil l to A/R
  3142   The IB AUT HORIZE sec urity key  is require d to acces s this opt ion.
  3143   The Return  Bill to A /R option  is used to  send bill s that hav e been ret urned to M AS back to  Accounts  Receivable  after the y have bee n correcte d. Editing  is not al lowed in t his option . All edit ing is don e through  the Edit R eturned Bi ll option;  however,  all billin g screens  associated  with the  bill may b e displaye d for view ing.
  3144   UB-82 Test  Pattern P rint
  3145   The UB-82  Test Patte rn Print o ption is u sed to pri nt a test  pattern on  the UB-82  billing f orm so tha t the form  alignment  in the pr inter may  be checked . This wil l insure t hat each d ata item p rints in t he correct  block on  the form.
  3146   The test p attern dis plays whic h data ele ment shoul d appear i n the diff erent bloc ks of the  billing fo rm. For ex ample, in  Block 3 -  Patient Co ntrol Numb er, "BILL  NUMBER" wi ll be prin ted in tha t block wh en this op tion is ut ilized.
  3147   Sample Out put
  3148                     ***  UB-82 TES T PATTERN  ***
  3149   AGENT CASH IER
  3150   AGENT CASH IER STREET      F. L.  2                           BIL L NUMBER       XXX
  3151   CITY STATE   ZIP
  3152   PHONE #                   BC/BS  #       FE D TAX #                           F. L. 9
  3153   PATIENT NA ME                       PATIENT  ADDRESS
  3154   PT DOB  X  X   ADM DT  HR  X  X  AH DH XX   FROM    TO                       F. L. 27
  3155   OC DATE     OC DATE     OC DATE       OC DA TE    OC D ATE
  3156   MAILING AD DRESS NAME
  3157   STREET ADD RESS 1                CC CC CC C C CC                   F. L. 45
  3158   STREET ADD RESS 2
  3159   STREET ADD RESS 3
  3160   CITY  STAT E  ZIP
  3161   000 DAYS M EDICAL CAR E
  3162   REV CODE 1                000.00  000 00     0000.00
  3163   REV CODE 2                000.00  000 00     0000.00
  3164   REV CODE 3                000.00  000 00     0000.00
  3165   SUBTOTAL                                    00000.00
  3166   TOTAL                                       00000.00
  3167   PAYER 1                   X  X
  3168   PAYER 2                   X  X
  3169   PAYER 3                   X  X
  3170   INSURED NA ME 1          X  XX P OLICY # 1        GROU P NAME 1    GROUP # 1
  3171   INSURED NA ME 2          X  XX P OLICY # 2        GROU P NAME 2    GROUP # 2
  3172   INSURED NA ME 3          X  XX P OLICY # 3        GROU P NAME 3    GROUP # 3
  3173   X X EMPLOY ER NAME                            CITY  ST ATE  ZIP
  3174   PRINCIPAL  DIAGNOSIS                            CODE    CODE   CO DE   CODE    CODE
  3175   X  PRINCIP AL PROCEDU RE                        CODE    DATE  COD E  DATE CO DE  DATE
  3176                           TX. AUTH . Dept. Ve terans Aff airs F. L.  93
  3177   Patient ID : XXXXXXXX X
  3178   Bill Type:  XXXX XXXX XXX
  3179   UB-82 TEST  PATTERN
  3180   **TEST PAT TERN**                                 UB-8 2 SIGNER N AME
  3181                                                     UB-8 2 SIGNER T ITLE     D ATE
  3182   UB-92 Test  Pattern P rint
  3183   The UB-92  Test Patte rn Print o ption is u sed to pri nt a test  pattern on  the UB-92  billing f orm so tha t the form  alignment  in the pr inter may  be checked . This wil l insure t hat each d ata item p rints in t he correct  block on  the form.
  3184   Sample Out put
  3185   ##SR                                 *** UB -92 TEST P ATTERN ***
  3186   AGENT CASH IER
  3187   AGENT CASH IER STREET                                         BN  XXX             XXX
  3188   CITY  STAT E  ZIP
  3189   PHONE #                     TAX#  XXXX  5/1 /93 5/4/93
  3190   PATIENT NA ME                     PT SHORT  ADDRESS
  3191   DOB      X   X DATE    HR  X  X  DR ST 000- 00-0000        CC CC  CC CC CC C C CC
  3192   OC DATE    OC DATE    OC DATE    OC DATE    OC DATE
  3193   RESPONSIBL E PARTY'S  NAME
  3194   STREET ADD RESS 1
  3195   STREET ADD RESS 2
  3196   STREET ADD RESS 3
  3197   CITY  STAT E  ZIP
  3198   CD1  REV C ODE descri ption                         xx        xxx x.xx
  3199   CD2  REV C ODE descri ption                         xx        xxx x.xx
  3200   CD3  REV C ODE descri ption                         xx        xxx x.xx
  3201        Subto tal                                                xxx x.xx
  3202        Total                                                    xxx x.xx
  3203   For your i nformation , even tho ugh the pa tient may  be otherwi se eligibl e
  3204   for Medica re, no pay ment may b e made und er Medicar e to any F ederal pro vider
  3205   of medical  care or s ervices an d may not  be used as  a reason  for non-pa yment.
  3206   Please mak e your che ck payable  to the De partment o f Veterans  Affairs a nd
  3207   send to th e address  listed abo ve.
  3208   The unders igned cert ifies that  treatment  rendered  is not for  a
  3209   service co nnected di sability.
  3210   Name of Pa yer 1            Prov ider #     x  x
  3211   Name of Pa yer 2            Prov ider #     x  x
  3212   Name of Pa yer 3            Prov ider #     x  x
  3213   Insured's  Name 1           x  I nsurance #          G roup Name      Group  #
  3214   Insured's  Name 2           x  I nsurance #          G roup Name      Group  #
  3215   Insured's  Name 3           x  I nsurance #          G roup Name      Group  #
  3216   Treatment  Auth. Cd x  Employer  Name              Emp loyer Loca tion
  3217                       x  Employer  Name              Emp loyer Loca tion
  3218                       x  Employer  Name              Emp loyer Loca tion
  3219   PDX    Dx  Cd  Dx Cd   Dx Cd  Dx  Cd  Dx Cd   Dx Cd  D x Cd  Dx C d   ADMT D X
  3220      P-code   mmddyy P- code  mmdd yy P-code   mmddyy      Attendin g Phys. ID #
  3221      P-code   mmddyy P- code  mmdd yy P-code   mmddyy      Other Ph ys. ID#
  3222          Pat ient ID#:  xxx-xx-xxx x
  3223   Bill Type:  xxx xxxxx x
  3224   UB 92 TEST  PATTERN                                    Provider R epresentat ive DATE
  3225   *** commen t ***
  3226   HCFA-1500  Test Patte rn Print
  3227   This optio n allows y ou to prin t a test p attern on  the HCFA-1 500 form i n order fo r the form  alignment  in the pr inter to b e checked.  The test  pattern di splays whi ch data el ement shou ld appear  in the dif ferent blo cks of the  billing f orm. This  insures th at each da ta item pr ints in th e correct  block on t he form.
  3228   Sample Out put
  3229   INSURANCE  CARRIER NA ME
  3230   CARRIER AD DRESS LINE  1
  3231   CARRIER AD DRESS LINE  2
  3232   CARRIER AD DRESS LINE  3
  3233   CARRIER CI TY, STATE  ZIP
  3234                                                        S UBSCRIBER  ID#
  3235   PATIENT NA ME                    MM DD YY            I NSURED'S N AME
  3236   PATIENT AD DRESS STRE ET                             I NSURED'S A DDRESS STR EET
  3237   PATIENT AD DRESS CITY      ST                        I NSURED'S A DDRESS CIT Y  ST
  3238   PT ZIP COD E   999 99 9-9999                         I NS ZIP COD E   999 99 9-9999
  3239   OTHER INSU RED'S NAME                                I NSURED'S P OLICY GROU P
  3240   OTHER POLI CY NUMBER                                      MM DD Y Y              
  3241    MM DD YY                                       ST   I NSURED'S E MPLOYER
  3242   OTHER'S EM PLOYER                                    I NSURANCE P LAN NAME
  3243   OTHER'S IN SURANCE PL AN                                     
  3244    MM DD YY                              MM D D YY          MM DD Y Y      MM  DD YY
  3245   REFERRING  PHYSICIAN         PHY SICIAN ID                MM DD Y Y      MM  DD YY
  3246                                                                      9999.99   9999.99
  3247     X99.99                       X 99.99
  3248     X99.99                       X 99.99
  3249   MM DD YY M M DD YY         CPT     MODIF     DIAG      9999.99               BC/BS#
  3250   MM DD YY M M DD YY         CPT     MODIF     DIAG      9999.99               BC/BS#
  3251   FEDERAL TA X ID         PAT ACCT #                       9999.99    9999.99   9999.99
  3252                           VAMC                         A GENT CASHI ER  (999)  999-9999
  3253                           STREET A DDRESS              S TREET ADDR ESS
  3254                           CITY, ST ATE ZIP             C ITY, STATE  ZIP
  3255   Outpatient  Visit Dat e Inquiry
  3256   The Outpat ient Visit  Date Inqu iry option  allows yo u to displ ay informa tion on an y outpatie nt insuran ce bill fo r a select ed patient . You will  be prompt ed for a p atient nam e and an o utpatient  visit date . You may  select any  patient w ith billed  outpatien t visits.  <??> may b e entered  at the sec ond prompt  for a lis t of bille d visits f or the sel ected pati ent.
  3257   The inform ation prov ided inclu des bill s tatus, rat e type, re ason cance lled (if a pplicable) , outpatie nt visit d ate, charg es, amount  paid, sta tement fro m and to d ates, each  action th at was tak en on that  bill, the  date, and  the user  who perfor med it.
  3258   Sample Out put
  3259   IBpatient, one        000-11-111 1      500 -L10171     MAR 19, 1 992@14:17      PAGE:  1
  3260   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  3261   Bill Statu s    : CAN CELLED - R ECORD IS U NEDITABLE
  3262   Rate Type       : REI MBURSABLE  INS.
  3263   Reason Can celed: Wri te off
  3264   Op Visit d ates : JAN  25,1992
  3265   Charges         : $14 8.00
  3266   LESS Offse t    :  $3 0.00
  3267   Bill Total      : $11 8.00
  3268   Statement  From : JAN  25,1991
  3269   Statement  To   : JAN  25,1991
  3270   Entered         : FEB  15, 1991  by EDWARD
  3271   First Revi ewed : FEB  16, 1991  by SUE
  3272   Last Revie wed  : FEB  16, 1991  by SUE
  3273   Authorized      : FEB  16, 1991  by SUE
  3274   Last Print ed   : FEB  16, 1991  by GARY
  3275   Cancelled       : MAR   6, 1992  by EMPLOYE E
  3276   Patient In surance Me nu
  3277   Patient In surance In fo View/Ed it
  3278   The Patien t Insuranc e Info Vie w/Edit opt ion is use d to look  at a patie nt's insur ance infor mation and  edit that  data, if  necessary.  The syste m groups i nformation  that is s pecific to  the insur ance compa ny, specif ic to the  patient, s pecific to  the group  plan, spe cific to t he annual  benefits a vailable,  and the an nual benef its alread y used. Th is option  also displ ays eIV Re sponse dat a. Inactiv e policies  will be l isted as l ong as the  patient h as not bee n repointe d from tha t inactive  policy to  an active  policy.
  3279   About the  Screens...
  3280   In the top  left corn er of each  screen is  the scree n title. O n some scr eens, the  following  line is a  descriptio n of the i nformation  displayed . A plus s ign (+) at  the botto m of the s creen indi cates ther e are addi tional scr eens. Left  or right  arrows (<< <  >>>) ma y be displ ayed to in dicate the re is addi tional inf ormation t o the left  or right  of the scr een. Avail able actio ns are dis played bel ow the scr een. <??>  entered at  any "Sele ct Action"  prompt di splays all  available  actions f or that sc reen.
  3281   You may QU IT from an y screen w hich will  bring you  back one l evel or sc reen. EXIT  is also a vailable o n most scr eens. When  EXIT is e ntered, yo u are aske d if you w ish to "Ex it option  entirely?" . A yes re sponse ret urns you t o the menu . A NO res ponse has  the same r esult as t he QUIT ac tion. For  more infor mation on  the use of  the List  Manager ut ility, ple ase refer  to the app endix at t he end of  this manua l.
  3282   Following  is a listi ng of the  screens fo und in thi s option a nd a brief  descripti on of the  actions th ey allow.  Once an ac tion has b een select ed, <??> m ay be ente red at mos t of the p rompts tha t appear f or lists o f acceptab le respons es or inst ruction on  how to re spond.
  3283   Patient In surance Ma nagement S creen
  3284   Once a pat ient is se lected, th is screen  is display ed listing  all the p atient's i nsurance p olicies. I nformation  provided  for each p olicy may  include ty pe of poli cy, group  name, hold er, effect ive date,  and expira tion date.
  3285   Actions
  3286   AP  Add Po licy - All ows you to  add an in surance po licy for t he selecte d patient.
  3287   VP  Policy  Edit/View  (accesses  Patient P olicy Info rmation 
  3288   screen) -  Allows you  to view a nd edit ex tensive in surance po licy data.
  3289   DP  Delete  Policy -  Allows you  to delete  an insura nce policy  for the s elected pa tient. IB  INSURANCE  SUPERVISOR  security  key is req uired.
  3290   AB  Annual  Benefits  - (accesse s Annual B enefits Ed itor scree n) - Used  to enter a nnual bene fits data  for the se lected pol icy. IB GR OUP PLAN E DIT securi ty key is  required f or editing .
  3291   EA  Fast E dit All -  A quick wa y to enter  portions  of the pat ient insur ance infor mation. IB  GROUP PLA N EDIT sec urity key  is require d for edit ing.
  3292   BU  Benefi ts Used (a ccesses th e Benefits  Used By D ate Editor  screen) -  Used to e nter polic y benefits  already u sed.
  3293   VC  Verify  Coverage  - Allows t he user to  enter int o the syst em verific ation that  the insur ance cover age exists  and the i nformation  is correc t.
  3294   RI  Person al Riders  - Displays  current r iders and  allows add ition of n ew riders.
  3295   CP  Change  Patient -  Allows yo u to chang e to anoth er patient  without r eturning t o the begi nning of t he option.
  3296   WP  Worksh eet Print  - Used to  print the  standard w orksheet s howing the  data for  the benefi t year wit hin the pa st 12 mont hs. If no  benefit ye ar on file , will pri nt the sta ndard form  without t he data. M ust be pri nted at 13 2 column m argin widt h.
  3297   PC  Print  Insurance  Cov. - Sim ilar to wo rksheet. U sed when b ulk of inf ormation i s already  in the com puter. Wil l show two  most rece nt benefit  years. If  no benefi t years on  file, wil l offer WP  action (s ee above).
  3298   Patient Po licy Infor mation Scr een
  3299   This scree n is displ ayed listi ng expande d policy i nformation  for the s elected co mpany. Cat egories in clude util ization re view data,  subscribe r data, su bscriber's  employer  informatio n, effecti ve dates,  plan cover age limita tions, las t contact,  and comme nts on the  patient p olicy or i nsurance g roup plan.  The secti ons on use r informat ion and in surance co mpany info rmation ar e not edit able.
  3300   Actions
  3301   PI  Change  Plan Info  - Allows  entry/edit  of group  plan infor mation. IB  GROUP PLA N EDIT sec urity is r equired to  change pl an informa tion.
  3302   UI  UR Inf o - Allows  entry/edi t of utili zation rev iew inform ation. IB  GROUP PLAN  EDIT secu rity key i s required  for editi ng.
  3303   ED  Effect ive Dates  - Allows y ou to edit  the effec tive date  and expira tion date  of the ins urance pol icy.
  3304   SU  Subscr iber Updat e - Allows  you to ed it the sub scriber (p erson who  holds the  insurance  coverage)  informatio n.
  3305   IP  Inacti ve Plan -  Allows you  to inacti vate an in surance pl an, or mov e subscrib ers from m ultiple in surance pl ans into o ne master  plan. IB G ROUP PLAN  EDIT secur ity key is  required.
  3306   GC  Group  Plan Comme nts- Allow s the user  to view,  add, edit,  or delete  comments  regarding  the group  plan. IB G ROUP PLAN  EDIT secur ity key is  required  to edit co mments.
  3307   EM  Employ er Info -  Allows you  to edit t he subscri ber's empl oyer infor mation.
  3308   PT  Pt Pol icy Commen ts - Allow s the user  to view,  add, edit,  or delete  comments  regarding  the patien t's policy .
  3309     For more  detailed  informatio n on Patie nt Policy  Comments,  refer to t he eIV Use r Guide.
  3310   EA  Fast E dit All -  A quick wa y to enter  portions  of the pat ient insur ance infor mation. IB  GROUP PLA N EDIT sec urity key  is require d for edit ing.
  3311   CP  Change  Policy Pl an - Allow s you to c hange the  plan to wh ich a vete ran is sub scribing.
  3312   VC  Verify  Coverage  - Allows t he user to  enter int o the syst em verific ation that  the insur ance cover age exists  and the i nformation  is correc t.
  3313   AB  Annual  Benefits  (accesses  Annual Ben efits Edit or screen)  - Used to  enter ann ual benefi ts data fo r the sele cted polic y.
  3314   CV  Add/Ed it Coverag e - Allows  you to ad d or edit  coverage l imitations  for a spe cific plan . IB GROUP  PLAN EDIT  security  key is req uired for  editing.
  3315   BU  Benefi ts Used -  (accesses  the Benefi ts Used By  Date
  3316   Editor scr een) - Use d to enter  policy be nefits alr eady used.
  3317   Annual Ben efits Edit or Screen
  3318   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits for t he selecte d insuranc e policy a nd benefit  year. Ben efit categ ories may  include in patient be nefits, ou tpatient b enefits, m ental heal th, home h ealth care , hospice,  rehabilit ation, and  IV manage ment.
  3319   Actions
  3320   PI  Policy  Informati on - Allow s entry/ed it of maxi mum out of  pocket an d ambulanc e coverage .
  3321   IP  Inpati ent - Allo ws entry/e dit of inp atient ben efits data .
  3322   OP  Outpat ient - All ows entry/ edit of ou tpatient b enefits da ta.
  3323   MH  Mental  Health -  Allows ent ry/edit of  mental he alth inpat ient and o utpatient  benefits d ata.
  3324   HH  Home H ealth - Al lows entry /edit of h ome health  care bene fits data.
  3325   HS  Hospic e - Allows  entry/edi t of hospi ce benefit s data.
  3326   RH  Rehab  - Allows e ntry/edit  of rehabil itation be nefits dat a.
  3327   IV  IV Mgm t. - Allow s entry/ed it of intr avenous ma nagement b enefits da ta.
  3328   EA  Edit A ll - Lists  editable  fields lin e by line  for quick  data entry .
  3329   CY  Change  Year - Al lows you t o change t o another  benefit ye ar.
  3330   Benefits U sed By Dat e Editor S creen
  3331   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits used  for the se lected ins urance pol icy and be nefit year . Benefit  categories  may inclu de inpatie nt and out patient de ductibles.
  3332   PI  Policy  Info - Al lows entry /edit of p olicy info rmation su ch as dedu ctible met  and pre-e xisting co nditions.
  3333   OD  Opt De duct - All ows entry/ edit of th e outpatie nt deducti ble insura nce inform ation.
  3334   ID  Inpt D educt - Al lows entry /edit of t he inpatie nt deducti ble insura nce inform ation.
  3335   AC  Add Co mment - Al lows the u ser to add  a comment  regarding  claims fi led.
  3336   EA  Edit A ll - A qui ck way to  enter port ions of th e patient  insurance  informatio n.
  3337   CY  Change  Year - Al lows you t o change t o another  benefit ye ar.
  3338   Sample Scr eens
  3339   Select Pat ient Insur ance Menu  <TEST ACCO UNT> Optio n: PI  Pat ient Insur ance Info  View/Edit
  3340   Select PAT IENT NAME:  IBSUB,AC, ACTIVE A   IBSUB,ACTI VE A         2-2-22     XXXXXXXX X     NO      NSC VET ERAN
  3341    Enrollmen t Priority : GROUP 8c    Categor y: ENROLLE D      End  Date:
  3342   Patient In surance Ma nagement   Jul 22, 20 13@11:51:3 9       Pa ge:   1 of     1
  3343   Insurance  Management  for Patie nt: IBSUB, ACTIVE A I 8542            XX/XX /XXXX
  3344   *** Patien t has Insu rance Buff er Records
  3345       Insura nce Co.     Type of P olicy   Gr oup      H older   Ef fect.      Expires
  3346   1   AETNA              COMPREHEN SIVE M  GR P NUM 13 S POUSE   01 /01/13
  3347   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ---->>>
  3348   AP  Add Po licy             EA   Fast Edit  All          CP  Chan ge Patient
  3349   VP  Policy  Edit/View       BU   Benefits U sed          WP  Work sheet Prin t
  3350   DP  Delete  Policy          VC   Verify Cov erage        PC  Prin t Insuranc e Cov.
  3351   AB  Annual  Benefits        RI   Personal R iders        EB  Expa nd Benefit s
  3352   RX  RX COB  Determina tion  EX   Exit
  3353   Select Ite m(s): Quit // VP   Po licy Edit/ View  .... .......... .........
  3354   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:2 1           Page:     1 of    9
  3355   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3356   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3357   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3358     Insuranc e Company
  3359       Compan y: IB INSU RANCE
  3360        Stree t: SOME ST
  3361      Street  2: 
  3362    City/Stat e: SOME CI TY, MD XXX XX
  3363    Billing P h: (XXX)XX X-XXXX
  3364    Precert P h: (XXX)XX X-XXXX
  3365     Plan Inf ormation
  3366       Is Gro up Plan: Y ES
  3367          Gro up Name: G ROUP NAME
  3368        Group  Number: X XXXXX
  3369   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3370   PI  Change  Plan Info       IC   Insur. Con tact Inf.    CP  Chan ge Policy  Plan
  3371   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3372   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3373   SU  Subscr iber Updat e     AC   Add Commen t            BU  Bene fits Used
  3374   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3375   EX  Exit
  3376   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3377   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 0           Page:     2 of    9
  3378   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3379   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3380   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3381                  BIN:
  3382                  PCN:
  3383        Type  of Plan: M EDICARE (M )
  3384       Plan C ategory: M EDICARE PA RT A
  3385     Electron ic Type: M EDICARE A  or B
  3386      Plan Fi ling TF: 1  YEAR (1 Y EAR(S))
  3387          ePh armacy Pla n ID:
  3388        ePhar macy Plan  Name:
  3389      ePharma cy Natl St atus:
  3390     ePharmac y Local St atus:
  3391     Utilizat ion Review  Info                  Effective  Dates & S ource
  3392   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3393   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3394   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3395   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3396   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3397   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3398   EX  Exit
  3399   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3400   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     3 of    9
  3401   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3402   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3403   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3404              Require UR : NO                       Effec tive Date:  01/01/13
  3405       Requir e Amb Cert : NO                      Expira tion Date:
  3406       Requir e Pre-Cert : NO                       Sourc e of Info:  INTERVIEW
  3407       Exclud e Pre-Cond : NO                  Policy Not  Billable:  NO
  3408    Benefits  Assignable : YES
  3409     Subscrib er Informa tion
  3410      Whose I nsurance:  VETERAN
  3411      Subscri ber Name:  IB,PATIENT
  3412         Rela tionship:  SELF
  3413           Pr imary ID:  XXXXXX
  3414     Coord.   Benefits:  PRIMARY
  3415   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3416   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3417   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3418   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3419   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comment      BU  Bene fits Used
  3420   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3421   EX  Exit
  3422   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3423   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     4 of    9
  3424   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3425   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3426   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3427     Subscrib er's Emplo yer Inform ation
  3428     Employme nt Status:                     E mp Sponsor ed Plan: N o
  3429               Employer:                     C laims to E mployer: N o, Send to  Insurance
  3430                 Street:                         Retireme nt Date:
  3431            C ity/State:
  3432                  Phone:
  3433    Primary P rovider:
  3434     Prim Pro v Phone:
  3435     Subscrib er's Infor mation (us e Subscrib er Update  Action)
  3436   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3437   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3438   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3439   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3440   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comment      BU  Bene fits Used
  3441   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3442   EX  Exit
  3443   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3444   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 2           Page:     5 of    9
  3445   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3446   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3447   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3448       Subscr iber's DOB : XX/XX/XX XX
  3449                Str 1: S OME ST
  3450                Str 2: 
  3451                 City: S OME CITY
  3452               St/Zip: M A  XXXXX
  3453               SubDiv:
  3454              Country:
  3455                Phone: X XXXXX
  3456       Subscr iber's Sex : MALE
  3457    Subscribe r's Branch : ARMY
  3458      Subscri ber's Rank :
  3459   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3460   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3461   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3462   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3463   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3464   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3465   EX  Exit
  3466   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3467   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 6           Page:     6 of    9
  3468   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3469   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3470   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3471     Insuranc e Company  ID Numbers  (use Subs criber Upd ate Action )
  3472      Subscri ber ID: XX XXXX
  3473     Plan Cov erage Limi tations
  3474      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments
  3475      ------- -             ------- -------    --------        ----- ---------
  3476      INPATIE NT            07/01/1 998        NO
  3477                            01/01/1 998        NO
  3478                            11/01/1 996        NO
  3479      OUTPATI ENT           07/01/1 998        NO
  3480   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3481   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3482   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3483   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3484   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3485   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3486   EX  Exit
  3487   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3488   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 7           Page:     7 of    9
  3489   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3490   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3491   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3492                            01/01/1 998        NO
  3493                            11/01/1 996        NO
  3494      PHARMAC Y             08/29/2 008        NO
  3495                            07/01/1 998        NO
  3496                            01/01/1 998        NO
  3497                            11/01/1 996        NO
  3498      DENTAL                07/01/1 998        NO
  3499                            01/01/1 998        NO
  3500                            11/01/1 996        NO
  3501      MENTAL  HEALTH        07/01/1 998        NO
  3502                            01/01/1 998        NO
  3503                            11/01/1 996        NO
  3504   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3505   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3506   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3507   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3508   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3509   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3510   EX  Exit
  3511   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3512   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 8           Page:     8 of    9
  3513   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3514   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3515   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3516      LONG TE RM CARE       07/01/1 998        NO
  3517                            01/01/1 998        NO
  3518      PROSTHE TICS          07/01/1 998        NO
  3519                            01/01/1 998        NO
  3520     User Inf ormation
  3521          Ent ered By:
  3522          Ent ered On: 0 6/05/13
  3523    Last Veri fied By:
  3524    Last Veri fied On:
  3525     Last Upd ated By: I B,TESTER
  3526     Last Upd ated On: 0 9/24/13
  3527   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3528   PI  Change  Plan Info       IC   Insur. Con tact Inf.    CP  Chan ge Policy  Plan
  3529   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3530   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3531   SU  Subscr iber Updat e     AC   Add Commen t            BU  Bene fits Used
  3532   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3533   EX  Exit
  3534   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3535   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 9           Page:     9 of    9
  3536   For: IB,PA TIENT  XXX -XX-XXXX   XX/XX/XXXX     DoD: X X/XX/XXXX
  3537   IB INSURAN CE                                            ** Plan  Currently  Active **
  3538   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3539     Comment  -- Group P lan
  3540     This is  a long gro up comment . This are a can hold  much more  than 80
  3541     Characte rs in the  field.  
  3542     Comment  -- Patient  Policy
  3543     Dt Enter ed  Entere d By                  Method      Person Co ntacted              
  3544     09/25/15     IBCLER K,TWO                 PHONE       USER-A                                            
  3545     JUST A C OMMENT AND  NOTHING E LSE                                                   
  3546     +09/25/1 5    IBCLE RK,TWO                 PHONE       USER-A            
  3547     THIS IS  A COMMENT  THAT IS LO NGER THAN  77 CHARACT ERS TO TES T THE WRAP  INDICATO
  3548     Personal  Riders
  3549       Rider  #1: DENTAL  COVERAGE
  3550   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3551   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3552   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3553   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3554   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3555   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3556   EX  Exit
  3557   Select Act ion: Quit/ /
  3558   View Patie nt Insuran ce
  3559   The View P atient Ins urance opt ion is use d to look  at a patie nt's insur ance infor mation. Th e system g roups info rmation th at is spec ific to th e insuranc e company,  specific  to the pat ient, spec ific to th e group pl an, specif ic to the  annual ben efits avai lable, and  the annua l benefits  already u sed. Editi ng of the  data is no t allowed  through th is option.
  3560   About the  Screens...
  3561   In the top  left corn er of each  screen is  the scree n title. O n some scr eens, the  following  line is a  descriptio n of the i nformation  displayed . A plus s ign (+) at  the botto m of the s creen indi cates ther e are addi tional scr eens.   Le ft or righ t arrows ( <<<  >>>)  may be dis played to  indicate t here is ad ditional i nformation  to the le ft or righ t of the s creen. Ava ilable act ions are d isplayed b elow the s creen. <?? > entered  at any "Se lect Actio n" prompt  displays a ll availab le actions  for that  screen.
  3562   You may QU IT from an y screen w hich will  bring you  back one l evel or sc reen. EXIT  is also a vailable o n most scr eens. When  EXIT is e ntered, yo u are aske d if you w ish to "Ex it option  entirely?" . A yes re sponse ret urns you t o the menu . A NO res ponse has  the same r esult as t he QUIT ac tion. For  more infor mation on  the use of  the List  Manager ut ility, ple ase refer  to the app endix at t he end of  this manua l.
  3563   Following  is a listi ng of the  screens fo und in thi s option a nd a brief  descripti on of the  actions th ey allow. 
  3564   Patient In surance Ma nagement S creen
  3565   Once a pat ient is se lected, th is screen  is display ed listing  all the p atient's   insurance  policies.  Informatio n provided  for each  policy may  include t ype of pol icy, group  name or i ndividual,  holder, e ffective d ate, and e xpiration  date.
  3566   VP  View P olicy Info  (accesses  Patient P olicy Info rmation sc reen) - Al lows you t o view ext ensive ins urance pol icy data.
  3567   Actions
  3568   AB  Annual  Benefits  - (accesse s Annual B enefits Ed itor scree n) - Used  to view an nual benef its data f or the sel ected poli cy.
  3569   BU  Benefi ts Used -  (accesses  Benefits U sed By Dat e Editor s creen) - U sed to vie w policy b enefits al ready used .
  3570   CP  Change  Patient -  Allows yo u to chang e to anoth er patient  without r eturning t o the begi nning of t he option.
  3571   Patient Po licy Infor mation Scr een
  3572   This scree n is displ ayed listi ng expande d policy i nformation  for the s elected co mpany. Cat egories in clude util ization re view data,  subscribe r data, su bscriber's  employer  informatio n, 
  3573   policy inf ormation,  effective  dates, pla n coverage  limitatio ns, last c ontact, co mments on  the patien t policy o r insuranc e group pl an, and pe rsonal rid ers. The o nly action  allowed f rom this s creen is E XIT.
  3574   Annual Ben efits Edit or Screen
  3575   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits for t he selecte d insuranc e policy a nd benefit  year. Ben efit categ ories may  include in patient be nefits, ou tpatient b enefits, m ental heal th, home h ealth care , hospice,  rehabilit ation, and  IV manage ment. The  only actio ns allowed  from this  screen ar e CY to ch ange the b enefit yea r and EXIT .
  3576   Benefits U sed By Dat e Editor S creen
  3577   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits used  for the se lected ins urance pol icy and be nefit year . Benefit  categories  may inclu de inpatie nt and out patient de ductibles.  The only  actions al lowed from  this scre en are CY  to change  the benefi t year and  EXIT.
  3578   Sample Scr eens
  3579   Select PAT IENT NAME:  IBpatient ,one             11-2 8-31     0 00111111      YES      SC VETERA N  ..
  3580   Patient In surance Ma nagement   Nov 22, 19 93 13:51:0 9          Page: 1 of     1
  3581  
  3582   Insurance  Management  for Patie nt: IBpati ent,one     1111           XX/XX /XXXX
  3583       Insura nce Co.    Type of Po licy   Gro up       H older   Ef fect.   Ex pires
  3584  
  3585   1   RIGHA                                15 46         UNKNOWN                        
  3586   2   XYZ IN S           MAJOR MED ICAL    12 3          SELF     0 4/01/93             
  3587              Enter ?? f or more ac tions                                           >>>
  3588  
  3589   VP  Policy  Edit/View       BU   Benefits U sed          EX  Exit
  3590   AB  Annual  Benefits        CP   Change Pat ient
  3591   Select Ite m(s): Quit // VP=2    View Polic y Info
  3592   Patient In surance Ma nagement   Jul 22, 20 13@11:51:3 9       Pa ge:   1 of     1
  3593   Insurance  Management  for Patie nt: IBSUB, ACTIVE A I 8542            XX/XX /XXXX
  3594   *** Patien t has Insu rance Buff er Records
  3595       Insura nce Co.     Type of P olicy   Gr oup      H older   Ef fect.      Expires
  3596   1   AETNA              COMPREHEN SIVE M  GR P NUM 13 S POUSE   01 /01/13
  3597   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ---->>>
  3598   AP  Add Po licy             EA   Fast Edit  All          CP  Chan ge Patient
  3599   VP  Policy  Edit/View       BU   Benefits U sed          WP  Work sheet Prin t
  3600   DP  Delete  Policy          VC   Verify Cov erage        PC  Prin t Insuranc e Cov.
  3601   AB  Annual  Benefits        RI   Personal R iders        EB  Expa nd Benefit s
  3602   RX  RX COB  Determina tion  EX   Exit
  3603   Select Ite m(s): Quit // VP   Po licy Edit/ View  .... .......... .........
  3604   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:2 1           Page:     1 of    9
  3605   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3606   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3607   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3608     Insuranc e Company
  3609       Compan y: MEDICAR E (WNR)
  3610        Stree t: PO BOX  10066
  3611      Street  2: HEALTH  CARE FINAN CING
  3612    City/Stat e: BALTIMO RE, MD 212 07
  3613    Billing P h: (787)74 9-4949
  3614    Precert P h: (787)74 0-4232
  3615     Plan Inf ormation
  3616       Is Gro up Plan: Y ES
  3617          Gro up Name: M EDICARE PA RT A
  3618        Group  Number: X XXXXX00010
  3619   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3620   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3621   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3622   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3623   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3624   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3625   EX  Exit
  3626   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3627   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 0           Page:     2 of    9
  3628   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3629   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3630   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3631                  BIN:
  3632                  PCN:
  3633        Type  of Plan: M EDICARE (M )
  3634       Plan C ategory: M EDICARE PA RT A
  3635     Electron ic Type: M EDICARE A  or B
  3636      Plan Fi ling TF: 1  YEAR (1 Y EAR(S))
  3637          ePh armacy Pla n ID:
  3638        ePhar macy Plan  Name:
  3639      ePharma cy Natl St atus:
  3640     ePharmac y Local St atus:
  3641     Utilizat ion Review  Info                  Effective  Dates & S ource
  3642   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3643   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3644   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3645   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3646   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3647   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3648   EX  Exit
  3649   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3650   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     3 of    9
  3651   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3652   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3653   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3654              Require UR : NO                       Effec tive Date:  01/01/13
  3655       Requir e Amb Cert : NO                      Expira tion Date:
  3656       Requir e Pre-Cert : NO                       Sourc e of Info:  INTERVIEW
  3657       Exclud e Pre-Cond : NO                  Policy Not  Billable:  NO
  3658    Benefits  Assignable : YES
  3659     Subscrib er Informa tion
  3660      Whose I nsurance:  VETERAN
  3661      Subscri ber Name:  IBSUB,TWOT RLRS
  3662         Rela tionship:  SELF
  3663           Pr imary ID:  XXXXXX000A
  3664     Coord.   Benefits:  PRIMARY
  3665   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3666   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3667   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3668   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3669   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3670   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3671   EX  Exit
  3672   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3673   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     4 of    9
  3674   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX         XX/XX/XXXX
  3675   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3676   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3677     Subscrib er's Emplo yer Inform ation
  3678     Employme nt Status:                     E mp Sponsor ed Plan: N o
  3679               Employer:                     C laims to E mployer: N o, Send to  Insurance
  3680                 Street:                         Retireme nt Date:
  3681            C ity/State:
  3682                  Phone:
  3683    Primary P rovider:
  3684     Prim Pro v Phone:
  3685     Insured  Subscriber 's Informa tion (use  Subscriber  Update Ac tion)
  3686   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3687   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3688   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3689   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3690   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3691   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3692   EX  Exit
  3693   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3694   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 2           Page:     5 of    9
  3695   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3696   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3697   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3698       Subscr iber's DOB : 05/05/19 55
  3699                Str 1: P ALMER HOUS E HEALTH C ARE
  3700                Str 2: S HEARER ST
  3701                 City: P ALMER
  3702               St/Zip: M A  01069
  3703               SubDiv:
  3704              Country:
  3705                Phone: X XXXXX0001
  3706       Subscr iber's Sex : MALE
  3707    Subscribe r's Branch : ARMY
  3708      Subscri ber's Rank :
  3709   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3710   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3711   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3712   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3713   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3714   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3715   EX  Exit
  3716   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3717   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 6           Page:     6 of    9
  3718   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3719   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3720   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3721     Insuranc e Company  ID Numbers  (use Subs criber Upd ate Action )
  3722      Subscri ber ID: XX XXXX000A
  3723     Plan Cov erage Limi tations
  3724      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments
  3725      ------- -             ------- -------    --------        ----- ---------
  3726      INPATIE NT            07/01/1 998        NO
  3727                            01/01/1 998        NO
  3728                            11/01/1 996        NO
  3729      OUTPATI ENT           07/01/1 998        NO
  3730   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3731   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3732   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3733   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3734   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3735   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3736   EX  Exit
  3737   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3738   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 7           Page:     7 of    9
  3739   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3740   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3741   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3742                            01/01/1 998        NO
  3743                            11/01/1 996        NO
  3744      PHARMAC Y             08/29/2 008        NO
  3745                            07/01/1 998        NO
  3746                            01/01/1 998        NO
  3747                            11/01/1 996        NO
  3748      DENTAL                07/01/1 998        NO
  3749                            01/01/1 998        NO
  3750                            11/01/1 996        NO
  3751      MENTAL  HEALTH        07/01/1 998        NO
  3752                            01/01/1 998        NO
  3753                            11/01/1 996        NO
  3754   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3755   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3756   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3757   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3758   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3759   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3760   EX  Exit
  3761   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3762   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 8           Page:     8 of    9
  3763   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX         XX/XX/XXXX
  3764   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3765   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3766      LONG TE RM CARE       07/01/1 998        NO
  3767                            01/01/1 998        NO
  3768      PROSTHE TICS          07/01/1 998        NO
  3769                            01/01/1 998        NO
  3770     User Inf ormation
  3771          Ent ered By: I B,TESTER
  3772          Ent ered On: 0 6/05/13
  3773    Last Veri fied By:
  3774    Last Veri fied On:
  3775     Last Upd ated By: I B,TESTER
  3776     Last Upd ated On: 0 9/24/13
  3777   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3778   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3779   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3780   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3781   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3782   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3783   EX  Exit
  3784   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  3785   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 9           Page:     9 of    9
  3786   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-XX XX                                DOD:XX/XX /XXXX
  3787   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  3788   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3789     Comment  -- Group P lan                                                              
  3790     This is  a long gro up comment . This are a can hold  much more  than 80
  3791     Characte rs in the  field.  
  3792     Comment  -- Patient  Policy
  3793   Dt Entered   Entered  By                 Me thod     P erson Cont acted              
  3794     09/25/15     IBCLER K,TWO                 PHONE       USER-A                                            
  3795     JUST A C OMMENT AND  NOTHING E LSE                                                   
  3796     +09/25/1 5    IBCLE RK,TWO                 PHONE       USER-A            
  3797     THIS IS  A COMMENT  THAT IS LO NGER THAN  77 CHARACT ERS TO TES T THE WRAP  INDICATO
  3798     Personal  Riders
  3799       Rider  #1: DENTAL  COVERAGE 
  3800   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  3801   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  3802   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  3803   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  3804   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  3805   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  3806   EX  Exit
  3807   Select Act ion: Quit/ /
  3808   Insurance  Company En try/Edit
  3809   The Insura nce Compan y Entry/Ed it option  is used to  enter new  insurance  companies  into the  INSURANCE  COMPANY fi le and edi t data on  existing c ompanies.  An insuran ce company  must be i n the INSU RANCE COMP ANY file b efore it c an be ente red into a  patient's  record.
  3810   When enter ing new in surance co mpanies, y ou will be  prompted  for the co mpany stre et address , city, an d whether  or not the  company w ill reimbu rse for tr eatment.
  3811   Following  is a listi ng of the  actions fo und on the  screen in  this opti on and a b rief descr iption of  each. Once  an action  has been  selected,  <??> may b e entered  at most of  the promp ts that ap pear for l ists of ac ceptable r esponses o r instruct ion on how  to respon d.
  3812   Insurance  Company Ed itor Scree n
  3813   Once the i nsurance c ompany is  selected,  this scree n is displ ayed listi ng the fol lowing gro ups of inf ormation f or that co mpany: bil ling param eters, mai n mailing  address, i npatient c laims offi ce data, o utpatient  claims off ice data,  prescripti on claims  office dat a, appeals  office da ta, inquir y office d ata, remar ks, and sy nonyms.
  3814   BP
  3815   Billing Pa rameters -  Allows yo u to add/e dit the bi lling para meters for  the selec ted insura nce compan y.
  3816   MM
  3817   Main Maili ng Address  - Allows  you to add /edit the  company's  main maili ng address . The addr ess entere d here wil l automati cally be e ntered for  the other  office ad dresses.
  3818   IC
  3819   Inpt Claim s Office -  Allows yo u to add/e dit the co mpany's in patient cl aims offic e name, ad dress, pho ne and fax  numbers.
  3820   OC
  3821   Opt Claims  Office -  Allows you  to add/ed it the com pany's out patient cl aims offic e name, ad dress, pho ne and fax  numbers.
  3822   PC
  3823   Prescr Cla ims Of - A llows you  to add/edi t the comp any's pres cription c laims offi ce name, a ddress, ph one and fa x numbers.
  3824   AO
  3825   Appeals Of fice - All ows you to  add/edit  the compan y's appeal s office n ame, addre ss, phone  and fax nu mbers.
  3826   IO
  3827   Inquiry Of fice - All ows you to  add/edit  the compan y's inquir y office n ame, addre ss, phone  and fax nu mbers.
  3828   RE
  3829   Remarks -  Allows the  user to e nter comme nts concer ning the s elected in surance co mpany.
  3830   SY
  3831   Synonyms -  Allows yo u to add/e dit any sy nonyms for  the selec ted compan y.
  3832   EA
  3833   Edit All -  Lists edi table fiel ds line by  line for  quick data  entry.
  3834   AI
  3835   (In)Activa te Company  - Allows  you to act ivate/inac tivate the  selected  insurance  company. T his may be  used to i nactivate  duplicate  companies  in the sys tem. When  an insuran ce company  is no lon ger valid,  it is imp ortant to  inactivate  the compa ny rather  than delet e it from  the system . The IB I NSURANCE S UPERVISOR  security k ey is requ ired. Once  a company  has been  inactivate d, it may  not be sel ected when  entering  billing in formation.
  3836   You may al so obtain  a report o f patients  insured b y a given  company th rough this  action.
  3837   CC
  3838   Change Ins urance Co.  - Allows  you to cha nge to ano ther compa ny without  returning  to the be ginning of  the optio n.
  3839   DC
  3840   Delete Com pany - All ows you to  delete an  entry fro m the Insu rance Comp any (#36)  file. If c laims have  been subm itted to t he company , another  company mu st be sele cted in wh ich to poi nt all cla ims and re ceivables  informatio n.
  3841   PL
  3842   Plans (acc esses Insu rance Plan  List scre en) - Allo ws you to  display an d change p lan attrib utes assoc iated with  the insur ance compa ny.
  3843   Insurance  Plan List  Screen
  3844   This scree n lists al l plans (a ctive and  inactive,  group and  individual ) for the  selected i nsurance c ompany.
  3845   Actions
  3846   VP
  3847   View/Edit  Plan (acce sses View/ Edit Plan  screen) -  Allows you  to displa y /change  plan detai led inform ation.
  3848   IP
  3849   Inactive P lan - Allo ws you to  inactivate  an insura nce plan,  or move su bscribers  from multi ple insura nce plans  into one m aster plan . IB GROUP  PLAN EDIT  security  key is req uired.
  3850   AB
  3851   Annual Ben efits (acc esses Annu al Benefit s Editor s creen) - U sed to ent er annual  benefits d ata for th e selected  policy. I B GROUP PL AN EDIT se curity key  is requir ed for edi ting.
  3852   Annual Ben efits Edit or Screen
  3853   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits for t he selecte d insuranc e policy a nd benefit  year. Ben efit categ ories may  include in patient be nefits, ou tpatient b enefits, m ental heal th, home h ealth care , hospice,  rehabilit ation, and  IV manage ment.
  3854   Actions
  3855   PI  Policy  Informati on - Allow s entry/ed it of maxi mum out of  pocket an d ambulanc e coverage
  3856   IP  Inpati ent - Allo ws entry/e dit of inp atient ben efits data .
  3857   OP  Outpat ient - All ows entry/ edit of ou tpatient b enefits da ta.
  3858   MH  Mental  Health -  Allows ent ry/edit of  mental he alth inpat ient and o utpatient  benefits d ata.
  3859   HH  Home H ealth - Al lows entry /edit of h ome health  care bene fits data.
  3860   HS  Hospic e - Allows  entry/edi t of hospi ce benefit s data.
  3861   RH  Rehab  - Allows e ntry/edit  of rehabil itation be nefits dat a.
  3862   IV  IV Mgm t. - Allow s entry/ed it of intr avenous ma nagement b enefits da ta.
  3863   EA  Edit A ll - Lists  editable  fields lin e by line  for quick  data entry .
  3864   CY  Change  Year - Al lows you t o change t o another  benefit ye ar.
  3865   View/Edit  Plan Scree n
  3866   This scree n displays  plan info rmation fo r viewing/ editing in cluding ut ilization  review inf o, plan co verage lim itations,  annual ben efit dates , user inf ormation,  and plan c omments.
