20228. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 6/20/2018 10:12:59 AM Central Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

20228.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CCRS_Backlog_By_Scrum_Team_11_17_2017_rev2.xlsx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CCRS_Backlog_By_Scrum_Team_11_17_2017_rev2.xlsx Fri Jun 15 15:12:09 2018 UTC

20228.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 1538
Changed 1 2
Inserted 0 0
Removed 0 0

20228.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

20228.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

20228.5 Comparison detail

  1   SHEET: Cov er
  2   Department  of Vetera ns Affairs
  3   ,
  4  
  5   VHACC Cons olidated C CRS Requir ements,
  6  
  7  
  8  
  9  
  10  
  11  
  12  
  13  
  14  
  15  
  16  
  17  
  18  
  19   November 2 017,
  20  
  21   Version V0 1,
  22  
  23  
  24  
  25  
  26  
  27  
  28  
  29  
  30   SHEET: ORG  CHART_TEA MS_5_6_7_8
  31   TEAM  5 -  Referrals  Team. Full  stack dev elopers wi th experie nce in dev eloping in terfaces u sing J2EE  and Back-e nd ETL and  SQL Devel opers with  data mode ling exper tise, to s upport, de sign and d evelop cod e required  to have t he System  automatica lly match  invoices t o existing  referrals  within CC RS, so onl y matched  invoices a re process ed. This t eam will i nterface w ith CCRA u sing JSON/ XML, web s ervices an d exposed  APIs from  CCRA to ex tract the  referral a nd authori zation dat a and inta ke this da ta into th e CCRS dat a model. T he Referra ls team is  also resp onsible fo r gatherin g the auth orization  data to be  used to v alidate co nformance  on 837 inv oices and  dataTEAM   6 - Report ing Team.  Full stack  developer s with exp erience in  developin g reports,  using SQL  reporting  services  (SSRS), de veloping d ahsboards,  and trans actional q ueries and  views aga inst the C CRS reposi tory. This  team will  develop t he tables  and entite s required  to suppor t reportin g needs. T his team i s skilled  in SQL, pl /SQL and v iews and c an extract  data from  the CCRS  system to  generate r eports for  direct CC RS users,  for CCN, g enerate PM PM reports , develop  search eng ines in SS RS to deve lop views  for search ing invoic e transact ions, numb er of proc essed reco rds, metri cs on paid  invoices,  invoices  that were  rejected,  reason for  non-confo rming and  denial, co nfirmation  of obliga tions, tre nds of obl igations o ver time,  among othe rs special ized repor ts.TEAM  7  - Payment s Team. Fu ll stack d evelopers  with exper ience in d eveloping  interfaces  using J2E E and Back -end ETL a nd SQL Dev elopers wi th data mo deling exp ertise, to  support,  design and  develop c ode requir ed to have  the Syste m interfac e with VA  Central Fe e. This te am is resp onsible fo r the crea tion of th e integrat ion patter ns and bi- rirectiona l flow of  data from  CCRS into  Central Fe e with pro per instru ctions for  payments,  including  obligatio n amounts  and obliga tion numbe r linked t o the refe rrall and  the claim/ invoice.TE AM  8 - 83 7 EDI Invo ice Data T eam. Full  stack deve lopers wit h experien ce in deve loping int erfaces us ing J2EE a nd Back-en d ETL and  SQL Develo pers with  data model ing expert ise, to su pport, des ign and de velop code  required  extract, t ransform a nd load 83 7 x12 data  obtained  in EDI for mat. This  team is re sponsible  for the cr eation of  the code p atterns an d routines  to parse,  transform  and norma lize EDI d ata and lo ad this da ta into th e CCRS rep ository. T his team w ill update  and creat e the CCRS  data tabl es require d to save  the 837 da ta and mak e it avail able to ot her module s in CCRS.  
  32  
  33   SHEET: TEA M_5_REFERR ALS_CCRA
  34  
  35   Rational I D,Requirem ent,Busine ss Story,
  36   912209,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ma tch invoic es to exis ting refer rals withi n CCRS, so  only matc hed invoic es are pro cessed.,•  When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  it needs  to be matc hed to exi sting refe rral,
  37   • When the  system ma tched the  invoice wi th referra l it is pr ocessed an d the syst em shows t he payment  approved,