  3867   Actions
  3868   PI  Policy  Informati on - Allow s entry/ed it of maxi mum out of  pocket an d ambulanc e coverage . IB GROUP  PLAN EDIT  security  key for ed iting.
  3869   UI  UR Inf o - Allows  entry/edi t of utili zation rev iew inform ation. IB  GROUP PLAN  EDIT secu rity key i s required  for editi ng.
  3870   CV  Add/Ed it Coverag e - Allows  you to ad d or edit  coverage l imitations  for a spe cific plan . IB GROUP  PLAN EDIT  security  key is req uired for  editing.
  3871   PC  Plan C omments -  Allows edi ting of co mments for  the plan.  IB GROUP  PLAN EDIT  security k ey is requ ired for e diting.
  3872   IP  (In)Ac tivate Pla n - Allows  you to in activate a n insuranc e plan, or  move subs cribers fr om multipl e insuranc e plans in to one mas ter plan.  IB GROUP P LAN EDIT s ecurity ke y is requi red.
  3873   AB  Annual  Benefits  - (accesse s Annual B enefits Ed itor scree n) - Used  to enter a nnual bene fits data  for the se lected pol icy. IB GR OUP PLAN E DIT securi ty key is  required f or editing .
  3874   CP  Change  Plan - Al lows you t o select a nother pla n for this  insurance  company w ithout hav ing to exi t back to  the previo us screen.
  3875   Although t his option  is not lo cked, the  MCCR Syste m Definiti on Menu is  locked wi th the IB  SUPERVISOR  security  key.
  3876   Sample Scr eens
  3877   Insurance  Company Ed itor       Nov 26, 20 14@12:19:2 5           Page:     1 of    9 
  3878   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3879   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3880   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3881                                Bil ling Param eters                                      
  3882     Signatur e Required ?: YES                        Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
  3883               Reimburse ?: WILL NO T REIMBURS E           Billing P hone:   
  3884       Mult.  Bedsection s: YES                      Veri fication P hone:   
  3885          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
  3886        Diff.  Rev. Code s:                                Precert P hone: 
  3887     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                                               
  3888     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                           
  3889       Filing  Time Fram e:  (1 YEA R(S))                                                 
  3890                                    EDI Parame ters                                       
  3891                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY   
  3892   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3893   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3894   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3895   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3896   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3897   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3898   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3899   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:24:58            Page:    2  of    9 
  3900   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3901   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3902   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3903     Inst Pay er Primary  ID:                    Prof Pay er Primary  ID:            
  3904    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:                 
  3905         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:                 
  3906    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:                 
  3907         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:                 
  3908                 Bin Num ber:               Pr nt Sec/Ter t Auto Cla ims:                 
  3909                  HPID/O EID:             Prnt  Med Sec C laims w/o  MRA: YES             
  3910                              Main  Mailing Ad dress                                      
  3911           St reet: PO B OX                           Cit y/State:    
  3912         Stre et 2:                                         Phone:           
  3913         Stre et 3:                                           Fax:                        
  3914   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3915   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3916   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3917   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3918   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3919   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3920   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3921   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:26:11            Page:    3  of    9 
  3922   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3923   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3924   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3925                           Inpatien t Claims O ffice Info rmation                         
  3926     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  3927           St reet:                                   Cit y/State:    
  3928         Stre et 2:                                         Phone:           
  3929                                                              Fax:                        
  3930                           Outpatie nt Claims  Office Inf ormation                        
  3931     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  3932           St reet:                                   Cit y/State:    
  3933   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3934   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3935   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3936   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3937   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3938   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3939   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3940   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:26:53            Page:    4  of    9 
  3941   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3942   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3943   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3944         Stre et 2:                                         Phone:           
  3945                                                              Fax:                        
  3946                          Prescript ion Claims  Office In formation                       
  3947     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  3948           St reet:                                   Cit y/State:    
  3949         Stre et 2:                                         Phone:           
  3950                                                              Fax:                        
  3951                                App eals Offic e Informat ion                             
  3952   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3953   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3954   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3955   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3956   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3957   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3958   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3959   Select Act ion: Next  Screen//In surance Co mpany Edit or      No v 26, 2014 @12:27:16           P age:    5  of    9 
  3960   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3961   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3962   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3963     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  3964           St reet:                                   Cit y/State:  
  3965         Stre et 2:                                         Phone:           
  3966                                                              Fax:                        
  3967                                Inq uiry Offic e Informat ion                             
  3968     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  3969           St reet:                                   Cit y/State:    
  3970         Stre et 2:                                         Phone:           
  3971                                                              Fax:                        
  3972   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3973   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3974   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3975   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3976   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3977   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3978   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3979   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:27:39            Page:    6  of    9 
  3980   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3981   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3982   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  3983                              Assoc iated Insu rance Comp anies                           
  3984     This ins urance com pany is no t defined  as either  a Parent o r a Child.           
  3985                               Prov ider IDs                                              
  3986   Billing Pr ovider Sec ondary ID                                                        
  3987   Additional  Billing P rovider Se condary ID s                                          
  3988   VA-Laborat ory or Fac ility Seco ndary IDs                                             
  3989   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  3990   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  3991   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  3992   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  3993   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  3994   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  3995   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  3996   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:27:51            Page:    7  of    9 
  3997   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  3998   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  3999   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4000                               ID P arameters                                             
  4001   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):                       
  4002   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (UB-04):                      
  4003   Attending/ Rendering  Secondary  ID Require ment: NONE  REQUIRED                       
  4004   Referring  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):  UPIN                            
  4005   Referring  Provider S econdary I D Requirem ent: NONE                                  
  4006   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (1500) : NO                            
  4007   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (UB-04 ): NO                           
  4008   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (1500)?:  NO                              
  4009   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (UB-04)?:  NO                             
  4010   Transmit n o Billing  Provider S ec. ID for  the Elect ronic Plan  Types:              
  4011   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4012   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  4013   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  4014   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  4015   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  4016   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  4017   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  4018   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:28:12            Page:    8  of    9 
  4019   Insurance  Company In formation  for: INSUR NACE COMPA NY
  4020   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4021   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4022                                 Pa yer Inform ation:  e- IV                              
  4023           Pa yer Name:  INSURANCE  COMPANY                                                             
  4024       VA Nat ional ID:  VA1                              CMS Nation al ID:               
  4025    Payer App lication:  eIV                              FSC Auto-U pdate: YES           
  4026      Nationa l Active:  YES                                  Deacti vated: NO            
  4027         Loca l Active:  YES                                                              
  4028     Remarks                                                                              
  4029   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4030   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  4031   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  4032   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  4033   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  4034   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  4035   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  4036   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:28:30            Page:    9  of    9 
  4037   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  4038   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4039   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4040      6/05 Wi ll not pay  for Omepr azole/Pril osec..jc                                   
  4041      1/1/04  All XXXXX  are combin ed to this  one this  year and a n all incl usive     
  4042      # is xx x-xxx-xxxx ..ID# are  changing o ver to W +  9 digits  now too..j c         
  4043      This in surance ca rrier entr y and phon e number i s inclusiv e for the            
  4044      'Bxxxxx  Company'.  mdm                                                             
  4045     Synonyms                                                                             
  4046      XXX                                                                                 
  4047   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4048   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  4049   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  4050   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  4051   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  4052   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  4053   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  4054   Select Act ion: Quit/ / View Ins urance Com pany
  4055   The View I nsurance C ompany opt ion is use d to look  at data re lated to a  selected  insurance  company. E diting of  the data i s not allo wed throug h this opt ion.
  4056   About the  Screen...
  4057   In the top  left corn er of each  screen is  the scree n title. T he followi ng line is  a descrip tion of th e informat ion displa yed. A plu s sign (+)  at the bo ttom of th e screen i ndicates t here are a dditional  screens. L eft or rig ht arrows  (<<<  >>>)  may be di splayed to  indicate  there is a dditional  informatio n to the l eft or rig ht of the  screen. Av ailable ac tions are  displayed  below the  screen. <? ?> entered  at any "S elect Acti on" prompt  displays  all availa ble action s for that  screen.
  4058   You may QU IT from an y screen w hich will  bring you  back one l evel or sc reen. EXIT  is also a vailable o n most scr eens. When  EXIT is e ntered, yo u are aske d if you w ish to "Ex it option  entirely?" . A yes re sponse ret urns you t o the menu . A NO res ponse has  the same r esult as t he QUIT ac tion. For  more infor mation on  the use of  the List  Manager ut ility, ple ase refer  to the app endix at t he end of  this manua l.
  4059   Insurance  Company Ed itor Scree n
  4060   Once the i nsurance c ompany is  selected,  this scree n is displ ayed listi ng the fol lowing gro ups of inf ormation f or that co mpany: bil ling param eters, mai n mailing  address, i npatient c laims offi ce data, o utpatient  claims off ice data,  prescripti on claims  office dat a, appeals  office da ta, inquir y office d ata, remar ks, and sy nonyms.
  4061   The two ac tions avai lable thro ugh this o ption are  CC  Change  Insurance  Co. which  allows yo u to chang e to anoth er company  without r eturning t o the begi nning of t he option,  and EXIT.
  4062   Sample Scr eens
  4063   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:46:3 6           Page:  1  of    8
  4064   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4065   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4066   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4067                                Bil ling Param eters
  4068     Signatur e Required ?: NO                         Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
  4069               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE                Billing P hone:
  4070       Mult.  Bedsection s: YES                      Veri fication P hone:
  4071          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:
  4072        Diff.  Rev. Code s:                                Precert P hone:
  4073     Amb. Sur . Rev. Cod e:
  4074     Rx Refil l Rev. Cod e:
  4075       Filing  Time Fram e:  (NO FI LING TIME  FRAME LIMI T)
  4076                                    EDI Parame ters
  4077                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY
  4078     Inst Pay er Primary  ID:                    Prof Pay er Primary  ID:
  4079   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4080   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4081   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4082   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:46:5 0           Page:  2  of    8
  4083   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4084   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4085   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4086    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:
  4087         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:
  4088    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:
  4089         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:
  4090                 Bin Num ber:               Pr nt Sec/Ter t Auto Cla ims:
  4091                  HPID/O EID:             Prnt  Med Sec C laims w/o  MRA:
  4092                              Main  Mailing Ad dress
  4093           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4094         Stre et 2:                                         Phone:
  4095         Stre et 3:                                           Fax:
  4096   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4097   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4098   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4099   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:47:3 9           Page:  3  of    8
  4100   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4101   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4102   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4103                           Inpatien t Claims O ffice Info rmation
  4104     Company  Name: BIG  LOSS INSUR ANCE                S treet 3:
  4105           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4106         Stre et 2:                                         Phone:
  4107                                                              Fax:
  4108                           Outpatie nt Claims  Office Inf ormation
  4109     Company  Name: BIG  LOSS INSUR ANCE                S treet 3:
  4110           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4111         Stre et 2:                                         Phone:
  4112                                                              Fax:
  4113   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4114   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4115   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EENInsuran ce Company  Editor       May 29,  2014@13:4 7:42           Page:   4 of    8
  4116   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4117   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4118   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4119                          Prescript ion Claims  Office In formation
  4120     Company  Name: BIG  LOSS INSUR ANCE                S treet 3:
  4121           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4122         Stre et 2:                                         Phone:
  4123                                                              Fax:
  4124                                App eals Offic e Informat ion
  4125     Company  Name: BIG  LOSS INSUR ANCE                S treet 3:
  4126           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4127         Stre et 2:                                         Phone:
  4128                                                              Fax:
  4129   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4130   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4131   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4132   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:47:4 3           Page:  5  of    8
  4133   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4134   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4135   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4136                                Inq uiry Offic e Informat ion
  4137     Company  Name: BIG  LOSS INSUR ANCE                S treet 3:
  4138           St reet: 123  STREET                       Cit y/State: M EDICINE BO W, WY 5180
  4139         Stre et 2:                                         Phone:
  4140                                                              Fax:
  4141                              Assoc iated Insu rance Comp anies
  4142     This ins urance com pany is no t defined  as either  a Parent o r a Child.
  4143   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4144   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4145   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4146   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:47:4 5           Page:  6  of    8
  4147   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4148   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4149   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4150                               Prov ider IDs
  4151   Billing Pr ovider Sec ondary ID
  4152   Additional  Billing P rovider Se condary ID s
  4153   VA-Laborat ory or Fac ility Seco ndary IDs
  4154                               ID P arameters
  4155   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):
  4156   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (UB-04):
  4157   Attending/ Rendering  Secondary  ID Require ment: NONE  REQUIRED
  4158   Referring  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):  UPIN
  4159   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4160   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4161   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4162   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:47:4 6           Page:  7  of    8
  4163   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4164   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4165   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4166   Referring  Provider S econdary I D Requirem ent: NONE
  4167   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (1500) : NO
  4168   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (UB-04 ): NO
  4169   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (1500)?:  NO
  4170   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (UB-04)?:  NO
  4171   Transmit n o Billing  Provider S ec. ID for  the Elect ronic Plan  Types:
  4172                                 Pa yer Inform ation:  e- IV
  4173           Pa yer Name:  BCBS DIST  OF COLUMBI A (CAREFIR ST)
  4174       VA Nat ional ID:  VA706                            CMS Nation al ID:
  4175    Payer App lication:  eIV                              FSC Auto-U pdate: YES
  4176   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4177   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4178   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  4179   Insurance  Company Ed itor       May 29, 20 14@13:47:4 7           Page:  8  of    8
  4180   Insurance  Company In formation  for: BIG L OSS INSURA NCE
  4181   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  4182   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4183      Nationa l Active:  YES                                  Deacti vated: NO
  4184         Loca l Active:  YES
  4185     Remarks
  4186     Synonyms
  4187   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  4188   CC  Change  Insurance  Co.                  EX  Exit
  4189   Select Act ion: Quit/ /
  4190   Process In surance Bu ffer
  4191   The IB INS URANCE SUP ERVISOR se curity key  is requir ed to use  the Reject  Entry and  Accept En try action s. Adding  new insura nce compan ies requir es the IB  INSURANCE  COMPANY AD D security  key.
  4192   This optio n is used  to process  and manag e the Insu rance Buff er through  the use o f the foll owing scre ens and ac tions.
  4193   Insurance  Buffer Lis t Screen
  4194   This scree n contains  the list  of all Ins urance Buf fer file e ntries tha t have not  yet been  processed  by authori zed insura nce person nel.
  4195   Actions
  4196   Process En try Action
  4197   Opens the  Insurance  Buffer Pro cess scree n for a se lected buf fer entry.  The buffe r entry ca n then be  compared a gainst exi sting insu rance reco rds, viewe d, edited,  rejected  or accepte d.
  4198   Reject Ent ry Action
  4199   Allows you  to reject  a selecte d buffer e ntry witho ut any cha nges to th e existing  permanent  insurance  records.  This also  results in  the buffe r entries  insurance  and patien t data bei ng deleted , leaving  a stub rec ord in the  Buffer fi le for tra cking and  reporting  purposes.  The perman ent Insura nce files  are not mo dified by  this actio n. If the  patient ha s no activ e insuranc e then any  bills on  hold will  be release d.
  4200   Expand Ent ry Action
  4201   Opens the  Insurance  Buffer Ent ry screen  for a sele cted buffe r entry. T his screen  displays  the comple te buffer  entry and  allows the  data to b e edited.
  4202   Add Action
  4203   Allows you  to create  then edit  a new Ins urance Buf fer entry.
  4204   Sort List
  4205   Re-sorts t he list of  unprocess ed buffer  entries on  the Insur ance Buffe r List scr een by a s elected da ta element .
  4206   Insurance  Buffer Pro cess Scree n
  4207   This scree n contains  the infor mation and  actions n eeded to p rocess a b uffer entr y. The scr een displa y includes  data to a ssist in m atching th e buffer e ntry with  any existi ng insuran ce records . There ar e two vers ions of th is screen,  Patient ( list is br oken into  2 sections ) and Insu rance Comp any.
  4208   Accept Ent ry Action
  4209   Allows you  to accept  the buffe r data and  transfer  the insura nce inform ation from  the buffe r entry in to the per manent ins urance rec ords. New  insurance  records ca n be creat ed, or exi sting Insu rance reco rds can be  updated w ith the bu ffer data.  The new/u pdated Ins urance rec ord is fla gged as ve rified. Th e insuranc e and pati ent data i s deleted  from the b uffer entr y leaving  only a stu b record f or trackin g and repo rting purp oses. If a  new polic y is added  for the p atient, th e on hold  date of an y patient  bills is u pdated to  the curren t date.
  4210   Reject Ent ry Action
  4211   Allows you  to reject  the buffe r entry wi thout any  changes to  the exist ing perman ent insura nce record s. This al so results  in the bu ffer entri es insuran ce and pat ient data  being dele ted, leavi ng a stub  record in  the Buffer  file for  tracking a nd reporti ng purpose s. The per manent ins urance fil es are not  modified  by this ac tion. If t he patient  has no ac tive insur ance, any  bills on h old are re leased.
  4212   Compare En try Action
  4213   Displays t he buffer  entry and  a user sel ected Insu rance Poli cy side by  side so t hey can be  compared  to determi ne if they  match. It  is also p ossible to  edit the  buffer ent ry data wi thin this  action. Th e display  and editin g is broke n into 3 p arts: Insu rance Comp any data,  Group/Plan  data, and  Patient P olicy data .
  4214   Expand Ent ry Action
  4215   Opens the  Insurance  Buffer Ent ry screen  for the bu ffer entry . It displ ays the co mplete buf fer entry  and allows  the data  to be edit ed.
  4216   Insurance  Co/Patient  Action
  4217   Toggles be tween the  two versio ns of the  Insurance  Buffer Pro cess scree n: Patient  or Insura nce Compan y. If an I nsurance C ompany is  selected t he Insuran ce Company  version o f the scre en is disp layed, if  no company  is select ed the Pat ient versi on of the  screen is  displayed.
  4218   Insurance  Buffer Ent ry Screen
  4219   This scree n displays  all data  defined fo r a buffer  entry and  allows th at data to  be edited .
  4220   Insurance  Co Edit Ac tion
  4221   Edits the  Insurance  Company sp ecific dat a in the b uffer entr y.
  4222   Group/Plan  Edit Acti on
  4223   Edits the  Insurance  Group/Plan  specific  data in th e buffer e ntry.
  4224   Patient Po licy Edit  Action
  4225   Edits the  Patient Po licy speci fic data i n the buff er entry.
  4226   All Edit A ction
  4227   Edits all  three type s of data  in the buf fer entry:  Insurance  Company,  Group/Plan , and Pati ent Policy .
  4228   Verify Ent ry Action
  4229   Option to  flag the b uffer entr y as verif ied before  it is acc epted. If  the buffer  entry is  later acce pted, the  person tha t uses thi s action i s added as  the verif ier in the  permanent  insurance  policy.
  4230   Sample Scr eens
  4231   Insurance  Buffer Lis t          Nov 05, 19 98 09:44:0 9        P age:   1 o f    1 
  4232   Buffer Fil e entries  not yet pr ocessed.   (sorted by  Patient N ame)
  4233      Patient  Name               I nsurance C ompany  Su bscr Id    S      Ent ered   iIE CH
  4234   1   IBpati ent,one       2343  G EHA                12 3          I      10/ 09/98   I    
  4235   2  *IBpati ent,two       6666  H ARTFORD            00 6066666    I      09/ 15/98  i  
  4236   3   IBpati ent,three     0111  B LUE CROSS/ BLUE S  12 345        I      09/ 29/98  i     
  4237   4   IBpati ent,four      0111  G HI                               P      09/ 30/98  i     
  4238   5   IBpati ent,five      0111  H ARTFORD                          I      09/ 30/98  i     
  4239              Enter ?? f or more ac tions                                                 
  4240       Proces s Entry          EE   Expand Ent ry               Sort  List
  4241       Reject  Entry                Add Entry               X   Exit
  4242   Select Act ion: Quit/
  4243   Insurance  Buffer Pro cess       Nov 05, 19 98 11:01:2 1           Page:   1  of    1 
  4244   IBpatient, one                          000 -11-1111     DOB: JUN  2,1926     AGE: 72
  4245                      HA RTFORD   ( 2222 SOUTH  STREET, S AN DIEGO,  CA)
  4246      -HARTFO RD             000-CH AMPUS    0 06066666       PATIEN                      
  4247                               Pati ent's Exis ting Insur ance                            
  4248      Insuran ce Company     Group  #        S ubscriber  Id  Holder   Effectiv e Expires 
  4249   1   HARTFO RD             000             0 00111111       SPOUSE   01/01/97           
  4250   2   BC/BS  OF ALBANY      415             0 00111111       PATIEN                      
  4251                Any Grou p/Plan tha t may matc h Group Na me or Grou p Number             
  4252        Insur ance Compa ny                    Group Name              Group Nu mber      
  4253   3    HARTF ORD             2222  South St   CHAMPUS PR IM           000                
  4254              Enter ?? f or more ac tions                                                 
  4255       Accept  Entry                Compare En try              Insu rance Co/P atient
  4256       Reject  Entry           EE   Expand Ent ry           X   Exit
  4257   Select Act ion: Quit/ /
  4258   Manually A dded HPIDs  to Billin g Claim Re port
  4259   This repor t generate s a list o f Health P lan (HPID)  numbers t hat have b een added  directly t o claims.  It allows  billing st aff to tra ck the ins tances whe n an HPID  number is  added to a  third-par ty claim a nd to gene rate an ad -hoc repor t of autho rized clai ms with th is entry i nformation . Only HPI Ds that ha ve been ma nually add ed will ap pear on th is report.
  4260   You will b e prompted  for date  range, rep ort format , and devi ce. The da te range p ertains to  when the  HPID was m anually ad ded to the  claim.
  4261   This outpu t displays  patient n ame, last  4 of SSN,  payer, HPI D, claim n umber, use r name, da te HPID ad ded, Profe ssional ID  and Insti tutional I D.
  4262   Sample Out put
  4263   MANUALLY A DDED HPIDS  TO BILLIN G CLAIM RE PORT                                                           AU G 02, 2015 @19:59       Page: 1
  4264   PT NAME                SSN   PAY ER                HPI D        C LAIM #       USER NAM E             DATE HP ID ADDED   PROF ID     INST ID
  4265   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --
  4266   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           741 4615444  5 00-K400003   IBUSER,O NE             12/02/ 2014       1234567890  098765432 1
  4267   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           739 9982967  5 00-K400005   IBUSER,O NE             01/15/ 2015       1234567890  098765432 1
  4268   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400003   IBUSER,O NE             01/22/ 2015       1234567890  098765432 1
  4269   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400005   IBUSER,O NE             01/22/ 2015       1234567890  098765432 1
  4270   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           746 7061371  5 00-K400003   IBUSER,O NE             01/23/ 2015       1234567890  098765432 1
  4271   IBPATIENT, ONE         1111  BLU E CROSS           794 7434214  5 00-K400005   IBUSER,O NE             02/05/ 2015       1234567890  098765432 1
  4272   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           746 2706327  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  4273   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           744 4643416  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  4274   IBPATIENT, TWO         9341  BLU E CROSS           790 8996151  5 00-K400008   IBUSER,O NE             02/09/ 2015       1234567890  098765432 1
  4275   Expire Gro up Plan (X PIR)
  4276   This Patie nt Insuran ce Menu (P I) option  is used to  specify a n expirati on date fo r all subs cribers in  a plan, e ffectively  “terminat ing” the p lan, witho ut having  to move th e subscrib ers to a d ifferent p lan. This  option off ers the us er the opt ion to ina ctivate th e plan as  part of th e expirati on or to a llow the p lan to rem ain active .
  4277   Sample Scr eens/Promp ts
  4278   EXPIRE ALL  SUBSCRIBE RS WITHIN  A GROUP PL AN
  4279   You can us e this opt ion to spe cify an ex piration d ate for al l subscrib er policie s in a gro up plan wi thout movi ng the sub scribers t o another  group plan . If the g roup plan  status is  currently  “active,”  you can al so choose  to “inacti vate” the  group plan .
  4280   Select INS URANCE COM PANY:
  4281   You may se lect an ex isting Pla n from a l ist or ent er a speci fic Plan.
  4282   Do you wis h to enter  a specifi c plan? NO
  4283   If the use r response  is NO, th e Group Pl an Lookup  screen dis plays:
  4284   If the use r response  is YES, t he followi ng prompts  display:
  4285  
  4286   When the u ser select s a Group  Plan, the  following  prompts di splay:
  4287  
  4288   Collecting  Subscribe rs . . .
  4289   This group  plan has  ## subscri bers. All  subscriber s will be  expired.
  4290   Do you wan t to expir e all subs cribers’ p olicies fo r this pla n? //YES
  4291   Enter expi ration dat e (applies  to all su bscribers  in this pl an):
  4292   You select ed to expi re ## subs criber(s)  with Expir ation Date  <MMM dd,  yyyy> for:
  4293  
  4294   Insurance  Company <I NSURANCE C OMPANY NAM E>
  4295  
  4296   Plan Name  <GROUP NAM E>
  4297  
  4298   Number <GR P NUM #### #>
  4299   Please not e that the  policy wi ll be EXPI RED in the  patient p rofile!!
  4300   Okay to co ntinue? // YES
  4301   Expiring P olicies .  . .
  4302   Done. ## S ubscribers ’ policies  were expi red as of  <MMM dd, y yyy>.
  4303   A Bulletin  was sent  to you and  members o f ‘IB NEW  INSURANCE’  Mail Grou p.
  4304   = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4305   EXPIRE ALL  SUBSCRIBE RS WITHIN  A GROUP PL AN
  4306   = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4307   One of the  following  messages  may displa y if there  are subsc ribers (po licies) th at were no t/could no t be expir ed:
  4308   These # en tries coul d not be p rocessed,  they’ll ne ed to be a djusted ma nually.
  4309   Patient Na me/ID
  4310      Whose
  4311  
  4312   Employer
  4313   Effective
  4314   Expires
  4315   <patient n ame ####>
  4316      <relati on>
  4317   <employer>
  4318   <date>
  4319   <date>
  4320   Examine th e entries  that could  not be pr ocessed.
  4321   Press RETU RN to cont inue.
  4322   -or-
  4323   After proc essing, no  changes w ere needed , no polic ies were e xpired.
  4324   Press RETU RN to cont inue.
  4325   = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4326   EXPIRE ALL  SUBSCRIBE RS WITHIN  A GROUP PL AN
  4327   = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4328   If the gro up plan is  active, t he inactiv ate plan p rompt, sho wn below,  displays.  The follow ing warnin g displays  with the  inactivate  plan prom pt if ther e are subs cribers (p olicies) t hat were n ot/could n ot be expi red:
  4329       * * *  * * * * *  * * * * *  * * * * *  * * * * * 
  4330  
  4331  
  4332  
  4333                           Warning
  4334        
  4335   There are  still acti ve subscri bers
  4336  
  4337  
  4338   that will  need to be  adjusted  manually.
  4339       * * *  * * * * *  * * * * *  * * * * *  * * * * *  *
  4340   Do you wis h to inact ivate plan  <GROUP NA ME>? //N
  4341   If user re sponse is  YES, the f ollowing d isplays:
  4342   The <GROUP  NAME> pla n has been  inactivat ed.
  4343   If user re sponse is  NO, the fo llowing di splays:
  4344   The <GROUP  NAME> pla n is still  active.
  4345   If the gro up plan is  inactive,  the follo wing promp t displays :
  4346    Please no te the <GR OUP NAME>  plan is al ready inac tive.  
  4347    = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4348    EXPIRE AL L SUBSCRIB ERS WITHIN  A GROUP P LAN
  4349    = = = = =  = = = = =  = = = = =  = = = = =  = =
  4350   Insurance  Reports
  4351   The Insura nce Report s menu pro vides the  options to  run the f ollowing r eports:
  4352   ABUF
  4353   Insurance  Buffer Act ivity 
  4354   AU
  4355   User Edit  Report
  4356   EBUF
  4357   Insurance  Buffer Emp loyee 
  4358   GP
  4359   List Group  Plans wit hout Annua l Benefits
  4360   ID
  4361   Generate I nsurance C ompany Lis tings
  4362   IN
  4363   Patients w ith Uniden tified Ins urance
  4364   INSC
  4365   Veterans w /Insurance  and Inpat ient Admis sions 
  4366   IU
  4367   eIV Patien t Insuranc e Update R eport
  4368   LC
  4369   List Inact ive Ins. C o. Coverin g Patients  
  4370   LP
  4371   List Plans  by Insura nce Compan
  4372   LR
  4373   eIV Payer  Link Repor t
  4374   MD
  4375   Insurance  Plans Miss ing Data R eport
  4376   NC
  4377   Verificati on of No C overage Re port
  4378   NE
  4379   Active Pol icies with  no Effect ive Date R eport
  4380   NI
  4381   Potential  New Insura nce Found  ...
  4382   NV
  4383   List New n ot Verifie d Policies  
  4384   ONSC
  4385   Veterans w /Insurance  and Opt.  Visits 
  4386   PO
  4387   Insurance  Policies N ot Verifie d
  4388   PR
  4389   eIV Payer  Report
  4390   PT
  4391   Insurance  Payment Tr end Report )
  4392   RR
  4393   eIV Respon se Report
  4394   SOUR
  4395   Source Of  Informatio n Report
  4396   SR
  4397   eIV Statis tical Repo rt
  4398   UNKI
  4399   Inpatients  w/Unknown  or Expire d Insuranc
  4400   UNKO
  4401   Outpatient s w/Unknow n or Expir ed Insuran ce 
  4402   WNR
  4403   Patients W ithout MED ICARE (WNR ) Insuranc e
  4404   WO
  4405   Patients w ith or wit hout Insur ance Repor t
  4406   List Inact ive Ins. C o. Coverin g Patients
  4407   The List I nactive In s. Co. Cov ering Pati ents optio n is used  to provide  a listing  of inacti ve insuran ce compani es that ar e listed i n the syst em as prov iding pati ent covera ge.
  4408   Occasional ly, an ins urance com pany may b e in the s ystem twic e under sl ightly dif ferent nam es (i.e.,  Blue Cross  and Blue  Cross of N ew York) w hen in fac t they are  the same  company. O nce the co rrect name  is establ ished, it  would be n ecessary t o inactiva te the inc orrect nam e and "rep oint" thos e patients  to the co rrect name . This opt ion provid es the num ber of pat ients whic h should b e repointe d to anoth er company .
  4409   Informatio n provided  on the ou tput inclu des insura nce compan y name and  address a nd the num ber of pat ients the  system sho ws as havi ng coverag e by that  company.
  4410   Sample Out put
  4411   INACTIVE I NSURANCE C OMPANIES W ITH PATIEN TS     NOV  16,1993   08:46    P AGE 1
  4412                                                                                  NUMBER
  4413   INSURANCE  COMPANY        STREET                  CITY               STATE   PATIENTS
  4414   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  4415   ABC INSURA NCE COMPAN Y   2123 M AIN STREET       NEW  YORK          NY             1
  4416   ABC INS                   235 PE NN AVE           COHO ES            NY            19
  4417   NATIONWIDE                77 PAR KER BLVD         ROCH ESTER         MN             1
  4418   XYZ INS                   345 SE COND AVE         ALBA NY            NY             2
  4419   List Plans  by Insura nce Compan y
  4420   This repor t provides  insurance  informati on from bo th a plan  and subscr iber persp ective. It  is design ed to gene rate lists  of plans  by insuran ce company , and list s of subsc ribers (po licies) by  insurance  plan. It  can be use d to gener ate plan a nd subscri ber lists  to be used  for your  database c lean-up ef forts. Onc e your dat abase inte grity has  been resto red, the r eport can  be used to  generate  a list of  subscriber s to parti cular plan s or compa nies.
  4421   This repor t is forma tted to pr int at 132  columns.
  4422   Sample Scr een
  4423   Insurance  Plan Looku p          Sep 19, 19 95 13:29:5 0       Pa ge:   1 of     1 
  4424   All Plans  for: ABC I NS                                        P hone: 618- 567-987
  4425                   123 M AIN Ave.                              Prece rts: 987-9 65-8754
  4426                   LOS A NGELES, CA   00098                                            
  4427   #  + => In div. Plan     * => In active Pla n                       Pre-  Pr e-  Ben  
  4428       Group  Name          Group N umber        Type of  Plan   UR?   Ct?   Ex C?  As?  
  4429   1   AE                   93932                MEDICAL  EXPEN  NO    YES   YE S   YES  
  4430   2   NYS                  1234322 1            MEDI-CAL        YES   YES   YE S   YES  
  4431   3   KROGER               112222               MAJOR ME DICAL  NO    YES   NO     YES  
  4432   4   RETIRE D             4321                 MAJOR ME DICAL  YES   YES   NO     YES  
  4433              Enter ?? f or more ac tions
  4434  
  4435   SP  Select  Plan
  4436   Select Act ion: Quit/ / sp=1 4    Select Pl an  
  4437   Would you  like to se lect any o ther plans ? NO// <RE T>
  4438   Sample Out put
  4439   LIST OF PL ANS BY INS URANCE COM PANY             MAR  12, 2015@1 3:19       Page: 1
  4440   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
  4441   + =>INDIV.  PLAN    *  => INACTI VE 
  4442   Filters: A ctive Insu rance, Act ive Group  Plans
  4443   INSURANCE  COMPANY TW O
  4444   PO BOX XXX XXX          FTF= 1(Y RS) 
  4445  
  4446   GROUP PLAN  TOTAL= 4                                
  4447  
  4448   KANSAS CIT Y, MO        
  4449  
  4450  
  4451  
  4452   SUBSCRIBER  TOTAL= 10 00
  4453   64106-7711               
  4454       GROUP  NUMBER 
  4455  
  4456              GROUP NAME     TYPE O F PLAN     ELEC PLAN     FTF 
  4457  
  4458       PART A
  4459  
  4460  
  4461   PART A
  4462         MEDI CARE       MEDICARE
  4463      1(YRS)
  4464  
  4465  
  4466   SUBSCRIBER S = 250            
  4467       PART B
  4468  
  4469  
  4470   PART B
  4471         MEDI CARE       MEDICARE
  4472      1(YRS)
  4473  
  4474  
  4475   SUBSCRIBER S = 20            
  4476  
  4477       +PART  A RR
  4478  
  4479              PART A RR
  4480         MEDI CARE       MEDICARE
  4481      1(YRS)
  4482  
  4483       
  4484   SUBSCRIBER S = 1       
  4485       PART B  RR
  4486  
  4487  
  4488   PART B RR
  4489         MEDI CARE       MEDICARE
  4490      1(YRS)
  4491  
  4492       
  4493   SUBSCRIBER S = 250       
  4494   *INSURANCE  COMPANY T HREE 
  4495  
  4496  
  4497   PO BOX XXX XXX          FTF= 1(Y RS)                                 
  4498   KANSAS CIT Y, MO        GROUP PL AN TOTAL=  5
  4499  
  4500   66666-5555              SUBSCRIB ER TOTAL=  1000
  4501       GROUP  NUMBER 
  4502  
  4503              GROUP NAME     TYPE O F PLAN   E LEC PLAN     FTF
  4504  
  4505       PART A
  4506  
  4507  
  4508   PART A
  4509          MED ICARE    M EDICARE
  4510     1(YRS)
  4511  
  4512  
  4513   SUBSCRIBER S = 250            
  4514       *PART  B
  4515  
  4516  
  4517   PART B
  4518          MED ICARE    M EDICARE
  4519     1(YRS)
  4520  
  4521  
  4522   SUBSCRIBER S = 20            
  4523  
  4524       PART A  RR
  4525  
  4526  
  4527   PART A RR
  4528          MED ICARE    M EDICARE
  4529     1(YRS)
  4530  
  4531       
  4532   SUBSCRIBER S = 5        
  4533       PART B  RR
  4534  
  4535  
  4536   PART B RR
  4537          MED ICARE    M EDICARE
  4538     1(YRS)
  4539  
  4540       
  4541   SUBSCRIBER S = 250        
  4542     *****End  of Report ****
  4543   List New n ot Verifie d Policies
  4544   The List N ew not Ver ified Poli cies optio n is used  to produce  a list by  patient o f new insu rance entr ies that h ave not be en verifie d. After r unning thi s report,  you would  use the Ve rify Cover age action  of the Pa tient Insu rance Info  View/Edit  option to  verify co verage for  individua l patients .
  4545   You may sp ecify a da te range a nd patient  name rang e to limit  the param eters of t he report.
  4546   Informatio n provided  on the ou tput inclu des patien t name and  ID#, insu rance comp any name,  subscriber  ID, perso n who made  the entry , and date  entered.  A total co unt is als o provided .
  4547   REPORT OF  NEW, NOT V ERIFIED IN SURANCE EN TRIES FROM : 8/01/93  TO: 12/01/ 93                             D EC 16,1993   15:05     PAGE 1
  4548   PATIENT                      PAT IENT ID  I NSURANCE C O                 SUB SCRIBER ID         WH O ENTERED                  DATE  ENTERED
  4549   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4550   IBpatient, one               000 111111   X YZ INS                       348 3920               NA NCY                        AUG 1 7,1993
  4551   IBpatient, two               000 222222   B LUE CROSS  BLUE SHIEL D      123 456                BE TH                         SEP 1 7,1993
  4552   IBpatient, three             000 333333   X YZ INS                       258 7                  EL LEN                        OCT 1 2,1993
  4553   ---------- ---------- -----
  4554   COUNT 3
  4555   Insurance  Plans Miss ing Data R eport
  4556   The Insura nce Plans  Missing Da ta option  creates a  list of in surance pl an missing  specified  informati on. 
  4557   This repor t can disp lay plans  that are m issing gro up number,  type of p lan, timel y filing t ime frame,  electroni c plan typ e, coverag e limitati ons, BIN,  and PCN.
  4558   Sample Scr een
  4559   1. List Al l 1365 Act ive Ins. C ompanies
  4560   2. List On ly Active  Ins. Compa nies That  You Select
  4561        SELEC T 1 or 2:   
  4562   Display Ac tive Group (s) missin g Group Nu mber? YES/ / YES
  4563   Display Ac tive Group (s) missin g Type of  Plan? YES/ /YES
  4564   Display Ac tive Group (s) missin g Timely F iling Time  Frame? YE S//YES
  4565   Display Ac tive Group (s) missin g Electron ic Plan Ty pe? YES//Y ES
  4566   Display Ac tive Group (s) missin g Coverage  Limitatio ns? YES//Y ES
  4567   Display Ac tive Group (s) missin g BIN? YES //YES
  4568   Display Ac tive Group (s) missin g PCN? YES //YES 
  4569   DEVICE: HO ME// 
  4570   Sample Out put
  4571   INSURANCE  PLANS MISS ING DATA           MA R 12, 2015 @13:19       Page: 1  of 1
  4572   Missing Da ta: Group  #, Plan Ty pe, FTF, E lec Plan,  BIN, PCN,  Coverage L imitation
  4573   MEDICARE ( WNR) 
  4574   PO BOX xxx xx    KANS AS CITY, M O  64444-1 111    
  4575    GROUP #      GROUP N AME    TYP E OF PLAN    ELEC PLA N      FTF  
  4576  
  4577    --------     ------- ---    --- --------     -------- -      ---      
  4578    ########
  4579   PART B
  4580          MED ICARE
  4581      MEDICAR E
  4582       1(YRS)
  4583    PART B
  4584   PART B
  4585          MED ICARE
  4586      MEDICAR E
  4587       ###### #
  4588    PART A RR
  4589   ########       MEDICA RE
  4590      MEDICAR E
  4591       ###### #
  4592    PART B RR
  4593   PART B
  4594          ### ###
  4595              MEDICARE
  4596       ###### #
  4597  
  4598    PART G
  4599   PART G
  4600          MED ICARE 
  4601      ####### ##     1(Y RS)
  4602    PART A RR
  4603   #######        MEDICA RE
  4604      MEDICAR E
  4605       ###### #
  4606       Covera ge             Effect ive Date    Covered?        
  4607       ------ --             ------ --------    --------                
  4608       INPATI ENT            ###### ##          BY DEFAUL T
  4609     PART G
  4610    PART G
  4611     MEDICARE  
  4612      ####### ##     1(Y RS)
  4613     PART A R R
  4614    #######
  4615     MEDICARE
  4616      MEDICAR E
  4617       ###### #
  4618   CAREMARK 
  4619   PO BOX 139 99    KANS AS CITY, M O  64106-7 711    PRE SCRIPTION  ONLY
  4620    GROUP #  
  4621   GROUP NAME      TYPE  OF PLAN    ELEC PLAN      FTF      BIN
  4622    PCN
  4623    --------     ------- ---     -- ---------     ------- --     ---      ---       ---
  4624    ########
  4625   PART B
  4626           PR ESCRIPTION    PRESCRI PTION  1(Y RS)  ###    A8R1264
  4627    ########
  4628   PART B
  4629           PR ESCRIPTION    PRESCRI PTION  1(Y RS)  12365 4  #####
  4630    PART B
  4631   PART B
  4632           PR ESCRIPTION    PRESCRI PTION  1(Y RS)  ###      #####
  4633   *****End o f Report** **
  4634   Release of  Informati on Report
  4635   This repor t provides  a list of  Release o f Informat ions (ROI)  for sensi tive diagn osis medic ation and  the associ ated expir ation date s. The ROI  report is  designed  to sort by  expiratio n date, in  reverse c hronologoc ial order.   
  4636   This repor t is forma tted to pr int at 132  columns.
  4637   Sample Out put
  4638   BEGINNING  EXPIRATION  DATE: T-1 80//   (MA Y 07, 2015 )
  4639   ENDING EXP IRATION DA TE: T+60//    (JAN 02 , 2016)
  4640        Selec t one of t he followi ng:
  4641              A          ACTIVE
  4642              I          INACTIVE
  4643              B          BOTH
  4644   Display (A )ctive or  (I)active  or (B)oth  ROI Status :: Both//    BOTH
  4645   Export the  report to  Microsoft  Excel (Y/ N)? NO//
  4646   WARNING -  THIS REPOR T REQUIRES  THAT A DE VICE WITH  132 COLUMN  WIDTH BE  USED.
  4647   IT WILL NO T DISPLAY  CORRECTLY  USING 80 C OLUMN WIDT H DEVICES
  4648   DEVICE: HO ME// 0;132   VIRTUAL  TELNET
  4649   Please wai t...
  4650   Release of  Informati on Expirat ion Report                                                                 P age:  1
  4651   Date Range : 05/07/20 15 - 01/02 /2016                 Run Date:  Nov 03, 20 15@12:38:3 5
  4652   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
  4653                         Date of    Eff.        Exp.             Dat e
  4654   Patient Na me         Death      Date        Date        St   Add ed      En tered By          Ins urance Nam e      Dru g Name
  4655   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
  4656   PATIENT,ON E                     12/16/15    01/02/16    A    12/ 30/15   US ER,ONE            ABC  INSURANCE        DRU G ONE
  4657   PATIENT,TW O                     01/01/15    12/31/15    A    05/ 24/13   US ER,FOUR           ABC  INSURANCE        DRU G TWO
  4658   PATIENT,TW O                     01/01/15    12/31/15    A    02/ 13/13   US ER,ONE            ABC  INSURANCE        DRU G ONE
  4659   PATIENT,TH REE                   01/01/15    12/31/15    A    05/ 28/15   US ER,TWO            XYZ  INSURANCE        DRU G THREE
  4660   *** END OF  REPORT ** *
  4661   Billing Su pervisor M enu
  4662   *Documenta tion for t he Unbille d Amounts  Menu, whic h was rele ased to th e field as  patch IB* 2*19, has  been inclu ded in thi s section  of the man ual as a m atter of c onvenience . The Unbi lled Amoun ts Menu [I BT UNBILLE D MENU] ne ed not be  assigned t o the Bill ing Superv isor Menu.  It may be  assigned  to any men u in Integ rated Bill ing, or to  a user’s  secondary  menu, as d eemed appr opriate by  IRMS.
  4663   Insurance  Buffer Act ivity
  4664   This repor t provides  a summary  of the ac tivity wit hin the In surance Bu ffer for a  specified  date rang e. Counts,  percentag es, and av erage proc essing tim es are inc luded for  both proce ssed and u nprocessed  entries.  The report  can be pr inted with  totals on ly or by m onth withi n the sele cted date  range.
  4665   Sample Out put
  4666   INSURANCE  BUFFER ACT IVITY REPO RT   Apr 1 7, 1998 -  Nov 05, 19 98 11/5/98  11:06 PAG E 1
  4667   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  4668                                           TOT ALS
  4669                                                  AVERAGE       LONG EST     SH ORTEST
  4670   STATUS                  COUNT    PERCENT       # DAYS        # DA YS      #  DAYS
  4671   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4672   ENTERED                    24      58.5%         39.0         146 .0          0.0
  4673   VERIFIED                    4       9.8%         26.7         105 .0          0.0
  4674   ACCEPTED ( &V)              5      12.2%         22.6         108 .9          0.2
  4675   REJECTED                    7      17.1%         62.6         146 .0          3.0
  4676   REJECTED ( V)               1       2.4%          4.8           4 .8          4.8
  4677   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4678   NOT PROCES SED             28      68.3%         37.3         146 .0          0.0
  4679   PROCESSED                  13      31.7%         42.8         146 .0          0.2
  4680   TOTAL                      41     100.0%         39.0         146 .0          0.0
  4681     0 New Co mpanies (0 %), 0 New  Group/Plan s (0%), 1  New Patien t Policy ( 20%)
  4682   Management  Reports ( Billing) M enu
  4683   Statistica l Report ( IB)
  4684   This repor t lists th e total nu mber of In tegrated B illing act ions by ac tion type  along with  the total  charge by  type for  a date ran ge. Integr ated Billi ng actions  include i npatient c opayments  by treatin g specialt y, inpatie nt and NHC U per diem s; and NHC U, outpati ent, and p harmacy co payments.
  4685   Net statis tics compu te the cur rent statu s for each  new entry  in the se lected dat e range to  calculate  the net t otals. Net  totals ar e derived  from the l ast update  for a par ent (even  when the u pdate is n ot within  the date r ange) usin g the foll owing form ula: new e ntries (+)  updates w ithin the  date range  (-) cance llations.
  4686   The gross  statistics  count onl y the entr ies in the  date rang e. It is p ossible th at the net  and gross  statistic s may not  match. For  example,  if a charg e was canc elled afte r the sele cted date  range of t he report  but before  the repor t actually  ran, the  net figure s would re flect this  but the g ross figur es would n ot.
  4687   Sample Out put
  4688   INTEGRATED  BILLING S TATISTICAL  REPORT
  4689   ALBANY (50 0)
  4690   From: JUN  10, 1992
  4691   To: JUN 10 , 1992
  4692   Date Print ed: JUN 10 , 1992
  4693   Page: 1
  4694   ---------- ---------- ------
  4695   NET TOTALS  BY ACTION  TYPE
  4696                       F EE SERVICE  (OPT) NEW
  4697                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4698                                 DO LLAR AMOUN T: $30
  4699                         INPT COPAY  (ALC) NEW
  4700                                 NU MBER ENTRI ES: 0
  4701                                 DO LLAR AMOUN T: $0
  4702                         INPT COPAY  (PSY) NEW
  4703                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4704                                 DO LLAR AMOUN T: $162
  4705                            INPT PE R DIEM NEW
  4706                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4707                                 DO LLAR AMOUN T: $10
  4708                                OPT  COPAY NEW
  4709                                 NU MBER ENTRI ES: 13
  4710                                 DO LLAR AMOUN T: $390
  4711                              SC RX  COPAY NEW
  4712                                 NU MBER ENTRI ES: 5
  4713                                 DO LLAR AMOUN T: $24
  4714                          NSC RX CO PAY UPDATE
  4715                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4716                                 DO LLAR AMOUN T: $2
  4717                               GROS S TOTALS B Y ACTION T YPE
  4718                       F EE SERVICE  (OPT) NEW
  4719                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4720                                 DO LLAR AMOUN T: $30
  4721                         INPT COPAY  (ALC) NEW
  4722                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4723                                 DO LLAR AMOUN T: $238
  4724   INTEGRATED  BILLING S TATISTICAL  REPORT
  4725   ALBANY (50 0)
  4726   From: JUN  10, 1992
  4727   To: JUN 10 , 1992
  4728   Date Print ed: JUN 10 , 1992
  4729   Page: 2
  4730   ---------- ---------- ------
  4731                         INPT COPAY  (PSY) NEW
  4732                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4733                                 DO LLAR AMOUN T: $162
  4734                            INPT PE R DIEM NEW
  4735                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4736                                 DO LLAR AMOUN T: $10
  4737                                OPT  COPAY NEW
  4738                                 NU MBER ENTRI ES: 16
  4739                                 DO LLAR AMOUN T: $480
  4740                             NSC RX  COPAY NEW
  4741                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4742                                 DO LLAR AMOUN T: $2
  4743                              SC RX  COPAY NEW
  4744                                 NU MBER ENTRI ES: 5
  4745                                 DO LLAR AMOUN T: $28
  4746                     INP T COPAY (A LC) CANCEL
  4747                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4748                                 DO LLAR AMOUN T: $238
  4749                             OPT CO PAY CANCEL
  4750                                 NU MBER ENTRI ES: 3
  4751                                 DO LLAR AMOUN T: $90
  4752                          NSC RX CO PAY CANCEL
  4753                                 NU MBER ENTRI ES: 2
  4754                                 DO LLAR AMOUN T: $44
  4755                           SC RX CO PAY UPDATE
  4756                                 NU MBER ENTRI ES: 1
  4757                                 DO LLAR AMOUN T: $4
  4758   Most Commo nly used O utpatient  CPT Codes
  4759   This optio n will lis t the most  common am bulatory p rocedures  and ambula tory surge ries perfo rmed withi n a date r ange for s elected cl inic(s). T his list m ay be used  to help s elect whic h codes to  include w hen buildi ng CPT che ck-off she ets throug h the Buil d CPT Chec k-off Shee t option u nder the A mbulatory  Surgery Ma intenance  Menu.
  4760   You may so rt by clin ic or proc edure. Whe n sorting  by procedu re, you ma y also inc lude full  procedure  descriptio ns.
  4761   All report s provide  the CPT co de and pro cedure, a  count of e ach proced ure that h as been en tered for  a clinic v isit, numb er billed,  the OPC s tatus, and  charge am ount. The  status and  charge am ount given  are as of  the curre nt date. I f no charg e amount i s shown, t he procedu re is not  a billable  procedure .
  4762   This outpu t requires  132 colum n margin w idth.
  4763   Depending  on the dat e range ch osen, this  report co uld be qui te lengthy . You may  wish to qu eue this t o print du ring non-w ork hours.
  4764   Sample Out put
  4765   CLINIC CPT  USAGE FOR  JAN 1,199 1 - JAN 1, 1992                                   APR  16, 1992   11:22   PA GE 1
  4766   ALL DIVISI ONS AND CL INICS
  4767   AMBULATORY  PROCEDURE                                    COUNT  # BILLED  OP C STATUS                       C HARGE
  4768   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  4769   10121  REM OVE FOREIG N BODY                                38       38   NA TIONALLY A CTIVE               2 56.50
  4770          INC ISION AND  REMOVAL OF  FOREIGN B ODY, SUBCU TANEOUS TI SSUES; 
  4771          COM PLICATED 
  4772   11000  SUR GICAL CLEA NSING OF S KIN                        56            NA TIONALLY A CTIVE                      
  4773          DEB RIDEMENT O F EXTENSIV E ECZEMATO US OR INFE CTED SKIN;  UP TO 10%  OF 
  4774          BOD Y SURFACE 
  4775   13152  REP AIR OF WOU ND OR LESI ON                         89       34   NA TIONALLY A CTIVE               3 94.20
  4776          REP AIR, COMPL EX, EYELID S, NOSE, E ARS AND/OR  LIPS; 2.6  CM TO 7.5  CM 
  4777   24925  AMP UTATION FO LLOW-UP SU RGERY                      29                                              3 94.20
  4778          AMP UTATION, A RM THROUGH  HUMERUS;  SECONDARY  CLOSURE OR  SCAR REVI SION 
  4779   40654  REP AIR LIP                                           1        1   NA TIONALLY A CTIVE               3 94.20
  4780          REP AIR LIP, F ULL THICKN ESS; OVER  ONE HALF V ERTICAL HE IGHT, OR 
  4781          COM PLEX 
  4782   65235  REM OVE FOREIG N BODY FRO M EYE                      18       15   IN ACTIVE                         3 43.80
  4783          REM OVAL OF FO REIGN BODY , INTRAOCU LAR; FROM  ANTERIOR C HAMBER OR  LENS 
  4784   66820  INC ISION, SEC ONDARY CAT ARACT                      36            NA TIONALLY A CTIVE                      
  4785          DIS CISSION OF  SECONDARY  MEMBRANEO US CATARAC T (OPACIFI ED POSTERI OR 
  4786          LEN S CAPSULE  AND/OR ANT ERIOR HYAL OID; STAB  INCISION T ECHNIQUE 
  4787          (ZI EGLER OR W HEELER KNI FE) 
  4788   85102  BON E MARROW B IOPSY                                 12            NA TIONALLY A CTIVE                      
  4789          BON E MARROW B IOPSY, NEE DLE OR TRO CAR;
  4790   Insurance  Buffer Emp loyee
  4791   This repor t provides  a summary  of entrie s and acti ons in the  Insurance  Buffer by  employee  for a spec ified date  range. It  can be pr inted for  those empl oyees who  create buf fer entrie s (primari ly non-ins urance per sonnel) or  for those  employees  who verif y and proc ess (accep t/reject)  buffer ent ries (prim arily insu rance pers onnel). Th e report c an also be  printed f or one spe cific empl oyee or al l employee s. Counts,  percentag es, and av erage proc essing tim es are inc luded and  can be pri nted with  totals onl y or by mo nth.
  4792   Sample Out put
  4793   INSURANCE  BUFFER EMP LOYEE REPO RT   Apr 1 7, 1998 -  Nov 05, 19 98 11/5/98  11:13 PAG E 1
  4794   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4795                                    ELLEN          TOTALS
  4796                                                  AVERAGE       LONG EST     SH ORTEST
  4797   STATUS                  COUNT    PERCENT       # DAYS        # DA YS      #  DAYS
  4798   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4799   ACCEPTED ( &V)              1      12.5%          0.2           0 .2          0.2
  4800   REJECTED                    6      75.0%         72.5         146 .0         21.7
  4801   REJECTED ( V)               1      12.5%          4.8           4 .8          4.8
  4802   TOTAL                       8     100.0%         55.0         146 .0          0.2
  4803     0 New Co mpanies (0 %), 0 New  Group/Plan s (0%), 1  New Patien t Policy ( 100%)
  4804   INSURANCE  BUFFER EMP LOYEE REPO RT   Apr 1 7, 1998 -  Nov 05, 19 98 11/5/98  11:13 PAG E 2
  4805   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4806                                      HARPER,A   TOTALS
  4807                                                  AVERAGE       LONG EST     SH ORTEST
  4808   STATUS                  COUNT    PERCENT       # DAYS        # DA YS      #  DAYS
  4809   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4810   VERIFIED                    1      20.0%        105.0         105 .0       1 05.0
  4811   ACCEPTED ( &V)              3      60.0%         37.3         108 .9          1.0
  4812   REJECTED                    1      20.0%          3.0           3 .0          3.0
  4813   TOTAL                       5     100.0%         44.0         108 .9          1.0
  4814     0 New Co mpanies (0 %), 0 New  Group/Plan s (0%), 0  New Patien t Policies  (0%)
  4815   INSURANCE  BUFFER EMP LOYEE REPO RT   Apr 1 7, 1998 -  Nov 05, 19 98 11/5/98  11:13 PAG E 3
  4816   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4817                                    GRAVES,CAT HI  TOTALS
  4818                                                  AVERAGE       LONG EST     SH ORTEST
  4819   STATUS                  COUNT    PERCENT       # DAYS        # DA YS      #  DAYS
  4820   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4821   VERIFIED                    3      75.0%          0.6           1 .0          0.0
  4822   ACCEPTED ( &V)              1      25.0%          0.8           0 .8          0.8
  4823   TOTAL                       4     100.0%          0.7           1 .0          0.0
  4824     0 New Co mpanies (0 %), 0 New  Group/Plan s (0%), 0  New Patien t Policies  (0%)
  4825   INSURANCE  BUFFER EMP LOYEE REPO RT   Apr 1 7, 1998 -  Nov 05, 19 98 11/5/98  11:13 PAG E 4
  4826   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4827                                            TO TALS
  4828                                                  AVERAGE       LONG EST     SH ORTEST
  4829   STATUS                  COUNT    PERCENT       # DAYS        # DA YS      #  DAYS
  4830   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  4831   VERIFIED                    4      23.5%         26.7         105 .0          0.0
  4832   ACCEPTED ( &V)              5      29.4%         22.6         108 .9          0.2
  4833   REJECTED                    7      41.2%         62.6         146 .0          3.0
  4834   REJECTED ( V)               1       5.9%          4.8           4 .8          4.8
  4835   TOTAL                      17     100.0%         39.0         146 .0          0.0
  4836     0 New Co mpanies (0 %), 0 New  Group/Plan s (0%), 1  New Patien t Policy ( 20%)
  4837   Clerk Prod uctivity
  4838   The Clerk  Productivi ty option  allows you  to print  a report f or bills e ntered, au thorized,  or printed  within a  selected d ate range.  The repor t is sorte d alphabet ically by  the clerk  who first  entered, a uthorized,  or printe d the bill .
  4839   You may pr int either  a full or  summary r eport. If  you print  a full rep ort, you m ay select  specific c lerk(s) an d rate typ e(s) you w ish to inc lude.
  4840   A summary  report wil l list the  clerk, ra te type, a nd the cou nt and dol lar amount  of bills  entered fo r each rat e type for  each cler k. A subto tal is pro vided for  each clerk . The tota l amount f or the rep ort is als o displaye d.
  4841   The full r eport will  list the  clerk, rat e type, da te entered , current  status, bi ll number,  total cha rges, pati ent name,  and patien t ID for e ach bill i ncluded on  the repor t. The ful l report s hould be p rinted at  132 column  margin wi dth.
  4842   Depending  on the dat e range an d other sp ecificatio ns you cho ose, this  report cou ld be quit e lengthy.  You may w ish to que ue the rep ort to pri nt during  off hours.
  4843   Sample Out put
  4844   CLERK PROD UCTIVITY R EPORT FOR  JUN 1,1995  - NOV 26, 1995                                                 N OV 26,1995   13:02     PAGE 1
  4845                                                                                     BILL          TO TAL
  4846   ENTERED/ED ITED BY      RATE TYP E              DATE E NTERED  CU RRENT STAT US   NUMBE R      AMO UNT  NAME                    PAT IENT ID
  4847   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  4848   JOHN                    REIMBURS ABLE INS.     NOV 10, 1995   ENT ERED/NOT R EV  N10026                IBpati ent,one          000- 11-1111
  4849                           REIMBURS ABLE INS.     NOV 17, 1995   ENT ERED/NOT R EV  N10032                IBpati ent,two          000- 22-2222
  4850                           REIMBURS ABLE INS.     NOV 17, 1995   ENT ERED/NOT R EV  N10033                IBpati ent,three        000- 33-3333
  4851                                                                                     ----- --  ------ ---
  4852   SUBTOTAL                                                                                         0 .00
  4853   SUBCOUNT                                                                          3
  4854   ANDREW                  REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10562                IBpati ent,one          000- 11-1111
  4855                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   AUT HORIZED        L10563      5000. 00  IBpati ent,two          000- 22-2222
  4856                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10564                IBpati ent,three        000- 33-3333
  4857                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10565                IBpati ent,four         000- 44-4444
  4858                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10566                IBpati ent,five         000- 55-5555
  4859                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10567                IBpati ent,six          000- 66-6666
  4860                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10568                IBpati ent,seven        000- 77-7777
  4861                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10569                IBpati ent,eight        000- 88-8888
  4862                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10570                IBpati ent,nine         000- 99-9999
  4863                           REIMBURS ABLE INS.     SEP  7, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10571                IBpati ent,ten          000- 00-0000
  4864                           REIMBURS ABLE INS.     NOV 23, 1995   ENT ERED/NOT R EV  N10073                IBpati ent,one          000- 11-1111
  4865                           REIMBURS ABLE INS.     NOV 25, 1995   ENT ERED/NOT R EV  N10074                IBpati ent,two          000- 22-2222
  4866                                                                                     ----- --  ------ ---
  4867   SUBTOTAL                                                                                      5000 .00
  4868   SUBCOUNT                                                                          12
  4869   CHARLES                 REIMBURS ABLE INS.     SEP 28, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10681                IBpati ent,one          000- 11-1111
  4870                                                                                     ----- --  ------ ---
  4871   SUBTOTAL                                                                                         0 .00
  4872   SUBCOUNT                                                                          1
  4873   PAUL                    REIMBURS ABLE INS.     SEP 10, 1995   AUT HORIZED        L10676       163. 00  IBpati ent,two          000- 22-2222
  4874                                                                                     ----- --  ------ ---
  4875   SUBTOTAL                                                                                       163 .00
  4876   SUBCOUNT                                                                          1
  4877   LINDA                   REIMBURS ABLE INS.     JUN 10, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10549                IBpati ent,three        000- 33-3333
  4878                           REIMBURS ABLE INS.     JUN 10, 1995   ENT ERED/NOT R EV  L10550       163. 00  IBpati ent,four         000- 44-4444
  4879                                                                                     ----- --  ------ ---
  4880   SUBTOTAL                                                                                       163 .00
  4881   SUBCOUNT                                                                          2
  4882   BETH                    REIMBURS ABLE INS.     SEP 15, 1995   CAN CELLED         L10677       163. 00  IBpati ent,five          000 -55-5555
  4883                                                                                     ----- --  ------ ---
  4884   SUBTOTAL                                                                                       163 .00
  4885   SUBCOUNT                                                                          1
  4886                                                                                     ----- --  ------ ---
  4887   TOTAL                                                                                         5489 .00
  4888   COUNT                                                                             20
  4889   Rank Insur ance Carri ers By Amo unt Billed
  4890   The Rank I nsurance C arriers By  Amount Bi lled optio n is used  to generat e a listin g of insur ance carri ers ranked  by the to tal amount  billed. Y ou will be  prompted  for a date  range fro m which bi lls should  be select ed and the  number of  carriers  to be rank ed.
  4891   Please not e that ins urance car riers whic h have bee n inactiva ted will b e flagged  as such on  this repo rt. If an  inactivate d company  is associa ted with a n active c ompany to  which all  patients’  policies h ave been r ecorded, t he amount  billed to  the inacti ve company  is credit ed to the  active com pany.
  4892   This optio n no longe r allows y ou to tran smit the r eport to t he MCCR Pr ogram Offi ce. Now, y our IRM Se rvice has  the capabi lity to tr ansmit the  report el ectronical ly to the  Program Of fice. A pa tch will b e issued w ith specif ic instruc tions shou ld this re port be re quired to  be transmi tted.
  4893   Sample Out put
  4894           Ra nking Of T he Top 9 I nsurance C arriers By  Total Amo unt Billed
  4895     Facility : ALBANY ( 633)                                     Ru n Date: 05 /24/95
  4896   Date Range : 10/01/93  thru 05/2 4/95                               Page: 1
  4897                                                     ** -  denotes a n inactive  company
  4898   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4899     Rank                Insurance  Carrier                    Total  Amt Bille d
  4900   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4901      1.               H EALTH INSU RANCE LTD.                  $215 ,868.78 
  4902                         23 3RD ST
  4903                         Suite 450
  4904                         TROY, NEW  YORK   121 81
  4905      2.               A BC INS                                   $3 5,843.63 
  4906                         123 Ave Of  The Moons
  4907                         LOS ANGELE S, CALIFOR NIA   0009 8
  4908      3.           **  G HI                                        $ 4,902.00 
  4909                         675 THIRD  AVE
  4910                         TROY, NEW  YORK   123 45
  4911      4.               A BC INS                                    $ 4,048.06 
  4912                         789 UBIQUI TOUS STREE T
  4913                         SALT LAKE  CITY, UTAH    44432
  4914      5.               A BC INS                                    $ 3,153.24 
  4915                         567 RAIN A VE.
  4916                         SIOUX CITY , IOWA   3 3321
  4917      6.               X YZ INS                                    $ 2,862.43 
  4918                         123 MAIN S TREET
  4919                         YORKVILLE,  NEW YORK    33343
  4920      7.               A BC INS                                    $ 1,576.00 
  4921                         123 MASON  STREET
  4922                         NEW YORK,  NEW YORK    11234
  4923      8.               S TRAIT INSU RANCE                             $950.00 
  4924                         98 PARK AV E
  4925                         SAN ANTONI O, TEXAS    43222
  4926      9.               T RAVELERS-R ICHMOND                           $482.69 
  4927                         1234 THOMA S ST.
  4928                         RICHMOND,  VIRGINIA    12345
  4929   Total Amou nt Billed  to all Ran ked Carrie rs:               $26 9,686.83 
  4930   Billing Ra tes List
  4931   The Billin g Rates Li st option  will print  a list of  billing r ates for a  selected  date range . It is an  efficient  way to ve rify that  all billin g rate ent ries have  been enter ed correct ly.
  4932   The output  generated  by this o ption disp lays the C HAMPVA, He alth Care  Finance Ad ministrati on (HCFA)  ambulatory  surgery r ates, Medi care deduc tible, and  copayment s. The eff ective dat e, amount  (basic rat e), and ad ditional a mount will  be shown  for each r ate, if ap plicable.  Certain am bulatory s urgeries m ay be bill ed at the  HCFA rate.  The amoun t shown (i f any) in  the "Addit ional Amou nt" column  is an ext ra amount  which may  be charged  for all p rocedures  within tha t rate gro up. The am ount shown  under "In patient Pe r Diem" an d "NHCU Pe r Diem" is  the daily  charge fo r Category  C patient s.
  4933   Any billin g rate tha t is effec tive for a ny date wi thin the s elected ra nge is dis played. If  more than  one rate  was effect ive within  the date  range, bot h rates ar e displaye d.
  4934   Sample Out put
  4935   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 1
  4936                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  4937                                                     to:  JUN 11, 19 97
  4938   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4939   CHAMPVA LI MIT
  4940     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4941     OCT 01,  1991         $25
  4942   CHAMPVA SU BSISTENCE
  4943     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4944     OCT 01,  1994         $9.50
  4945   HCFA AMB.  SURG. RATE  1
  4946     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4947     JAN 01,  1992         $285
  4948   HCFA AMB.  SURG. RATE  2
  4949     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4950     JAN 01,  1992         $382
  4951   Sample Out put
  4952   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 2
  4953                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  4954                                                     to:  JUN 11, 19 97
  4955   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4956   HCFA AMB.  SURG. RATE  3
  4957     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4958     JAN 01,  1992         $438
  4959   HCFA AMB.  SURG. RATE  4
  4960     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4961     JAN 01,  1992         $539
  4962   HCFA AMB.  SURG. RATE  5
  4963     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4964     JAN 01,  1992         $615
  4965   HCFA AMB.  SURG. RATE  6
  4966     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4967     JAN 01,  1992         $580       $200
  4968   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 3
  4969                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  4970                                                     to:  JUN 11, 19 97
  4971   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4972   HCFA AMB.  SURG. RATE  7
  4973     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4974     JAN 01,  1992         $853
  4975   HCFA AMB.  SURG. RATE  8
  4976     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4977     JAN 01,  1992         $705       $200
  4978   HCFA AMB.  SURG. RATE  9
  4979     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4980     JAN 01,  1992         $0
  4981   INPATIENT  PER DIEM
  4982     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4983     OCT 01,  1990         $10
  4984   Sample Out put
  4985   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 4
  4986                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  4987                                                     to:  JUN 11, 19 97
  4988   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  4989   MEDICARE D EDUCTIBLE
  4990     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4991     JAN 01,  1996         $736
  4992   NHCU PER D IEM
  4993     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4994     OCT 01,  1990         $5
  4995   NSC PHARMA CY COPAY
  4996     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  4997     OCT 01,  1992         $2
  4998     JUN 09,  1997         $5.00      $2.00
  4999   SC PHARMAC Y COPAY
  5000     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  5001     OCT 01,  1990         $2
  5002   Revenue Co de Totals  by Rate Ty pe
  5003   The Revenu e Code Tot als by Rat e Type opt ion prints  the total  amount bi lled by re venue code  for a sel ected rate  type and  date range .
  5004   Circular 1 0-91-012 r equires th at revenue  code 100  be used fo r the $10. 00 hospita l per diem  and reven ue code 55 0 be used  for the $5 .00 nursin g home per  diem. The  purpose o f this rep ort is to  allow site s to calcu late the t otal amoun t billed f or $5 (rev enue code  550) and $ 10 (revenu e code 100 ) Means Te st per die ms for inp ut to AMIS  segments  295 and 29 6.
  5005   You may pr int a list  of all re venue code s (for the  date rang e) with th e associat ed patient  name, pat ient ID, b ill #, and  individua l amount o r a summar y list whi ch provide s the tota l amount a nd total n umber of b ills for e ach code.  It should  be noted t hat becaus e more tha n one reve nue code m ay appear  on a bill,  the total  number of  bills doe s not equa l the sum  of the num ber of bil ls contain ing a spec ific reven ue code.
  5006   Revenue Co de Totals  for MEANS  TEST/CAT.  C        J UN  3, 199 2@15:34:31   PAGE 1
  5007   For Bills  First Prin ted JUN  1 , 1992  to   JUN  3,  1992
  5008   Patient                 Pt. ID.        Bill  No.          Rev. Co de       A mount
  5009   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  5010   IBpatient, one          000-11-1 111    L10 068                51 0           $30.00 
  5011   IBpatient, two          000-22-2 222    L10 069                10 0           $50.00 
  5012   IBpatient, three        000-33-3 333    L10 174                00 1          $652.00 
  5013   IBpatient, four         000-44-4 444    L10 203                55 0          $155.00 
  5014   IBpatient, five         000-55-5 555    L10 239                10 0          $150.00
  5015   IBpatient, six          000-66-6 666    L10 489                55 0           $90.00
  5016   ---------- ---------- ---------- ---------- ------
  5017   REVENUE CO DE TOTALS
  5018   Revenue Co de: 001 .. ........         $652 .00              1 Bi lls
  5019   Revenue Co de: 100 .. ........         $200 .00              2 Bi lls
  5020   Revenue Co de: 510                       $3 0.00              1 B ills
  5021   Revenue Co de: 550                      $24 5.00              2 B ills
  5022                                     --------- -----
  5023                                         $1,12 7.00              6 B ills
  5024   Bill Statu s Report
  5025   The Bill S tatus Repo rt option  is used to  print a l isting of  bills and  their stat us for a s pecified d ate range.  You may c hoose to i nclude all  statuses  or a singl e status.  The report  may be so rted by th e event da te (date b eginning t he bill's  episode of  care), bi ll date (d ate the bi ll was ini tially pri nted) or e ntered dat e (date th e bill was  first ent ered).
  5026   The follow ing data i tems will  be provide d in the f irst porti on of the  report for  each bill  listed: b ill number , patient  name and p atient ID# , event da te, initia ls of the  person who  entered t he bill, r ate type,  Means Test  category,  charges,  and bill s tatus with  date of t hat status . If you c hoose to s ort by bil l date or  entered da te, the bi lls are gr ouped for  each date  (billed or  entered)  of the sel ected rang e. The sec ond portio n of the r eport prov ides summa ry totals.  The dolla r amount a nd total n umber of b ills for e ach bill t ype and fo r each sta tus are in cluded. Gr and totals  are also  provided.
  5027   For bills  which have  been disa pproved du ring the a uthorizati on process , the repo rt will sh ow *REVIEW ED/DISAPP  (will appe ar only fo r bills pr ior to thi s version  of the IB  software)  or *AUTHOR IZED/DISAP P after th e status.  The bill s tatus will  be follow ed by the  initials o f the user  responsib le for tha t status a nd his/her  DUZ numbe r. This is  a number  which uniq uely ident ifies the  user to th e system.  If a bill  is pending  (i.e., no t printed  or cancell ed), the b ill status  will be p receded by  an asteri sk (*) on  the report .
  5028   Date/Time  Printed: D EC 16,1993 @09:14
  5029   Medical Ca re Cost Re covery Bil l Status R eport for  period cov ering JUN  1, 1993 th rough JUN  16, 1993                             Page 1
  5030   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5031                                             E VENT     E NTRD                     MT
  5032   BILL NO. P ATIENT NAM E          PT.ID   DA TE       B Y     RATE  TYPE    C ATEGORY    CHARGES       BILL ST ATUS
  5033   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  5034   L10574     IBpatient, one         1111    0 6/01/93    ARH    REI M INS-OPT    N/A       $936.40     * AUTHOR IZED 09/07 /93 (ARH/1 0869)
  5035   L10651     IBpatient, two         2222    0 6/02/93    ARH    REI M INS-OPT    A         $442.20     * AUTHOR IZED 09/07 /93 (ARH/1 0869)
  5036   L10647     IBpatient, three       3333    0 6/03/93    ARH    MT/ CAT C-OPT    N/A       $30.00        PRINTE D 09/07/93  (ARH/1086 9)
  5037   N10046     IBpatient, four        1111    0 6/03/93    ARH    REI M INS-OPT    R         $633.10       PRINTE D 11/19/93  (ARH/1086 9)
  5038   L10660     IBpatient, five        5555    0 6/04/93    ARH    REI M INS-OPT    N/A       $623.60     * AUTHOR IZED 09/07 /93 (ARH/1 0869)
  5039   L10620     IBpatient, six         6666    0 6/07/93    ARH    REI M INS-OPT    N/A       $0.00       * ENTERE D 09/07/93  (ARH/1086 9)
  5040   L10648     IBpatient, seven       7777    0 6/07/93    ARH    CRI ME-OPT       N/A       $0.00       * AUTHOR IZED 09/07 /93 (ARH/1 0869)
  5041   L10601     IBpatient, eight       8888    0 6/09/93    ARH    REI M INS-OPT    N         $150.00     * ENTERE D 09/07/93  (ARH/1086 9)
  5042   L10632     IBpatient, nine        9999    0 6/09/93    ARH    REI M INS-OPT    A         $128.00     * ENTERE D 09/07/93  (ARH/1086 9)
  5043   L10549     IBpatient, ten         0000    0 6/10/93    LR     REI M INS-OPT    N/A       $491.80     * ENTERE D 06/10/93  (LR/700)
  5044   * Denotes  that the b ill status  is not Pr inted or C ancelled
  5045   Date/Time  Printed: D EC 16,1993 @09:14
  5046   Medical Ca re Cost Re covery Bil l Status R eport for  period cov ering JUN  1, 1993 th rough JUN  16, 1993                             Page 2
  5047   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5048                                                              REPORT  STATISTIC S
  5049   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  5050   CRIME-OPT          .. .......... ........              $0.00          1  BIL LS
  5051   MT/CAT C-O PT      .. .......... ........            $ 30.00          1  BIL LS
  5052   REIM INS-O PT      .. .......... ........         $3,4 05.10          8  BIL LS
  5053                                               ---------- -------    ---------- ---
  5054                                                      $3, 435.10         10  BI LLS
  5055   AUTHORIZED         .. .......... ........         $2,0 02.20          4  BIL LS
  5056   ENTERED            .. .......... ........           $7 69.80          4  BIL LS
  5057   PRINTED            .. .......... ........           $6 63.10          2  BIL LS
  5058                                               ---------- -------    ---------- ---
  5059                                                      $3, 435.10         10  BI LLS
  5060   Rate Type  Billing To tals Repor t
  5061   The Rate T ype Billin g Totals R eport opti on is used  to obtain  a listing  of all bi lling tota ls for eac h rate typ e for a sp ecified da te range.  The date r ange is se lected by  event date  (the date  beginning  the bill' s episode  of care) o r bill dat e (the dat e the bill  was initi ally print ed).
  5062   The report  is genera ted in two  sections.  The first  section d ivides all  the bills  for each  rate type  (Category  C, Workman 's Compens ation, Tor t Feasor,  etc.) into  the follo wing categ ories: ini tiated, pe nding, pri nted, and  cancelled.  The exact  number of  bills and  dollar am ount for e ach catego ry is prov ided. The  total amou nts (sum o f all rate  types) ar e also giv en for eac h category .
  5063   The second  section o f the repo rt is a br eakdown of  all the p ending bil ling recor ds (the "p ending" ca tegory in  the first  section).  All the pe nding bill s for each  rate type  are divid ed into th e followin g categori es: no act ion, revie wed, and a uthorized.  The exact  number of  bills and  the dolla r amount f or each ca tegory is  provided.  The total  amounts (s um of all  rate types ) are also  given for  each cate gory.
  5064   The margin  width of  this outpu t is 132.
  5065   Sample Out put
  5066   Date/Time  Printed: J UL 14,1988 @07:46
  5067   Billing Su mmary Repo rt for per iod coveri ng JAN 3,1 988 throug h MAR 1,19 88 (by Eve nt Date)
  5068   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  5069                           INITIATE D    |      PENDING        |      PRINTED          |      CANCELL ED       |
  5070   BILL TYPE          Nu mber    Do llars|  Nu mber    Do llars|  Nu mber       Dollars|   Number       Dollars|
  5071   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  5072   CRIME VICT IM         0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5073   DENTAL                1      $12 7.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     1         $127.00 |
  5074   HUMANITARI AN         1        $ 0.00 |     1        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5075   INTERAGENC Y          1    $7,20 0.00 |     0        $ 0.00 |     1      $7, 200.00 |     0           $0.00 |
  5076   MEANS TEST /CAT. C  1 3   $11,96 4.00 |     8   $11,28 4.00 |     4        $ 160.00 |     1         $520.00 |
  5077   MEDICARE E SRD        1  $124,90 0.00 |     1  $124,90 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5078   NO FAULT I NS.      0         $0 .00 |    0         $0 .00 |    0            $0.00 |     0           $0.00 |
  5079   REIMBURSAB LE INS. 20   $138,852 .00 |    6    $12,190 .00 |    8     $102,9 85.00 |     6     $23 ,677.00 |
  5080   SHARING AG REEMENT    0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5081   TORT FEASO R          0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5082   UNKNOWN               0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5083   WORKERS' C OMP.     1     $2,250 .00 |    0         $0 .00 |    1       $2,2 50.00 |     0           $0.00 |
  5084   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  5085   TOTALS              3 8  $285,29 3.00 |   1 6  $148,37 4.00 |   1 4    $112, 595.00 |     8     $2 4,324.00 |
  5086   Date/Time  Printed: J UL 14,1988 @07:46
  5087   Summary of  Pending B ill Author izations f or period  covering J AN 3,1988  through MA R 1,1988 ( by Event D ate)
  5088   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  5089                         TOTAL PEND ING  |       NO ACTIO N    |       REVIEWED        |       AUTHOR IZED     |
  5090   BILL TYPE          Nu mber    Do llars|  Nu mber    Do llars|  Nu mber       Dollars|   Number       Dollars|
  5091   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
  5092   CRIME VICT IM         0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5093   DENTAL                0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5094   HUMANITARI AN         1        $ 0.00 |     1        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5095   INTERAGENC Y          0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5096   MEANS TEST /CAT. C    8   $11,28 4.00 |     3        $ 0.00 |     0           $0.00 |     5     $1 1,284.00 |
  5097   MEDICARE E SRD        1  $124,90 0.00 |     1  $124,90 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5098   NO FAULT I NS.      0         $0 .00 |    0         $0 .00 |    0            $0.00 |     0           $0.00 |
  5099   REIMBURSAB LE INS.  6    $12,190 .00 |    2         $0 .00 |    3      $12,1 40.00 |     1          $50.00 |
  5100   SHARING AG REEMENT    0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5101   TORT FEASO R          0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5102   UNKNOWN               0        $ 0.00 |     0        $ 0.00 |     0           $0.00 |     0           $0.00 |
  5103   WORKERS' C OMP.     0         $0 .00 |    0         $0 .00 |    0            $0.00 |     0           $0.00 |
  5104   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  5105   PENDING TO TALS     1 6  $148,37 4.00 |     7  $124,90 0.00 |     3     $12, 140.00 |     6     $1 1,334.00 |
  5106   Insurance  Payment Tr end Report
  5107   This optio n allows y ou to anal yze paymen t trends a mong insur ance compa nies and t rack recei vables whi ch are due  your faci lity. Many  different  criteria  may be spe cified to  limit the  selection  of bills s uch as rat e type, in patient or  outpatien t bills, o pen or clo sed bills,  treatment  dates, bi ll printed  dates, an d insuranc e companie s. 
  5108   The report  may be ru n for a si ngle insur ance compa ny or a ra nge of com panies. In  addition,  the user  may analyz e any spec ialized su bset of bi lls by sel ecting an  additional  field fro m the BILL /CLAIMS fi le (#399)  and specif ying a ran ge of valu es for tha t field.
  5109   The Insura nce Paymen t Trend Re port displ ays the Pa yer’s Name /TIN in th e Header o n the Summ ary and Ma in reports  using the  Payer TIN  and Name  stored in  the (835).
  5110   The Insura nce Paymen t Trend Re port displ ays the 83 5 indicato r (%) in f ront of th e Patient  Name if an  835 (ERA)  is attach ed to the  reported c laim.
  5111   Sample Out put
  5112   REIMBURSAB LE INS. PA YMENT TREN D REPORT -  OUTPATIEN T BILLING          MA Y 06, 2014    PAGE    1
  5113   DATE BILL  PRINTED: 0 5/05/14 -  05/06/14                                             
  5114      Note: ' *' after t he Bill No . denotes  a CLOSED b ill
  5115   BILL          PATIENT                                       DATE      DATE B ILL  #   
  5116       AMOUNT     AMOUNT        AMO UNT     AM OUNT    PE RC
  5117   NUMBER        NAME (A GE)             BILL  FROM  -  T O   PRINTE D    CLOSE D   DAYS 
  5118       BILLED    COLLECT ED     UNP AID     PE NDING   CO LL
  5119   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
  5120                                                                M A  I N  R E P  O R T
  5121                    INSU RANCE CARR IER: AARP/ <PAYER TIN >
  5122                                         P.O.  BOX 819
  5123                                     ATLANTA,  GEORGIA    303740189         Pho ne: 800 52 3-5800
  5124   Group #42
  5125   Kxxxxxx       %<Patie nt Name>   04/07/14 0 4/07/14  0 5/06/14  A CTIVE     
  5126         19.1 1       0. 00       1 9.11        19.11   0 .00
  5127   You have t he option  to run a d etailed re port for a ll claims  which meet  the repor t criteria , or to pr int summar y statisti cs only. T he detaile d report i ncludes th e bill num ber, patie nt name an d age (as  of the bil l event da te), bill  from and t o dates, d ate the bi ll was pri nted (auth orized), d ate the bi ll closed,  the numbe r of days  the bill h as been op en (the di fference b etween the  DATE PRIN TED and th e DATE BIL L CLOSED f ields), th e amounts  billed, co llected, u npaid, rem aining ope n, and per centage co llected. T he AMOUNT  PENDING co lumn has b een added  to differe ntiate the  number of  unpaid do llars and  the number  of dollar s which ar e still pe nding coll ection. If  the bill  is not clo sed, the a mount pend ing is the  same as t he amount  unpaid. If  the bill  is closed  (signified  by an ast erisk next  to the bi ll number) , the amou nt pending  is zero.
  5128   The report  is sorted  alphabeti cally by i nsurance c ompany nam e and a su btotal for  number of  bills, am ount bille d, amount  collected,  amount un paid, amou nt pending , and perc entage col lected is  given for  each compa ny. If you  choose on ly to prin t summary  statistics , only the se subtota ls are pri nted. Also  included,  for eithe r the deta iled or su mmary repo rt, are th e grand to tals for t hese categ ories. A m argin widt h of 132 c ols. is re quired for  this outp ut.
  5129   The DATE B ILL CLOSED  field wil l always h ave an ent ry. If the  bill is n ot actuall y closed,  the Accoun ts Receiva ble status  of the bi ll will ap pear on th e report i n the DATE  BILL CLOS ED column.  If a bill  is closed , an aster isk (*) wi ll appear  after the  bill numbe r. If a bi ll is reje cted a “c”  will disp lay next t o that bil l number. 
  5130   Sample Out put for a  Range of I nsurance C ompanies
  5131   REIMBURSAB LE INS. PA YMENT TREN D REPORT   --  COMBIN ED INPATIE NT AND OUT PATIENT BI LLING              NO V 26, 1993    PAGE: 1
  5132         DATE  BILL PRIN TED: 01/01 /92  -  03 /04/92           Note : '*' afte r the Bill  Number de notes a CL OSED bill
  5133         DISC HARGE STAT US: ALL VA LUES
  5134   BILL       PATIENT                                         DATE      DATE BI LL   #      AMOUNT    AMOUNT       AMOUNT    AMOUNT     PERCENT
  5135   NUMBER     NAME/ (AGE )             BILL FR OM  -  TO     PRINTED     CLOSED     DAYS    BILLED  C OLLECTED     UNPAID    PENDING    COLLECTED
  5136   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5137           PR IMARY INSU RANCE CARR IER: ABC  
  5138                                          123  Ave Of The  Moons
  5139                                          LOS  ANGELES, C ALIFORNIA    00098                 Phone: 6 18-567-987 1
  5140   L10042  IB patient,on e    (49)       02/07 /92  02/07 /92  02/07 /92  NEW B ILL    658     200.00     100.00      100.0 0    100.0 0    50.00
  5141                                                                                           ---------  ---------   ---------  ---------   --------
  5142   TOTAL NUMB ER OF BILL S: 1                                                                200.00     100.00      100.00     100.00     50.00
  5143           PR IMARY INSU RANCE CARR IER: ABC  
  5144                                          789  UBIQUITOUS  STREET
  5145                                          SALT  LAKE CITY , UTAH   4 4432
  5146   L10030  IB patient,tw o    (33)     04/09/9 1  04/14/9 1  02/06/9 2  NEW BIL L    659    2770.00       0.00     2770.00    2770.00      0.00
  5147                                                                                           ---------  ---------   ---------  ---------   --------
  5148   TOTAL NUMB ER OF BILL S: 1                                                               2770.00       0.00     2770.00    2770.00      0.00
  5149           PR IMARY INSU RANCE CARR IER: STRAI T INSURANC E
  5150                                          98 P ARK AVE
  5151                                          SAN  ANTONIO, T EXAS   432 22
  5152   L10029  IB patient,th ree     (4 5)  02/05/ 91  02/05/ 91  02/18/ 92  11/26/ 93    647     950.00     702.50      247.50       0.00     75.00
  5153                                                                                           ---------  ---------   ---------  ---------   --------
  5154   TOTAL NUMB ER OF BILL S: 1                                                                950.00     702.50      247.50       0.00     75.00
  5155         GRAN D TOTAL NU MBER OF BI LLS:             3
  5156         GRAN D TOTAL AM OUNT BILLE D:         3920.00
  5157         GRAN D TOTAL AM OUNT COLLE CTED:       802.50
  5158         GRAN D TOTAL AM OUNT UNPAI D:         3117.50
  5159         GRAN D TOTAL AM OUNT PENDI NG:        2870.00
  5160         PERC ENTAGE COL LECTED:                 20.47
  5161   Sample Out put for a  Single Ins urance Com pany
  5162   REIMBURSAB LE INS. PA YMENT TREN D REPORT   --  COMBIN ED INPATIE NT AND OUT PATIENT BI LLING              SE P 27, 1995    PAGE: 1
  5163         DATE  BILL PRIN TED: 01/01 /95  -  09 /27/95           Note : '*' afte r the Bill  Number de notes a CL OSED bill
  5164   BILL       PATIENT                                       DATE      DATE BILL   #        AMOUNT     AMOUNT       AMOUNT     AMOUNT     PERC
  5165   NUMBER     NAME/ (AGE )           BILL FROM   -  TO     PRINTED     CLOSED    DAYS      BILLED   C OLLECTED     UNPAID     PENDING    COLL
  5166   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5167         PRIM ARY INSURA NCE CARRIE R: ABC  
  5168                                        123 AV E OF THE M OONS
  5169                                        LOS AN GELES, CAL IFORNIA  0 0098          Phone:  618-555-98 71
  5170   L01226     IBpatient, one    (70 )    06/22 /95  07/10 /95  09/20 /95   NEW  BILL    1       194.0 0       0. 00    194. 00     194 .00   0.00
  5171   L01227     IBpatient, two    (70 )    07/17 /95  07/31 /95  09/20 /95   NEW  BILL    1       194.0 0       0. 00    194. 00     194 .00   0.00
  5172   L00381     IBpatient, three    ( 46)  01/01 /92  07/02 /92  03/28 /95   NEW  BILL  177      4460.0 0       0. 00   4460. 00    4460 .00   0.00
  5173   L00823     IBpatient, four    (6 8)   10/22 /93  10/22 /93  03/15 /95   NEW  BILL  190       178.0 0       0. 00    178. 00     178 .00   0.00
  5174                                                                                       --- -------  - --------   --------   ---------   -----
  5175   TOTAL NUMB ER OF BILL S: 4                                                            5 026.00        0.00    5026.00     5026.00    0.00
  5176         GRAN D TOTAL NU MBER OF BI LLS:             4
  5177         GRAN D TOTAL AM OUNT BILLE D:         5026.00
  5178         GRAN D TOTAL AM OUNT COLLE CTED:         0.00
  5179         GRAN D TOTAL AM OUNT UNPAI D:         5026.00
  5180         GRAN D TOTAL AM OUNT PENDI NG:        5026.00
  5181         PERC ENTAGE COL LECTED:                  0.00
  5182   Unbilled B ASC for In sured Pati ent Appoin tments
  5183   The Unbill ed BASC fo r Insured  Patient Ap pointments  report li sts all BA SC (billab le ambulat ory surgic al code) p rocedures  for schedu led appoin tments of  insured pa tients tha t could no t be match ed with BA SC procedu res entere d on a bil l for the  patient fo r a select ed date ra nge. The m atch is ba sed on the  appointme nt date in  Schedulin g and the  procedure  date in Bi lling. The  purpose o f this rep ort is to  find all C PTs that w ere entere d in Sched uling but  never brou ght into B illing.
  5184   The list i s printed  in alphabe tical orde r by patie nt name an d provides  the patie nt ID, app ointment d ate, CPT c ode, and p rocedure.
  5185   Sample Out put
  5186      PATIENT  NAME             PAT IENT ID      APPOINTM ENT DATE     BILLABLE  AMBULATOR Y PROCEDUR E
  5187   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  5188      IBpatie nt,one            000 -11-1111       MAR 27 ,1992        15950  R EMOVE THIG H PRESSURE  SORE
  5189                                                                       15951  R EMOVE THIG H PRESSURE  SORE
  5190      IBpatie nt,two            000 -22-2222       MAR 3, 1992         85102  B ONE MARROW  BIOPSY
  5191      IBpatie nt,three          000 -33-3333       MAR 7, 1992         11042  C LEANSING O F SKIN/TIS SUE
  5192      IBpatie nt,four           000 -44-4444       MAR 13 ,1992        24925  A MPUTATION  FOLLOW-UP  SURGERY
  5193   ROI Expire d Consent
  5194   This repor t will lis t the ROI  Special Co nsents tha t will exp ire within  a user-sp ecified da te range.
  5195   Sample Out put
  5196   ROI Specia l Consent  To Expire  Feb 01, 20 13 - Apr 0 1, 20133/2 6/13  11:4 0 PAGE 1
  5197   Patient                                Effe ctive         Expirat ion
  5198   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5199   IBpatient, one                         Jun  26, 2012      Mar 31,  2013
  5200   IBpatient, one                         Jun  26, 2012      Apr 01,  2013
  5201   IBpatient, five                        Mar  01, 2013      Mar 31,  2013
  5202   IBpatient, six                         Jan  01, 2013      Mar 20,  2013
  5203   IBpatient, nine                        Jan  01, 2013      Apr 01,  2013
  5204   IBpatient, nine                        Feb  01, 2013      Mar 20,  2013
  5205   Medication  Copayment  Income Ex emption Me nu
  5206   Print Char ges Cancel ed Due to  Income Exe mption
  5207   This optio n enables  you to pri nt a repor t which li sts patien ts and med ication co payment ch arges that  are cance lled due t o the inco me exempti on (charge s to patie nts determ ined to be  exempt fr om the med ication co payment re quirement) .
  5208   You are pr ompted for  a date ra nge. The " start date " defaults  to the ef fective da te of the  medication  copayment  legislati on (Public  Law 102-5 68), Octob er 30, 199 2, and the  "to date"  defaults  to the dat e of the c onversion  completion .
  5209   This repor t should b e reconcil ed periodi cally with  the Accou nts Receiv able Medic ation Co-P ay Exempti on Report  (Medicatio n Co-Pay E xemption R eport opti on) to ins ure accura cy of pati ents' acco unts.
  5210   Initially,  this repo rt will pr int a list  of charge s cancelle d during t he install ation/conv ersion pro cess. Late r, this re port may b e used to  list charg es automat ically can celled. Th is occurs  when a pat ient with  a status o f NON-EXEM PT due to  no income  data becom es EXEMPT  due to inc ome below  the thresh old level.
  5211   This repor t includes  the patie nt name an d ID, pres cription d ate and nu mber, canc el date an d IB numbe r, bill nu mber and a mount, a p atient cou nt, and do llar total . You may  also print  a Convers ion Quick  Status Rep ort with t he listing  which inc ludes data  such as t he dates t he convers ion starte d and comp leted, tot al number  of patient s checked,  number of  patients  exempt and  non-exemp t, the num ber of bil ls checked , dollar a mount chec ked, total  bills can celled, an d amount c ancelled.
  5212   You may wi sh to queu e this rep ort to pri nt during  non-work h ours as it  may be ve ry lengthy . The outp ut for thi s option r equires 13 2 columns.
  5213   Sample Out put
  5214   Medication  Copayment  Exemption  Conversio n Status
  5215   Conversion  was start ed on:  FE B  4, 1993 @11:18:28
  5216   The conver sion compl eted on: F EB  4, 199 3@18:19:01
  5217   Elapse tim e for Conv ersion was : 7 Hours,   0 Minute s,  33 Sec onds
  5218                Last Pat ient DFN C hecked  ==         91
  5219     1.          Total P atients Ch ecked  ==         745 5
  5220                          Exempt Pa tients  ==         20 69
  5221                     Non -Exempt Pa tients  ==         53 86
  5222     2. Total  Number of  Bills che cked    ==        365 68
  5223                   Dolla r Amount C hecked  ==  $     862 52
  5224            N o. of Exem pt Bills C hecked  ==        142 18
  5225                    Exem pt Dollar  amount  ==  $     334 26
  5226        No. o f Non-Exem pt Bills C hecked  ==        223 50
  5227                Non-exem pt Dollar  amount  ==  $     528 26
  5228     3.  Tota l Bills Ac tually can celed  ==        1411 3
  5229                Amount A ctually ca nceled  ==  $     331 58
  5230   Rx Copay I ncome Exem ption Repo rt                                       MA R  4, 1993  11:18:43   Page 1
  5231                                                              Cancel      Cance l       Or iginal 
  5232   Name                P t. ID         Rx Date    Rx/Refi ll  Date        IB Nu mber   Bil l No.      Amount
  5233   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  5234   IBpatient, one      0 00-11-1111   02/01/93     100146     02/02/ 93   50021 0       50 0-P30048       $2
  5235                                      02/01/93     100147     02/02/ 93   50021 1       50 0-P30048       $2
  5236                                                                                             -------- ------
  5237                                                                                             Count  =      2
  5238                                                                                             Amount =  $   4
  5239   IBpatient, two      0 00-22-2222   01/26/93     100037 /1  01/27/ 93   50015 7       50 0-P30014      $4
  5240                                      01/26/93     1003       01/27/ 93   50015 8       50 0-P30014      $2
  5241                                                                                             -------- ------
  5242                                                                                            Count  =      2
  5243                                                                                            Amount =  $   6
  5244   IBpatient, three      000-33-333 3  01/26/9 3    10004 5    01/27 /93   5001 55       5 00-P30016      $2
  5245                                       01/26/9 3    10004 5/1  01/27 /93   5001 56       5 00-P30016      $2
  5246                                                                                             -------- ------
  5247                                                                                            Count  =      2
  5248                                                                                            Amount =  $   4
  5249                                         ===== ========== ========== ========== ===
  5250                                             T otal Patie nt Count =        3      
  5251                                             T otal Rx Co unt      =        6
  5252                                             T otal Dolla r amount =  $    14
  5253   Edit Copay  Exemption  Letter
  5254   This optio n allows y ou to edit  IB form l etters. Yo u are firs t prompted  to edit t he header  field. Thi s text is  automatica lly center ed at the  top of the  letter (i t is not n ecessary f or you to  center the m), and mu st be edit ed to your  facility' s name and  address.  You are li mited to s ix lines o f text.
  5255   The second  field, th e MAIN BOD Y, contain s the text  of the le tter inclu ding the s igner's ti tle. Becau se the per son signin g this let ter may be  site spec ific, it m ight be ne cessary to  edit the  signer's t itle.
  5256   The defaul t for the  starting a ddress lin e (patient  address)  is 15. Thi s may be e dited to a ny number  between 10  and 25. T his featur e is provi ded to acc ount for s light diff erences in  printers  and automa ted letter  folders a t each sit e.
  5257   When editi ng the IB  Income Tes t Reminder  letter yo u are also  prompted  for a repr int date,  whether or  not to ex clude domi ciliary pa tients, an d to sched ule the da ys on whic h you want  the lette rs to prin t. The day s you sele ct to prin t the lett ers actual ly represe nt the mor nings you  want to pi ck up the  letters fr om the pri nter. For  example, i f you choo se Monday  the letter s actually  print Sun day evenin g and are  ready to b e picked u p on Monda y morning.  You can a lso 
  5258   prevent th e letters  from being  printed b y answerin g YES to t he “Do you  wish to s top this j ob from ru nning?” pr ompt.
  5259   After edit ing is com pleted, yo u can test  print one  letter. I f you choo se to test  print, yo u are prom pted to se lect a pat ient and d evice. The  letter is  queueable  to any pr inter.
  5260   Sample Let ter
  5261   Department  of Vetera ns Affairs  Medical C enter
  5262   113 Hollan d Avenue
  5263   Albany, Ne w York   1 2208
  5264   DEC 14, 19 95
  5265                                                            In Reply  Refer To:
  5266                                                            000-11-1 111
  5267        ONE I BPATIENT
  5268        54 BR OADWAY
  5269        BOSTO N, MA  044 43
  5270   The VA is  required b y law to c harge vete rans who r eceive med ications
  5271   on an outp atient bas is for the  treatment  of nonser vice-conne cted
  5272   conditions , a copaym ent of $2. 00 for eac h 30-day ( or less) s upply
  5273   of medicat ion provid ed. Based  on the inc ome inform ation requ ested
  5274   each year,  some vete rans may b e exempt f rom the co payment.
  5275   Our record s indicate  that your  medicatio n copaymen t exemptio n
  5276   status wil l expire o n December  31, 1995.
  5277   To update  your incom e informat ion so we  may review  your
  5278   copayment  exemption  status, pl ease call  555-3311 x 9372
  5279   to set up  an appoint ment to pr ovide us w ith curren t
  5280   income inf ormation.
  5281   Chief, MAS
  5282   Inquire to  Medicatio n Copay In come Exemp tions
  5283   This optio n allows y ou to prin t a brief  or full in quiry of e xemptions  for a pati ent. The b rief inqui ry is used  to view p ast and/or  present e xemptions,  and the f ull inquir y is used  to view th e entire a udit histo ry of all  changes to  a patient 's exempti on status.
  5284   Both inqui ries provi de the pat ient name  and curren t status.  The brief  inquiry pr ovides the  following  informati on on all  active exe mptions fo r the sele cted patie nt: effect ive date,  type, stat us, reason , how the  entry was  added, and  when. The  full inqu iry provid es the fol lowing inf ormation f or each ex emption fo r the pati ent: effec tive date,  status, w hether act ive or ina ctive, how  the entry  was added , by whom  and when,  type, and  reason for  exemption .
  5285   Note to Pr ogrammers
  5286   For users  whose File Man Access  ="@" (DUZ (0)="@"),  the full i nquiry fea ture will  display th e patient  internal e ntry numbe r and the  billing ex emption in ternal ent ry number  to aid in  problem re solution.
  5287   Sample Out put
  5288   Billing Ex emption In quiry                 MAR  5, 19 93 13:10:4 6  Page 1
  5289   IBpatient, one            1111    Currently : NON-EXEM PT-INCOME> PENSION    02/10/93
  5290   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  5291     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5292              Status: NO N-EXEMPT              Reason: NO  INCOME DA TA
  5293              Active: NO , INACTIVE              User: AL AN
  5294          How  Added: SY STEM             When  Added: FE B 10, 1993 @15:14:12
  5295     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5296              Status: EX EMPT                  Reason: HA RDSHIP
  5297              Active: NO , INACTIVE              User: MI CHAEL
  5298          How  Added: MA NUAL             When  Added: FE B 11, 1993 @09:17:06
  5299   Charges Ca nceled: FE B 10, 1993                To: FE B 11, 1993
  5300     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5301              Status: NO N-EXEMPT              Reason: IN COME>PENSI ON
  5302              Active: NO , INACTIVE              User: MI CHAEL
  5303          How  Added: SY STEM             When  Added: FE B 11, 1993 @09:55:38
  5304     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5305              Status: EX EMPT                  Reason: HA RDSHIP
  5306              Active: NO , INACTIVE              User: PE TER
  5307          How  Added: MA NUAL             When  Added: FE B 11, 1993 @09:56:22
  5308   Charges Ca nceled: FE B 10, 1993                To: FE B 11, 1993
  5309     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5310              Status: NO N-EXEMPT              Reason: IN COME>PENSI ON
  5311              Active: NO , INACTIVE              User: ST EPHEN
  5312          How  Added: SY STEM             When  Added: FE B 11, 1993 @10:00:37
  5313     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5314              Status: EX EMPT                  Reason: HA RDSHIP
  5315              Active: NO , INACTIVE              User: PE TER
  5316          How  Added: MA NUAL             When  Added: FE B 11, 1993 @10:00:49
  5317   Charges Ca nceled: FE B 10, 1993                To: FE B 11, 1993
  5318     Effectiv e Date: FE B 10, 1993              Type: CO PAY INCOME  EXEMPTION
  5319              Status: NO N-EXEMPT              Reason: IN COME>PENSI ON
  5320              Active: NO , INACTIVE              User: PE TER
  5321          How  Added: SY STEM             When  Added: FE B 17, 1993 @15:28:39
  5322   Manually C hange Copa y Exemptio n (Hardshi ps)
  5323   This optio n is desig ned to gra nt and/or  remove har dship waiv ers for pa tients who  request t he new cop ay income  test. It m ay also be  used to g rant exemp tions to M eans Test  patients;  however, i f MAS gran ts a hards hip waiver  to the Me ans Test b y changing  a patient 's Means T est status  from Cate gory C to  Category A , a hardsh ip exempti on is auto matically  generated.
  5324   A message  or alert i s generate d anytime  a hardship  exemption  is grante d or remov ed. If the  USE ALERT S site par ameter is  set to NO  (or the fi eld is lef t unanswer ed), a mai l bulletin  is genera ted; if se t to YES,  an alert i s generate d. A sampl e mail bul letin is p rovided in  the examp le.
  5325   The system  attempts  to keep th e effectiv e date of  the exempt ion the sa me as the  effective  date of th e income t est by def aulting to  the effec tive date  of the las t exemptio n at the " Select Eff ective Dat e" prompt.  Only the  date of pr evious exe mptions or  the curre nt date ma y be enter ed at this  prompt.
  5326   Occasional ly, the cr eation of  a patient' s exemptio n may be i nterrupted  unexpecte dly. In su ch cases,  this optio n may be u sed to det ect copay  exemption  discrepanc ies and co rrect/
  5327   update the  patient's  exemption  status.
  5328   Once a wai ver is gra nted, the  exemption  is good fo r one year  from the  date it is  granted.  An electro nic signat ure code i s required  to grant  a hardship  waiver.
  5329   Sample Out put
  5330   Subj: Medi cation Cop ayment Exe mption Sta tus Change   [#547] 2 0 Apr 93 1 4:53
  5331     11 Lines
  5332   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  in 'IN ' basket.   Page 1  * *NEW**
  5333   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----
  5334   The follow ing Patien t's Medica tion Copay ment Exemp tion Statu s has chan ged:
  5335       Patien t: IBpatie nt,one                PT. ID: 00 0-11-1111
  5336    Old Statu s: NON-EXE MPT - NO I NCOME DATA   Dated 03 /09/93
  5337    New Statu s: EXEMPT      - HARD SHIP  Date d 03/10/93
  5338   Patient ha s been giv en a Hards hip Exempt ion.
  5339       by: MA RK/(Manual )
  5340       on: MA R 10, 1993  @ 14:53:4 0
  5341   Select MES SAGE Actio n: DELETE  (from IN b asket)// 
  5342   Letters to  Exempt Pa tients
  5343   This optio n is used  to print t he letters  to be sen t to patie nts who ha ve been de termined t o be exemp t from the  medicatio n copay. A  range of  patients a nd exempti on effecti ve dates m ay be spec ified. No  letters wi ll print f or decease d patients , non-vete rans, and  patients w ho are SC> 50%.
  5344   When this  option is  initially  run, you a re asked i f you woul d like to  store the  results of  the searc h in a tem plate. If  you answer  YES, a se arch templ ate, IB EX EMPTION LE TTER, is c reated. Th is data ma y be acces sed throug h the Prin t File Ent ries optio n in FileM an. For ea ch subsequ ent search , you are  asked if y ou wish to  delete th e results  of the pre vious sear ch. If you  answer YE S, the pre vious sear ch templat e is delet ed, and yo u again ha ve the opt ion of sto ring the r esults of  your searc h. Only on e IB EXEMP TION LETTE R search t emplate ma y exist at  a time.
  5345   Medication  copayment  exemption s based on  annual in come must  be re-eval uated year ly on the  anniversar y of a pat ient's cop ayment tes t. If a pa tient is e xempt due  to income  below the  threshold,  a renewal  date is s hown below  the "in r eply" head ing of the  letter. T he patient  must comp lete a new  copay inc ome test b y the rene wal date o r he/she w ill no lon ger be con sidered ex empt from  the pharma cy copayme nt require ment.
  5346   This lette r is desig ned to be  one page a nd to prin t to a pin  fed print er, on pla in paper,  in either  10 or 12 p itch. The  default is  set to st art the ad dress on l ine 15; ho wever, thi s may be e dited thro ugh the Ed it Copay E xemption L etter opti on. If add ress line  three cont ains data,  that data  prints at  the end o f address  line two.  If defined , temporar y addresse s are used .
  5347   IB*2.0*385  is part o f VistA ho st file DG _53_P858.K ID and pro vides Inte grated Bil ling (IB)  enhancemen ts to supp ort the Ve terans Fin ancial Ass essment (V FA) Projec t. The VFA  Project e liminates  the annual  means tes t renewal  requiremen t for Vete rans subje ct to mean s testing.  Prior to  the implem entation o f VFA,  me ans test w ith a stat us of MT C OPAY EXEMP T, GMT COP AY REQUIRE D, or PEND ING ADJUDI CATION wer e consider ed “expire d” 365 day s from the  effective  date.  Me ans tests  with these  statuses  will no lo nger expir e, and wil l be consi dered “cur rent” when  the means  test effe ctive date  is less t han one ye ar old fro m the VFA  start date  and forwa rd.  The V FA START D ATE is a n ew field i n the MAS  PARAMETER  File set t o 1/1/2013  during in stallation  of the VF A host fil e.
  5348   Please not e:  The VF A Project  did not in clude nor  make any e nhancement s to copay  exemption  tests.
  5349   The follow ing busine ss rules p ertain for  exemption s letters  where the  billing ex emption re cord was b ased on cu rrent mean s tests:
  5350   Exemptions  letters b ased on a  current me ans test w ill not in clude the  renewal da te. The le tter shoul d not stat e the mean s test nee ds to be r e-evaluate d yearly o n the mean s test ann iversary d ate.
  5351   Sample Let ter
  5352   Department  of Vetera ns Affairs  Medical C enter
  5353   113 Hollan d Avenue
  5354   Albany, NY   12208
  5355   MAY  5, 19 93
  5356                                                          In Reply R efer To:
  5357                                                          000-11-111 1
  5358                                                          Renewal Da te: MAY  3 , 1994
  5359        ONE I BPATIENT
  5360        77 MA IN ST
  5361        CABOT  COVE, ME   09876
  5362   Public Law  102-568 e nacted on  October 29 , 1992, pr ovided for  an exempt ion
  5363   to the pre scription  copayment  for those  veterans w ho had inc ome levels
  5364   less than  the maximu m rate of  VA pension . Charges  establishe d before 
  5365   October 29 , 1992, we re not exe mpted by t he legisla tion.
  5366   We have re viewed you r income a nd eligibi lity infor mation con tained in  our
  5367   records an d determin ed that yo u are elig ible for t he exempti on. We are  
  5368   currently  reviewing  your accou nt and wil l make the  appropria te adjustm ents
  5369   to it in t he near fu ture. If y ou are eli gible for  a refund f or payment s
  5370   made on ch arges esta blished si nce Octobe r 29, 1992 , we will  forward yo u a 
  5371   check. Whi le we are  reviewing  your accou nt we will  not be se nding out 
  5372   statement.
  5373   Medication  copayment  exemption s based up on annual  income mus t be 
  5374   re-evaluat ed yearly  on the ann iversary o f your mea ns test or  copayment  
  5375   test. If a  renewal d ate is sho wn below t he 'in rep ly' headin g you must  complete  a new copa y income t est by tha t date or  you will n o longer b e consider ed exempt  from the p harmacy co payment re quirement.
  5376   Please do  not send i n any more  payments  until we h ave comple ted this r eview
  5377   and forwar ded a stat ement to y ou.
  5378   FINANCE OF FICER
  5379   List Incom e Threshol ds
  5380   This optio n allows y ou to prin t an outpu t which li sts the in come thres holds used  in the me dication c opayment i ncome exem ption proc ess sorted  by type o f threshol d and effe ctive date
  5381   If you acc ept the de fault of F IRST at th e start da te prompt,  first to  last is as sumed.
  5382   This outpu t requires  132 colum ns.
  5383   Sample Out put
  5384   Medication  Copayment  Income Th resholds                                                            MAR 15,1 993  08:29     PAGE 1
  5385   EFFECTIVE                        1           2            3            4            5            6             7            8   ADD ITIONAL
  5386   DATE        BASE RATE   DEPENDEN T  DEPENDE NTS  DEPEN DENTS  DEP ENDENTS  D EPENDENTS   DEPENDENT S  DEPENDE NTS  DEPEN DENTS       AMOUNT
  5387   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  5388           TY PE: PENSIO N PLUS A&A
  5389   DEC  1,199 2   12187. 00   14548 .00   1584 4.00    17 140.00     18436.00    19732.00     21028.0 0    22324 .00    236 20.00      1296.00
  5390   Print Pati ent Exempt ions or su mmary
  5391   This optio n allows y ou to prin t a list o f copaymen t exemptio n statisti cs. Both e xempt and  non-exempt  patients  are includ ed.
  5392   You are gi ven the op tion to pr int a deta iled patie nt listing  or a summ ary. The d etailed re port may b e sorted b y either e xemption s tatus or e xemption r eason. The  informati on given i ncludes th e patient  name, pati ent ID, pr imary elig ibility co de, status , reason f or exempti on/non-exe mption, an d status d ate. This  data is fo llowed by  a summary  showing su btotals fo r each exe mption rea son and to tals for e xempt and  non-exempt  patients.  If you ch oose to "P rint Summa ry Only",  the detail ed portion  of the ou tput is om itted. Dec eased pati ents are n ot include d in the s ummary pro vided with  the detai led listin g; however , if you c hoose to p rint the s ummary onl y, decease d patients  are inclu ded.
  5393   When print ing only a  summary,  sorting by  the EXEMP TION STATU S default  reduces th e time req uired to p roduce the  report.
  5394   The detail ed patient  listing r equires 13 2 columns.  You may w ish to que ue this ou tput to pr int during  non-work  hours as i t may be v ery length y.
  5395   Sample Out put
  5396   Patient Me dication C opayment E xemption R eport
  5397   MAR 15,199 3  17:00     PAGE 1
  5398   PATIENT               PT ID         PRIMARY  ELIGIBILI TY  STATUS       REAS ON               STAT US DATE
  5399   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -------
  5400   IBpatient, one        000-11-111 1  NSC                    NON-EX EMPT  INCO ME>PENSION       JAN  25,1993   
  5401   IBpatient, two        000-22-222 2  SC                     NON-EX EMPT  INCO ME>PENSION       FEB   1,1993   
  5402   IBpatient, three      000-33-333 3  NSC                    NON-EX EMPT  INCO ME>PENSION       JAN  21,1993   
  5403   IBpatient, four       000-44-444 4  SC                     NON-EX EMPT  NO I NCOME DATA       FEB   4,1993   
  5404   IBpatient, five       000-55-555 5  SC                     NON-EX EMPT  NO I NCOME DATA       FEB   4,1993   
  5405   IBpatient, six        000-66-666 6  NSC                    EXEMPT       DIS.  RETIREMEN T     FEB  10,1993   
  5406   IBpatient, seven      000-77-777 7  NSC                    EXEMPT       DIS.  RETIREMEN T     FEB  17,1993   
  5407   IBpatient, eight      000-88-888 8  NSC                    EXEMPT       DIS.  RETIREMEN T     JAN  25,1993   
  5408   IBpatient, nine     0 00-99-9999   NSC                    EXEMPT       HARDS HIP             FEB   5,1993   
  5409   IBpatient,  ten       000-00-000 0  HUMANIT ARIAN          EXEMPT       NON- VETERAN          FEB  10,1993   
  5410   IBpatient,  eleven    000-11-111 1  HUMANIT ARIAN          EXEMPT       NON- VETERAN          JAN  25,1993   
  5411   ========== ========== ========== ========== ========== ==
  5412   Non-Exempt  Status:
  5413        INCOM E>PENSION                        = 3
  5414        NO IN COME DATA                        = 2
  5415   Exempt Sta tus:
  5416        DIS.  RETIREMENT                       = 3
  5417        HARDS HIP                              = 1
  5418        IN RE CEIPT OF A &A                    = 8
  5419        IN RE CEIPT OF H B                     = 0
  5420        IN RE CEIPT OF P ENSION                = 0
  5421        INCOM E<PENSION                        = 0
  5422        NON-V ETERAN                           = 2
  5423   Total Exem pt Patient s                     = 5
  5424   Total Non- Exempt Pat ients                 = 6
  5425   Reprint Si ngle Incom e Test Rem inder Lett er
  5426   This optio n is used  to generat e an Incom e Test rem inder lett er for a p atient who se effecti ve copay e xemption i s based up on income.
  5427   If the pat ient is cu rrently no n-exempt d ue to no i ncome data  reported,  a letter  may be gen erated if  the patien t’s previo us exempti on status  is based o n income.
  5428   IB*2.0*385  is part o f VistA ho st file DG _53_P858.K ID and pro vides Inte grated Bil ling (IB)  enhancemen ts to supp ort the Ve terans Fin ancial Ass essment (V FA) Projec t.  The VF A Project  eliminates  the annua l means te st renewal  requireme nt for Vet erans subj ect to mea ns testing . Prior to  the imple mentation  of VFA,  m eans test  with a sta tus of MT  COPAY EXEM PT, GMT CO PAY REQUIR ED, or PEN DING ADJUD ICATION we re conside red “expir ed” 365 da ys from th e effectiv e date.  M eans tests  with thes e statuses  will no l onger expi re, and wi ll be cons idered “cu rrent” whe n the mean s test eff ective dat e is less  than one y ear old fr om the VFA  start dat e and forw ard. The V FA START D ATE is a n ew field i n the MAS  PARAMETER  File set t o 1/1/2013  during in stallation  of the VF A host fil e.
  5429   Please not e:  The VF A Project  did not in clude nor  make any e nhancement s to copay  exemption  tests.
  5430   The follow ing busine ss rules p ertain for  reminder  letters wh ere the bi lling exem ption reco rd was bas ed on curr ent means  tests:
  5431   Reminder L etters:
  5432   The user w ill receiv e a warnin g when the  Veterans  current me dication c opayment e xemption i s based on  a current  means tes t. The use r is retur ned to the  (menu or  select pat ient promp t) and the  letter is  not print ed.
  5433   Sample Let ter
  5434   Department  of Vetera ns Affairs  Medical C enter
  5435   113 Hollan d Avenue
  5436   Albany, Ne w York   1 2208
  5437   DEC 14, 19 95
  5438                                                            In Reply  Refer To:
  5439                                                            000-11-1 111
  5440        ONE I BPATIENT
  5441        00 BR OADWAY
  5442        BOSTO N, MA  044 43
  5443   The VA is  required b y law to c harge vete rans who r eceive med ications
  5444   on an outp atient bas is for the  treatment  of nonser vice-conne cted
  5445   conditions , a copaym ent of $2. 00 for eac h 30-day ( or less) s upply
  5446   of medicat ion provid ed. Based  on the inc ome inform ation requ ested
  5447   each year,  some vete rans may b e exempt f rom the co payment.
  5448   Our record s indicate  that your  medicatio n copaymen t exemptio n
  5449   status wil l expire o n December  31, 1995.
  5450   To update  your incom e informat ion so we  may review  your
  5451   copayment  exemption  status, pl ease call  462-3311 x 9372
  5452   to set up  an appoint ment to pr ovide us w ith curren t
  5453   income inf ormation.
  5454   Chief, MAS
  5455   Add Income  Threshold s
  5456   This optio n is used  to enter/e dit the in come thres holds used  in the me dication c opayment i ncome exem ption.
  5457   The thresh olds are d etermined  and releas ed by VBA  (Veterans  Benefits A dministrat ion) Decem ber 1 of e ach year.  These are  the same t hresholds  used for A &A pension s.
  5458   Once the A DDITIONAL  DEPENDENT  AMOUNT is  entered, t he amount  for each a dditional  dependent  can be aut omatically  calculate d when the  copayment  income ex emptions a re built.  However, i f the amou nt for eac h addition al depende nt does no t have to  be calcula ted, the e xemption c an be buil t much fas ter; there fore, it i s advantag eous to en ter the am ount for e ach depend ent.
  5459   In the eve nt that th e new inco me thresho lds are re leased or  entered af ter the no rmal effec tive date,  this pack age was de signed to  note exemp tions crea ted with t hresholds  over one y ear old an d to allow  automatic  recomputa tion of ju st those e xemptions.  
  5460   Print/Veri fy Patient  Exemption  Status
  5461   This optio n will sea rch the BI LLING EXEM PTIONS fil e (#354.1)  and compa re the cur rently sto red active  exemption  for each  patient ag ainst what  the syste m calculat es to be t he correct  exemption  status fo r the pati ent based  on current  data from  the MAS f iles.
  5462   Once you s elect a da te range,  you are as ked whethe r or not y ou wish to  update ea ch incorre ct exempti on status.  If you en ter NO, a  list of di screpancie s is print ed without  updating  the incorr ect status es. If you  enter YES , the same  report wi ll print a nd the sta tuses are  updated. I nitially,  the report  should be  run witho ut updatin g the exem ptions.
  5463   The Manual ly Change  Copay Exem ptions (Ha rdship) op tion may a lso be use d to updat e exemptio ns to the  correct st atus one p atient at  a time.
  5464   This outpu t requires  132 colum ns. You ma y wish to  queue to p rint durin g non-work  hours as  it can be  quite leng thy.
  5465   Sample Out put
  5466   Medication  Copayment  Exemption  Problem R eport                                             MAR  17, 1993 0 9:42 Page  1
  5467   Patient               PT. ID        Error                  Curren t Exemptio n        C omputed Ex emption        Action
  5468   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
  5469   IBpatient, one        000-11-111 1  Exempti on incorre ct  02/10/ 93 NO INCO ME DATA  0 2/10/93 IN COME<PENSI ON  Nothin g Updated
  5470   IBpatient, two        000-22-222 2  Exempti on incorre ct  02/17/ 93 NO INCO ME DATA  0 2/17/93 IN COME<PENSI ON  Nothin g Updated
  5471   IBpatient, three      000-33-333 3  Exempti on incorre ct  01/25/ 93 DIS. RE TIREMENT 0 1/25/93 IN COME<PENSI ON  Nothin g Updated
  5472   There were  3 discrep ancies fou nd in 75 e xemptions  checked.
  5473   MCCR Syste m Definiti on Menu
  5474   The MCCR S ystem Defi nition Men u is locke d with the  IB SUPERV ISOR secur ity key.
  5475   Enter/Edit  Automated  Billing P arameters
  5476   The Enter/ Edit Autom ated Billi ng Paramet ers option  is used t o enter or  edit the  parameters  that cont rol automa ted third  party bill ing. Only  entries in  the Claim s Tracking  module wi ll be bill ed automat ically. Cu rrently, o nly inpati ent stays,  outpatien t encounte rs, and pr escription  refills a re include d in autom ated billi ng.
  5477   Following  is a brief  descripti on of the  parameters .
  5478   AUTO BILLE R FREQUENC Y
  5479   Number of  days betwe en each ex ecution of  the autom ated bille r. For exa mple, if t he auto bi ller shoul d run once  a week, e nter 7; if  it should  run every  night, en ter 1. If  this field  is left b lank, the  auto bille r will nev er run.
  5480   INPATIENT  STATUS (AB )
  5481   This is th e status t hat a PTF  record mus t be in be fore the a utomated b iller will  attempt t o create a n inpatien t bill. Th e PTF reco rd must be  closed be fore an au tomated bi ll can be  created.
  5482   AUTOMATE B ILLING
  5483   This param eter contr ols the au tomated cr eation of  bills. If  this field  is set to  YES, the  bills will  be automa tically cr eated for  possible b illable ev ents with  no user in teraction.  If this f ield is le ft blank,  the earlie st auto bi ll date mu st be adde d to each  event in C laims Trac king befor e a bill i s automati cally crea ted by the  auto bill er.
  5484   BILLING CY CLE
  5485   This is th e maximum  number of  days allow ed to be b illed on a  single bi ll. If thi s field is  left blan k, the dat e range wi ll default  to the ev ent date t hrough the  end of th e month in  which the  event too k place or  for inpat ient inter im bills,  the next m onth after  the last  interim bi ll.
  5486   Claims Tra cking even ts may be  added to t he list of  events fo r which an  auto bill  should be  created b y adding a  date to t he earlies t auto bil l date in  Claims Tra cking. Eve nts may be  removed f rom the au to biller  list by ad ding a rea son not bi llable or  deleting t he earlies t auto bil l date.
  5487   DAYS DELAY
  5488   This field  controls  the number  of days a fter the e nd of the  BILLING CY CLE that a  bill shou ld be crea ted. This  parameter  is used at  two diffe rent point s to deter mine if a  bill shoul d be creat ed. The fi rst is whe n the Clai ms Trackin g entry is  first cre ated. At t hat time,  the EARLIE ST AUTO BI LL DATE wi ll be set  to the cur rent date  plus the n umber of D AYS DELAY.  The secon d time thi s paramete r is used  is when th e auto bil ler is try ing to set  up a date  range for  the event s bill. In  that case , DAYS DEL AY is adde d to the B ILLING CYC LE to dete rmine if t he correct  amount of  time has  elapsed fo r the bill  to be cre ated.
  5489   For exampl e, if DAYS  DELAY is  3 and BILL ING CYCLE  is 10, a b ill will n ot be crea ted for at  least 13  days after  the initi al entry w as created  in Claims  Tracking.  Inpatient s are slig htly diffe rent. If a n inpatien t is disch arged, the  auto bill er will tr y to creat e a bill f or that st ay DAYS DE LAY after  the discha rge date.  The auto b iller cann ot, howeve r, create  a bill unt il the PTF  record is  closed. T herefore,  the actual  delay bef ore bill c reation fo r inpatien t bills ma y be longe r than DAY S DELAY.
  5490   Charge Mas ter Menu
  5491   Enter/Edit  Charge Ma ster
  5492   This optio n is used  for the ma intenance  of Third P arty rates  and charg es. It con tains the  List Manag er screens , which di splay all  rate eleme nts/fields . It also  includes e nter and e dit action s so each  element ca n be updat ed. All ed it actions  within th ese screen s require  the IB SUP ERVISOR ke y.
  5493   Screen Des criptions
  5494   Introducti on Screen
  5495   This scree n displays  a brief d escription  of the el ements of  the Charge  Master th at may be  viewed/edi ted throug h this opt ion. You c an display /edit rate  types, bi lling rate s, charge  sets, and  rate sched ules.
  5496   Rate Type  Screen
  5497   This is a  display/ed it screen  for Billin g Rate Typ es. All Ra te Types c urrently d efined are  displayed .
  5498   Billing Ra tes Screen
  5499   This is a  display/ed it screen  for Billin g Rates. A ll Billing  Rates cur rently def ined are d isplayed.  Part of th e definiti on of a Bi lling Rate  includes  what types  of item t he rate’s  charges ar e associat ed with (B illable It em) and ho w the char ge should  be calcula ted (Charg e Method).
  5500   Charge Set  Screen
  5501   This is a  display/ed it screen  for Charge  Sets. All  Charge Se ts current ly defined  will be d isplayed.  These sets  define a  sub-set of  charges f or a Billi ng Rate. T he editing  of Charge  Sets is r estricted  to non-cri tical elem ents if th ere are Ch arge Items  defined f or the set . Since Re venue Code  and Bedse ction are  required t o add char ges to a b ill, the D efault Rev enue Code  and Defaul t Bedsecti on are req uired unle ss these a re defined  for each  individual  Charge It em in the  Set.
  5502   Charge Ite m Screen
  5503   This is a  display/ed it screen  for Charge  Items. Th ese are th e actual r ecords of  the item a nd its cor responding  charge. T his screen  displays  items that  have acti ve charges  in a spec ified date  range for  the selec ted Charge  Set. All  active Cha rge Items  are displa yed for a  Charge Set  with a Bi llable Ite m of Bedse ction. How ever, this  screen ha s been spe cifically  limited to  displayin g either o ne CPT or  one AWP it em at a ti me. The Ef fective Da te is requ ired for a ll entries  and contr ols when t he charge  is active.  Each item  entry ove rrides any  previousl y effectiv e charge f or the ite m. A Reven ue Code is  only requ ired if th e Revenue  Code for t he item is  different  from the  Default Re venue Code  of the Ch arge Set.
  5504   Billing Re gions Scre en
  5505   This is a  display/ed it screen  for Billin g Regions.  All Billi ng Regions  currently  defined w ill be dis played. Bi lling Regi ons can be  set-up wh ich show t he set of  divisions  that are b illed the  same charg es for a p articular  Billing Ra te. A Bill ing Region  need only  be define d if the c harges for  a rate va ry by regi on/localit y/division  and more  than one R egion will  be billed  at the si te. Curren tly only B illing Rat es based o n CPT char ges may va ry by regi on.
  5506   Rate Sched ule Screen
  5507   This is a  display/ed it screen  for Rate S chedules.  These sche dules link  the charg es and the  types of  bills they  may be ad ded to. Al l Rate Sch edules cur rently def ined are d isplayed.  Rate Sched ules must  be defined  for both  inpatient  and outpat ient charg es for a R ate Type a nd all Cha rge Sets t hat may be  charged t o that typ e of bill  should be  added. A C harge Set  can set-up  to be aut omatically  added to  bills or t o require  user input  before th e charges  are added.  The effec tive dates  should on ly be adde d if there  is a spec ific date  that billi ng to the  payer can  start or s top.
  5508   Sample Scr eens
  5509   Introducti on                  M ay 29, 199 7 13:09:26            Page:   1  of    1 
  5510   Only autho rized pers ons may ed it this da ta: IB SUP ERVISOR ke y required  to edit. 
  5511   Rate Type:                Type o f Payer.                                            
  5512   Billing Ra te:            Type o f Charge.                                           
  5513   Charge Set :              Charge s for a sp ecific Bil ling Rate,  broken do wn by    
  5514                              type  of event t o be bille d/charged.                     
  5515                              Charg e Item:       The ind ividual it ems for a  Set      
  5516                                                   and th eir charge  amounts.           
  5517                              Billi ng Region:    The reg ion or div isions the          
  5518                                                   charge s apply to .                   
  5519   Rate Sched ule:           Defini tion of ch arges bill able to sp ecific pay ers.    
  5520                              Link  between Ch arge Sets  and Rate T ypes.               
  5521                              Once  the Rate T ype is set  for a bil l, the               
  5522                              Rate  Schedule w ill be use d to find  all charge s to      
  5523                              add t o the bill .                                      
  5524  
  5525              Enter ?? f or more ac tions                                              
  5526  
  5527   RS  Rate S chedules         RT   Rate Types
  5528   CS  Charge  Sets            BR   Billing Ra tes
  5529   Select Act ion: Quit/ /
  5530   Rate Types                     M ay 29, 199 7 13:14:25            Page:   1  of    5 
  5531   This is a  Standard f ile with e ntries rel eased nati onally.                    
  5532  
  5533        Rate  Type: CHAM PUS                                                              
  5534        Bill  Name: CHAM PUS                    AR Catego ry: CHAMPU S                    
  5535     Abbrevia tion: CHAM PUS                   Who's Resp ns: INSURE R                    
  5536     Third Pa rty?: YES                      R I Statemen t?: YES                         
  5537         Inac tive:                        NSC  Statement ?: YES                         
  5538        Rate  Type: CHAM PVA REIMB.  INS.                                                
  5539        Bill  Name: REIM BURSABLE I NS.        AR Categor y: CHAMPVA  THIRD PAR TY       
  5540     Abbrevia tion: REIM  INS                  Who's Resp ns: INSURE R                    
  5541     Third Pa rty?: YES                      R I Statemen t?: YES                         
  5542         Inac tive:                        NSC  Statement ?: YES                         
  5543        Rate  Type: CRIM E VICTIM                                                         
  5544        Bill  Name: THIR D PARTY                AR Catego ry: CRIME  OF PER.VIO .        
  5545     Abbrevia tion: CRIM E                     Who's Resp ns: INSURE R                    
  5546     Third Pa rty?: YES                      R I Statemen t?:                            
  5547         Inac tive:                        NSC  Statement ?: YES                    
  5548  
  5549   +          Enter ?? f or more ac tions                                         
  5550     
  5551   ED  Edit R ate Type         MS   Main Scree n            EX  Exit
  5552   Select Act ion: Next  Screen//
  5553   Billing Ra tes                 M ay 29, 199 7 13:16:47            Page:   1  of    1 
  5554     Rate                               Abbrv        Dist rb     Bil l Item     Chg Mthd  
  5555     INTERAGE NCY                       IA           NATI ONAL   BED SECTION    COUNT     
  5556     TORTIOUS LY LIABLE                 TORT         NATI ONAL   BED SECTION    COUNT     
  5557     VA COST                            VA COS T     NATI ONAL                  VA COST   
  5558     AMBULATO RY SURGERY                ASC          LOCA L      CPT            COUNT     
  5559     AVERAGE  WHOLESALE  PRICE          AWP          LOCA L      NDC  #         QUANTITY  
  5560     CMAC                               CMAC         LOCA L      CPT            COUNT     
  5561              Enter ?? f or more ac tions                                            
  5562  
  5563   ED  Edit R ate              MS   Main Scree n            EX  Exit
  5564   Select Act ion: Quit/ /
  5565   Charge Set s                   M ay 29, 199 7 13:19:06            Page:   1  of    2 
  5566                                                        D efault                          
  5567    Charge Se t                  Bi ll Event   Type  Rv C d  Bedsect ion  Regio n    
  5568  
  5569            B illing Rat e: AMBULAT ORY SURGER Y                                          
  5570   AMB SURG R EGION 1            PR OC               500     OUTPATI ENT                  
  5571   AMB SURG R EGION 2            PR OC               490     OPT DNT L                    
  5572            B illing Rat e: INTERAG ENCY                                                  
  5573   IA-INPT                       IN PT BEDS          001                                  
  5574   IA-OPT DEN TAL                OP T VST DT         512                                  
  5575   IA-OPT VST                    OP T VST DT         500                                  
  5576   IA-RX FILL                    RX  FILL            257                                  
  5577            B illing Rat e: TORTIOU SLY LIABLE                                            
  5578   TL-INPT (I NCLUSIVE)          IN PT BEDS          001                                  
  5579   TL-INPT (N PF)                IN PT BEDS    INST                                       
  5580   TL-INPT (P F)                 IN PT BEDS    PROF  960                                  
  5581   TL-CAT C O PT COPAY           OP T VST DT         500                                  
  5582   TL-OPT DEN TAL                OP T VST DT         512                              
  5583  
  5584   +          Enter ?? f or more ac tions                                            
  5585  
  5586   CI  Charge  Items           RG   Billing Re gions        BR  Bill ing Rates
  5587   ED  Edit C harge Set        MS   Main Scree n            EX  Exit
  5588   Select Act ion: Next  Screen//
  5589   Charge Ite ms                  M ay 29, 199 7 13:25:32            Page:   1  of    1 
  5590   BEDSECTION  items bil lable to C harge Set  TL-INPT (I NCLUSIVE)  on 05/29/9 7         
  5591   Default Re venue Code : 001                                                            
  5592     Charge I tem                        Unit  Charge   R v Cd    Ef fective  I nactive
  5593  
  5594     ALCOHOL  AND DRUG T REATMENT          300 .00                05 /27/97               
  5595     BLIND RE HABILITATI ON                973 .00                10 /01/96               
  5596     GENERAL  MEDICAL CA RE               1046 .00                10 /01/96               
  5597     INTERMED IATE CARE                    428 .00                10 /01/96               
  5598     NEUROLOG Y                           1014 .00                10 /01/96               
  5599     NURSING  HOME CARE                    288 .00                10 /01/96               
  5600     PSYCHIAT RIC CARE                     501 .00                10 /01/96               
  5601     REHABILI TATION MED ICINE             822 .00                10 /01/96               
  5602     SPINAL C ORD INJURY  CARE             977 .00                10 /01/96               
  5603     SURGICAL  CARE                       1923 .00                10 /01/96               
  5604              Enter ?? f or more ac tions                                            
  5605  
  5606   CD  Change  Dates           CI   Change Ite m            BI  Bill ing Item E dit
  5607   ED  Edit C harge Item       MS   Main Scree n            EX  Exit
  5608   Select Act ion: Quit/
  5609   Billing Re gions               M ay 29, 199 7 13:34:38            Page:   1  of    1 
  5610   Sets of di visions co vered by t he same ch arges                                      
  5611     Region                   Divis ion                                              
  5612  
  5613   No Billing  Regions d efined                                                           
  5614              Enter ?? f or more ac tions                                            
  5615  
  5616   ED  Edit R egion            MS   Main Scree n            EX  Exit
  5617   Select Act ion: Quit/ /
  5618   Rate Sched ules                M ay 29, 199 7 13:37:01            Page:   1  of    4 
  5619   Link types  of payers  and charg es                                                    
  5620    Schedule               Bill Svs    Charge  Set(s)           Effe ctiv  Inac tive Adj
  5621       CRIME  VICTIM: In patient                                                          
  5622   CV-INPT                 INPT        TL-INPT  (NPF)                                     
  5623                                       TL-INPT  (PF)                                      
  5624       CRIME  VICTIM: Ou tpatient                                                         
  5625   CV-OPT                              TL-OPT  VST                                        
  5626                                       TL-RX F ILL                                        
  5627       DENTAL : Outpatie nt                                                               
  5628   DNTL-OPT D ENTAL                    TL-OPT  DENTAL                                     
  5629       HUMANI TARIAN: In patient                                                          
  5630   HMN-INPT                INPT        TL-INPT  (INCLUSIV E)                              
  5631       HUMANI TARIAN: Ou tpatient                                                         
  5632   HMN-OPT                             TL-OPT  VST                                        
  5633                                       TL-RX F ILL                                   
  5634  
  5635   +          ~ charges  not auto a dded to bi lls                                   >>>
  5636   ED  Edit S chedule          MS   Main Scree n            EX  Exit
  5637   Select Act ion: Next  Screen//
  5638   Print Char ge Master
  5639   This optio n provides  reports f or all ele ments of t he Charge  Master and  maintenan ce of Thir d Party ra tes. The f ull Charge  Item repo rt could b e lengthy  if many it ems have b een added,  such as C MAC (CHAMP US Maximum  Allowable  Charges)  charges.
  5640   Sample Out put
  5641   RATE TYPE  LIST                                                                                             M AY 27,1997   08:48     PAGE 1
  5642                                                                                                                                   NSC
  5643                                                                             TH IRD                                                STA TEMENT
  5644                                                                             PA RTY  ACCOU NTS RECEIV ABLE   WHO 'S         REIMB  ON  UB
  5645   NAME                    BILL NAM E              INACTI VE  ABBREV IATION  BI LL?  CATEG ORY               RES PONSIBLE   INS?   BIL LS
  5646   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5647   CHAMPUS                 CHAMPUS                            CHAMPU S       YE S    CHAMP US                INS URER       YES    YES
  5648   CHAMPVA RE IMB. INS.   REIMBURSA BLE INS.                REIM INS       YES     CHAMPVA  THIRD PAR TY   INSUR ER      YE S    YES
  5649   CRIME VICT IM           THIRD PA RTY                       CRIME          YE S    CRIME  OF PER.VI O.    INSU RER      N O     YES
  5650   DENTAL                  DENTAL                             DENTAL         NO      EMERG ENCY/HUMAN ITARI  PAT IENT       YES    YES
  5651   HUMANITARI AN           HUMANITA RIAN                      HUMAN          NO      EMERG ENCY/HUMAN ITARI  PAT IENT       NO     NO
  5652   INTERAGENC Y            INTERAGE NCY                       INTER          YE S    INTER AGENCY            OTH ER (INST          YES
  5653   MEANS TEST /CAT. C      MEANS TE ST/CAT. C      NO         MT/CAT  C      NO      C (ME ANS TEST)         PAT IENT       NO     YES
  5654   MEDICARE E SRD          MEDICARE  ESRD                     MEDICA RE      YE S    INTER AGENCY            OTH ER (INST   NO     YES
  5655   MILITARY                MILITARY                NO         MIL            YE S    INTER AGENCY            OTH ER (INST          YES
  5656   NO FAULT I NS.         NO FAULT  INS.                    NO FAULT       YES     REIMBUR S.HEALTH I NS. INSURE R      NO      YES
  5657   REIMBURSAB LE INS.     REIMBURSA BLE INS.                REIM INS       YES     REIMBUR S.HEALTH I NS. INSURE R      YES     YES
  5658   SHARING AG REEMENT      SHARING  AGREEMENT                 SHARIN G       YE S    SHARI NG AGREEME NTS    OTH ER (INST          YES
  5659   Activate R evenue Cod es
  5660   The Activa te Revenue  Codes opt ion allows  users to  activate t he revenue  codes whi ch their s ites have  chosen to  use for th ird party  billing.
  5661   The revenu e codes ar e provided  by the Na tional Uni form Billi ng Committ ee. The fu ll set of  999 codes  is sent to  each site . All code s have an  INACTIVE s tatus when  received.  The site  chooses wh ich codes  they wish  to use for  billing p urposes by  activatin g them thr ough this  option. So me of the  codes are  reserved f or nationa l assignme nt (no def inition as  yet). The se reserve  codes can not be act ivated. On ly activat ed revenue  codes may  be select ed during  the billin g process.
  5662   Adding cod es to or d eleting th em from th e REVENUE  CODE file  is NOT all owed.
  5663   Enter/Edit  Billing R ates
  5664   The Enter/ Edit Billi ng Rates o ption is u sed to edi t billing  rates for  per diem r ates; the  Medicare d eductible  (this is t he only pl ace the Me dicare ded uctible is  entered);  the HCFA  ambulatory  surgery r ates, phar macy copay ment amoun ts, and CH AMPVA subs istence ra tes that a re used in  the autom atic calcu lation of  costs when  preparing  a third p arty bill.
  5665   Although t he option  allows ent ry of new  rates, it  should onl y be used  for editin g and for  the entry  of duplica te rates.  Duplicate  rates are  those wher e two diff erent rate s are used  for the s ame revenu e code/bed section/ef fective da te depende nt on payo r. All oth er new bil ling rates  should be  entered t hrough the  Fast Ente r New Bill ing Rates  option.
  5666   If YES is  answered a t the "NON -STANDARD  RATE" prom pt, that b illing rat e will onl y be used  with insur ance compa nies where  the selec ted revenu e code has  been list ed in the  DIFFERENT  REVENUE CO DES TO USE  field of  the INSURA NCE COMPAN Y file.
  5667   You may en ter an add itional am ount as we ll as the  basic amou nt to be c harged for  all rates . This is  a fixed ad ditional d ollar amou nt that wi ll be adde d to the b asic charg e after it  has been  computed.  An example  would be  the additi onal charg e of $200  added to H CFA Ambula tory Surge ry rate gr oups for i nter-ocula r lens imp lants.
  5668   Accuracy i n entering  billing r ates is cr itical. In correct en tries will  result in  erroneous  bills. Af ter new ra tes are en tered, it  is suggest ed you pri nt the Bil ling Rates  List (Bil ling Rates  List opti on on the  Management  Reports M enu) to ve rify that  all entrie s are corr ectly reco rded.
  5669   Flag Stop  Codes/Disp ositions/C linics
  5670   Outpatient  encounter s recorded  in the Sc heduling p ackage as  either reg istrations  or "stand -alone" st op codes w ill be bil led automa tically as  those eve nts are ch ecked out.  The Flag  Stop Codes /Dispositi ons/Clinic s option i s used to  flag/unfla g those st op codes a nd disposi tions whic h should n ot be bill ed. The op tion may a lso be use d to flag  clinics wh ere Means  Test billi ng is not  appropriat e.
  5671   If you mak e more tha n one sele ction, you  will be g iven the o pportunity  to review  the selec tions and  deselect a ny, if nec essary. Al l selectio ns will be  assigned  the same e ffective d ate and bi llable sta tus.
  5672   Note that  once a sel ection has  been flag ged as non -billable,  it may la ter be fla gged as bi llable if  it is subs equently d etermined  it would b e appropri ate to con tinue bill ing.
  5673   Flag Stop  Codes/Clin ics for Th ird Party
  5674   Non-billab le stop co des or cli nics are t hose that  should not  be billed  to a Thir d Party pa yer. By de fault, if  a stop cod e or clini c is non-b illable, i t will not  be billed  by the au to biller;  and there fore, is n on-auto bi llable.
  5675   Non-auto b illable st op codes o r clinics  are those  that may b e billable  to a Thir d Party pa yer, but t he auto bi ller shoul d not be u sed for bi lling. The se are vis its that m ay need mo re researc h than can  be perfor med by the  auto bill er to dete rmine if t hey are bi llable.
  5676   These para meters are  flagged b y date and  may be in activated  and reacti vated.
  5677   Insurance  Company En try/Edit
  5678   The Insura nce Compan y Entry/Ed it option  is used to  enter new  insurance  companies  into the  INSURANCE  COMPANY fi le and edi t data on  existing c ompanies.  An insuran ce company  must be i n the INSU RANCE COMP ANY file b efore it c an be ente red into a  patient's  record.
  5679   When enter ing new in surance co mpanies, y ou will be  prompted  for the co mpany stre et address , city, an d whether  or not the  company w ill reimbu rse for tr eatment.
  5680   Following  is a listi ng of the  actions fo und on the  screen in  this opti on and a b rief descr iption of  each. Once  an action  has been  selected,  <??> may b e entered  at most of  the promp ts that ap pear for l ists of ac ceptable r esponses o r instruct ion on how  to respon d.
  5681   Insurance  Company Ed itor Scree n
  5682   Once the i nsurance c ompany is  selected,  this scree n is displ ayed listi ng the fol lowing gro ups of inf ormation f or that co mpany: bil ling param eters, mai n mailing  address, i npatient c laims offi ce data, o utpatient  claims off ice data,  prescripti on claims  office dat a, appeals  office da ta, inquir y office d ata, remar ks, and sy nonyms.
  5683   BP  Billin g Paramete rs - Allow s you to a dd/edit th e billing  parameters  for the s elected in surance co mpany. 
  5684   MM  Main M ailing Add ress - All ows you to  add/edit  the compan y's main m ailing add ress. The  address en tered here  will auto matically  be entered  for the o ther offic e addresse s.
  5685   IC  Inpt C laims Offi ce - Allow s you to a dd/edit th e company' s inpatien t claims o ffice name , address,  phone and  fax numbe rs.
  5686   OC  Opt Cl aims Offic e - Allows  you to ad d/edit the  company's  outpatien t claims o ffice name , address,  phone and  fax numbe rs.
  5687   PC  Prescr  Claims Of  - Allows  you to add /edit the  company's  prescripti on claims  office nam e, address , phone an d fax numb ers.
  5688   AO  Appeal s Office -  Allows yo u to add/e dit the co mpany's ap peals offi ce name, a ddress, ph one and fa x numbers.
  5689   IO  Inquir y Office -  Allows yo u to add/e dit the co mpany's in quiry offi ce name, a ddress, ph one and fa x numbers.
  5690   RE  Remark s - Allows  the user  to enter c omments co ncerning t he selecte d insuranc e company.
  5691   SY  Synony ms - Allow s you to a dd/edit an y synonyms  for the s elected co mpany.
  5692   EA  Edit A ll - Lists  editable  fields lin e by line  for quick  data entry .
  5693   AI  (In)Ac tivate Com pany - All ows you to  activate/ inactivate  the selec ted insura nce compan y. This ma y be used  to inactiv ate duplic ate compan ies in the  system. W hen an ins urance com pany is no  longer va lid, it is  important  to inacti vate the c ompany rat her than d elete it f rom the sy stem. The  IB INSURAN CE SUPERVI SOR securi ty key is  required.  Once a com pany has b een inacti vated, it  may not be  selected  when enter ing billin g informat ion.
  5694   You may al so obtain  a report o f patients  insured b y a given  company th rough this  action.
  5695   CC  Change  Insurance  Co. - All ows you to  change to  another c ompany wit hout retur ning to th e beginnin g of the o ption.
  5696   DC  Delete  Company -  Allows yo u to delet e an entry  from the  Insurance  Company (# 36) file.  If claims  have been  submitted  to the com pany, anot her compan y must be  selected i n which to  point all  claims an d receivab les inform ation.
  5697   PL  Plans  (accesses  Insurance  Plan List  screen) -  Allows you  to displa y and chan ge plan at tributes a ssociated  with the i nsurance c ompany.
  5698   Insurance  Plan List  Screen
  5699   This scree n lists al l plans (a ctive and  inactive,  group and  individual ) for the  selected i nsurance c ompany.
  5700   Actions
  5701   VP  View/E dit Plan ( accesses t he View/Ed it Plan sc reen) - Al lows you t o display/ change pla n detailed  informati on.
  5702   IP  Inacti ve Plan -  Allows you  to inacti vate an in surance pl an, or mov e subscrib ers from m ultiple in surance pl ans into o ne master  plan.
  5703   AB  Annual  Benefits  - (accesse s Annual B enefits Ed itor scree n) - Used  to enter a nnual bene fits data  for the se lected pol icy.
  5704   Annual Ben efits Edit or Screen
  5705   Once the b enefit yea r is selec ted, this  screen is  displayed  listing al l the bene fits for t he selecte d insuranc e policy a nd benefit  year. Ben efit categ ories may  include in patient be nefits, ou tpatient b enefits, m ental heal th, home h ealth care , hospice,  rehabilit ation, and  IV manage ment.
  5706   Actions
  5707   PI  Policy  Informati on - Allow s entry/ed it of maxi mum out of  pocket an d ambulanc e coverage .
  5708   IP  Inpati ent - Allo ws entry/e dit of inp atient ben efits data .
  5709   OP  Outpat ient - All ows entry/ edit of ou tpatient b enefits da ta.
  5710   MH  Mental  Health -  Allows ent ry/edit of  mental he alth inpat ient and o utpatient  benefits d ata.
  5711   HH  Home H ealth - Al lows entry /edit of h ome health  care bene fits data.
  5712   HS  Hospic e - Allows  entry/edi t of hospi ce benefit s data.
  5713   RH  Rehab  - Allows e ntry/edit  of rehabil itation be nefits dat a.
  5714   IV  IV Mgm t. - Allow s entry/ed it of intr avenous ma nagement b enefits da ta.
  5715   EA  Edit A ll - Lists  editable  fields lin e by line  for quick  data entry .
  5716   CY  Change  Year - Al lows you t o change t o another  benefit ye ar.
  5717   View/Edit  Plan Scree n
  5718   This scree n displays  plan info rmation fo r viewing/ editing in cluding ut ilization  review inf o, plan co verage lim itations,  annual ben efit dates , user inf ormation,  and plan c omments.
  5719   Actions
  5720   PI  Policy  Informati on - Allow s entry/ed it of maxi mum out of  pocket an d ambulanc e coverage .
  5721   UI  UR Inf o - Allows  entry/edi t of utili zation rev iew inform ation.
  5722   CV  Add/Ed it Coverag e - Allows  you to ad d or edit  coverage l imitations  for a spe cific plan .
  5723   PC  Plan C omments -  Allows edi ting of co mments for  the plan.
  5724   IP  Inpati ent - Allo ws entry/e dit of inp atient ben efits data .
  5725   AB  Annual  Benefits  - (accesse s Annual B enefits Ed itor scree n) - Used  to enter a nnual bene fits data  for the se lected pol icy.
  5726   CP  Change  Plan - Al lows you t o select a nother pla n for this  insurance  company w ithout hav ing to exi t back to  the previo us 
  5727   screen.
  5728   Sample Scr een
  5729   Insurance  Company Ed itor       Nov 26, 20 14@12:19:2 5           Page:     1 of    9 
  5730   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5731   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5732   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5733                                Bil ling Param eters                                      
  5734     Signatur e Required ?: YES                        Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
  5735               Reimburse ?: WILL NO T REIMBURS E           Billing P hone:  
  5736       Mult.  Bedsection s: YES                      Veri fication P hone:   
  5737          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
  5738        Diff.  Rev. Code s:                                Precert P hone: 
  5739     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                                               
  5740     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                            
  5741       Filing  Time Fram e:  (1 YEA R(S))                                                 
  5742                                    EDI Parame ters                                       
  5743                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY   
  5744   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5745   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5746   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5747   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5748   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5749   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5750   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5751   Select Act ion: Next  Screen//In surance Co mpany Edit or      No v 26, 2014 @12:24:58           P age:    2  of    9 
  5752   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5753   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5754   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5755     Inst Pay er Primary  ID:                    Prof Pay er Primary  ID:            
  5756    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:                 
  5757         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:                 
  5758    Inst Paye r Sec ID Q ual:                   Prof Paye r Sec ID Q ual:                 
  5759         Inst  Payer Sec  ID:                        Prof  Payer Sec  ID:                 
  5760                 Bin Num ber:               Pr nt Sec/Ter t Auto Cla ims:                 
  5761                  HPID/O EID:             Prnt  Med Sec C laims w/o  MRA: YES             
  5762                              Main  Mailing Ad dress                                      
  5763           St reet:                                   Cit y/State:    
  5764         Stre et 2:                                         Phone:           
  5765         Stre et 3:                                           Fax:                        
  5766   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5767   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5768   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5769   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5770   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5771   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5772   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5773   Select Act ion: Next  Screen//In surance Co mpany Edit or      No v 26, 2014 @12:26:11           P age:    3  of    9 
  5774   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5775   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5776   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5777                           Inpatien t Claims O ffice Info rmation                         
  5778     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  5779           St reet:                                   Cit y/State:    
  5780         Stre et 2:                                         Phone:           
  5781                                                              Fax:                        
  5782                           Outpatie nt Claims  Office Inf ormation                        
  5783     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  5784           St reet:                                   Cit y/State:    
  5785   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5786   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5787   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5788   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5789   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5790   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5791   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5792   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:26:53            Page:    4  of    9 
  5793   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5794   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5795   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5796         Stre et 2:                                         Phone:           
  5797                                                              Fax:                        
  5798                          Prescript ion Claims  Office In formation                       
  5799     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  5800           St reet:                                   Cit y/State:    
  5801         Stre et 2:                                         Phone:           
  5802                                                              Fax:                        
  5803                                App eals Offic e Informat ion                             
  5804   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5805   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5806   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5807   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5808   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5809   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5810   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5811   Select Act ion: Next  Screen//In surance Co mpany Edit or      No v 26, 2014 @12:27:16           P age:    5  of    9 
  5812   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5813   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5814   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5815     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  5816           St reet:                                   Cit y/State:    
  5817         Stre et 2:                                         Phone:           
  5818                                                              Fax:                        
  5819                                Inq uiry Offic e Informat ion                             
  5820     Company  Name: INSU RANCE COMP ANY                 S treet 3:                        
  5821           St reet:                                   Cit y/State:    
  5822         Stre et 2:                                         Phone:           
  5823                                                              Fax:                        
  5824   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5825   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5826   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5827   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5828   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5829   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5830   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5831   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:27:39            Page:    6  of    9 
  5832   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5833   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5834   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5835                              Assoc iated Insu rance Comp anies                           
  5836     This ins urance com pany is no t defined  as either  a Parent o r a Child.           
  5837                               Prov ider IDs                                              
  5838   Billing Pr ovider Sec ondary ID                                                        
  5839   Additional  Billing P rovider Se condary ID s                                          
  5840   VA-Laborat ory or Fac ility Seco ndary IDs                                             
  5841   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5842   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5843   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5844   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5845   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5846   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5847   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5848   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:27:51            Page:    7  of    9 
  5849   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5850   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5851   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5852                               ID P arameters                                             
  5853   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):                       
  5854   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D Qualifie r (UB-04):                      
  5855   Attending/ Rendering  Secondary  ID Require ment: NONE  REQUIRED                       
  5856   Referring  Provider S econdary I D Qualifie r (1500):  UPIN                            
  5857   Referring  Provider S econdary I D Requirem ent: NONE                                  
  5858   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (1500) : NO                            
  5859   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (UB-04 ): NO                           
  5860   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (1500)?:  NO                              
  5861   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (UB-04)?:  NO                             
  5862   Transmit n o Billing  Provider S ec. ID for  the Elect ronic Plan  Types:              
  5863   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5864   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5865   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5866   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5867   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5868   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5869   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5870   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:28:12            Page:    8  of    9 
  5871   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5872   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5873   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5874                                 Pa yer Inform ation:  e- IV                              
  5875           Pa yer Name:  INSURANCE  COMPANY                                                             
  5876       VA Nat ional ID:  VA1                              CMS Nation al ID:               
  5877    Payer App lication:  eIV                              FSC Auto-U pdate: YES           
  5878      Nationa l Active:  YES                                  Deacti vated: NO            
  5879         Loca l Active:  YES                                                              
  5880     Remarks                                                                              
  5881   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5882   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5883   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5884   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5885   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5886   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5887   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5888   Select Act ion: Next  Screen// I nsurance C ompany Edi tor      N ov 26, 201 4@12:28:30            Page:    9  of    9 
  5889   Insurance  Company In formation  for: INSUR ANCE COMPA NY
  5890   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
  5891   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  5892      6/05 Wi ll not pay  for Omepr azole/Pril osec..jc                                   
  5893      1/1/04  All XXXXX  are combin ed to this  one this  year and a n all incl usive     
  5894      # is xx x-xxx-xxxx ..ID# are  changing o ver to W +  9 digits  now too..j c         
  5895      This in surance ca rrier entr y and phon e number i s inclusiv e for the            
  5896      'Bxxxxx  Company'.  mdm                                                             
  5897     Synonyms                                                                             
  5898      XXX                                                                                 
  5899   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ------->>>
  5900   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
  5901   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
  5902   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
  5903   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
  5904   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
  5905   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
  5906   Select Act ion: Quit/ / List Fla gged Stop  Codes/Disp ositions/C linics
  5907   The List F lagged Sto p Codes/Di spositions /Clinics o ption is u sed to gen erate a li st of all  stop codes , disposit ions, and  clinics wh ich have b een flagge d as not b eing billa ble for Me ans Test b illing.
  5908   You are pr ompted for  the effec tive date  of the lis t and a de vice. The  output con tains a se parate pag e for non- billable d isposition s, stop co des, and c linics.
  5909   Sample Out put
  5910   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5911                            LIST OF  NON-BILLA BLE DISPOS ITIONS
  5912                                       As Of:  12/16/93
  5913                                                                         Page:  1
  5914                                                                     Run Date:  12/16/93
  5915   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5916   DEAD ON AR RIVAL
  5917   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5918                          LIST OF N ON-BILLABL E CLINIC S TOP CODES
  5919                                       As Of:  12/16/93
  5920                                                                         Page:  2
  5921                                                                     Run Date:  12/16/93
  5922   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5923   EMPLOYEE H EALTH
  5924   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5925                               LIST  OF NON-BI LLABLE CLI NICS
  5926                                       As Of:  12/16/93
  5927                                                                         Page:  3
  5928                                                                     Run Date:  12/16/93
  5929   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5930   ALLERGY RE SEARCH
  5931   List Flagg ed Stop Co des/Clinic s for Thir d Party
  5932   This outpu t is used  to generat e a list o f all stop  codes and  clinics t hat are fl agged thro ugh the Fl ag Stop Co des/Clinic s for Thir d Party op tion as no n-billable  or non-au to billabl e. These f lags can b e deactiva ted and re activated  through th e above me ntioned op tion.
  5933   Non-billab le stop co des or cli nics are t hose that  should not  be billed  to a Thir d Party pa yer. By de fault, if  a stop cod e or clini c is non-b illable, i t will not  be billed  by the au to biller;  and there fore, is n on-auto bi llable.
  5934   Non-auto b illable st op codes o r clinics  are those  that may b e billable  to a Thir d Party pa yer, but t he auto bi ller shoul d not be u sed for bi lling. The se are vis its that m ay need mo re researc h than can  be perfor med by the  auto bill er to dete rmine if t hey are bi llable.
  5935   Sample Out put
  5936   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  5937               LIST OF C LINIC STOP  CODES FLA GGED FOR T HIRD PARTY  BILLING
  5938                                       As Of:  10/01/96
  5939                                                                         Page:  1
  5940                                                                     Run Date:  10/01/96
  5941   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  5942                                        NON-BI LLABLE
  5943   AMPUTATION  CLINIC                          CARDIAC SU RGERY
  5944   CARDIOVASC ULAR NUCLE AR MED                CWT SUBSTA NCE ABUSE
  5945   CWT/TR-HCM I                                CWT/TR-SUB STANCE ABU SE
  5946   EMPLOYEE H EALTH                            ENT
  5947   RMS COMPEN SATED WORK  THERAPY              RMS COMPEN SATED WORK  THERAPY
  5948   RMS INCENT IVE THERAP Y                     RMS INCENT IVE THERAP Y
  5949   RMS VOCATI ONAL ASSIS TANCE                 RMS VOCATI ONAL ASSIS TANCE
  5950   TELEPHONE  TRIAGE                           TELEPHONE/ ALCOHOL DE PENDENCE
  5951   TELEPHONE/ ANCILLARY                        TELEPHONE/ DENTAL
  5952   TELEPHONE/ DIAGNOSTIC                       TELEPHONE/ DIALYSIS
  5953   TELEPHONE/ DRUG DEPEN DENCE                 TELEPHONE/ GENERAL PS YCHIATRY
  5954   TELEPHONE/ MEDICINE                         TELEPHONE/ PROSTHETIC S/ORTHOTIC
  5955   Enter RETU RN to cont inue or '^ ' to exit:  <RET>
  5956   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  5957               LIST OF C LINIC STOP  CODES FLA GGED FOR T HIRD PARTY  BILLING
  5958                                       As Of:  10/01/96
  5959                                                                         Page:  2
  5960                                                                     Run Date:  10/01/96
  5961   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
  5962   TELEPHONE/ PTSD                             TELEPHONE/ REHAB AND  SUPPORT
  5963   TELEPHONE/ SPECIAL PS YCHIATRY              TELEPHONE/ SUBSTANCE  ABUSE
  5964   TELEPHONE/ SURGERY
  5965                                      NOT AUTO  BILLED
  5966   GENERAL ME DICINE
  5967   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5968                    LIST  OF CLINIC S FLAGGED  FOR THIRD  PARTY BILL ING
  5969                                       As Of:  10/01/96
  5970                                                                         Page:  3
  5971                                                                     Run Date:  10/01/96
  5972   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5973                                        NON-BI LLABLE
  5974   No clinics  are flagg ed as NON- BILLABLE
  5975                                      NOT AUTO  BILLED
  5976   GENERAL ME DICAL
  5977   Billing Ra tes List
  5978   The Billin g Rates Li st option  will print  a list of  billing r ates for a  selected  date range . It is an  efficient  way to ve rify that  all billin g rate ent ries have  been enter ed correct ly.
  5979   The output  generated  by this o ption disp lays the C HAMPVA, He alth Care  Finance Ad ministrati on (HCFA)  ambulatory  surgery r ates, Medi care deduc tible, and  copayment s. The eff ective dat e, amount  (basic rat e), and ad ditional a mount will  be shown  for each r ate, if ap plicable.  Certain am bulatory s urgeries m ay be bill ed at the  HCFA rate.  The amoun t shown (i f any) in  the "Addit ional Amou nt" column  is an ext ra amount  which may  be charged  for all p rocedures  within tha t rate gro up. The am ount shown  under "In patient Pe r Diem" an d "NHCU Pe r Diem" is  the daily  charge fo r Category  C patient s.
  5980   Any billin g rate tha t is effec tive for a ny date wi thin the s elected ra nge is dis played. If  more than  one rate  was effect ive within  the date  range, bot h rates ar e displaye d.
  5981   Sample Out put
  5982   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 1
  5983                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  5984                                                     to:  JUN 11, 19 97
  5985   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  5986   CHAMPVA LI MIT
  5987     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  5988     OCT 01,  1991         $25
  5989   CHAMPVA SU BSISTENCE
  5990     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  5991     OCT 01,  1994         $9.50
  5992   HCFA AMB.  SURG. RATE  1
  5993     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  5994     JAN 01,  1992         $285
  5995   HCFA AMB.  SURG. RATE  2
  5996     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  5997     JAN 01,  1992         $382
  5998   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 2
  5999                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  6000                                                     to:  JUN 11, 19 97
  6001   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  6002   HCFA AMB.  SURG. RATE  3
  6003     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6004     JAN 01,  1992         $438
  6005   HCFA AMB.  SURG. RATE  4
  6006     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6007     JAN 01,  1992         $539
  6008   HCFA AMB.  SURG. RATE  5
  6009     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6010     JAN 01,  1992         $615
  6011   HCFA AMB.  SURG. RATE  6
  6012     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6013     JAN 01,  1992         $580       $200
  6014   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 3
  6015                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  6016                                                     to:  JUN 11, 19 97
  6017   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  6018   HCFA AMB.  SURG. RATE  7
  6019     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6020     JAN 01,  1992         $853
  6021   HCFA AMB.  SURG. RATE  8
  6022     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6023     JAN 01,  1992         $705       $200
  6024   HCFA AMB.  SURG. RATE  9
  6025     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6026     JAN 01,  1992         $0
  6027   INPATIENT  PER DIEM
  6028     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6029     OCT 01,  1990         $10
  6030   JUN 11,199 7       ** *Billing R ates Listi ng***                     PAGE 4
  6031                                 Ra tes in eff ect from:  JAN 01, 19 97
  6032                                                     to:  JUN 11, 19 97
  6033   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  6034   MEDICARE D EDUCTIBLE
  6035     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6036     JAN 01,  1996         $736
  6037   NHCU PER D IEM
  6038     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6039     OCT 01,  1990         $5
  6040   NSC PHARMA CY COPAY
  6041     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6042     OCT 01,  1992         $2
  6043     JUN 09,  1997         $5.00      $2.00
  6044   SC PHARMAC Y COPAY
  6045     Effectiv e Date       Amount     Addition al Amount
  6046     OCT 01,  1990         $2
  6047   MCCR Site  Parameter  Enter/Edit
  6048   The MCCR S ite Parame ter Enter/ Edit optio n allows t he user to  define an d edit the  MCCR site  specific  billing pa rameters.  The parame ters are d isplayed u pon enteri ng the opt ion. They  are divide d into gro ups for ed iting. Eac h group is  labeled w ith a numb er to the  left of th e data ite ms. Some v alues may  be filled  in by the  system.
  6049   Group 1: T he medical  center na me is auto matically  filled in  and is not  editable.  The feder al tax num ber is the  tax ID# a ssigned to  the medic al center  and is a r equired fi eld. There  may be mo re than on e Blue Cro ss/Blue Sh ield provi der number  assigned  to a site  for differ ent catego ries of ca re. The ma in Blue Cr oss/Blue S hield prov ider numbe r should b e entered  here. This  is a requ ired field . The Medi care provi der number  is furnis hed to you r facility  by Medica re. The MA S Service  Pointer is  Medical A dministrat ion Servic e the way  it is ente red in you r HOSPITAL  SERVICE f ile. The d efault div ision will  appear as  the defau lt to the  division q uestion wh en enterin g Billable  Ambulator y Surgical  Codes on  a bill.
  6050   Group 2: T he name an d title of  bill sign er will ap pear on th e third pa rty billin g form. Th e billing  supervisor  name does  not appea r on the f orm. This  is used in  conjuncti on with th e Bill Can cellation  and Bill D isapproval  Mail Grou ps. If the se groups  are not sp ecified, t he billing  superviso r will be  one of the  few recip ients of b oth messag es.
  6051   Group 3: T he Multipl e Form Typ es paramet er should  be set to  YES if you r facility  uses more  than one  health ins urance bil ling form.  UB forms  and HCFA-1 500 are th e forms cu rrently av ailable. I f this fie ld is left  blank or  answered N O, only UB  forms wil l be allow ed. Beginn ing with v ersion 1.5  of Integr ated Billi ng, the re view step  of creatin g a bill h as been el iminated.  If the CAN  INITIATOR  AUTHORIZE  parameter  is set to  YES and t he initiat or holds t he IB AUTH ORIZE secu rity key,  the initia tor of the  bill will  be allowe d to autho rize the b ill. If th is paramet er is set  to NO, ano ther user  who holds  the IB AUT HORIZE key  will have  to author ize the bi ll. 
  6052   The CAN CL ERK ENTER  NON-PTF CO DES parame ter affect s editing  of diagnos is and pro cedure cod es on inpa tient bill s. If this  parameter  is set to  YES, diag nosis and  procedure  codes not  found in t he PTF rec ord may be  entered i nto the bi lling reco rd. The AS K HINQ IN  MCCR param eter, if s et to YES,  will allo w the bill ing clerk  to enter a  request i n the HINQ  Suspense  file while  entering  a bill for  a patient  whose eli gibility h as not bee n verified . If set t o YES, the  USE OP CP T SCREEN p arameter w ill allow  the Curren t Procedur al Termino logy Codes  Screen fo r outpatie nt bills t o be displ ayed on Bi lling Scre en 5. The  date range  of this l isting wil l be deter mined by t he OP VISI T DATE(S)  on file in  the bill.  If there  are none,  the STATEM ENT COVERS  FROM and  TO dates w ill be use d to deter mine which  CPT codes  can be se lected for  inclusion  in the bi ll.
  6053   When billi ng Billabl e Ambulato ry Surgica l Codes (B ASC), the  entry at t he DEFAULT  AMB SURG  REV CODE p arameter w ill be the  default r evenue cod e stored i n the bill . If this  is not app ropriate f or any par ticular in surance co mpany, the  AMBULATOR Y SURG. RE V. CODE fi eld in the  Insurance  Company f ile may be  entered a nd used fo r that par ticular in surance co mpany entr y.
  6054   CPT proced ures may b e stored a s ambulato ry procedu res in the  Schedulin g Visits f ile (using  the Add/E dit Stop C ode option ), and the y may be s tored in t he billing  record as  procedure s to print  on a bill . There is  now a two  way shari ng of info rmation be tween thes e two file s. If the  TRANSFER P ROCEDURES  TO SCHED p arameter i s answered  YES, as C PT procedu res that a re also am bulatory p rocedures  are entere d into a b ill, the u ser will b e prompted  to indica te whether  they shou ld also be  transferr ed to the  Scheduling  Visits fi le. Conver sely, the  USE OP CPT  SCREEN pa rameter al lows impor ting of am bulatory p rocedures  into a bil l. Only CP T procedur es that ar e either B illable Am bulatory S urgical Co des or nat ionally or  locally a ctive ambu latory pro cedures ma y be trans ferred.
  6055   The per di em start d ate is the  date that  your faci lity infor med Catego ry C patie nts of the  new per d iem charge s and bega n per diem  billing.  This field  represent s the earl iest date  for which  the hospit al or nurs ing home p er diem ch arge may b e billed t o a Catego ry C patie nt. This b illing is  mandated b y Public L aw 101-508 , which wa s implemen ted on Nov ember 5, 1 990. Pleas e note tha t per diem  billing w ill not oc cur if thi s field is  blank.
  6056   A default  revenue co de, diagno sis code,  and CPT pr ocedure co de can be  set to be  used on ev ery bill t hat has pr escription  refills.  The revenu e code def ault will  be overrid den by the  PRESCRIPT ION REFILL  REV. CODE  for an in surance co mpany, if  one exists . Only act ivated rev enue codes  can be en tered.
  6057   Set the SU PPRESS MT  INS BULLET IN paramet er to YES  to suppres s the bull etin sent  when any M eans Test  charge cov ered by th e patient' s health i nsurance i s billed.
  6058   Group 4: T his number  is the re venue code  for total  charges.  If the HOL D MT BILLS  W/INS par ameter is  answered Y ES, automa ted Catego ry C bills  will auto matically  be placed  on hold if  the patie nt has act ive insura nce. The b ills may b e released  to Accoun ts Receiva ble after  claim disp osition fr om the ins urance com pany. The  next param eter allow s the user  to enter  remarks to  appear on  every pri nted UB bi lling form  type. The  UB-92 Add ress Col a nd HCFA 15 00 Addr Co l paramete rs determi ne where t he mailing  address w ill begin  printing o n the bill ing form.  The cancel lation rem ark is the  message w hich will  be sent to  Fiscal Se rvice ever y time a b ill is can celled in  MAS.
  6059   The next t wo paramet ers in thi s group al low mail g roups to b e set up s o that whe never a bi ll is canc elled or d isapproved , members  of these g roups are  notified v ia electro nic mail.  If these g roups are  not specif ied, only  the billin g supervis or, user w ho cancell ed/disappr oved, and  the initia tor of the  bill (for  disapprov al message  only) wil l be notif ied. The C opay Backg round Erro r group is  the mail  group that  will rece ive mail m essages fr om the IBE  filer whe n an unsuc cessful at tempt to f ile is det ected. The  Category  C Billing  mail group  members w ill receiv e messages  when Mean s Test/Cat egory C bi lling proc essing err ors have b een encoun tered, and  when move ments and  Means Test s for Cate gory C pat ients have  been edit ed or dele ted. The m ail groups  must have  been esta blished th rough Mail Man in ord er to be e ntered at  these prom pts.
  6060   Group 5: T he agent c ashier's m ailing sym bol, compl ete addres s, and tel ephone num ber are sp ecified he re. The st reet addre ss will no t appear o n the scre en. All bi lling paym ents made  to the sit e should b e received  at the ag ent cashie r's office .
  6061   The defaul t form typ e is the f orm most c ommonly us ed at your  facility  (UB-82 or  UB-92). Al l new bill s and all  follow-up  bills will  be printe d on this  form unles s the prim ary insure r has the  other UB f orm define d as their  form type . The defa ult form t ype parame ter helps  to control  the trans ition betw een the UB -82 and th e UB-92.
  6062   The MCCR S ystem Defi nition Men u and this  option is  locked wi th the IB  SUPERVISOR  security  key.
  6063   If necessa ry, please  refer to  the Data S upplement  at the end  of this o ption docu mentation  for an exp lanation o f the requ ired respo nse for ea ch paramet er.
  6064   Sample Scr een
  6065                MEDICAL  CARE COST  RECOVERY P ARAMETER E NTER/EDIT
  6066   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ===
  6067   [1] Medica l Center N ame: SAN D IEGO         Federal  Tax #      : 13-88877 99
  6068       Defaul t BC/BS #     : 10297 65384123     Medicare  Number    : 12332143
  6069       MAS Se rvice Poin ter: MEDIC AL ADMIN.   Default D ivision  :  SAN DIEGO
  6070   [2] Bill S igner Name    : HARVE Y            Title: C HIEF, MAS
  6071       Billin g Supervis or : PATRI CIA
  6072   [3] Multip le Form Ty pes: YES               Initiator  Authorize : YES
  6073       Use No n-PTF Code s? : UNSPE CIFIED        Ask Hin q in MCCR? : UNSPECIF IED
  6074       Use OP  CPT Scree n? : UNSPE CIFIED      Default A SC Rev. Cd : 490
  6075       Xfer P roc to Sch ed?: YES               Per Diem  Start Date : NOV  5,  1990
  6076       Defaul t RX Rev.  Cd : 257         Supp ress MT In s Bulletin : UNSPECIF IED
  6077       Defaul t RX Dx Cd    : V68.1               Default  RX CPT Cd : 99070
  6078   [4] '001'  for Total?    : YES               Hold MT B ills W/Ins : YES
  6079       Remark  on each b ill: TEST  BILL          UB-92 A ddress Col : UNSPECIF IED
  6080       Cancel lation Rem ark: TESTI NG           HCFA 150 0 Addr Col : 25
  6081       Cancel led Mailgr oup: PTF                  Disap.  Mailgroup : PTF
  6082       Copay  Mailgroup     : IB ER ROR             Cat C  Mailgroup : IB CAT C
  6083   [5] Agent  Cashier        DN S   04
  6084       Phone                : 518-5 62-4307     Default F orm Type   : UB-92
  6085   Enter 1-5  to EDIT, o r '^' to Q UIT: 
  6086   DATA SUPPL EMENT
  6087   AGENT CASH IER MAIL S YMBOLMaili ng symbol  of agent c ashier at  your facil ity.AGENT  CASHIER ST REET ADDRE SSMailing  address of  agent cas hier at yo ur facilit y.AGENT CA SHIER CITY AGENT CASH IER STATEA GENT CASHI ER ZIP COD EAGENT CAS HIER PHONE  NUMBERTel ephone num ber of age nt cashier  at your f acility.AS K HINQ IN  MCCRYES or  NO: Allow  billing c lerk to en ter a requ est in the  HINQ Susp ense file  while ente ring a bil l for a pa tient whos e eligibil ity is not  verified. BILL CANCE LLATION MA IL GROUPSp ecify the  mail group  you want  notified w henever a  third part y bill is  cancelled. BILL DISAP PROVED MAI L GROUPSpe cify the m ail group  you want n otified wh enever a t hird party  bill is d isapproved .BILLING S UPERVISOR  NAMEName o f billing  supervisor  at your f acility.BL UE CROSS/S HIELD PROV IDER #Main  provider  number (3  - 13 chara cters).CAN  CLERK ENT ER NON-PTF  CODESYES  or NO - Ca n diagnosi s and proc edure code s not foun d in the P TF record  be entered  into the  billing re cord.CAN I NITIATOR A UTHORIZEYE S or NO -  Beginning  with Versi on 1.5 of  Integrated  Billing,  the review  step of c reating a  bill has b een elimin ated. If t his parame ter is ans wered YES  and the in itiator ho lds the IB  AUTHORIZE  key, the  initiator  of the bil l will be  allowed to  authorize  the bill.  If this f ield is an swered NO,  another u ser who ho lds the IB  AUTHORIZE  key must  authorize  the bill.C ANCELLATIO N REMARK F OR FISCALR emark (rea son for ca ncellation , 3-75 cha racters) w hich will  be sent to  Fiscal Sv c. every t ime a bill  is cancel led in MAS .CATEGORY  C BILLING  MAIL GROUP Members of  this mail  group wil l receive  messages w hen Means  Test/Categ ory C bill ing proces sing error s have bee n encounte red, and w hen moveme nts and Me ans Tests  for Catego ry C patie nts have b een edited  or delete d.COPAY BA CKGROUND E RROR GROUP This is th e mail gro up that wi ll receive  mail mess ages from  the IBE fi ler when a n unsucces sful attem pt to file  is detect ed.DEFAULT  AMB SURG  REV CODEWh en billing  BASCs (Bi llable Amb ulatory Su rgical Cod es), this  will be th e default  revenue co de stored  in the bil l. If this  is not ap propriate  for any pa rticular i nsurance c ompany, th e AMBULATO RY SURG. R EV. CODE f ield in th e Insuranc e Company  file may b e used for  that part icular ins urance com pany entry .DEFAULT D IVISIONThi s field wi ll appear  as the def ault answe r to the d ivision qu estion whe n entering  Billable  Ambulatory  Surgeries  on a bill .DEFAULT F ORM TYPEEn ter the fo rm type mo st commonl y used at  your facil ity. Choos e from UB- 82 or UB-9 2.DEFAULT  RX REFILL  CPTEnter a  CPT proce dure code  that shoul d be print ed on ever y bill tha t contains  RX refill s. If ente red, this  procedure  will autom atically b e added to  every bil l that has  a prescri ption refi ll.DEFAULT  RX REFILL  DXEnter a  diagnosis  code that  should be  added to  every RX r efill bill . If enter ed, this d iagnosis w ill automa tically be  added to  every bill  that has  a prescrip tion refil l.DEFAULT  RX REFILL  REV CODEEn ter the re venue code  that shou ld be used  for RX re fills. Thi s default  will be ov er-ridden  by the PRE SCRIPTION  REFILL REV . CODE for  an insura nce compan y, if one  exists. On ly activat ed revenue  codes can  be select ed.FEDERAL  TAX NUMBE REnter the  federal t ax number  for your f acility in  NN-NNNNNN N format.H CFA 1500 A DDRESS COL UMNThis is  the colum n the mail ing addres s should b egin print ing on row  1 of the  HCFA-1500  form.HOLD  MT BILLS W /INSIf thi s paramete r is answe red YES, t he automat ed Categor y C bills  will autom atically b e placed o n hold for  patients  with activ e insuranc e. The bil ls may be  released t o Accounts  Receivabl e after cl aim dispos ition from  the insur ance compa ny.MAS SER VICE POINT ERMedical  Administra tion Servi ce as it i s entered  in your HO SPITAL SER VICE file. MEDICARE P ROVIDER NU MBERProvid ed by Medi care to yo ur facilit y (1-8 cha racters).  This numbe r will pri nt in Form  Locator 7  on the UB -82 form.M ULTIPLE FO RM TYPESYE S or NO -  Set this f ield to YE S if your  facility u ses more t han one ty pe of heal th insuran ce form. T he UB form s and the  HCFA-1500  are the fo rm types c urrently a vailable.  If this pa rameter is  set to NO  or left b lank, only  UB forms  will be al lowed.NAME  OF CLAIM  FORM SIGNE RName of p erson resp onsible fo r signingP ER DIEM ST ART DATETh is is the  date that  your facil ity inform ed Categor y C patien ts of the  new per di em charges  and began  per diem  billing. P er diem bi lling will  not occur  if this f ield is le ft blank.P RINT '001'  FOR TOTAL  CHARGESYE S or NO -  Print '001 ' (revenue  code for  total char ges) next  to total c harges on  third part y bill.REM ARKS TO AP PEAR ON EA CH FORMFac ility spec ific remar ks to prin t on every  UB type b ill.SUPPRE SS MT INS  BULLETINYE S or NO -  Set this p arameter t o YES to s uppress th e bulletin  sent when  any Means  Test char ge covered  by the pa tient's he alth insur ance is bi lled.TITLE  OF CLAIM  FORM SIGNE RTitle of  person res ponsible f or signing TRANSFER P ROCEDURES  TO SCHEDYE S or NO -  If this pa rameter is  answered  UB-92 ADDR ESS COLUMN This is th e column o n which th e mailing  address sh ould begin  printing  on the UB- 92.USE OP  CPT SCREEN YES or NO  - Allow Cu rrent Proc edural Ter minology C odes Scree n to appea r when edi ting proce dure codes  on Screen  5. The sc reen will  list CPT c odes for t he dates a ssociated  with the b ill.Purge  Insurance  Buffer
  6088   When a Buf fer entry  is process ed, most o f the data  is immedi ately dele ted from t hat entry  leaving on ly a stub  entry for  tracking a nd reporti ng purpose s. This op tion delet es Insuran ce Buffer  entries th at were pr ocessed (a ccepted or  rejected)  before th e selected  date. A m inimum of  1 year of  buffer pro cessed rec ords is ma intained o n line; th erefore, t he latest  selectable  date is o ne year pr ior to the  current d ate.
  6089   Sample Scr een
  6090                                 IN SURANCE BU FFER PURGE
  6091      This op tion will  purge Buff er file re cords Proc essed befo re a given  date.
  6092      When a  Buffer rec ord is Pro cessed a s tub entry  remains in  the Buffe r file
  6093      for tra cking and  reporting  purposes.  This optio n deletes  all stub e ntries
  6094      of Buff er records  processed  at least  a year ago . Once a r ecord is p urged,
  6095      it can  not be ret rieved and  will no l onger be i ncluded in  Buffer re ports.
  6096      To main tain a rec ord of the  Buffer ac tivity, co nsider pri nting the  Buffer
  6097      reports  for the d ate range  you are go ing to be  purging.
  6098   Purge Buff er Records  Processed  Before: N ov 05, 199 7// 6/1/97   (JUN 01,  1997)
  6099   Ok to Purg e Buffer r ecords Pro cessed bef ore Jun 01 , 1997? y   YES
  6100   Purge of I nsurance B uffer queu ed for thi s evening  at 8:00pm.
  6101   MCCR Site  Parameter  Display/Ed it
  6102   Parameter  Group
  6103   Security K ey Require d
  6104   IB Site Pa rameters
  6105   IB PARAMET ER EDIT
  6106   Claims Tra cking Para meters
  6107   IB PARAMET ER EDIT
  6108   IB PARAMET ER EDIT
  6109   Third Part y Auto Bil ling Param eters
  6110   IB PARAMET ER EDIT
  6111   Insurance  Verificati on
  6112   IB SUPERVI SOR
  6113   MCCR SITE  PARAMETERS
  6114   IB PARAMET ER EDIT
  6115   This optio n consolid ates param eters from  the Enter /Edit IB S ite Parame ters, MCCR  Site Para meter Ente r/Edit, Cl aims Track ing Parame ter Edit,  and Enter/ Edit Autom ated Billi ng Paramet ers option s. The ini tial scree n lists th ree parame ter groups .
  6116   Following  is a list  of the scr eens, the  actions th ey provide , and a br ief descri ption of e ach action . Actions  shown in i talics acc ess other  screens.
  6117   MCCR Site  Parameters  Screen
  6118   IB Site Pa rameters -  accesses  the IB Sit e Paramete r screen w hich displ ays genera l Integrat ed Billing  site para meters.
  6119   Claims Tra cking Para meters - a ccesses th e Claims T racking Pa rameters s creen whic h displays  parameter s specific  to the se t-up and c ontrol of  Claims Tra cking func tions.
  6120   Third Part y Auto Bil ling Param eters - ac cesses the  Automated  Billing P arameters  screen whi ch display s the cont rol parame ters for t he Third P arty Autom ated Bille r.
  6121   Insurance  Verificati on - acces ses the IV  site para meters scr een. More  detail in  the IV sit e paramete rs is prov ided in th e eIV User  Guide, Se ction 2.
  6122   IB Site Pa rameters S creen
  6123   Descriptio ns for mos t of the p arameters  included o n this scr een can be  found in  the Enter/ Edit IB Si te Paramet ers and MC CR Site Pa rameter En ter/Edit o ption docu mentation.  Following  is a desc ription of  the six p arameters  (group 12)  used to c onfigure t he Tricare  Pharmacy  billing in terfaces t hat are us er set. Th e other se ven parame ters in th is group t hat appear  on the ri ght hand s ide of the  screen ar e set by t he system.
  6124   Rx Billing  Port - Th is is the  logical po rt that is  opened to  establish  a TCP/IP  connection  with the  RNA packag e to submi t Pharmacy  claims. T his is nor mally a nu mber betwe en 2000 an d 10000. T he number  that is se lected is  programmed  into the  RNA packag e, as this  is the po rt that th e RNA pack age consta ntly polls  for input  from VIST A. The Bil ling port  must be en tered to s tart the b illing eng ine.
  6125   AWP Update  Port - Th is is the  logical po rt that is  opened to  establish  a TCP/IP  connection  with the  RNA packag e to recei ve AWP upd ates. This  is normal ly a numbe r between  2000 and 1 0000. This  number is  also prog rammed int o the RNA  package, a s it is th e port thr ough which  the RNA p ackage tra nsmits the  AWP updat es. This p ort number  must be d ifferent f rom the Bi lling port  number, o r the back ground job  to receiv e AWP upda tes will n ot be queu ed to run.
  6126   TCP/IP Add ress - Thi s is the T CP/IP addr ess used t o reach th e RNA pack age. This  address is  usually d etermined  by the fac ility syst ems manage r and supp lied to RN A on the P lan Instal lation Wor ksheet. Th is address  must be e ntered to  start the  billing en gine.
  6127   Task UCI,V OL - This  is UCI and  Volume se t on which  the queue d backgrou nd jobs sh ould run.  If this fi eld has no  value (i. e., for Al pha sites) , the jobs  will be q ueued to r un on the  current UC I and Volu me.
  6128   AWP Charge  Set -  Th is is the  Charge Set  within th e Charge M aster whic h was used  to load t he AWP. Th e interfac e must kno w which Ch arge Set s hould be u sed to ext ract a uni t price fo r a specif ic NDC num ber (drug) . A valid  Charge Set  must be e ntered to  start the  billing en gine.
  6129   Prescriber  ID - This  is the DE A number a ssigned to  your faci lity, whic h you shou ld determi ne prior t o the inst allation o f the RNA  package. T his number  must be s ubmitted w ith the Ph armacy Bil ling trans action. Th e number m ust be ent ered to st art the bi lling engi ne.
  6130   Edit Set -  This acti on allows  you to vie w/edit the  fields in cluded in  the 12 set s displaye d. 
  6131   Claims Tra cking Para meters Scr een
  6132   Descriptio ns of the  parameters  included  on this sc reen can b e found in  the Claim s Tracking  Parameter  Edit opti on documen tation.
  6133   Tracking -  allows yo u to edit  the data d isplayed u nder the T racking Pa rameters h eading. Th ese parame ters contr ol which e pisodes of  care are  added to C laims Trac king.
  6134   Random Sam ple - allo ws you to  edit the d ata displa yed under  the Random  Sample Pa rameters h eading. Th ese parame ters contr ol the sel ection of  random sam ples.
  6135   General -  allows you  to edit t he data di splayed un der the Ge neral Para meters hea ding.
  6136   Edit All -  allows yo u to edit  all data d isplayed o n the Clai ms Trackin g Paramete rs screen.
  6137   Automated  Billing Pa rameters S creen
  6138   Descriptio ns of the  parameters  included  on this sc reen can b e found in  the Enter /Edit Auto mated Bill ing Parame ters optio n document ation.
  6139   General -  allows you  to edit t he data di splayed un der the Ge neral Para meters hea ding.
  6140   Inpatient  - allows y ou to edit  the data  displayed  under the  Inpatient  Admission  heading. T hese param eters cont rol if and  when inpa tient epis odes of ca re are pro cessed by  the Third  Party auto mated bill er.
  6141   Outpatient  - allows  you to edi t the data  displayed  under Out patient Vi sit the he ading. The se paramet ers contro l if and w hen outpat ient visit s are proc essed by t he Third P arty autom ated bille r.
  6142   Prescripti on - allow s you to e dit the da ta display ed under t he Prescri ption Refi ll heading . These pa rameters c ontrol if  and when p rescriptio n refills  are proces sed by the  Third Par ty automat ed biller.
  6143   Sample Scr eens
  6144   MCCR Site  Parameters          M ay 13, 199 6 10:45:52            Page:   1  of    1
  6145   Display/Ed it MCCR Si te Paramet ers.                                                 
  6146   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.                                       
  6147    IB Site P arameters                           Claims  Tracking P arameters            
  6148       Facili ty Definit ion                         Gene ral Parame ters                 
  6149       Mail G roups                                  Trac king Param eters                
  6150       Patien t Billing                              Rand om Samplin g                    
  6151       Third  Party Bill ing                                                              
  6152    Third Par ty Auto Bi lling Para meters                                                
  6153       Genera l Paramete rs                                                               
  6154       Inpati ent Admiss ion                                                              
  6155       Outpat ient Visit                                                                  
  6156       Prescr iption Ref ill                                                              
  6157              Enter ?? f or more ac tions                                         
  6158  
  6159   IB  Site P arameter         CT   Claims Tra cking        EX  Exit  Action
  6160   CT  Claims  Tracking        IV   Ins. Verif ication
  6161   Select Act ion: Quit/ /
  6162    IB Site P arameters           M ar 10, 199 8 11:49:27            Page:   1  of    3
  6163  
  6164   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
  6165   [1] Copay  Background  Error Mg:  IB ERROR                                             
  6166       Copay  Exemption  Mailgroup:  IB ERROR                                             
  6167       Use Al erts for E xemption :  NO                                                   
  6168   [2] Hold M T Bills w/ Ins      :  YES             # of  Days Char ges Held:  90        
  6169       Suppre ss MT Ins  Bulletin :  NO                                                   
  6170       Cat C  Mailgroup           :  IB CAT C                                             
  6171       Per Di em Start D ate      :  01/01/91                                             
  6172   [3] Disapp roval Mail group    :                                          
  6173       Cancel lation Mai lgroup   :                                          
  6174       Cancel lation Rem ark      :  CANCELLED  BY MAS                                    
  6175   [4] New In surance Ma ilgroup  :  IB NEW IN SURANCE                                    
  6176       Unbill ed Mailgro up       :  IB UNBILL ED AMOUNTS                                 
  6177       Auto P rint Unbil led List :  NO                                                   
  6178   +          Enter ?? f or more ac tions                                            
  6179  
  6180   EP  Edit S et                                            EX  Exit  Action
  6181   Select Act ion: Next  Screen// M CCR System  Definitio n Menu
  6182   Claims Tra cking Para meters   M ay 13, 199 6 10:52:27          P age:   1 o f    1 
  6183   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.                                       
  6184               Tracking  Parameters                    Ra ndom Sampl e Paramete rs        
  6185        Track  Inpatient : ALL PATI ENTS               Me dicine Sam ple: 5               
  6186       Track  Outpatient : INSURED  ONLY           Medici ne Admissi ons: 5               
  6187                Track Rx : ALL PATI ENTS                S urgery Sam ple: 5               
  6188      Track P rosthetics : INSURED  ONLY            Surge ry Admissi ons: 5               
  6189     Reports  Can Add CT : YES                             Psych Sam ple: 0               
  6190                                                      Psy ch Admissi ons: 5               
  6191               General P arameters                                                        
  6192    Initializ ation Date : 09/01/94                                                       
  6193    Use Admis sion Sheet : YES                                                            
  6194          Hea der Line 1 : ALBANY V AMC                                                   
  6195          Hea der Line 2 : 113 HOLL AND AVE                                               
  6196          Hea der Line 3 : ALBANY,  NY 12305                                              
  6197              Enter ?? f or more ac tions                                     
  6198  
  6199   TP  Tracki ng               RS   Random Sam ple          GP  Gene ral
  6200   EA  Edit A ll                                            EX  Exit  Action
  6201   Select Act ion: Quit/
  6202   Automated  Billing Pa rameters   May 13, 19 96 10:54:1 1                  Pa ge:   1 of     1 
  6203   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.                                       
  6204               GENERAL P ARAMETERS                        INPATIENT  ADMISSION            
  6205    Auto Bill er Frequen cy: 1                      Autom ate Billin g: YES               
  6206      Date La st Complet ed: 04/30/ 96                 Bi lling Cycl e: 20                
  6207         Inpa tient Stat us: Closed                        Days Dela y: 1                 
  6208               OUTPATIEN T VISIT                          PRESCRIPTI ON REFILL            
  6209         Auto mate Billi ng: YES                    Autom ate Billin g: YES               
  6210            B illing Cyc le: 10                        Bi lling Cycl e: 3                 
  6211                Days Del ay: 1                             Days Dela y: 1                 
  6212              Enter ?? f or more ac tions                                
  6213  
  6214   GP  Genera l                IP   Inpatient               OP  Outp atient
  6215   RX  Prescr iption                                        EX  Exit  Action
  6216   Select Act ion: Quit/
  6217   Re-Generat e Average  Bill Amoun ts
  6218   This optio n is used  to rebuild  and store  the month ly and yea rly counts  and dolla r amounts  of inpatie nt and out patient bi lls for a  single mon th. This d ata will o verwrite a ny previou sly stored  data.
  6219   If a past  month is s elected, t he monthly  totals fo r that mon th are rec omputed an d the subs equent yea rly totals  are updat ed. Previo us months'  data is a lso calcul ated, when  required,  in order  to obtain  yearly val ues. This  informatio n is used  to compute  the avera ge bill am ount for t he Unbille d Amounts  Report. 
  6220   Once the a verage bil l amounts  are calcul ated, the  Unbilled A mounts Rep ort is aut omatically  generated  , via ele ctronic ma il, for th e selected  month. Th is mail me ssage is s ent to the  mail grou p specifie d in the U NBILLED MA IL GROUP f ield of th e IB SITE  PARAMETERS  file.
  6221   Re-Generat e Unbilled  Amounts R eport
  6222   This optio n is used  to regener ate the Un billed Amo unts Repor t for a si ngle month . This rec omputes th e unbilled  care for  the month  and update s the unbi lled amoun ts. To sim ply view p reviously  computed d ata, pleas e use the  View Unbil led Amount s option.
  6223   Sample Out put
  6224   Unbilled I npatient P atient Lis ting for:  01/95                         Pa ge 1  Mar  20, 1995@1 0:40:09
  6225                                                            Claims
  6226   Patient Na me         Pt. ID.      Date of  Care         Tracking  ID  Eligi bility        Insuran ce Compani es
  6227   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
  6228   IBpatient, one        000-11-111 1  Nov 27,  1993@11:2 2  500382        NON- SERVICE CO NN  GHI,BI G TREE I
  6229   IBpatient, two        000-22-222 2  Mar 29,  1994@13:0 0  500410        SC,  LESS THAN  50  BLUE C ROSS
  6230   IBpatient, three      000-33-333 3  Mar 24,  1994@07:3 4  500399        HUMA NITARIAN E ME  HEALTH  INS
  6231   IBpatient, four       000-44-444 4  Sep 01,  1993@17:0 7  50020         SC,  50% TO 100 %   GHI
  6232   Send Test  Unbilled A mounts Bul letin
  6233   This optio n allows y ou to send  a test ma il message  to the ma il group r eceiving t he unbille d amounts  messages.  This optio n should b e used pri or to repo rting prob lems to as sist sites  in determ ining whet her the ma il groups  are set up  correctly . The mail  group you  wish to r eceive the  message s hould be s pecified i n the UNBI LLED MAIL  GROUP (6.2 5) field i n the IB S ITE PARAME TERS file  (350.9).
  6234   Sample Mes sage
  6235   Subj: UNBI LLED AMOUN TS Report  for Oct. 2 099  [#121 659] 06 Ju l 95 09:38
  6236     20 Lines
  6237   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  in 'IN ' basket.   Page 1  * *NEW**
  6238   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  6239   The Unbill ed Amounts  for Oct.  2099 has s uccessfull y complete d for 
  6240   ALBANY (63 3).
  6241   Test Data  Only, Test  Data Only , Test Dat a Only
  6242   Inpatient  Care
  6243      Number  of Unbille d Inpt Cas es :        1,111 
  6244      Average  Inpt. Bil l Amount      :       $9,999.99 
  6245      Total U nbilled In pt Care       : $11,1 09,988.89 
  6246   Outpatient  Care:
  6247      Number  of Unbille d Opt Case s  :       33,333 
  6248      Average  Opt. Bill  Amount       :         $222.22 
  6249      Total U nbilled Op t. Care       :  $7,4 07,259.26 
  6250   Total Unbi lled Amoun t all care    : $18,5 17,248.15 
  6251   Enter RETU RN to cont inue or '^ ' to exit:  <RET>
  6252   Subj: UNBI LLED AMOUN TS Report  for Oct. 2 099  [#121 659]    Pa ge 2
  6253   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  6254   Note: Aver age bill A mount is b ased on Bi lls Author ized durin g the 12
  6255          mon ths preced ing the mo nth of thi s report.
  6256   Note: Numb er of case s is insur ed cases i n Claims T racking th at are
  6257          not  billed (o r bill not  authorize d) but app ear to be  billable.
  6258   Select MES SAGE Actio n: IGNORE  (in IN bas ket)// 
  6259   View Unbil led Amount s
  6260   This optio n is used  to view pr eviously c omputed un billed amo unts witho ut having  to re-comp ile the da ta.
  6261   Sample Out put
  6262   Unbilled A mounts Rep ort                            P age 1  Mar  22, 1995@ 09:09:28
  6263   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  6264               Inpatient  Care: 02/ 95
  6265      Number  of Unbille d Inpt. Ca ses:           54 
  6266           Av erage Inpt . Bill Amo unt:       $5,552.22 
  6267            T otal Inpat ient Unbil led:    $2 99,819.88 
  6268               Outpatien t Care: 02 /95
  6269      Number  of Unbille d Opt. Cas es:          192 
  6270            A verage Opt . Bill Amo unt:         $179.00 
  6271           To tal Outpat ient Unbil led:     $ 34,368.00 
  6272               Inpatient  Care: 01/ 95
  6273      Number  of Unbille d Inpt. Ca ses:           16 
  6274           Av erage Inpt . Bill Amo unt:       $5,832.75 
  6275            T otal Inpat ient Unbil led:     $ 93,324.00 
  6276               Outpatien t Care: 01 /95
  6277      Number  of Unbille d Opt. Cas es:            0 
  6278            A verage Opt . Bill Amo unt:         $178.93 
  6279           To tal Outpat ient Unbil led:           $0.00
  6280   Third Part y Joint In quiry
  6281   This optio n provides  informati on needed  to answer  questions  from insur ance carri ers regard ing specif ic bills o r episodes  of care.  This infor mation is  presented  in List Ma nager Scre ens.
  6282   Because th e same act ions are a vailable o n most scr eens, and  most scree ns can be  accessed f rom any ot her screen ; these “C ommon Acti ons” are l isted firs t and are  not repeat ed under e ach screen  descripti on. Only a ctions spe cific to a  screen ar e included  with that  screen de scription.
  6283   You may QU IT from an y screen w hich will  bring you  back one l evel or sc reen. EXIT  is also a vailable o n most scr eens. EXIT  returns y ou to the  menu. For  more infor mation on  the use of  the List  Manager ut ility, ple ase refer  to the app endix at t he end of  this manua l.
  6284   Actions sh own in ita lics acces s other sc reens.
  6285   Common Act ions
  6286   BC
  6287   Bill Charg es - Acces ses the Bi ll Charges  screen.
  6288   DX
  6289   Bill Diagn oses - Acc esses the  Bill Diagn oses scree n.
  6290   PR
  6291   Bill Proce dures - Ac cesses the  Bill Proc edures scr een.
  6292   CI
  6293   Go to Clai m Screen -  Returns y ou to the  Claim Info rmation sc reen. Avai lable on a ll screens  that may  be opened  from the C laim Infor mation scr een.
  6294   AR
  6295   Account Pr ofile - Ac cesses the  AR Accoun t Profile  screen.
  6296   CM
  6297   Comment Hi story - Ac cesses the  AR Commen t History  screen.
  6298   IR
  6299   Insurance  Reviews -  Accesses t he Insuran ce Reviews / Contacts  screen.
  6300   HS
  6301   Health Sum mary - Dis plays a He alth Summa ry report.  The infor mation dis played on  the Health  Summary i s site spe cified thr ough the M CCR Site P arameter D isplay/Edi t option.
  6302   AL
  6303   Go to Acti ve List -  Returns yo u to the T hird Party  Active Bi lls screen  if that s creen was  accessed u pon enteri ng this op tion; othe rwise, thi s action r eturns you  to the me nu.
  6304   VI
  6305   Insurance  Company -  Accesses t he Insuran ce Company  screen.
  6306   VP
  6307   Policy - A ccesses th e Patient  Policy Inf ormation s creen.
  6308   AB
  6309   Annual Ben efits - Ac cesses the  Annual Be nefits scr een.
  6310   EL
  6311   Patient El igibility  - Accesses  the Patie nt Eligibi lity scree n.
  6312   EX
  6313   Exit Actio n - Exits  the option .
  6314   Third Part y Active B ills Scree n
  6315   This is th e first sc reen displ ayed if yo u enter a  patient na me at the  first prom pt of this  option. I t lists al l active t hird party  bills for  the speci fied patie nt in orde r of date  created. A ll bills c reated in  the Integr ated Billi ng Third P arty Billi ng module  can be fou nd on this  screen or  the Inact ive Bills  screen.
  6316   Actions
  6317   IL
  6318   Inactive B ills - Acc esses the  Inactive B ills scree n.
  6319   PI
  6320   Patient In surance -  Accesses t he Patient  Insurance  screen. 
  6321   CP
  6322   Change Pat ient - All ows you to  choose an other pati ent and re -displays  the Third  Party Acti ve Bills s creen for  that patie nt.
  6323   Inactive B ills Scree n
  6324   This scree n lists in active bil ls for a s pecified p atient. Al l bills cr eated in t he Integra ted Billin g Third Pa rty Billin g module a re found o n this scr een or the  Third Par ty Active  Bills scre en. Bills  are displa yed beginn ing with m ost recent  “statemen t from” da te.
  6325   Actions
  6326   CD  Change  Dates - A llows you  to change  the bills  listed by 
  6327   changing t he most re cent “stat ement from ” date to  be display ed.
  6328   Patient In surance Sc reen
  6329   This scree n displays  the list  of insuran ce policie s for a pa tient. It  is based o n the Pati ent Insura nce Manage ment scree n of the P atient Ins urance Inf o View/Edi t option.  It is only  available  from the  Third Part y Active B ills scree n.
  6330   Claim Info rmation Sc reen
  6331   This scree n contains  bill data  and statu s informat ion to pro vide an ov erall stat us of the  bill. This  is the pr imary clai m screen f or the inq uiry, and  many actio ns are pro vided to e xpand on t he details  of the cl aim.
  6332   If a polic y has been  updated b ut the bil l has not,  those cha nges are n ot reflect ed on this  screen. U pdated or  current in surance in formation  may be vie wed using  the three  insurance  screens.
  6333   Actions
  6334   CB  Change  Bill - Al lows you t o change t he bill be ing displa yed. If yo u entered  a patient  name at th e first pr ompt of th is option,  only bill s for that  patient m ay be sele cted. If y ou entered  a bill nu mber at th e first pr ompt, any  bill may b e selected
  6335   Bill Charg es Screen
  6336  
  6337   cont.
  6338   This scree n displays  a bill's  charge inf ormation a s it would  print on  the bill.  For UB-92  bills, thi s closely  correspond s to Form  Locators 4 2-49; ther efore, any  prostheti c items, R x refills,  or additi onal diagn oses and p rocedures  are includ ed. For HC FA 1500 bi lls, this  closely co rresponds  to Block 2 4.
  6339   Bill Diagn osis Scree n
  6340   This scree n displays  all diagn oses assig ned to the  bill, in  the order  they are p rinted on  the bill.
  6341   Bill Proce dures Scre en
  6342   This scree n lists al l procedur es assigne d to a bil l, in the  order they  are print ed on the  bill.
  6343   AR Account  Profile S creen
  6344   This scree n provides  the finan cial histo ry of a cl aim's acco unt. This  includes t he current  status of  the bill  in both IB  and AR, a s well as  the paymen t or trans action his tory of th e bill fro m Accounts  Receivabl e. This sc reen is lo osely base d on the P rofile of  Accounts R eceivable  option.
  6345   Actions
  6346   VT  Transa ction Prof ile - Acce sses the A R Transact ion Profil e screen f or a selec ted transa ction.
  6347   AR Transac tion Profi le Screen
  6348   This scree n displays  detailed  account tr ansaction  informatio n for indi vidual cla im transac tions. It  is loosely  based on  the Accoun ts Receiva ble Transa ction Prof ile option .
  6349   AR Comment  History S creen
  6350   This scree n displays  AR commen ts for the  claim's a ccount. 
  6351   Actions
  6352   AD  Add AR  Comment -  Allows yo u to add a n AR Trans action Com ment to th e bill bei ng display ed. Commen t transact ions may n ot be adde d to a bil l that has  not been  authorized  in IB.
  6353   Insurance  Reviews/Co ntacts Scr een
  6354   This scree n displays  all insur ance revie ws and con tacts for  the episod es of care  on a bill . It is ba sed on the  Insurance  Reviews/C ontacts sc reen of th e Claims T racking In surance Re view Edit  option. Th e primary  difference  between t he two scr eens is th at this sc reen conso lidates al l contacts  for each  episode be ing billed  on a clai m, while t he Claims  Tracking s creen disp lays the c ontacts fo r a single  episode o f care.
  6355   Actions
  6356   VR  Review s/Appeals  - Displays  expanded  informatio n on a sel ected insu rance cont act. The s creen acce ssed by th is action  will depen d on the t ype of con tact selec ted. If th e contact  is an appe al or deni al, the Ex panded App eals/Denia ls screen  is opened;  otherwise , the Expa nded Insur ance Revie ws screen  is opened.
  6357   Expanded A ppeals/Den ials Scree n
  6358   This scree n displays  expanded  informatio n on insur ance appea ls and den ials liste d on the I nsurance R eview/Cont acts scree n. This sc reen is ba sed on the  Expanded  Appeals/De nials scre en of the  Claims Tra cking Appe al/Denial  Edit optio n.
  6359   Expanded I nsurance R eviews Scr een
  6360   This scree n displays  expanded  informatio n on insur ance revie ws listed  on the Ins urance Rev iews/Conta cts screen . This scr een is bas ed on the  Expanded I nsurance R eviews scr een of the  Claims Tr acking Ins urance Rev iew Edit o ption.
  6361   Insurance  Company Sc reen
  6362   This scree n displays  extended  informatio n on an In surance Co mpany. It  is based o n the Insu rance Comp any Editor  screen of  the Insur ance Compa ny Entry/E dit option . This scr een may be  entered f rom the Pa tient Insu rance scre en or from  any of th e bill spe cific scre ens. Once  a bill is  selected,  this scree n displays  only info rmation re lated to t he insuran ce carrier s assigned  to that b ill.
  6363   Patient Po licy Infor mation Scr een
  6364   This scree n displays  extended  informatio n on insur ance polic ies. It is  based on  the Patien t Policy I nformation  screen of  the Patie nt Insuran ce Info Vi ew/Edit op tion. This  screen ma y be enter ed from ei ther the P atient Ins urance scr een or fro m any of t he bill sp ecific scr eens. Once  a bill is  selected,  this scre en will on ly display  informati on related  to the in surance po licies ass igned to t he bill.
  6365   Annual Ben efits Scre en
  6366   This scree n displays  extended  informatio n on the a nnual bene fits of in surance po licies. It  is based  on the Ann ual Benefi ts Editor  screen of  the Patien t Insuranc e Info Vie w/Edit opt ion. This  screen may  be entere d from the  Patient I nsurance s creen or f rom any of  the bill  specific s creens. On ce a bill  has been c hosen, thi s screen d isplays in formation  related to  the insur ance polic ies assign ed to that  bill.
  6367   Patient El igibility  Screen
  6368   This scree n displays  the curre nt informa tion on th e patient' s eligibil ity for ca re and ser vice conne ction stat us. It is  loosely ba sed on the  Eligibili ty Inquiry  for Patie nt Billing  option. T his screen  is availa ble from t he Third P arty Activ e Bills sc reen and t he bill sp ecific scr eens.
  6369   If this sc reen is ac cessed fro m one of t he bill sp ecific scr eens, such  as the Cl aim Inform ation scre en, the st andard lis t of bill  screen act ions will  be availab le from th is screen.
  6370   If this sc reen is ac cessed fro m the Pati ent Insura nce screen , no other  screens a re availab le as acti ons from t his screen ; and you  must retur n to a pre vious scre en to acce ss other s creens. 
  6371   Sample Scr eens
  6372   Third Part y Active B ills 
  6373   May 31, 19 95 @10:07: 11
  6374   Page 1 of  1
  6375   IBpatient, one          1111
  6376   NSC
  6377   Bill #
  6378   From
  6379   To
  6380   Type
  6381   Stat
  6382   Rate
  6383   Insurer
  6384   Orig Amt
  6385   Curr Amt
  6386   1
  6387   L10263
  6388   04/20/92
  6389   04/20/92
  6390   O/P/O
  6391   BI
  6392   REIM INS
  6393     HEALTH
  6394   0.00
  6395   0.00
  6396   2
  6397   L10270
  6398   04/20/92
  6399   04/24/92
  6400   O/P/O
  6401   PC
  6402   REIM INS
  6403     HEALTH
  6404   698.30
  6405   698.30
  6406   3
  6407   N10072 *
  6408   11/16/93
  6409   11/17/93
  6410   O/P/O
  6411   N
  6412   REIM INS
  6413   + HEALTH
  6414   199.00
  6415   199.00
  6416   4
  6417   N10094
  6418   02/16/94
  6419   02/16/94
  6420   O/P/I
  6421   PC
  6422   REIM INS
  6423   + HEALTH
  6424   196.00
  6425   196.00
  6426   5
  6427   N10123 *
  6428   03/01/94
  6429   03/15/94
  6430   O/P/O
  6431   BI
  6432   REIM INS
  6433   + HEALTH
  6434   0.00
  6435   0.00
  6436   6
  6437   N10150 *
  6438   03/14/94
  6439   03/15/94
  6440   O/P/R
  6441   BI
  6442   REIM INS
  6443   + ABC  
  6444   0.00
  6445   0.00
  6446   7
  6447   N10173 *
  6448   03/02/94
  6449   03/03/94
  6450   O/P/P
  6451   BI
  6452   REIM INS
  6453     ABC  
  6454   0.00
  6455   0.00
  6456   8
  6457   N10174 *
  6458   03/06/94
  6459   03/07/94
  6460   O/I/O
  6461   N
  6462   REIM INS
  6463     ABC  
  6464   356.00
  6465   356.00
  6466   9
  6467   N10222
  6468   05/01/94
  6469   05/31/94
  6470   I/P/I
  6471   BI
  6472   REIM INS
  6473     HEALTH
  6474   0.00
  6475   0.00
  6476   10
  6477   N10236
  6478   06/01/94
  6479   06/05/94
  6480   I/P/P
  6481   BI
  6482   REIM INS
  6483     HEALTH
  6484   0.00
  6485   0.00
  6486   11
  6487   N10273 *
  6488   03/03/94
  6489   03/31/94
  6490   I/I/P
  6491   A
  6492   REIM INS
  6493   + HEALTH
  6494   11221.00
  6495   856.45
  6496   12
  6497   N10275
  6498   08/30/94
  6499   09/30/94
  6500   I/P/I
  6501   BI
  6502   REIM INS
  6503     ABC  
  6504   0.00
  6505   0.00
  6506  
  6507   +          | * Cat C  Charges on  Hold | +  2nd/3rd Ca rrier |                         
  6508  
  6509  
  6510   CI  Claim  Informatio n     IL   Inactive B ills         PI  Pati ent Insura nce
  6511   CP  Change  Patient         HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6512   Select Act ion: Next  Screen// 
  6513    Inactive  Bills                  May 17, 1 996 13:30: 26
  6514   Page:   1  of    2 
  6515   IBpatient, one          1111
  6516   ** All Ina ctive Bill s **  (9)
  6517   Bill #
  6518   From
  6519   To
  6520   Type
  6521   Stat
  6522   Rate
  6523   Insurer
  6524   Orig Amt
  6525   Curr Amt
  6526  
  6527   1
  6528   N10397
  6529   06/01/94
  6530   06/05/94
  6531   I/P/I
  6532   CC
  6533   REIM INS
  6534   + ABC  
  6535   935.00
  6536   0.00
  6537   2
  6538   N10198
  6539   06/01/94
  6540   06/05/94
  6541   I/P/R
  6542   CB
  6543   REIM INS
  6544   + HEALTH
  6545   0.00
  6546   0.00
  6547   3
  6548   N10212
  6549   05/07/94
  6550   05/12/94
  6551   I/P/R
  6552   CB
  6553   REIM INS
  6554     HEALTH
  6555   0.00
  6556   0.00
  6557   4
  6558   N10148 *
  6559   03/02/94
  6560   03/03/94
  6561   O/P/P
  6562   CB
  6563   REIM INS
  6564  
  6565   0.00
  6566   0.00
  6567   5
  6568   N10162 *
  6569   03/02/94
  6570   03/03/94
  6571   O/P/R
  6572   CB
  6573   REIM INS
  6574  
  6575   0.00
  6576   0.00
  6577   6
  6578   N10095
  6579   02/16/94
  6580   02/16/94
  6581   O/P/O
  6582   CB
  6583   REIM INS
  6584  
  6585   0.00
  6586   0.00
  6587   7
  6588   L10260
  6589   04/14/92
  6590   04/20/92
  6591   O/P/O
  6592   CB
  6593   REIM INS
  6594     ABC  
  6595   1026.02
  6596   1026.02
  6597   8
  6598   L00389
  6599   02/08/90
  6600   02/08/90
  6601   O/P/R
  6602   CC
  6603   REIM INS
  6604     BC/BS
  6605   26.00
  6606   0.00
  6607   9
  6608   00036A
  6609   02/07/90
  6610   02/07/90
  6611   O/P/R
  6612   CC
  6613   REIM INS
  6614     BC/BS
  6615   26.00
  6616   0.00
  6617   +          |* Cat C C harges on  Hold |+ 2n d/3rd Carr ier |                           
  6618  
  6619   CI  Claim  Informatio n     AL   Go to Acti ve List      CD  Chan ge Dates
  6620                                                            EX  Exit  Action
  6621   Select Act ion: Next  Screen//  
  6622   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:1 0           Page:     1 of    3
  6623   K2013PIe     P0000        DOB: 0 1/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  6624   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  6625     Insuranc e Demograp hics
  6626       Bill P ayer: CARE MARK 6XXXX X
  6627    Claim Add ress: PO B OX XXXXX
  6628                    PHOE NIX, AZ XX XXX
  6629      Claim P hone: 111- 111-1111
  6630     Subscrib er Demogra phics
  6631     Group Nu mber: GRP  PLN 160550 1
  6632       Group  Name: GICR X
  6633    Subscribe r ID: XXXX XX000
  6634         Empl oyer: BIG  COMPANY
  6635    Insured's  Name: IB, SPOUSE
  6636     Relation ship: SPOU SE
  6637   +--------- |% EEOB |  Enter ?? f or more ac tions|---- ---------- ---------- ----------
  6638   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6639   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6640   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6641   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6642   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  6643   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  6644   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  6645   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:2 1           Page:     2 of    3
  6646   K2013PIe    PATIENT,I B P0000        DOB: 0 1/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  6647   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  6648                                  C laim Infor mation
  6649     Bill Typ e: OUTPATI ENT                       Charge  Type:
  6650    Time Fram e: ADMIT T HRU DISCHA RGE          Service  Dates: 01/ 31/12 - 01 /31/12
  6651     Rate Typ e: REIMBUR SABLE INS.                 Orig  Claim:      12.85
  6652     AR Statu s: COLLECT ED/CLOSED                 Balanc e Due:       0.00
  6653      Sequenc e: PRIMARY
  6654     Purch Sv c: NO
  6655       ECME N o: XXXXXX0 00508
  6656    ECME Ap N o: XXXXXX0 00XXXXXX00 010
  6657           NP I: XXXXXX0 007
  6658          HPI D: 7XXXXXX XXX
  6659   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  6660   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6661   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6662   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6663   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6664   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  6665   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  6666   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  6667   Claim Info rmation               Dec 12, 20 13@08:10:2 4           Page:     3 of    3
  6668   K2013SWe    PATIENT,I B  P0000        DOB:  01/06/33    Subsc ID:  XXXXXX000
  6669   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  6670           En tered: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  6671        Autho rized: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  6672     First Pr inted: 01/ 31/12  by   IB,TESTER
  6673     Related  Prescripti on Copay I nformation
  6674    Rx: 23264 79  Chg: $ 8.00   Sta tus: On Ho ld   Bill:
  6675   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  6676   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6677   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6678   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6679   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6680   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
  6681   RX  ECME I nformation       EX   Exit
  6682   Select Act ion: Quit/ /
  6683   Patient In surance 
  6684   May 31, 19 95 @10:07: 11
  6685   Page 1 of    1
  6686  
  6687   Insurance  Management  for Patie nt: IBpati ent,one          1111
  6688  
  6689   Insurance  Co. 
  6690   Type of Po licy
  6691   Group
  6692   Holder
  6693   Effect.
  6694   Expires
  6695  
  6696   1 HEALTH I NS LTD
  6697  
  6698   GN 4892322 2
  6699   SELF
  6700   01/01/87
  6701   2 ABC  
  6702   MAJOR MEDI CAL
  6703   AE 7689935 4
  6704   SPOUSE
  6705   10/1/90
  6706   19/30/95
  6707   3 XYZ INS    
  6708   INDEMNITY
  6709   T109
  6710   OTHER
  6711   10/1/94
  6712   01/01/95
  6713   4 BC/BS
  6714   MAJOR MEDI CAL
  6715   GN 392043
  6716   SELF
  6717   01/01/90
  6718   12/31/92
  6719   VI
  6720   Insurance  Company
  6721   VP
  6722   Policy
  6723   AB
  6724   Annual Ben efits
  6725   AL
  6726   Go to Acti ve List
  6727  
  6728  
  6729   EX
  6730   Exit Actio n
  6731   Select Act ion: Quit/ /
  6732   Bill Charg es 
  6733   May 31, 19 95 @10:07: 11
  6734  
  6735   Page 1 of  1
  6736  
  6737   N10072
  6738   IBpatient, one      1 111
  6739   DOB: 00/00 /00
  6740   Subsc ID:  000111111
  6741   11/16/93 -  11/17/93
  6742   ADMIT THRU  DISCHARGE
  6743   Orig Amt:    199.00
  6744  
  6745   OUTPATIENT  VISIT                                                      
  6746   500
  6747   OUTPATIENT  SVS
  6748  
  6749   178.00
  6750  
  6751   1
  6752   178.00
  6753  
  6754   PRESCRIPTI ON                                                      
  6755   257
  6756   DRGS/NONSC RPT
  6757  
  6758   21.00
  6759  
  6760   1
  6761   21.00
  6762   001
  6763   TOTAL CHAR GE
  6764  
  6765  
  6766  
  6767  
  6768   199.00
  6769  
  6770   OP VISIT D ATE(S) BIL LED:
  6771  
  6772   NOV 16, 19 93                       
  6773  
  6774   PRESCRIPTI ON REFILLS :                                               
  6775  
  6776   30948
  6777   NOV 17, 19 93
  6778  
  6779   ABBOCATH-T  18G 1.25  IN            
  6780  
  6781  
  6782  
  6783  
  6784   QTY: 20 fo r 10 days  supply        
  6785   Bill Remar k: This is  a demonst ration bil l created  for Joint  Billing In quiry.
  6786              Enter ?? f or more ac tions                                         
  6787  
  6788   DX  Bill D iagnosis         AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6789   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6790   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6791                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6792                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  6793   Select Act ion: Quit/
  6794   Bill Charg es 
  6795   May 31, 19 95 @10:07: 11
  6796  
  6797   Page 1 of  1
  6798  
  6799   N10273
  6800   IBpatient, one      1 111
  6801   DOB: 00/00 /00
  6802   Subsc ID:  000111111
  6803   03/02/94 -  03/31/94
  6804   INTERIM -  FIRST CLAI M
  6805   Orig Amt:  11221.00
  6806   30 DAYS IN PATIENT CA RE                                                 
  6807  
  6808   INTERMEDIA TE CARE                                                   
  6809   101
  6810   ALL INCL R &B
  6811  
  6812   246.00
  6813  
  6814   30
  6815   7380.00     
  6816   240
  6817   ALL INCL A NCIL
  6818  
  6819   48.00
  6820  
  6821   30
  6822   1440.00     
  6823   960
  6824   PRO FEE
  6825  
  6826   49.00
  6827  
  6828   30
  6829   1470.00
  6830   274
  6831   PROSTH/ORT H DEV
  6832   931.00
  6833  
  6834   1
  6835   931.00
  6836   001
  6837   TOTAL CHAR GE
  6838  
  6839  
  6840  
  6841  
  6842   11221.00     
  6843  
  6844   PROSTHETIC  ITEMS:                
  6845  
  6846   Sep 18, 19 94  WHEELC HAIR         
  6847  
  6848   Sep 21, 19 94  CANE-A LL OTHER     
  6849              Enter ?? f or more ac tions                                         
  6850  
  6851   DX  Bill D iagnosis         AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6852   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6853   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6854                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6855                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  6856   Select Act ion: Quit/
  6857   Bill Diagn osis                  May 17, 19 96 14:07:5 6          Page:   1  of    1 
  6858   N10072   I Bpatient,o ne      11 11         DOB: 00/00 /00     Su bsc ID: 00 0111111
  6859    11/16/93  - 11/17/93         AD MIT THRU D ISCHARGE C LAIM   Ori g Amt:   1 99.00
  6860  
  6861   1)
  6862   490.
  6863   BRONCHITIS  NOS
  6864  
  6865   2)
  6866   030.1
  6867   TUBERCULOI D LEPROSY
  6868  
  6869   3)
  6870   101.
  6871   VINCENT'S  ANGINA
  6872  
  6873   4)
  6874   330.1
  6875   CEREBRAL L IPIDOSES
  6876  
  6877   5)
  6878   461.0
  6879   AC MAXILLA RY SINUSIT IS
  6880  
  6881   6)
  6882   310.0
  6883   FRONTAL LO BE SYNDROM E
  6884  
  6885   7)
  6886   200.01
  6887   RETICULOSA RCOMA HEAD     
  6888              Enter ?? f or more ac tions                       
  6889  
  6890  
  6891  
  6892  
  6893   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6894   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6895   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6896                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6897                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  6898   Select Act ion: Quit/
  6899   Bill Proce dures                 May 17, 19 96 14:12:5 8          Page:   1  of    1 
  6900   N10072   I Bpatient,o ne      11 11         DOB: 00/00 /00     Su bsc ID: 00 0111111
  6901    11/16/93  - 11/17/93         AD MIT THRU D ISCHARGE C LAIM   Ori g Amt:   1 99.00
  6902  
  6903    11000
  6904   SURGICAL C LEANSING O F SKIN
  6905   11/16/93
  6906    11001
  6907   ADDITIONAL  CLEANSING  OF SKIN
  6908   11/16/93
  6909    12001
  6910   REPAIR SUP ERFICIAL W OUND(S)
  6911   11/16/93
  6912              Enter ?? f or more ac tions                  
  6913  
  6914  
  6915  
  6916  
  6917   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  6918   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6919   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6920                               HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6921                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  6922   Select Act ion: Quit/
  6923   AR Account  Profile              May 31, 19 95 @10:07: 11         Page:   1  of    1 
  6924   N10273   I Bpatient,o ne          1111        DOB: 5/2 2/50   Sub sc ID: 000 111111
  6925   AR Status:  ACTIVE          Orig  Amt:   11 221.00        Balance  Due: 856. 45
  6926  
  6927  
  6928   04/01/94
  6929   IB Status:  Printed   (Last)
  6930   11221.00
  6931   11221.00
  6932   1
  6933   1578
  6934   05/07/94
  6935   PAYMENT (I N PART)
  6936   7856.21
  6937   3364.79
  6938   2
  6939   1598
  6940   07/07/94
  6941   PAYMENT (I N PART)
  6942   2508.34
  6943   856.45
  6944   3
  6945   1601
  6946   07/08/94
  6947   COMMENT
  6948   0.00 
  6949   856.45
  6950  
  6951   Total Coll ected:
  6952   10364.55
  6953  
  6954   Percent Co llected:
  6955   92.37%
  6956  
  6957  
  6958  
  6959  
  6960              Enter ?? f or more ac tions                                 
  6961  
  6962  
  6963  
  6964   BC  Bill C harges           VT   Transactio n Profile    VI  Insu rance Comp any
  6965   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  6966   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  6967   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  6968                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  6969   Select Act ion: Quit/
  6970   AR Transac tion Profi le 
  6971   May 31, 19 95 @10:07: 11
  6972  
  6973   Page 1 of  1
  6974   N10273
  6975   IBpatient, one          1111
  6976   DOB: 00/00 /00
  6977   Subsc ID:  000111111
  6978   AR Status:  ACTIVE               Orig Amt:    11221.00    Balance  Due: 856. 45
  6979  
  6980   TRANS. NO:
  6981   1578
  6982   TRANS. TYP E:
  6983   PAYMENT (I N PART)
  6984  
  6985   TRANS. DAT E:
  6986   05/07/94
  6987   DATE POSTE D:
  6988   05/10/94     (ARH)
  6989  
  6990   TRANS. AMO UNT:
  6991   7856.21
  6992   RECEIPT #:
  6993   D2982398
  6994     
  6995  
  6996   BALANCE
  6997   COLLECTED
  6998  
  6999  
  7000   ---------- ---
  7001    --------- ------                    
  7002  
  7003   PRINCIPLE:
  7004   3364.79
  7005   7856.21
  7006  
  7007   INTEREST:
  7008   0.00
  7009   0.00
  7010  
  7011   ADMINISTRA TIVE:
  7012   0.00
  7013   0.00
  7014  
  7015   MARSHALL F EE:
  7016   0.00
  7017   0.00
  7018  
  7019   COURT COST :
  7020   0.00
  7021    0.00
  7022  
  7023  
  7024   --------
  7025   ---------
  7026  
  7027   TOTAL:
  7028   3364.79
  7029   7856.21                    
  7030  
  7031   FY: 94
  7032   PR AMT: 33 64.79
  7033  
  7034   FY TR AMT:  7856.21
  7035   COMMENTS:   Date of D eposit: MA Y 10, 1994
  7036              Enter ?? f or more ac tions                                    
  7037  
  7038  
  7039   CI
  7040   Go to Clai m Screen
  7041   AL
  7042   Go to Acti ve List
  7043   EX
  7044   Exit Actio n
  7045   Select Act ion: Quit/ /
  7046   AR Comment  History              May 17, 19 96 14:21:3 7          Page:   1  of    1 
  7047   L10260   I Bpatient,o ne          1111         DOB: 5/ 22/50    S ubsc ID: A H33334
  7048   AR Status:  CANCELLED            Orig Amt:  1026.02        Balanc e Due: 102 6.02
  7049   1582
  7050   04/21/92
  7051   Copy of bi ll sent.
  7052   FOLLOW-UP  DT:
  7053   05/12/92
  7054  
  7055  
  7056   Carrier di d not rece ive initia l bill.
  7057   1594
  7058   05/20/92
  7059   Bill cance led, wrong  form type .
  7060   FOLLOW-UP  DT:
  7061   06/01/92
  7062  
  7063  
  7064   Carrier re fuses to p rocess thi s type of  bill on a  UB-92. 
  7065  
  7066  
  7067   They are r equiring t he HCFA 15 00 form.
  7068              Enter ?? f or more ac tions                                    
  7069  
  7070  
  7071   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  7072   DX  Bill D iagnosis         AD   Add AR Com ment         VP  Poli cy
  7073   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  7074   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  7075                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  7076   Select Act ion: Quit/
  7077   Insurance  Reviews/Co ntacts     May 31, 19 95 @10:07: 11         Page:   1  of    1 
  7078   Insurance  Review Ent ries for:  N10072      IBpatient ,one          1111
  7079       Date        Ins.  Co.           Type Co ntact        Action     Auth. No . Days 
  7080  
  7081   OUTPATIENT  VISIT of  AMBULATORY  SURGERY O FFICE on 1 1/16/93
  7082   1
  7083   11/30/93
  7084   HEALTH INS  LIMITED
  7085   1st Appeal -Clin
  7086   APPROVED
  7087   AU 39824
  7088   2
  7089   11/17/93
  7090   HEALTH INS  LIMITED
  7091   OPT
  7092   DENIAL
  7093  
  7094   0  
  7095  
  7096   PRESCRIPTI ON REFILL  of 30948 o n 11/17/93
  7097   3
  7098   11/17/93
  7099   HEALTH INS  LIMITED
  7100   OPT
  7101   APPROVED
  7102   RN 9384222
  7103            S ervice Con nected: NO    Previou s Spec. Bi lls: TORT                  >>>
  7104   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  7105   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  7106   PR  Bill P rocedures        VR   Reviews/Ap peals        AB  Annu al Benefit s
  7107   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  7108                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  7109   Select Act ion: Quit/
  7110   Expanded A ppeals/Den ials 
  7111   May 31, 19 95 @10:07: 11
  7112   Page 1 of   2
  7113   Insurance  Appeal/Den ial for:
  7114   IBpatient, one          1111
  7115   ROI: NOT R EQUIRED
  7116  
  7117   Visit Info rmation
  7118   Action Inf ormation
  7119  
  7120   Visit Type :
  7121   OUTPATIENT  VISIT
  7122   Type Conta ct:
  7123   INITIAL AP PEAL
  7124  
  7125   Visit Date :
  7126   03/09/94 9 :00 am
  7127   Appeal Typ e:
  7128   CLINICAL
  7129  
  7130   Clinic:
  7131   AMBULATORY  SURGERY
  7132   Case Statu s:
  7133   OPEN
  7134  
  7135   Appt. Stat us:
  7136   CHECKED OU T
  7137   No Days Pe nding:
  7138  
  7139   Appt. Type :
  7140   REGULAR
  7141   Final Outc ome:
  7142  
  7143   Special Co nd:
  7144  
  7145   Clinical I nformation
  7146   Appeal Add ress Infor mation
  7147  
  7148   Provider:
  7149  
  7150   Ins. Co. N ame:
  7151   HEALTH INS  LIMITED
  7152  
  7153   Provider:
  7154  
  7155   Alternate  Name:
  7156  
  7157   Diagnosis:
  7158  
  7159   Street lin e 1:
  7160   HIL - APPE ALS OFFICE
  7161  
  7162   Diagnosis:
  7163  
  7164   Street lin e 2:
  7165   1099 THIRD  AVE, SUIT E
  7166  
  7167   Special Co nd:
  7168  
  7169   Street lin e 3:
  7170  
  7171  
  7172  
  7173   City/State /Zip:
  7174   TROY, NY   12345
  7175  
  7176   Insurance  Policy Inf ormation
  7177  
  7178   Ins. Co. N ame:
  7179   HEALTH INS  LIMITED
  7180   Subscriber  Name:
  7181   IBpatient, one    
  7182  
  7183   Group Numb er:
  7184   GN 4892322 2
  7185   Subscriber  ID:
  7186   000111111
  7187  
  7188   Whose Insu rance:
  7189   VETERAN
  7190   Effective  Date:
  7191   01/01/87
  7192  
  7193   Pre-Cert P hone:
  7194   444-444-44 4 E
  7195   Expiration  Date:
  7196  
  7197   User Infor mation
  7198   Contact In formation
  7199  
  7200   Entered By :
  7201   EMPLOYEE
  7202   Contact Da te:
  7203   04/01/94
  7204  
  7205   Entered On :
  7206   11/16/93 3 :30 pm
  7207   Person Con tacted:
  7208   SPOUSE
  7209  
  7210   Last Edite d By:
  7211  
  7212   Contact Me thod:
  7213   PHONE
  7214  
  7215   Last Edite d On:
  7216  
  7217   Call Ref.  Number:
  7218   RN 3320944
  7219  
  7220  
  7221  
  7222   Review Dat e:
  7223   06/02/95
  7224    Comments
  7225    Policy sh ould cover  treatment .
  7226    Service C onnected C onditions:
  7227    Service C onnected:  NO
  7228    NO SC DIS ABILITIES  LISTED
  7229  
  7230              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  7231   CI
  7232   Go to Clai m Screen
  7233   AL
  7234   Go to Acti ve List
  7235   EX
  7236   Exit Actio n
  7237   Select Act ion: Quit/ /
  7238   Expanded I nsurance R eviews 
  7239   May 31, 19 95 @10:07: 11
  7240   Page 1 of    2
  7241   Insurance  Review Ent ries for:
  7242   IBpatient, one         1111
  7243   ROI: NOT R EQUIRED
  7244  
  7245   Contact In formation
  7246   Action Inf ormation
  7247  
  7248   Contact Da te:
  7249   11/17/93
  7250   Type Conta ct:
  7251   OUTPATIENT  TREATMEN
  7252  
  7253   Person Con tacted:
  7254   Steve
  7255   Opt Treatm ent:
  7256   RX REFILL
  7257  
  7258   Contact Me thod:
  7259   PHONE
  7260   Action:
  7261   APPROVED
  7262  
  7263   Call Ref.  Number:
  7264   RN 9384222
  7265   Auth. Numb er:
  7266   RN 9384222
  7267  
  7268   Review Dat e:
  7269   06/02/95                                                           
  7270  
  7271   Insurance  Policy Inf ormation                            
  7272  
  7273   Ins. Co. N ame:
  7274   HEALTH INS  LIMITED
  7275   Subscriber  Name:
  7276   IBpatient, one    
  7277  
  7278   Group Numb er:
  7279   GN 4892322 2
  7280   Subscriber  ID:
  7281   000111111
  7282  
  7283   Whose Insu rance:
  7284   VETERAN
  7285   Effective  Date:
  7286   01/01/87
  7287  
  7288   Pre-Cert P hone:
  7289   933-3434
  7290   Expiration  Date:
  7291  
  7292   Appeal Add ress Infor mation
  7293   User Infor mation
  7294  
  7295   Ins. Co. N ame:
  7296   HEALTH INS  LIMITED
  7297   Entered By :
  7298   EMPLOYEE
  7299  
  7300   Alternate  Name:
  7301  
  7302   Entered On :
  7303   11/17/93 1 2:54 pm
  7304  
  7305   Street lin e 1:
  7306   HIL - APPE ALS OFFICE  
  7307   Last Edite d By:
  7308   EMPLOYEE
  7309  
  7310   Street lin e 2:
  7311   1099 THIRD  AVE, SUIT E 301
  7312   Last Edite d On:
  7313   11/20/93 1 2:55 pm
  7314  
  7315   Street lin e 3:
  7316  
  7317   City/State /Zip:
  7318   TROY, NY 1 2345
  7319    Comments
  7320    One refil l of presc ription ap proved.
  7321    Service C onnected C onditions:
  7322    Service C onnected:  NO
  7323    NO SC DIS ABILITIES  LISTED
  7324  
  7325              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  7326   CI
  7327   Go to Clai m Screen
  7328   AL
  7329   Go to Acti ve List
  7330   EX
  7331   Exit Actio n
  7332   Select Act ion: Quit/ /
  7333   Insurance  Company             M ay 17, 199 6 15:25:42            Page:   1  of    5
  7334   Insurance  Company In formation  for: HEALT H INS LIMI TED                    Primary 
  7335   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active  
  7336  
  7337  
  7338  
  7339   Billing Pa rameters
  7340  
  7341   Signature  Required?:
  7342   YES
  7343   Attending  Phys. ID:
  7344   AT PH ID V AH500000
  7345  
  7346   Reimburse? :
  7347   WILL REIMB URSE
  7348   Hosp. Prov ider No.:
  7349  
  7350   Mult. Beds ections:
  7351   YES
  7352   Primary Fo rm Type:
  7353  
  7354   Diff. Rev.  Codes:
  7355  
  7356   Billing Ph one:
  7357  
  7358   One Opt. V isit:
  7359   NO
  7360   Verificati on Phone:
  7361  
  7362   Amb. Sur.  Rev. Code:
  7363  
  7364   Precert Co mp. Name:
  7365   ABC INSURA NCE
  7366  
  7367   Rx Refill  Rev. Code:
  7368  
  7369   Precert Ph one:
  7370   444-444-44 44 E
  7371  
  7372   Filing Tim e Frame:
  7373  
  7374   Main Maili ng Address
  7375  
  7376   Street:
  7377   2345 CENTR AL AVENUE
  7378   City/State :
  7379   ALBANY, NY  12345
  7380  
  7381   Street 2:
  7382   FREAR BUIL DING
  7383   Phone:
  7384   555-1234
  7385  
  7386   Street 3:
  7387  
  7388   Fax:
  7389   555-4884
  7390  
  7391   Inpatient  Claims Off ice Inform ation
  7392  
  7393   Street:
  7394   2345 CENTR AL AVENUE
  7395   City/State :
  7396   ALBANY, NY  12345
  7397  
  7398   Street 2:
  7399   FREAR BUIL DING
  7400   Phone:
  7401   555-0392
  7402  
  7403   Street 3:
  7404  
  7405   Fax:
  7406   555-4432
  7407  
  7408   Outpatient  Claims Of fice Infor mation
  7409  
  7410   Street:
  7411   789 3RD ST REET
  7412   City/State :
  7413   ALBANY, NY  12345
  7414  
  7415   Street 2:
  7416  
  7417   Phone:
  7418   333-555-56 76
  7419  
  7420   Street 3:
  7421  
  7422   Fax:
  7423   333-555-92 45
  7424  
  7425   Prescripti on Claims  Office Inf ormation
  7426  
  7427   Company Na me:
  7428   GHI PROCES SING
  7429   Street 3:
  7430  
  7431   Street:
  7432   1933 CORPO RATE DRIVE
  7433   City/State :
  7434   RIVERSIDE,  NY 39332
  7435  
  7436   Street 2:
  7437   TANGLEWOOD  PARK
  7438   Phone:
  7439   555-0000
  7440  
  7441   Fax:
  7442  
  7443   Appeals Of fice Infor mation
  7444  
  7445   Street:
  7446   HIL - APPE ALS OFFICE
  7447   City/State :
  7448   TROY, NY 1 2345
  7449  
  7450   Street 2:
  7451   1099 THIRD  AVE, SUIT E 301
  7452   Phone:
  7453   555-1923
  7454  
  7455   Street 3:
  7456  
  7457   Fax:
  7458   555-5464
  7459  
  7460   Inquiry Of fice Infor mation
  7461  
  7462   Street:
  7463   2345 CENTR AL AVENUE
  7464   City/State :
  7465   ALBANY, NY  12345
  7466  
  7467   Street 2:
  7468   FREAR BUIL DING
  7469   Phone:
  7470   555-1923
  7471  
  7472   Street 3:
  7473  
  7474   Fax:
  7475   555-5336
  7476     Remarks                                                                              
  7477     Synonyms                                                                             
  7478              Enter ?? f or more ac tions                                            >>>
  7479   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  7480   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  7481   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  7482   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  7483                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  7484   Select Act ion: Quit/
  7485   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:2 1           Page:     1 of    9
  7486   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00
  7487   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7488   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7489     Insuranc e Company
  7490       Compan y: MEDICAR E (WNR)
  7491        Stree t: PO BOX  10066
  7492      Street  2: HEALTH  CARE FINAN CING
  7493    City/Stat e: BALTIMO RE, MD 212 07
  7494    Billing P h: (787)74 9-4949
  7495    Precert P h: (787)74 0-4232
  7496     Plan Inf ormation
  7497       Is Gro up Plan: Y ES
  7498          Gro up Name: M EDICARE PA RT A
  7499        Group  Number: X XXXXX00010
  7500   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7501   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7502   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7503   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7504   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7505   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7506   EX  Exit
  7507   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7508   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 0           Page:     2 of    9
  7509   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7510   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7511   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7512                  BIN:
  7513                  PCN:
  7514        Type  of Plan: M EDICARE (M )
  7515       Plan C ategory: M EDICARE PA RT A
  7516     Electron ic Type: M EDICARE A  or B
  7517      Plan Fi ling TF: 1  YEAR (1 Y EAR(S))
  7518          ePh armacy Pla n ID:
  7519        ePhar macy Plan  Name:
  7520      ePharma cy Natl St atus:
  7521     ePharmac y Local St atus:
  7522     Utilizat ion Review  Info                  Effective  Dates & S ource
  7523   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7524   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7525   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7526   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7527   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7528   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7529   EX  Exit
  7530   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7531   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     3 of    9
  7532   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7533   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7534   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7535              Require UR : NO                       Effec tive Date:  01/01/13
  7536       Requir e Amb Cert : NO                      Expira tion Date:
  7537       Requir e Pre-Cert : NO                       Sourc e of Info:  INTERVIEW
  7538       Exclud e Pre-Cond : NO                  Policy Not  Billable:  NO
  7539    Benefits  Assignable : YES
  7540     Subscrib er Informa tion
  7541      Whose I nsurance:  VETERAN
  7542      Subscri ber Name:  IBSUB,TWOT RLRS
  7543         Rela tionship:  SELF
  7544           Pr imary ID:  XXXXXX000A
  7545     Coord.   Benefits:  PRIMARY
  7546   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7547   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7548   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7549   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7550   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7551   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7552   EX  Exit
  7553   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7554   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 1           Page:     4 of    9
  7555   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7556   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7557   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7558     Subscrib er's Emplo yer Inform ation
  7559     Employme nt Status:                     E mp Sponsor ed Plan: N o
  7560               Employer:                     C laims to E mployer: N o, Send to  Insurance
  7561                 Street:                         Retireme nt Date:
  7562            C ity/State:
  7563                  Phone:
  7564    Primary P rovider:
  7565     Prim Pro v Phone:
  7566     Subscrib er's Infor mation (us e Subscrib er Update  Action)
  7567   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7568   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7569   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7570   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7571   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7572   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7573   EX  Exit
  7574   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7575   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 2           Page:     5 of    9
  7576   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7577   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7578   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7579       Subscr iber's DOB : 05/05/19 55
  7580                Str 1: P ALMER HOUS E HEALTH C ARE
  7581                Str 2: S HEARER ST
  7582                 City: P ALMER
  7583               St/Zip: M A  01069
  7584               SubDiv:
  7585              Country:
  7586                Phone: X XXXXX0001
  7587       Subscr iber's Sex : MALE
  7588    Subscribe r's Branch : ARMY
  7589      Subscri ber's Rank :
  7590   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7591   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7592   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7593   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7594   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7595   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7596   EX  Exit
  7597   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7598   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 6           Page:     6 of    9
  7599   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7600   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7601   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7602     Insuranc e Company  ID Numbers  (use Subs criber Upd ate Action )
  7603      Subscri ber ID: XX XXXX000A
  7604     Plan Cov erage Limi tations
  7605      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments
  7606      ------- -             ------- -------    --------        ----- ---------
  7607      INPATIE NT            07/01/1 998        NO
  7608                            01/01/1 998        NO
  7609                            11/01/1 996        NO
  7610      OUTPATI ENT           07/01/1 998        NO
  7611   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7612   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7613   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7614   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7615   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7616   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7617   EX  Exit
  7618   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7619   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 7           Page:     7 of    9
  7620   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7621   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7622   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7623                            01/01/1 998        NO
  7624                            11/01/1 996        NO
  7625      PHARMAC Y             08/29/2 008        NO
  7626                            07/01/1 998        NO
  7627                            01/01/1 998        NO
  7628                            11/01/1 996        NO
  7629      DENTAL                07/01/1 998        NO
  7630                            01/01/1 998        NO
  7631                            11/01/1 996        NO
  7632      MENTAL  HEALTH        07/01/1 998        NO
  7633                            01/01/1 998        NO
  7634                            11/01/1 996        NO
  7635   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7636   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7637   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7638   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7639   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7640   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7641   EX  Exit
  7642   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7643   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 8           Page:     8 of    9
  7644   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7645   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7646   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7647      LONG TE RM CARE       07/01/1 998        NO
  7648                            01/01/1 998        NO
  7649      PROSTHE TICS          07/01/1 998        NO
  7650                            01/01/1 998        NO
  7651     User Inf ormation                           Insuranc e Contact  (last)
  7652          Ent ered By: I B,TESTER      Person  Contacted:
  7653          Ent ered On: 0 6/05/13                Method of  Contact:  PHONE
  7654    Last Veri fied By:                            Contact 's Phone:
  7655    Last Veri fied On:                              Call  Ref. No.:
  7656     Last Upd ated By: I B,TESTER                Contact  Date: SEP  24, 2013
  7657     Last Upd ated On: 0 9/24/13
  7658   +--------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7659   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7660   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7661   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7662   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7663   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7664   EX  Exit
  7665   Select Act ion: Next  Screen//     NEXT SCR EEN
  7666   Patient Po licy Infor mation     Dec 12, 20 13@08:13:3 9           Page:     9 of    9
  7667   For: IBSUB ,TWOTRLRS   XXX-XX-X0 00                                DoD:XX/XX /XXXX
  7668   MEDICARE ( WNR) Insur ance Compa ny                **  Plan Curre ntly Activ e **
  7669   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  7670     Comment  -- Group P lan                                                              
  7671     This is  a long gro up comment . This are a can hold  much more  than 80
  7672     Characte rs in the  field.  
  7673     Comment  -- Patient  Policy
  7674   Dt Entered   Entered  By                 Me thod     P erson Cont acted              
  7675     09/25/15     IBCLER K,TWO                 PHONE       USER-A                                            
  7676     JUST A C OMMENT AND  NOTHING E LSE                                                   
  7677     +09/25/1 5    IBCLE RK,TWO                 PHONE       USER-A            
  7678     THIS IS  A COMMENT  THAT IS LO NGER THAN  77 CHARACT ERS TO TES T THE WRAP  INDICATO
  7679     Personal  Riders
  7680       Rider  #1: DENTAL  COVERAGE 
  7681   ---------- Enter ?? f or more ac tions----- ---------- ---------- ---------- ----------
  7682   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
  7683   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
  7684   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
  7685   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
  7686   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
  7687   EX  Exit
  7688   Select Act ion: Quit/ /
  7689   Annual Ben efits                 May 17, 19 96 15:39:2 3          Page:   1  of    3 
  7690   Annual Ben efits for:  ABC Ins.  Co                                           Primary 
  7691                 Policy:  GN 489232 22                Ben  Yr: MAR 0 1, 1993
  7692  
  7693   Policy Inf ormation
  7694  
  7695   Max. Out o f Pocket:
  7696   $
  7697   500
  7698  
  7699   Ambulance  Coverage ( %):
  7700   85
  7701   %
  7702  
  7703   Inpatient
  7704  
  7705   Annual Ded uctible:
  7706   $
  7707   500
  7708   Drug/Alcoh ol Lifet.  Max:
  7709   $
  7710  
  7711   Per Admis.  Deductibl e:
  7712   $
  7713   100
  7714   Drug/Alcoh ol Annual  Max:
  7715   $
  7716  
  7717   Inpt. Life time Max:
  7718   $
  7719  
  7720   Nursing Ho me (%):
  7721  
  7722   Inpt. Annu al Max:
  7723   $
  7724  
  7725   Other Inpt . Charges  (%):
  7726  
  7727   Room & Boa rd (%):
  7728  
  7729   Outpatient
  7730  
  7731   Annual Ded uctible:
  7732   $
  7733   50
  7734   Surgery (% ):
  7735  
  7736   Per Visit  Deductible :
  7737   $
  7738   50
  7739   Emergency  (%):
  7740  
  7741   85%
  7742  
  7743   Lifetime M ax:
  7744   $
  7745  
  7746   Prescripti on (%):
  7747  
  7748   80%
  7749  
  7750   Annual Max :
  7751   $
  7752  
  7753   Adult Day  Health Car e?:
  7754   UNK
  7755  
  7756   Visit (%):
  7757  
  7758  
  7759   Dental Cov . Type:
  7760   PERCENTAGE  AMOU
  7761  
  7762   Max Visits  Per Year:
  7763  
  7764  
  7765   Dental Cov . (%):
  7766   48% 
  7767  
  7768   Mental Hea lth Inpati ent
  7769   Mental Hea lth Outpat ient
  7770  
  7771   MH Inpt. M ax Days/Ye ar:
  7772  
  7773  
  7774   MH Opt. Ma x Days/Yea r:
  7775  
  7776   MH Lifetim e Inpt. Ma x:
  7777   $
  7778  
  7779   MH Lifetim e Opt. Max :
  7780   $
  7781  
  7782   MH Annual  Inpt. Max:
  7783   $
  7784  
  7785   MH Annual  Opt. Max:
  7786   $
  7787  
  7788   Mental Hea lth Inpt.  (%):
  7789  
  7790  
  7791   Mental Hea lth Opt. ( %):
  7792  
  7793   Home Healt h Care
  7794   Hospice
  7795  
  7796   Care Level :
  7797  
  7798  
  7799   Annual Ded uctible:
  7800   $
  7801  
  7802   Visits Per  Year:
  7803  
  7804  
  7805   Inpatient  Annual Max .:
  7806   $
  7807  
  7808   Max. Days  Per Year:
  7809  
  7810  
  7811   Lifetime M ax.:
  7812   $
  7813  
  7814   Med. Equip ment (%):
  7815  
  7816  
  7817   Room and B oard (%):
  7818  
  7819   Visit Defi nition:
  7820  
  7821  
  7822   Other Inpt . Charges  (%):
  7823  
  7824   Rehabilita tion
  7825   IV Managem ent
  7826  
  7827   OT Visits/ Yr:
  7828  
  7829  
  7830   IV Infusio n Opt?:
  7831   UNK
  7832  
  7833   PT Visits/ Yr:
  7834  
  7835  
  7836   IV Infusio n Inpt?:
  7837   UNK
  7838  
  7839   ST Visits/ Yr:
  7840  
  7841  
  7842   IV Antibio tics Opt?:
  7843   UNK
  7844  
  7845   Med Cnslg.  Visits/Yr :
  7846  
  7847  
  7848   IV Antibio tics Inpt? :
  7849   UNK
  7850  
  7851   User Infor mation
  7852  
  7853   Entered By :
  7854   EMPLOYEE
  7855  
  7856   Entered On :
  7857   02/02/94
  7858  
  7859   Last Updat ed By:
  7860   EMPLOYEE
  7861  
  7862   Last Updat ed On:
  7863   02/18/94
  7864              Enter ?? f or more ac tions                                           >>>
  7865  
  7866   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  7867   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  7868   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  7869   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
  7870                               AL   Go to Acti ve List      EX  Exit  Action
  7871   Select Act ion: Quit/
  7872   Patient El igibility             May 20, 19 96 07:45:4 4          Page:   1  of    1 
  7873   N10273   I Bpatient,o ne      11 11             DOB: 0 7/07/50    Subsc ID:               
  7874                 Means T est: CATEG ORY A                        Ins ured: Yes            
  7875               Date of T est: 08/24 /94                     A/O Expo sure:               
  7876     Co-pay E xemption T est:                             Rad. Expos ure:               
  7877               Date of T est:                                                            
  7878        Prima ry Elig. C ode: NSC                                                         
  7879       Other  Elig. Code (s): EMPLO YEE                                                   
  7880                              AID &  ATTENDANC E
  7881         Serv ice Connec ted: No                                                          
  7882        Rated  Disabilit ies: BONE  DISEASE (0 %-NSC)                                
  7883                              DEGEN ERATIVE AR THRITIS (4 0%-NSC)
  7884              Enter ?? f or more ac tions                                  
  7885  
  7886  
  7887   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
  7888   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
  7889   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
  7890   CI  Go to  Claim Scre en    HS   Health Sum mary         EX  Exit  Action
  7891                               AL   Go to Acti ve List
  7892   Select Act ion: Quit/
  7893   Fast Enter  of New Bi lling Rate s
  7894   The IB SUP ERVISOR se curity key  is requir ed to edit .
  7895   This optio n is desig ned to all ow quick e ntry of ne w rates in to the Cha rge Master  for Inter agency and  Tortiousl y Liable B illing Rat es. This o ption shou ld only be  used for  the annual  updated I nteragency  and Torti ously Liab le Rates.  The charge s will be  asked for  by charge  type categ ory: inpat ient, outp atient, pr escription , outpatie nt dental,  Cat C cop ayment. En ter all ch arges for  a category , then mov e to the n ext sectio n for the  next categ ory. For e xample, yo u are firs t prompted  for Inpat ient Charg es. When y ou have en tered all  inpatient  bedsection s and thei r related  charges, a  <RET> ent ered at th e "Select  Inpatient  Bedsection " prompt w ill bring  you to the  next char ge type, O utpatient,  and so on  until you  have ente red the ch arges for  all charge  types.
  7896   Revenue co des may be  edited th rough the  Enter/Edit  Charge Ma ster optio n.
  7897   Delete Cha rges from  the Charge  Master
  7898   The IB SUP ERVISOR se curity key  is requir ed to edit .
  7899   This optio n is used  to delete  charges fr om a Charg e Set that  are no lo nger neede d. All cha rges that  are inacti ve or that  have been  replaced  before the  specified  date are  deleted. A  report of  charges t hat will b e deleted  based on t he date en tered can  be printed  before th e actual d eletion to  confirm t he charges  should be  deleted.
  7900   Sample Out put
  7901   Charges (t o be delet ed) in TL- OPT DENTAL  set (ALL  CHARGES IN  SET) May  28, 1997   09:49  Pag e 1
  7902   Charge Ite m                         Effect ive   Inac tive         Charge    Rev Cd
  7903   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  7904                         CHARGE SET : TL-OPT D ENTAL
  7905   OUTPATIENT  DENTAL                   10/01/ 92                       97.00     
  7906   OUTPATIENT  DENTAL                   10/01/ 93                      102.00     
  7907   OUTPATIENT  DENTAL                   10/01/ 94                      119.00     
  7908   OUTPATIENT  DENTAL                   10/01/ 95                      104.00     
  7909   OUTPATIENT  DENTAL                   10/01/ 96                      121.00     
  7910   5 Charges  to be dele ted
  7911   Enter RETU RN to cont inue or '^ ' to exit:  
  7912   Inactivate /List Inac tive Codes  in Charge  Master
  7913   This optio n searches  the charg es in the  Charge Mas ter for in active CPT  codes. It  then inac tivates al l charges  associated  with thos e inactive  CPT codes . To confi rm the cha rges shoul d be inact ivated, a  report of  charges fo r inactive  CPT codes  may be pr inted.
  7914   Sample Out put
  7915   Charges fo r Inactive  CPT's                           May 29, 19 97  13:47   Page 1
  7916   Charge Ite m        E ffective    Inactive     Charge  Set           Charge    Rev Cd
  7917   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  7918   00806               0 2/01/95                  AMB SUR G REGION      394.00     333
  7919   11701               0 2/01/95                  AMB SUR G REGION      343.34     
  7920   11701 - 54          0 5/01/96                  AMB SUR G REGION       34.20     
  7921   25146 - 66          0 2/01/95                  AMB SUR G REGION      942.00     
  7922   25153               0 5/01/96                  AMB SUR G REGION      234.23     
  7923   5 Charges  for Inacti ve CPT's
  7924   IRM System  Manager's  Integrate d Billing  Menu
  7925   Purge Func tionality
  7926   The first  option in  the Purge  Menu, Purg e Update F ile, is us ed to dele te all CPT  entries f rom the te mporary fi le, UPDATE  BILLABLE  AMBULATORY  SURGICAL  CODE (#350 .41), afte r they hav e been tra nsferred t o the perm anent file , BILLABLE  AMBULATOR Y SURGICAL  CODES (#3 50.4). Thi s is usual ly done ye arly, afte r a HCFA u pdate of t he CPT cod es.
  7927   The remain der of the  options i n this men u are used  to archiv e and purg e billing  data. The  files whic h may be a rchived an d subseque ntly purge d are the  INTEGRATED  BILLING A CTION file  (#350) (p harmacy co payment tr ansactions  only), th e CATEGORY  C BILLING  CLOCK fil e (#351),  and the BI LL/CLAIMS  file (#399 ).
  7928   Billing da ta from th e current  and one pr evious fis cal year,  at a minim um, must b e maintain ed on-line ; however,  you may c hoose to m aintain da ta from ad ditional f iscal year s, if desi red.
  7929   The follow ing criter ia must be  met to pu rge billin g data.
  7930   INTEGRATED  BILLING A CTION file
  7931   (pharmacy  copayment  actions)
  7932   The prescr iption tha t caused t he action  to be crea ted must h ave been p urged from  the pharm acy databa se before  the action  may be ar chived. In  addition,  the bill  must be cl osed in Ac counts Rec eivable. T he date th e bill was  closed is  the date  used to de termine wh ether it w ill be inc luded.
  7933   CATEGORY C
  7934   Only clock s with a s tatus of C LOSED or
  7935   BILLING CL OCK file
  7936   CANCELLED  and a cloc k end date  prior
  7937  
  7938   to the sel ected time  frame are  included.
  7939   BILL/CLAIM S file
  7940   The bill m ust be clo sed in Acc ounts Rece ivable. Th e date the  bill was  closed is  the date u sed to det ermine whe ther it wi ll be incl uded.
  7941   There are  three step s involved  in the ar chiving an d purging  of these f iles.
  7942   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  7943   A search i s conducte d to find  all entrie s which ma y be archi ved throug h the Find  Billing D ata to Arc hive optio n. You cho ose which  of the thr ee files y ou wish to  include i n the sear ch. The en tries foun d are temp orarily st ored in a  sort (sear ch) templa te in the  SORT TEMPL ATE file ( #.401). An  entry is  also made  to the IB  ARCHIVE/PU RGE LOG fi le (#350.6 ). This lo g may be v iewed thro ugh the Ar chive/Purg e Log Inqu iry and Li st Archive /Purge Log  Entries o ptions.
  7944   The List S earch Temp late Entri es option  allows you  to view t he content s of a sea rch templa te. You ma y delete e ntries fro m the sear ch templat e using th e Delete E ntry from  Search Tem plate opti on.
  7945   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  7946   The entrie s are arch ived using  the Archi ve Billing  Data opti on. It is  highly rec ommended t hat you ar chive the  entries to  paper (pr int to a n on-slave p rinter) as  there is  currently  no functio nality to  retrieve o r restore  data that  has been a rchived.
  7947   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  7948   The data i s purged f rom the da tabase usi ng the Pur ge Billing  Data opti on. The se arch templ ate contai ning the p urged entr ies is als o deleted.  An electr onic signa ture code  and the XU MGR securi ty key are  required  to archive  and purge  data.
  7949   Select Def ault Devic e for Form s
  7950   This optio n is used  to select  the defaul t devices  on which t hird party  claim for ms will pr int. The d evices ent ered throu gh this op tion will  appear as  the defaul t devices  when using  options w hich gener ate these  forms. Sep arate devi ces may be  entered f or each ty pe of form .
  7951   You will b e prompted  for the f orm type.  To avoid m aking dupl icate entr ies of the  same form  type, it  is suggest ed you typ e <??>  at  this prom pt to firs t view the  selection s.
  7952   You will t hen be pro mpted for  a default  printer (i n Billing)  and a fol low-up pri nter (in A ccounts Re ceivable).  You must  enter an A ccounts Re ceivable d efault dev ice for fo llow-ups f or every f orm except  the UB-82 .
  7953   In order t o utilize  the Print  Authorized  Bills opt ion on the  Third Par ty Billing  Menu, you  must set  up billing  default p rinters fo r each for m type thr ough this  option. An y form typ e not set  up with a  billing de fault prin ter will n ot print w hen utiliz ing the Pr int Author ized Bills  option.
  7954   The billin g default  printer mu st be adde d for the  BILL ADDEN DUM form t ype in ord er for the  addendums  to automa tically pr int for ev ery HCFA-1 500 bill w ith prescr iption ref ills or pr osthetic i tems.
  7955   Display In tegrated B illing Sta tus
  7956   The Displa y Integrat ed Billing  Status op tion allow s you to v iew data f rom the IB  SITE PARA METER file  and perti nent infor mation abo ut the sta tus of the  IB backgr ound filer . For furt her explan ation of t he IB site  parameter s, please  refer to t he Enter/E dit IB Sit e Paramete rs option  documentat ion.
  7957   One or mor e of the f ollowing m essages ma y appear.
  7958   "The Integ rated Bill ing filer  has more t han 10 tra nsactions  in the que ue."
  7959   "The Integ rated Bill ing filer  is not run ning and h as transac tions to f ile."
  7960   "The Integ rated Bill ing filer  is late. I t hasn't r un since { date/time} ."
  7961   If the sec ond messag e appears,  use the S tart the I ntegrated  Billing Ba ckground F iler optio n to start  the filer . If the f irst or th ird messag e appear,  recheck th e status i n a few mi nutes. If  the messag e(s) persi sts or the  "Number o f Transact ions in Qu eue" incre ases, use  the Start  the Integr ated Billi ng Backgro und Filer  option to  start the  filer.
  7962   Enter/Edit  IB Site P arameters
  7963   The Enter/ Edit IB Si te Paramet ers option  allows yo u to enter  or edit t he INTEGRA TED BILLIN G SITE PAR AMETER fil e.
  7964   The follow ing is a l ist of the  parameter s which ma y be enter ed/edited  through th is option.  It should  be noted  that modif ication of  these par ameters ma y affect t he perform ance of th e Integrat ed Billing  backgroun d filer.
  7965   FACILITY N AME - The  name of yo ur facilit y from you r INSTITUT ION file ( there must  be a stat ion number  associate d with thi s entry).  This value  will be u sed by IFC AP in dete rmining th e bill num ber.
  7966   FILE IN BA CKGROUND -  If set to  YES, the  background  filer wil l run as a  backgroun d job. If  set to NO  or left bl ank, filin g will occ ur as appl ications p ass data t o Integrat ed Billing .
  7967   FILER UCI, VOL - The  UCI and vo lume set w here you w ant the IB E filer to  run. It i s recommen ded that t he filer r un on the  volume set  that cont ains eithe r the IB g lobals or  the PRC gl obals. VAX  sites sho uld leave  this field  blank.
  7968   FILER HANG  TIME - Th e number o f seconds  that the f iler will  remain idl e after fi nishing al l transact ions and b efore chec king for m ore transa ctions to  file. The  filer will  shut itse lf down af ter 200 ha ngs with n o activity  detected.  If this f ield is le ft blank,  the defaul t value is  two.
  7969   COPAY BACK GROUND ERR OR GROUP -  This is t he mail gr oup you wi sh to rece ive mail m essages fr om the IBE  filer whe n an unsuc cessful at tempt to f ile is det ected. "IB  ERROR" wi ll be ente red during  installat ion and wi ll appear  as a defau lt the fir st time th is option  is used; h owever, it  may be ed ited to an y mail gro up you cho ose.
  7970   COPAY EXEM PTION MAIL  GROUP - T his is the  mail grou p you wish  to receiv e the copa y exemptio n messages . The mail  group spe cified as  the Copay  Background  Error Gro up will be  entered d uring inst allation a nd will ap pear as th e default  the first  time this  option is  used. It m ay be edit ed to any  mail group  you choos e.
  7971   USE ALERTS  - If your  facility  has Versio n 7 or hig her of Ker nel instal led, you m ay choose  whether or  not to us e alerts o r bulletin s for inte rnal messa ges in Int egrated Bi lling. The  same mail  group (Co pay Backgr ound Error  Group) wi ll receive  both aler ts and bul letins. Th is functio nality is  only avail able for t he Medicat ion Copaym ent Exempt ion softwa re; howeve r, if this  is a desi rable feat ure it may  be expand ed in the  future. If  this fiel d is left  unanswered , it defau lts to NO  and IB wil l use bull etins.
  7972   CATEGORY C  BILLING M AIL GROUP  - Members  of this ma il group w ill receiv e messages  when Mean s Test/Cat egory C bi lling proc essing err ors have b een encoun tered and  when movem ents and M eans Tests  for Categ ory C pati ents have  been edite d or delet ed. "IB CA T C" will  be entered  during in stallation  and will  appear as  a default  the first  time this  option is  used; howe ver, it ma y be edite d to any m ail group  you choose .
  7973   PER DIEM S TART DATE  - The date  that your  facility  informed C ategory C  patients o f the new  per diem c harges and  began per  diem bill ing. This  field repr esents the  earliest  date for w hich the h ospital ($ 10.00) or  nursing ho me ($5.00)  per diem  charge may  be billed  to a Cate gory C pat ient as ma ndated by  Public Law  101-508 ( implemente d on Novem ber 5, 199 0). Per di em billing  will not  occur if t his field  is left bl ank.
  7974   Inquire an  IB Action
  7975   The Inquir e an IB Ac tion optio n provides  a display  of a capt ioned inqu iry for a  specified  IB action.  The purpo se of this  inquiry i s to provi de a quick  reference  of all th e fields f or all IB  actions fo r a partic ular refer ence numbe r.
  7976   Patient IB  Action In quiry
  7977   The Patien t IB Actio n Inquiry  option pro vides a br ief displa y of IB ac tions for  a selected  patient a nd date ra nge. The p urpose of  this inqui ry is to p rovide a q uick refer ence of al l the fiel ds for all  IB action s for a pa rticular p atient.
  7978   Repost IB  Action to  Filer
  7979   The Repost  IB Action  to Filer  option all ows Integr ated Billi ng action  entries th at did not  successfu lly pass t o Accounts  Receivabl e to be re posted to  the IB fil er.
  7980   Though thi s option w ill seldom , if ever,  be used,  it allows  transactio ns with a  status of  COMPLETE ( which do n ot have an  Accounts  Receivable  transacti on number  assigned t o them) to  be repost ed.
  7981   If there i s not enou gh data to  repost th e action o r if the n umber sele cted alrea dy has an  Accounts R eceivable  transactio n number a ssigned to  it, an ap propriate  message wi ll be disp layed and  the first  prompt wil l be repea ted. If th e repostin g is succe ssful, you  will simp ly return  to the fir st prompt.
  7982   Start the  Integrated  Billing B ackground  Filer
  7983   When a fil er job has  terminate d unexpect edly, this  option ma y be used  to force a  filer to  start runn ing.
  7984   If a filer  is curren tly runnin g, the fol lowing mes sage will  be display ed.
  7985   "<<<<WARNI NG!!! File r appears  to have be en started  on (date/ time)>>>>" .
  7986   You will t hen be giv en the opt ion of sta rting a se cond filer .
  7987   Stop the I ntegrated  Billing Ba ckground F iler
  7988   This optio n may be u sed to shu tdown the  IB backgro und filer.  The filer  will ceas e when it  has finish ed process ing all it s known tr ansactions . Processi ng with Ac counts Rec eivable wi ll then be  accomplis hed in the  foregroun d.
  7989   When you s hutdown th e filer th rough this  option, t he FILE IN  BACKGROUN D site par ameter is  automatica lly edited  to NO. Th e IB engin e will fil e in the f oreground  until that  parameter  is edited  to YES th rough the  Enter/Edit  IB Site P arameters  option.
  7990   Verify RX  Co-Pay Lin ks
  7991   The Verify  RX Co-Pay  Links opt ion compar es the sof tlink stor ed in Inte grated Bil ling with  the pointe r in the P RESCRIPTIO N file poi nting back  to Integr ated Billi ng to prov ide a disp lay/printo ut of all  integrated  billing a ctions whi ch do not  verify for  a selecte d range of  reference  numbers.
  7992   Means Test  charges m ay appear  on this re port if th ey are lis ted in the  B cross-r eference w hen there  is no actu al entry f or the ref erence (th is should  rarely hap pen) or if  the Means  Test char ge has no  softlink.
  7993   This optio n should b e used as  a tool for  resolving  problems.  False err ors may be  reported  for a numb er of legi timate occ urrences,  such as th e RX was d eleted or  the copay  cancelled.
  7994   Sample Out put
  7995   Verify Int egrated Bi lling link s to Pharm acy             APR 1 0, 1991  P age:1
  7996   Verify IB  Reference  Number 500 1 to 50010
  7997   REF. NO.     PATIENT                   SSN    RX#        REFILL     IB LINK
  7998   CHARGE ID    TRANS ER ROR MESSAG E                                                   
  7999   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8000   5001          IBpatie nt,one           1111   RX#125 1 20           52:125
  8001   500-M10003  5      RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8002   5002          IBpatie nt,two           2222   RX#11112 5 51         52:11112 5;1:1
  8003   500-M10003  5      RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8004   5003          IBpatie nt,three         3333   RX#11112 8 1          52:11112 8;1:1
  8005   500-M10004  6      RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8006   5004          IBpatie nt,four          4444   RX#11119 9 99991      52:11119 9;1:1
  8007   500-M10004  6      RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8008   5007          IBpatie nt,five          5555   RX#125 1 20           52:125
  8009   500-M10006  11     RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8010   5008          IBpatie nt,six           6666   RX#11112 5 51         52:11112 5;1:1
  8011   500-M10006  11     RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8012   5009          IBpatie nt,seven         7777   RX#11112 8 1          52:11112 8;1:1
  8013   500-M10007  12     RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8014   5009          IBpatie nt,eight         8888   RX#11112 8 1          52:11112 8;1:1
  8015   500-M10007  12     IB  CROSS-REF ERENCE BUT  NO ENTRY
  8016   50010         IBpatie nt,nine         9999   RX#111199  99991      52:111199 ;1:1
  8017   500-M10007  12     RX  ENTRY MIS SING IB NO DE
  8018   Forms Outp ut Utility
  8019   This optio n displays  a list of  local for ms defined  for your  site and t he associa ted action s allow yo u to add l ocal forms  and data  elements a nd to over ride speci fic fields  on a loca l form ass ociated wi th the nat ional one.  It also a llows you  to define  a local SC REEN 9 for  bill data  entry.
  8020   List of Lo cal Forms  Screen
  8021   Add Local  Form
  8022   This actio n allows y ou to defi ne local o utput bill ing forms  and local  input data  screens t hat are no t supporte d national ly but are  needed fo r specific  insurance  companies  or bill t ypes. It p rovides th e ability  to create  new forms/ screens fr om scratch , as well  as provide s for two  ways to ea sily creat e a new fo rm "copy"  based on a n existing  nationall y released  form.
  8023   The WANT T O ASSOCIAT E THIS FOR M WITH A N ATIONAL FO RM? field  allows you  to associ ate a new  local form  with a na tionally r eleased fo rm without  actually  copying an y data. Th is associa tion allow s each sit e to creat e a local  form, but  only requi re modific ations to  the fields  of the fo rm that ar e differen t from the  nationall y released  definitio ns. Any fo rm field d efinition  that is no t changed  on the loc al form wi ll continu e to use t he standar d national  definitio n. Any cha nges from  the nation al definit ion howeve r, will be  stored as  local ent ries that,  when a bi ll is gene rated usin g this loc al form de finition,  will overr ide the na tionally r eleased de finition f or these c hanged fie lds only.  This way,  data chang es can be  made witho ut the sit e having t o take res ponsibilit y for main taining th e entire f orm. Only  forms that  have the  same BASE  FILE NUMBE R and FORM  TYPE can  be copied.  Any local  changes m ade must b e tracked  carefully  as the sit e will be  responsibl e for main taining an y locally  modified f ields shou ld future  changes be come neces sary. Sinc e unmodifi ed fields  still rely  on the na tional for m for thei r definiti on, any ch anges made  via a nat ionally re leased upd ate to unm odified fi elds on th e form wil l be autom atically i ncorporate d into a l ocal form  definition  associate d with a n ational fo rm definit ion.
  8024   The WANT T O COPY ALL  FIELDS FR OM AN EXIS TING FORM?  field all ows a stra ight copy,  where the  field def initions f or a selec ted form a re all cop ied into n ew entries  referenci ng the new  local for m. Any loc al form cr eated via  an "unasso ciated" co py will ha ve NO link  back to t he nationa l form onc e the copy  is comple ted.
  8025   Since no c hanges to  nationally  released  software w ill be mad e to these  local ent ries, you  are free t o modify t he new for m definiti on in what ever way y ou need to  and are r esponsible  for any a nd all cha nges that  are made o r will nee d to be ma de in the  future.
  8026   Form View/ Edit
  8027   Allows you  to view a nd edit a  selected f orm. This  action bri ngs you to  the Detai led View o f Local Fo rm Screen.  See below .
  8028   Add/Edit L ocal Data  Elements
  8029   Allows you  to define  local dat a elements  that are  not suppor ted nation ally but a re needed  to be incl uded on on e or more  local bill ing form(s ). Nationa lly releas ed data el ement defi nitions CA NNOT be mo dified via  this acti on.
  8030   View Data  Element
  8031   Allows you  to view t he descrip tion, extr act code,  and other  attributes  of any da ta element  defined a t the site , both nat ional and  local. 
  8032   Test Form
  8033   Allows you  to test t he output  of a selec ted form.
  8034   Detailed V iew of Loc al Form Sc reen
  8035   Edit Local  Form Demo graphics
  8036   Allows you  to edit t he name, d escription , pre and  post proce ssing logi c and the  extract an d output l ogic for l ocal forms .
  8037   Delete A L ocal Form
  8038   Allows you  to delete  a locally  defined f orm. When  the form i s deleted,  all form  fields and  form fiel d definiti ons (not d ata elemen t definiti ons) assoc iated with  that form  are also  deleted.
  8039   Edit Form  Fields
  8040   Allows you  to edit t he field c ontent def ined for a  local for m associat ed with a  national f orm that h as local " override"  field cont ent defini tions; or  to edit an y local, u nassociate d form fie ld's form  position d ata and fi eld conten t definiti ons. This  action bri ngs you to  the Bill  Form Field s Screen.  See below.
  8041   Switch For m
  8042   Allows you  to switch  between f orms witho ut exiting  the optio n.
  8043   Bill Form  Fields Scr een
  8044   Add Local/ Override F ield
  8045   Allows you  to add fi elds to a  local unas sociated f orm and al lows the a ddition of  ‘override ’ fields f or local m odificatio ns to any  form.
  8046   Delete Loc al Form Fi eld
  8047   Allows you  to delete  the 'over ride' form  field con tent defin itions for  a local f orm associ ated with  a national  form or t o delete a ny fields  defined fo r an unass ociated lo cal form t hat do not  have over ride field s defined  for them ( You must d elete any  override f ields firs t).
  8048   Edit Local  Form Fiel d
  8049   Allows you  to edit t he field c ontent for  a local f orm such a s page or  sequence,  first line  number, s tarting co lumn or pi ece, maxim um number  of lines,  short desc ription, e tc.
  8050   Local Fiel d Content  Definition
  8051   Allows you  to edit t he "overri de" form f ield conte nt definit ions for a  local for m associat ed with a  national f orm, or to  edit the  form field  content o f any fiel d on an un associated  local for m.
  8052   Add/Edit L ocal Data  Elements
  8053   Allows you  to define  local dat a elements  that are  not suppor ted nation ally but a re needed  to be incl uded on on e or more  local bill ing form(s ). Nationa lly releas ed data el ement defi nitions CA NNOT be mo dified via  this acti on.
  8054   View Data  Element
  8055   Allows you  to view t he descrip tion, extr act code,  and other  attributes  of any da ta element  defined a t the site , both nat ional and  local. 
  8056   View Form  Fields 
  8057   Allows you  to view t he composi tion of a  local ‘ove rride’ or  national f orm field  for a loca l form. Th is include s both the  form fiel d's form p osition da ta as well  as the as sociated f orm field  content de finition.
  8058   Example 1  - CUSTOM B ILL PRINT
  8059   Your site  needs to p rint the t otal charg e, not uni t charge,  in Block 2 4F on the  HCFA 1500.
  8060   1.
  8061   If there i s not curr ently a lo cal form d efined for  the HCFA  1500, use  the ADD A  LOCAL FORM  option to  add a for m that wil l become t he local H CFA 1500.  Base file  will be 39 9, print f orm type w ill be P ( printed).  Respond Ye s to assoc iate with  national f orm questi on and cho ose the HC FA 1500 as  the paren t form. Gi ve it a fo rm length  of 66 and  enter a sh ort descri ption like  Local 150 0. Since t his form i s now "ass ociated" w ith the na tional HCF A 1500 for m, all of  the fields  will defa ult to the  definitio n provided  by the na tional HCF A 1500 for m when the  bills are  printed.  The only t ime you'll  want to c hange the  pre and po st process ing, edit  or output  routines i s if you d o not want  the natio nal defaul ts, but wa nt to writ e your own . Be very  careful if  you chang e any of t hese execu table fiel ds.
  8062   2.
  8063   Select Vie w Form and , if promp ted for se lection, e nter the l ocal HCFA  1500 form  sequence #  from the  list displ ayed. This  will disp lay the ge neral char acteristic s of this  form.
  8064   3.
  8065   Choose the  Edit Form  Fields ac tion (FF).  This will  display a  list of t he form fi elds that  make up th is form.
  8066   4.
  8067   Press retu rn for NEX T SCREEN u ntil the f ield CHARG ES (BX-24F ) appears  in the fie ld list.
  8068   5.
  8069   The charge  field is  a data ele ment that  is not abl e to be ex tracted on  its own.  Its value  depends on  the "line " within b ox 24 that  it will p rint on be cause it d epends on  revenue, c ode, date,  etc. This  kind of d ata elemen t is consi dered part  of a "gro up" elemen t and that  group ele ment must  be extract ed before  any of its  group mem ber data e lement can  be output . The grou p data ele ment for c harges is  N-HCFA 150 0 SERVICES  (PRINT).  If you use  the View  Data Eleme nt option  and enter  this group  element n ame, you'l l see it s ets up the  array, IB XSAVE("BOX 24",line # ) for late r use by i ts group m ember elem ents. You  will also  see that t he 9th "^"  piece of  this array  is the #  of units.  This is a  calculate  only field  (no outpu t from it  when it is  processed ).
  8070   6.
  8071   Select the  Add Local /Override  Field opti on and ent er the seq uence numb er of the  CHARGES fi eld.
  8072   7.
  8073   Respond Ye s to OK? p rompt and  to the cop y over fro m the orig inal field  question.  This is a lmost alwa ys a good  idea so yo u can see  what the o riginal fo rmat of th e field wa s.
  8074   8.
  8075   Leave the  data eleme nt field t he same an d do not e nter an in surance co mpany or b ill type u nless you  want to re strict thi s change t o a specif ic insuran ce company  and/or bi ll type.
  8076   9.
  8077   Now change  the forma t field to  multiply  the value  of charges  (in varia ble IBXDAT A(line #))  by the va lue of the  units on  the corres ponding li ne # (in t he 9th "^"  piece of  IBXSAVE("B OX24",line  #)).    
  8078   Replace $J (IBXDATA(Z )
  8079   With $J(IB XDATA(Z)*$ P($G(IBXSA VE("BOX24" ,Z)),"^",9 )
  8080   10.
  8081   Now modify  the forma t descript ion to ref lect the c hange you  just made,  and the o verride of  the field  is comple te.
  8082   11.
  8083   To make th e formatte r print th e local co py of the  HCFA 1500,  use the I RM menu op tion, Sele ct Default  Device Fo r Forms, a nd enter t he name of  your loca l form as  the value  of the PRI NT FORM fi eld. The n ext time a  HCFA 1500  bill prin ts, it wil l print th e charges  as total c harges, no t a unit c harge.
  8084   Example 2  - LOCAL SC REEN 9
  8085   Your site  needs to p rint the p rovider's  phone numb er in Form  Locator 1 1 on the U B-92 for i npatient b ills for i nsurance c ompany Blu e Cross of  East Wher ever and t his data i s not curr ently capt ured in VI STA.
  8086   There are  several st eps involv ed in this  task. Fir st, you mu st set up  a local fi eld for th is data in  the bill/ claims fil e and defi ne a local  data elem ent in the  forms dat a element  file, then  create or  modify a  local Scre en 9 to en able the c lerks to i nput this  data for t his insura nce compan y's bills.  You then  need to ed it your lo cal UB-92  print form  to includ e this dat a in Form  Locator 11  for this  insurance  company an d attach t his local  Screen 9 t o the nati onal UB-92  bill form . Only the  steps for  the creat ion of loc al Screen  9 are incl uded here.
  8087   1.
  8088   Use FileMa n to add a  local for m field, n umbered at  least 100 00 and sto red on a n umeric nod e of at le ast 10000  for this n ew data el ement. The se are the  only kind  of fields  that can  be INPUT o n a local  Screen 9 ( any field  can be dis played).
  8089   2.
  8090   Using the  output for matter, se lect the A dd/Edit Lo cal Data E lements ac tion. Ente r a name f or this ne w data ele ment. Only  national  fields can  start wit h N-, so a ny other n ame is val id. Set th e base fil e to 399 a nd the typ e of eleme nt to "F"  (FileMan).  Type the  name that  you gave t he local f ield in st ep 1 as th e FileMan  field refe rence. Mak e sure you  type it c orrectly a s no edit  checks are  made on t he field a t this poi nt. For Fi leMan retu rn format,  use "I" i f you want  the "raw"  data retu rned or "E " if you w ant FileMa n to retur n it in di splay form at. Then e nter a des cription o f the fiel d so you c an identif y it the n ext time y ou need to  see the l ist of loc al data el ements.
  8091   3.
  8092   Again usin g the outp ut formatt er, if the re is not  currently  a local fo rm defined  for local  Screen 9  for the na tional UB- 92 form, u se the ADD  A LOCAL F ORM option  to add th is form. B ase file w ill be 399 , print fo rm type wi ll be S (s creen). Re spond No t o associat e with nat ional form  question  and to the  copy fiel ds form an other form  question.  Enter a s hort descr iption. Fo r now, do  not put an y code in  the form p re and pos t processi ng fields.  Code can  be written  to do edi ts for the  data on t he screen  that will  prevent it  from bein g authoriz ed unless  the edits  are passed  (post-pro cessing).  The pre-pr ocessing i s used to  set up any  variables  that may  be needed  to process  this scre en. The pr e-processi ng is exec uted befor e the scre en is disp layed, the  post-proc essing tak es place a fter the s tandard au thorize ed its are ex ecuted upo n leaving  the bill.
  8093   4.
  8094   Select Vie w Form (VF ) and, if  prompted f or selecti on, enter  the local  UB-92 scre en form se quence #.  This will  display th e general  characteri stics of t his form.
  8095   5.
  8096   Choose the  Edit Form  Fields ac tion (FF).  This will  display a  list of t he form fi elds that  make up th is form or , if a new  form, wil l display  "No fields  currently  defined f or this fo rm".
  8097   6.
  8098   Choose Add  Local/Ove rride Fiel d action ( AF). If th ere are an y fields a lready def ined for t his screen , there wi ll be a pr ompt to al low you to  override  an existin g field. R espond No  if this qu estion is  asked. Res pond 1 for  page/seq  then enter  the numbe r of the l ine on the  screen wh ere you wa nt to prom pt for thi s field to  appear an d the colu mn the pro mpt should  start in.  Skip max  # of lines  since thi s data ele ment can h ave only o ne value p er bill. E nter a len gth for th e field an d it shoul d be long  enough to  hold the d ata and it s prompt,  if one is  desired. L eave pad a s none, an d edit sta tus as edi table. Giv e it an ed it group n umber that  is differ ent from a ny other g roup that  may alread y be on th e screen.  For this d ata elemen t, assume  the field  will be ou tput exact ly as it i s stored,  so no form at code is  needed.
  8099   7.
  8100   Now follow  steps 1-3  in the fi rst exampl e, but use  the UB-92  national  form where ver it say s to use t he HCFA 15 00.
  8101   8.
  8102   Press retu rn for NEX T SCREEN u ntil the f ield FORM  LOCATOR 11  (FL-11/1)  appears i n the fiel d display  area.
  8103   9.
  8104   Select the  Add Local /Override  Field acti on and ent er the seq uence numb er of the  FORM LOCAT OR 11 (FL- 11/1) fiel d.
  8105   10.
  8106   Respond Ye s to OK? p rompt and  No to the  copy over  from the o riginal fi eld questi on. This i s OK in th is case be cause the  new data e lement is  a single-v alued fiel d that has  absolutel y nothing  to do with  the field  it is ove rriding.
  8107   11.
  8108   Enter the  name of yo ur local d ata elemen t for the  provider p hone numbe r in the d ata elemen t field. E nter the B LUE CROSS  of EAST WH EREVER ins urance com pany name  at the ins urance com pany promp t. Enter b ill type a s inpatien t to restr ict this c hange to a  specific  bill type  for this o ne insuran ce company . There is  no need t o enter Fo rmat code  or descrip tion as we 're assumi ng the dat a is displ ayed the s ame way it  is stored  in the da tabase. If  you want  it display ed with da shes, but  store just  the numer ics, you c an reforma t it using  M code he re. Make s ure there  is a FileM an input t ransform o n the data  field to  strip out  the dashes  before it  stores it . This wil l now be t he overrid e field ou tput for i npatient b ills for t he BL CR o f EAST WHE REVER insu rance comp any's form  locator 1 1.
  8109   12.
  8110   To make th e formatte r print th e local co py of the  UB-92 and  to associa te this lo cal Screen  9 with th e UB-92 fo rm type, u se the IRM  menu opti on, Select  Default D evice For  Forms, and  enter the  name of y our local  form as th e value of  the PRINT  FORM fiel d and the  name of yo ur local U B-92 Scree n 9 as the  local for m you just  created/e dited.
  8111   13.
  8112   The next t ime a UB-9 2 bill is  entered/ed ited whose  insurance  company i s BL CROSS  of EAST W HEREVER, t here will  be a Scree n 9 availa ble to all ow entry o f the prov ider phone  #. This f ield will  also print  on the UB -92 as the  first lin e in Form  Locator 11  when the  bill is pr inted.
  8113   Purge Menu
  8114   Purge Upda te File
  8115   The XUMGR  security k ey is requ ired to ac cess this  option.
  8116   The Purge  Update Fil e option i s used to  delete all  CPT entri es in the  temporary  file, UPDA TE BILLABL E AMBULATO RY SURGICA L CODE (#3 50.41) tha t have bee n successf ully trans ferred to  the perman ent file,  BILLABLE A MBULATORY  SURGICAL C ODE (#350. 4). Upon c ompletion,  a total n umber of e ntries del eted is pr ovided.
  8117   If the UPD ATE BILLAB LE AMBULAT ORY SURGIC AL CODE fi le is not  purged, th e next tim e you tran sfer the f ile throug h the Run  Amb. Surg.  Update op tion, all  of the ent ries that  were previ ously tran sferred su ccessfully  will show  as errors  under "Co des alread y have ent ries for g iven effec tive date"  and "Code s unable t o transfer ".
  8118   Archive Bi lling Data
  8119   The XUMGR  security k ey and an  electronic  signature  code are  required t o complete  the archi ve process
  8120   This optio n is used  to archive  data cont ained in s earch temp lates. Sea rch templa tes are cr eated from  the INTEG RATED BILL ING ACTION  file (#35 0) (pharma cy copayme nt transac tions only ), the CAT EGORY C BI LLING CLOC K file (#3 51), and/o r the BILL /CLAIMS fi le (#399)  using the  Find Billi ng Data to  Archive o ption. You  may selec t which of  the files  you wish  to archive .
  8121   It is reco mmended th at you arc hive the e ntries to  paper (pri nt to a de vice) as t here is cu rrently no  functiona lity to re trieve or  restore ar chived dat a.
  8122   The archiv e process  is automat ically que ued. All d ata elemen ts in the  file for e ach entry  in the sea rch templa te are arc hived. 
  8123   You will b e notified  of the re sults via  electronic  mail. The  ARCHIVE/P URGE LOG f ile (#350. 6) is upda ted when t he purge i s complete d. The log  # provide d in the m ail messag e may be u sed for in quiries to  this file .
  8124   Sample Mes sage
  8125   Subj: INTE GRATED BIL LING ARCHI VING OF BI LLING DATA   [#109348 ] 24 Jun 9 2 15:32  8  Lines
  8126   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  in 'IN ' basket.  Page 1  ** NEW**
  8127   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ------
  8128   The subjec t job has  yielded th e followin g results:
  8129                                           Arc hive            Archi ve       #  Records
  8130   File                         Log #  Begin D ate/Time     End Date /Time      Archived
  8131   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8132   CATEGORY C  BILLING C LOCK    12 0  06/24/9 2@15:29:26   06/24/92 @15:51:07     235
  8133   BILL/CLAIM S                  12 1  06/24/9 2@15:51:10   06/24/92 @16:32:39     463
  8134   Select MES SAGE Actio n: IGNORE  (in IN bas ket)//
  8135   Sample Out puts
  8136   Archived C ATEGORY C  BILLING CL OCK         JUN 24, 1 992@15:29: 28          Page: 1
  8137   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8138   REFERENCE  NUMBER: 50 045
  8139   PATIENT: I Bpatient,o ne   
  8140     CLOCK BE GIN DATE:  JAN 11, 19 86
  8141   STATUS: CL OSED
  8142     1ST 90 D AY INPATIE NT AMOUNT:  1738.00
  8143   NUMBER INP ATIENT DAY S: 2
  8144     CLOCK EN D DATE: JA N 10, 1987
  8145   REFERENCE  NUMBER: 50 178
  8146   PATIENT: I Bpatient,t wo   
  8147     CLOCK BE GIN DATE:  MAR 16, 19 89
  8148   STATUS: CA NCELLED
  8149     1ST 90 D AY INPATIE NT AMOUNT:  754.00
  8150   NUMBER INP ATIENT DAY S: 1
  8151     CLOCK EN D DATE: MA R 17, 1989
  8152   USER ADDIN G ENTRY: J OHN
  8153     DATE ENT RY ADDED:  MAR 19, 19 89
  8154   Archived B ILL/CLAIMS                        JUN 24, 1 992@15:30: 30          Page: 1
  8155   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8156   ACCOUNTS R ECEIVABLE  NUMBER: 50 0-K20987
  8157   BILL NUMBE R: K20987
  8158   PATIENT NA ME: IBpati ent,one   
  8159   EVENT DATE : NOV  3,  1988
  8160   LOCATION O F CARE: HO SPITAL (IN CLUDES CLI NIC) - INP T. OR OPT.
  8161   BILL CLASS IFICATION:  OUTPATIEN T
  8162   TIMEFRAME  OF BILL: A DMIT THRU  DISCHARGE  CLAIM
  8163   RATE TYPE:  MEANS TES T/CAT. C
  8164   WHO'S RESP ONSIBLE FO R BILL?: P ATIENT
  8165   STATUS: PR INTED
  8166   STATUS DAT E: JAN 30,  1990
  8167   PRIMARY BI LL: K20987
  8168   SC AT TIME  OF CARE:  YES
  8169   FORM TYPE:  UB-82
  8170   MAILING AD DRESS NAME : ONE IBPA TIENT
  8171   MAILING AD DRESS STRE ET: 123 MA IN STREET
  8172   MAILING AD DRESS CITY : ALBANY
  8173   MAILING AD DRESS STAT E: NEW YOR K
  8174   MAILING AD DRESS ZIP  CODE: 1220 8
  8175   NUMBER: 50 0
  8176   REVENUE CO DE: 500
  8177   CHARGES: 1 27.00
  8178   UNITS OF S ERVICE: 1
  8179   TOTAL: 127 .00
  8180   BEDSECTION : OUTPATIE NT VISIT
  8181   DATE ENTER ED: NOV  3 , 1988
  8182   ENTERED/ED ITED BY: R ICHARD
  8183   INITIAL RE VIEW: YES
  8184   INITIAL RE VIEW DATE:  NOV  3, 1 988
  8185   INITIAL RE VIEWER: RI CHARD
  8186   SECONDARY  REVIEW: YE S
  8187   SECONDARY  REVIEW DAT E: NOV  3,  1988
  8188   SECONDARY  REVIEWER:  RICHARD
  8189   AUTHORIZE  BILL GENER ATION?: YE S
  8190   AUTHORIZAT ION DATE:  NOV  3, 19 88
  8191   AUTHORIZER : RICHARD
  8192   DATE FIRST  PRINTED:  NOV  3, 19 88
  8193   FIRST PRIN TED BY: RI CHARD
  8194   DATE LAST  PRINTED: N OV  3, 198 8
  8195   LAST PRINT ED BY: RIC HARD
  8196   STATEMENT  COVERS FRO M: NOV  3,  1988
  8197   STATEMENT  COVERS TO:  NOV  3, 1 988
  8198   IS THIS A  SENSITIVE  RECORD?: N O
  8199   BC/BS PROV IDER #: 00 0111222
  8200   TOTAL CHAR GES: 127.0 0
  8201   FISCAL YEA R 1: 89
  8202   FY 1 CHARG ES: 127.00
  8203   Archive/Pu rge Log In quiry
  8204   The XUMGR  security k ey is requ ired to ac cess this  option.
  8205   This optio n is used  to provide  a full in quiry of a ny entry i n the IB A RCHIVE/PUR GE LOG fil e (#350.6) . Once you  enter the  log #, al l fields i n the file  for the s elected en try will b e displaye d.
  8206   This outpu t may be u sed to det ermine the  status of  a search  template,  whether ar chiving or  purging h as been co mpleted, a nd who com pleted the  search an d/or archi ve/purge.  The number  of record s, log sta tus, initi ator, and  begin and  end time f or each of  the three  stages of  the proce ss (if app licable) a re provide d. The num ber of rec ords found , archived , or purge d will dif fer if rec ords are d eleted fro m the sear ch templat e between  processing  steps.
  8207   Sample Out put
  8208   LOG #: 121     BILL/C LAIMS                                JUN 24 , 1992@17: 38:16
  8209   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========
  8210            S earch Temp late : IB  ARCHIVE/PU RGE #121
  8211           #  Records Pu rged : 33
  8212                  Log St atus : CLO SED
  8213     Search B egin Date/ Time : JUN  24, 1992@ 14:51:38
  8214       Search  End Date/ Time : JUN  24, 1992@ 15:24:08
  8215           Se arch Initi ator : EMP LOYEE
  8216    Archive B egin Date/ Time : JUN  24, 1992@ 15:40:10
  8217      Archive  End Date/ Time : JUN  24, 1992@ 16:15:39
  8218          Arc hive Initi ator : EMP LOYEE
  8219      Purge B egin Date/ Time : JUN  24, 1992@ 16:32:47
  8220        Purge  End Date/ Time : JUN  24, 1992@ 17:10:05
  8221            P urge Initi ator : EMP LOYEE
  8222   Delete Ent ry from Se arch Templ ate
  8223   Once an en try meets  the search  criteria  to be arch ived and s ubsequentl y purged a nd has bee n included  in a sear ch templat e, this op tion may b e used to  remove the  entry fro m the temp late and p revent it  from being  purged. T his option  might be  used for e ntries tha t meet the  search cr iteria but  because o f unusual  circumstan ces must b e maintain ed on-line .
  8224   If more th an one sea rch templa te exists,  they will  be displa yed for se lection. O nce select ed, all re cords in t hat templa te will be  displayed . You will  then be a llowed to  choose whi ch records  to delete  from the  template.
  8225   Find Billi ng Data to  Archive
  8226   The Purge  Menu and t his option  are locke d with the  XUMGR sec urity key.
  8227   This optio n is used  to identif y records  that meet  the criter ia to be a rchived an d purged f rom the IN TEGRATED B ILLING ACT ION file ( #350), the  CATEGORY  C BILLING  CLOCK file  (#351), a nd the BIL L/CLAIMS f ile (#399) . Entries  which are  selected t o be archi ved and su bsequently  purged ar e placed i n a search  (sort) te mplate in  the SORT T EMPLATE fi le (#.401) . These en tries may  be viewed/ printed th rough the  List Searc h Template  Entries o ption.
  8228   You may ch oose which  of the th ree files  to include  in the se arch and s pecify a d ifferent a rchive/pur ge time fr ame for ea ch file; h owever, a  minimum of  the curre nt plus on e previous  fiscal ye ar must be  maintaine d on-line.  In cases  where inte rim claims  exist, th ey may onl y be archi ved/purged  if the fi nal claim  can be arc hived/purg ed.
  8229   The follow ing criter ia must be  met in or der for th e prescrip tion, cloc k, or bill  to be inc luded.
  8230   INTEGRATED  BILLING A CTION file  (pharmacy  copay act ions)
  8231   The prescr iption whi ch caused  the action  to be cre ated must  have been  purged fro m the phar macy datab ase before  the actio n may be a rchived. I n addition , the bill  must be c losed in A ccounts Re ceivable.  The date t he bill wa s closed i s the date  used to d etermine w hether it  will be in cluded.
  8232   BILLING CL OCK file
  8233   Only clock s with a s tatus of C LOSED or C ANCELLED a nd a clock  end date  prior to t he selecte d time fra me are inc luded.
  8234   BILL/CLAIM S file
  8235   The bill m ust be clo sed in Acc ounts Rece ivable. Th e date the  bill was  closed is  used to de termine wh ether it w ill be inc luded.
  8236   The search  is automa tically qu eued and y ou are not ified of t he results  via elect ronic mail . An entry  is made i n the ARCH IVE/PURGE  LOG file ( #350.6) ea ch time a  search tem plate is c reated. Th e log # pr ovided in  the mail m essage may  be used f or inquiri es to this  file.
  8237   Sample Mes sage
  8238   Subj: INTE GRATED BIL LING SEARC H OF BILLI NG DATA  [ #114481] 1 6 Dec 93 1 4:41
  8239     8 Lines
  8240   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  in 'IN ' basket.   Page 1  * *NEW**
  8241   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8242   The subjec t job has  yielded th e followin g results:
  8243                                           Sea rch             Searc h        #  Records
  8244   File                         Log #  Begin D ate/Time     End Date /Time       Found
  8245   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8246   CATEGORY C  BILLING C LOCK    15 4  12/16/9 3@14:40:50   12/16/93 @14:40:54      82
  8247   BILL/CLAIM S                  15 5  12/16/9 3@14:40:55   12/16/93 @14:40:58       1
  8248   Select MES SAGE Actio n: IGNORE  (in IN bas ket)// 
  8249   List Archi ve/Purge L og Entries
  8250   The XUMGR  security k ey is requ ired to ac cess this  option.
  8251   This optio n is used  to list al l log entr ies in the  IB ARCHIV E/PURGE LO G file (#3 50.6). Ent ries are l isted in t he order i n which th ey were ad ded to the  file. A n ew entry i s filed ea ch time a  new search  template  is created  through t he Find Bi lling Data  to Archiv e option.  The log nu mber, arch ive file,  date creat ed, initia tor, and s tatus is p rovided fo r each ent ry.
  8252   For a more  detailed  display on  specific  entries, p lease use  the Archiv e/Purge Lo g Inquiry  option.
  8253   Sample Out put
  8254   INTEGRATED  BILLING A RCHIVE/PUR GE LOG ENT RIES   JUN  25,1992   07:57    P AGE 1
  8255                                       DATE
  8256   LOG#  ARCH IVE FILE                 CREATED     INITIA TOR                ST ATUS
  8257   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8258   1     INTE GRATED BIL LING ACTIO N  05/01/9 2   IBpati ent,one            CL OSED
  8259   2     CATE GORY C BIL LING CLOCK    05/01/9 2   IBpati ent,two            CA NCELLED
  8260   3     CATE GORY C BIL LING CLOCK    05/01/9 2   IBpati ent,three          CL OSED
  8261   4     BILL /CLAIMS                  05/01/9 2   IBpati ent,four           CL OSED
  8262   5     INTE GRATED BIL LING ACTIO N  06/01/9 2   IBpati ent,five           CL OSED
  8263   6     CATE GORY C BIL LING CLOCK    06/01/9 2   IBpati ent,six            CL OSED
  8264   7     BILL /CLAIMS                  06/01/9 2   IBpati ent,seven          CL OSED
  8265   8     INTE GRATED BIL LING ACTIO N  07/02/9 2   IBpati ent,eight          CL OSED
  8266   9     CATE GORY C BIL LING CLOCK    07/02/9 2   IBpati ent,nine          CAN CELLED
  8267   10    BILL /CLAIMS                  07/02/9 2   IBpati ent, ten           CL OSED
  8268   List Searc h Template  Entries
  8269   A search t emplate is  created i n the SORT  TEMPLATE  file (#.40 1) each ti me the Fin d Billing  Data to Ar chive opti on is used . The List  Search Te mplate Ent ries optio n is used  to list al l entries  in a searc h template  that are  scheduled  to be arch ived and s ubsequentl y purged.  This list  may be use d to revie w the entr ies and en sure that  they shoul d be inclu ded in the  archive/p urge of th e file. If  you have  an entry t hat meets  the purge  criteria,  but due to  unusual c ircumstanc es must be  maintaine d on-line,  it may be  deleted f rom the se arch templ ate throug h the Dele te Entry f rom Search  Template  option.
  8270   If more th an one tem plate exis ts, they w ill be lis ted for se lection. T he output  may be sor ted by pat ient as we ll as an a dditional  specified  field. <?? > may be e ntered for  a list of  appropria te fields  for select ion and ad ditional c ommands wh ich may be  used to c ustomize y our list.  The select able field s differ d epending o n the file . You will  be prompt ed to ente r a range  for patien t name(s)  and the ad ditional f ield (if s elected).  If you acc ept the de fault of F IRST, the  system wil l assume y ou wish to  include a ll entries .
  8271   The fields  included  in the dis play will  depend on  which of t he three f iles the t emplate is  created f rom. The p atient nam e and stat us is disp layed for  all three  files. The  INTEGRATE D BILLING  ACTION fil e (#350) a lso displa ys a brief  descripti on of the  pharmacy p rescriptio n and the  date it wa s added to  the field . The CATE GORY C BIL LING CLOCK  file (#35 1) display s the cloc k begin an d end date s. The BIL L/CLAIMS f ile (#399)  displays  the rate t ype and st atus date.
  8272   Sample Out put
  8273   CATEGORY C  BILLING C LOCK SEARC H TEMPLATE        JUN  23,1992   16:35    P AGE 1
  8274                                      CLOCK BE GIN              CLOC K END
  8275   PATIENT                            DATE          STATU S     DATE
  8276   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8277   IBpatient, one                     JUN 28,1 988  CLOSE D     JUN  27,1989
  8278   IBpatient, two                     MAY 30,1 989  CANCE LLED  MAY  29,1990
  8279   IBpatient, three                   MAR 15,1 989  CLOSE D     MAR  14,1990
  8280   IBpatient, four                    SEP  1,1 988  CLOSE D     AUG  31,1989
  8281   IBpatient, five                    JAN  2,1 989  CLOSE D     JAN   1,1990
  8282   Purge Bill ing Data
  8283   This optio n is used  to purge d ata from t he INTEGRA TED BILLIN G ACTION f ile (#350)  (pharmacy  copayment  transacti ons only),  the CATEG ORY C BILL ING CLOCK  file (#351 ), and/or  the BILL/C LAIMS file  (#399). I n order fo r entries  to be purg ed, they m ust first  be stored  in a searc h template  created b y the Find  Billing D ata to Arc hive optio n, and arc hived thro ugh the Ar chive Bill ing Data o ption. If  there is m ore than o ne search  template c reated and  archived,  you may s elect whic h file(s)  you wish t o purge.
  8284   The XUMGR  security k ey and an  electronic  signature  code are  required t o complete  the purge  process.  The purge  is automat ically que ued, all d ata elemen ts in the  file for e ach entry  in the sea rch templa te are pur ged, and t he search  template i s deleted.
  8285   You will b e notified  of the re sults via  electronic  mail. The  ARCHIVE/P URGE LOG f ile (#350. 6) is upda ted when t he archive  is comple ted. The l og # provi ded in the  mail mess age may be  used for  inquiries  to this fi le.
  8286   Sample Mes sage
  8287   Subj: INTE GRATED BIL LING PURGI NG OF BILL ING DATA   [#109349]  24 Jun 92  15:41
  8288     8 Lines
  8289   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  in 'IN ' basket.  Page 1  ** NEW**
  8290   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  8291   The subjec t job has  yielded th e followin g results:
  8292                                            Pu rge              Purg e        #  Records
  8293   File                         Log #  Begin D ate/Time     End Date /Time       Purged
  8294   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- --------
  8295   CATEGORY C  BILLING C LOCK    12 0  06/24/9 2@15:35:56   06/24/92 @15:50:29     235
  8296   BILL/CLAIM S                  12 1  06/24/9 2@15:50:47   06/24/92 @16:41:05     463
  8297   Select MES SAGE Actio n: IGNORE  (in IN bas ket)//
  8298   Charge Mas ter IRM Me nu
  8299   Load Host  File Into  Charge Mas ter
  8300   This optio n allows n ew rates a nd charges  to be add ed to the  Charge Mas ter form h ost files.  This is o nly availa ble for sp ecific rat es and cha rges. The  Host file  must be in  a predefi ned format  to be rea d correctl y. Followi ng are the  available  choices.
  8301   Load CMAC  into XTMP  - Upload t he CMAC fr om a host  file.
  8302   Load AWP i nto XTMP -  Upload Av erage Whol esale Pric e list fro m a host f ile.
  8303   Assign Cha rge Set -  Assign cha rges loade d into XTM P to Charg e Sets.
  8304   Check Data  Validity  - Check fi les waitin g to be lo aded into  the Charge  Master fo r data val idity.
  8305   Load into  Charge Mas ter - Chec k files wa iting to b e loaded i nto the Ch arge Maste r for data  validity,  and uploa d them.
  8306   Delete XTM P files -  Delete fil es in XTMP .
  8307   Rate Sched ule Adjust ment Enter /Edit
  8308   This optio n allows t he enter/e dit of the  Rate Sche dule Adjus tment fiel d (#363.10 ). This fi eld causes  all charg es for a p articular  schedule t o be adjus ted by a s ite define d amount.  It require s M-code t hat is exe cuted to p rovide the  adjusted  amounts an d; therefo re, requir es program mer access  (DUZ(0)=" @").
  8309   This Adjus tment will  have an i mmediate e ffect on t he charges  of the Ra te Schedul e. The use r can conf irm the ad justment w ith a Yes  response,  deny the a djustment  with a No  response,  or enter ‘ ^’ to exit  the optio n and not  change the  adjustmen t.
  8310   RC Change  Facility T ype
  8311   This optio n allows a  site to c hange the  Facility D esignation  of a part icular div ision for  which char ges have b een instal led from P rovider Ba sed to Non -provider  Based or v ice versa.  This enta ils multip le steps t o inactiva te the exi sting char ges and th en calcula te and loa d the new  charges. 
  8312   Start the  CHAMPUS Rx  Billing E ngine
  8313   This optio n is used  by IRM per sonnel to  queue the  background  filer. Se veral para meters mus t be set b efore this  job can b e queued t o run; if  they are n ot set, th e job will  not be qu eued. This  job actua lly will c ause four  jobs to be  queued. T he first j ob is the  background  filer its elf. After  this job  has been q ueued and  has succes sfully ope ned a TCP/ IP channel  with the  RNA system , this job  will queu e off a se condary fi ler job. I f the firs t job abor ts in any  way, the s econdary f iler will  assume the  responsib ilities of  the prima ry filer a nd spawn a nother sec ondary fil er. The op tion also  directly q ueues a se cond job t o open a s eparate TC P/IP chann el with th e RNA syst em to rece ive update s of the A verage Who lesale Pri celist (AW P). This u pdate is n ormally re ceived wee kly. The A WP Update  job will a lso spawn  a secondar y job, in  a manner s imilar to  the backgr ound filer , which wi ll take ov er for the  primary A WP update  job if tha t job abor ts. Note t hat after  the AWP Up date is re ceived, me mbers of t he IB CHAM P RX START  mail grou p will rec eive an al ert notify ing the us er that th e update h as complet ed.
  8314   Stop the C HAMPUS Rx  Billing En gine
  8315   This optio n may be u sed to gra cefully sh ut down th e billing  engine if  a planned  system shu tdown is s cheduled t o occur, o r if the R NA system  is schedul ed to be s hutdown. T he option  sets a fla g which ca lls for bo th the bac kground fi ler and AW P update e ngine to s top runnin g. The sec ondary job s for both  of these  jobs will  shutdown a s well.
  8316   Edit the C IDC Insura nce Switch
  8317   The IB SUP ERVISOR se curity key  is requir ed to acce ss this op tion.
  8318   This optio n is used  to edit th e CIDC (Cl inical Ind icators Da ta Capture ) insuranc e switch.  The CIDC s witch cont rols how C IDC will f unction in  related V istA appli cations. 
  8319   Depending  on how the  parameter  is set, u sers who h old a PROV IDER KEY w ill, or wi ll not be  prompted w ith CIDC q uestions. 
  8320   Following  are the pa rameters f or the CID C switch.  The defaul t is set t o ‘0’. Cha nging this  default p arameter w ill affect  how other  CIDC rela ted applic ations int eract with  both Prov iders and  Back Door  users.
  8321   0 = Do not  prompt an y patients  (CIDC pro mpts do no t appear).
  8322   1 = Prompt  patients  only with  active bil lable insu rance (CID C prompts  appear; co nditional) .
  8323   2 = Prompt  for all p atients (C IDC prompt s appear).
  8324   Glossary
  8325   Admission  Sheet
  8326   Worksheet  commonly u sed in fro nt of inpa tient char ts with a  workspace  available  for concur rent revie ws.
  8327   ALOS
  8328   Average Le ngth of St ay
  8329   AMIS
  8330   Automated  Management  Informati on System
  8331   Automated  Biller
  8332   Utility wh ich establ ishes thir d party bi lls with n o user int ervention.
  8333   Background  Filer
  8334   A backgrou nd job tha t accumula tes charge s and caus es adjustm ent transa ctions to  a bill.
  8335   BASC
  8336   Billable A mbulatory  Surgical C ode
  8337   Billing Cl ock
  8338   A 365 day  period, us ually begi nning when  a patient  is Means  Tested and  is placed  in Catego ry C, thro ugh which  a patient' s Means Te st charges  are track ed. An inp atient's M edicare de ductible c opayment e ntitles th e patient  to 90 days  of hospit al/nursing  home care . These 90  days must  fall with in the 365  day billi ng clock.
  8339   Category C  Patient
  8340   Those pati ents respo nsible for  making co payments a s a result  of Means  Test legis lation.
  8341   Check-off  Sheet
  8342   A site-con figurable  printed fo rm contain ing CPT co des, descr iptions, a nd dollar  amounts (o ptional).  Each check -off sheet  may be as signed to  an individ ual clinic  or multip le clinics .
  8343   Claims Tra cking
  8344   Module whi ch allows  for the tr acking of  an episode  of care,  from sched uling thro ugh final  dispositio n of the b ill.
  8345   Collateral
  8346   A visit by  a non-vet eran patie nt whose a ppointment  is
  8347   Visit
  8348   related to  or associ ated with  a patient' s treatmen t.
  8349   Continuous
  8350   Patients c ontinuousl y hospital ized at th e same lev el of care
  8351   Patient
  8352   since July  1, 1986.
  8353   Converted
  8354   During the  conversio n, the BIL LS/CLAIMS  file (#399 ) is
  8355   Charges
  8356   checked to  insure th at each ou tpatient v isit has b een billed . For each  visit wit hout an es tablished  bill, one  is establi shed and g iven a sta tus of CON VERTED.
  8357   Copayment
  8358   The charge s, require d by legis lation, th at a patie nt is bill ed for ser vices or s upplies.
  8359   CPT
  8360   Current Pr ocedural T erminology
  8361   A coding m ethod deve loped by t he America n Hospital  Associati on to assi gn code nu mbers to p rocedures  which are  used for r esearch, s tatistical , and reim bursement  purposes.
  8362   Diagnosis  Code
  8363   A numeric  or alpha-n umeric cla ssificatio n of the t erms descr ibing medi cal condit ions, caus es, or dis eases.
  8364   Encounter  Form
  8365   A paper fo rm used to  display d ata pertai ning to an  out-patie nt visit a nd used to  collect a dditional  data perta ining to t hat visit.
  8366   Form Locat or
  8367   A block on  the UB-82  or UB-92  bill form.
  8368   HCFA
  8369   Health Car e Finance  Administra tion
  8370   HCFA-1500
  8371   AMA approv ed health  insurance  claim form  used for  outpatient  third par ty billing s.
  8372   HINQ
  8373   Hospital I nquiry
  8374   HPID
  8375   Health Pla n Identifi er
  8376   ICD-9
  8377   Internatio nal Classi fication o f Diseases , Ninth Mo dification
  8378   A coding s ystem desi gned by th e World He alth Organ ization to  assign co de numbers  to diagno ses and pr ocedures f or statist ical, rese arch, and  reimbursem ent purpos es.
  8379   ICD-10
  8380   Internatio nal Classi fication o f Diseases , Tenth Mo dification
  8381   A coding s ystem desi gned by th e World He alth Organ ization to  assign co de numbers  to diagno ses and pr ocedures f or statist ical, rese arch, and  reimbursem ent purpos es.
  8382   Integrated
  8383   The billin g record o f an event  or an inc rease/decr ease in
  8384   Billing Ac tion
  8385   the charge s related  to an even t. An even t is any b illable go ods or ser vices prov ided by th e VA.
  8386   Interqual  Criteria
  8387   A method o f evaluati ng appropr iateness o f care.
  8388   Locality R ate
  8389   The Geogra phic Wage  Index that  is used t o account  for wage
  8390   Modifier
  8391   difference s in diffe rent local ities when  calculati ng the amb ulatory su rgery char ge. It is  multiplied  by the wa ge compone nt to get  the final  geographic  wage comp onent of t he charge.
  8392   MCCR
  8393   Medical Ca re Cost Re covery - T he collect ion of mon ies by the
  8394   Department  of Vetera ns Affairs  (VA).
  8395   Means Test
  8396   A financia l report u sed to det ermine if  a patient  may be req uired to m ake copaym ents for c are.
  8397   OEID
  8398   Other Enti ty Identif ier
  8399   Principal
  8400   Condition,  establish ed after s tudy, to b e chiefly  responsibl e
  8401   Diagnosis
  8402   for the pa tient's ad mission.
  8403   Provider
  8404   A person,  facility,  organizati on, or sup plier whic h furnishe s health c are servic es.
  8405   Reimbursab le
  8406   Health ins urance tha t will rei mburse VA  for the co st of
  8407   Insurance
  8408   medical ca re provide d to its s ubscribers .
  8409   Revenue Co de
  8410   A code on  a third pa rty bill i dentifying  a specifi c accommod ation, anc illary ser vice, or b illing cal culation.
  8411   Stop Code
  8412   A three-di git number  correspon ding to an  additiona l stop/
  8413   service a  patient re ceived in  conjunctio n with a c linic visi t. Stop co de entries  are used  so that me dical faci lities may  receive c redit for  the servic es rendere d during a  patient v isit.
  8414   Third Part y Billings
  8415   Instances  where a pa rty other  than the p atient is  charged.
  8416   UB-82
  8417   AMA approv ed health  insurance  claim form  previousl y used for  third par ty billing s.
  8418   UB-92
  8419   AMA approv ed health  insurance  claim form  used for  third part y billings .
  8420   Utilizatio n Review
  8421   Review car ried out b y allied h ealth pers onnel at p redetermin ed times d uring the  hospital s tay to ass ess the ap propriaten ess of car e.
  8422   Wage Perce ntage
  8423   The percen tage of th e rate gro up unit ch arge that  is the wag e componen t to be us ed in calc ulating th e HCFA cha rge for am bulatory s urgical pr ocedures.
  8424   Military T ime Conver sion Table
  8425   STANDARD
  8426   MILITARY
  8427   12:00 MIDN IGHT
  8428   2400 HOURS
  8429   11:00 PM
  8430   2300 HOURS
  8431   10:00 PM
  8432   2200 HOURS
  8433   9:00 PM
  8434   2100 HOURS
  8435   8:00 PM
  8436   2000 HOURS
  8437   7:00 PM
  8438   1900 HOURS
  8439   6:00 PM
  8440   1800 HOURS
  8441   5:00 PM
  8442   1700 HOURS
  8443   4:00 PM
  8444   1600 HOURS
  8445   3:00 PM
  8446   1500 HOURS
  8447   2:00 PM
  8448   1400 HOURS
  8449   1:00 PM
  8450   1300 HOURS
  8451   12:00 NOON
  8452   1200 HOURS
  8453   11:00 AM
  8454   1100 HOURS
  8455   10:00 AM
  8456   1000 HOURS
  8457   9:00 AM
  8458   0900 HOURS
  8459   8:00 AM
  8460   0800 HOURS
  8461   7:00 AM
  8462   0700 HOURS
  8463   6:00 AM
  8464   0600 HOURS
  8465   5:00 AM
  8466   0500 HOURS
  8467   4:00 AM
  8468   0400 HOURS
  8469   3:00 AM
  8470   0300 HOURS
  8471   2:00 AM
  8472   0200 HOURS
  8473   1:00 AM
  8474   0100 HOURS
  8475   List Manag er Appendi x
  8476   The List M anager is  a tool tha t displays  a list of  items in  a screen f ormat and  provides t he followi ng functio nality.
  8477   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  8478   browse thr ough the l ist
  8479   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  8480   select ite ms that ne ed action
  8481   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  8482   take actio n against  those item s
  8483   SYMBOL 183  \f "Symbo l" \s 10 \ h
  8484   select oth er List Ma nager acti ons withou t leaving  the option
  8485   Actions(s)  are enter ed by typi ng the nam e(s) or mn emonics(s)  at the "S elect Acti on" prompt . Where ap plicable,  multiple a ctions may  be select ed with on e entry by  separatin g them wit h a semico lon (;). F or example , the sing le entry " AL;CI" wou ld cause t he softwar e to advan ce through  two separ ate action s (Appoint ment Lists  and Check  In).
  8486   You can al so select  an action  and entry  number by  using an e quals sign  (=).
  8487   CI=1
  8488   will proce ss entry 1  for check  in
  8489   CI=3 4 5
  8490   will proce ss entries  3, 4, 5 f or check i n
  8491   CI=1-3
  8492   will proce ss entries  1, 2, 3 f or check i n
  8493   In additio n to the v arious act ions that  may be ava ilable spe cific to t he option  you are wo rking in,  List Manag er provide s generic  actions ap plicable t o any List  Manager s creen. You  may enter  double qu estion mar ks (??) at  the "Sele ct Action"  prompt fo r a list o f all acti ons availa ble. On th e followin g page is  a list of  generic Li st Manager  actions w ith a brie f descript ion. The m nemonic fo r each act ion is sho wn in brac kets [ ] f ollowing t he action  name. Ente ring the m nemonic is  the quick est way to  select an  action.
  8494   Action
  8495   Descriptio n
  8496   Next Scree n [+]
  8497   move to th e next scr een
  8498   Previous S creen [-]
  8499   move to th e previous  screen
  8500   Up a Line  [UP]
  8501   move up on e line
  8502   Down a Lin e [DN]
  8503   move down  one line
  8504   Shift View  to Right  [>]
  8505   move the s creen to t he right i f the scre en width i s more tha n 80 chara cters
  8506   Shift View  to Left [ <]
  8507   move the s creen to t he left if  the scree n width is  more than  80 charac ters
  8508   First Scre en [FS]
  8509   move to th e first sc reen
  8510   Last Scree n [LS]
  8511   move to th e last scr een
  8512   Go to Page  [GO]
  8513   move to an y selected  page in t he list
  8514   Re Display  Screen (R D)
  8515   redisplay  the curren t screen
  8516   Print Scre en [PS]
  8517   prints the  header an d the port ion of the  list curr ently disp layed
  8518   Print List  [PL]
  8519   prints the  list of e ntries cur rently dis played
  8520   Search Lis t [SL]
  8521   finds sele cted text  in list of  entries
  8522   Auto Displ ay(On/Off)  [ADPL]
  8523   toggles th e menu of  actions to  be displa yed/not di splayed au tomaticall y
  8524   Quit [QU]
  8525   exits the  screen
  8526   � When the  Patient P olicy Info rmation Sc reen is ac cessed by  either the  Third Par ty Joint I nquiry [IB J Third Pa rty Joint  Inquiry] o ption or a ny of the  Claims Tra cking Edit ing option s, the pat ient polic y comments  are in vi ew only mo de.  User  will not b e able to  edit, add,  or delete d comments .
  8527  
  8528   March 1994
  8529   IB V. 2.0  User Manua l
  8530   cccxxxv
  8531   Revised Ju ne 2013