  38   912183,As  a CCRS Use r, I need  the System  to deny i nvoices th at have no  matching  referral,  so that we  may store  and commu nicate den ials.,• Wh en the sys tem receiv es the rei mbursement  invoice w ith no mat ching exis ting refer ral, it wi ll be reje cted,
  39   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is proces sed with a  rejected  status,
  40   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is added  to excepti ons report ,
  41   • When the  reimburse ment invoi ce is reje cted it wi ll list th e rejectio ns reason  within the  exception  report,
  42   • Only val idated cla im invoice s will be  stored in  the CCRS R epository,
  43   912213,As  a CCRS Use r, I need  the System  to create  an interf ace with t he Central  Fee withi n VA, so t hat I can  have the c omplete pa yment info rmation fr om the gen eral ledge r accounti ng of reim bursement  payments t o complete  claim pay ment disbu rsement.,•  When the  system rec eives the  reimbursem ent invoic e with no  matching e xisting re ferral, it  will be r ejected,
  44   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is proces sed with a  rejected  status,
  45   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is added  to excepti ons report ,
  46   • When the  reimburse ment invoi ce is reje cted it wi ll list th e rejectio ns reason  within the  exception  report,
  47   918498,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ma tch invoic es to exis ting refer rals withi n CCRS whe n the invo ice includ es a prior  authoriza tion numbe r, so only  matched i nvoices ar e processe d.,• When  CCRS proce sses an in voice,  if  there is  a prior au thorizatio n the invo ice should  display t he existin g matching  referral,
  48   • When the  invoice h as a prior  authoriza tion, the  system mus t display  the existi ng matchin g referral ,
  49   918499,As  a CCRS Use r, I need  the System  to deny l ine levels  on invoic es that do  not have  a required  prior aut horization  number (V A Prior Au thorizatio n List), s o that we  may store  and commun icate deni als.   ,•  If the lin e level se rvice is o n the VA P rior Autho rization L ist, there  must be a  prior aut horization  number,
  50   • If the l ine level  service is  on the VA  Prior Aut horization  List and  doesn't ha ve the pri or authori zation num ber, it mu st complet e the invo ice with a  denied st atus,
  51   • When the  invoice i s denied,  the system  will list  the denia l reason,
  52   918500,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess the  invoices u sing the r equired da ta element s within t he matchin g referral  so that I  can valid ate the in voice is w ithin the  scope of t he referra l.,• When  the system  receives  the reimbu rsement in voice with  matching  referral,   it will d isplay as  validated  if it is w ithin the  scope of t he referra l,
  53   • When the  system re ceives the  reimburse ment invoi ce with ma tching ref erral, if  it is not  within the  scope of  the referr al, valida tion will  list a den ied status ,
  54   918501,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ev aluate inv oice line  items so t hat I can  validate t he line it ems are wi thin the e pisode of  care.  ,•  When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral,  it w ill displa y as valid ated if it  is within  the scope  of the re ferral,
  55   • When the  system re ceives the  reimburse ment invoi ce with ma tching ref erral, if  it is not  within the  scope of  the referr al, valida tion will  list a den ied status ,
  56   918503,As  a CCRS Use r, I need  the System  to use th e VA Autho rization L ist to ens ure a prio r authoriz ation numb er was inc luded for  line items  so that I  can proce ss invoice s.,• Line  items with in the SEO C and prio r authoriz ation numb er, should  display s tatus as a pproved,
  57   • Line ite ms with DO S outside  of the SEO C and no p rior autho rization n umber, sho uld displa y status a s denied,
  58   918511,As  Revenue Op erations,  I need to  retrieve d ata from m ultiple da ta sources  including  but not l imited to:  CDW, Insu rance Buff er Capture , e-Rpos,  and R&A, s o that sta ff are not  required  to work in  multiple  systems.,•  When RO S taff acces ses the CC RS Reposit ory, they  can access  all requi red data f rom all so urce syste ms within  CCRS,
  59   918524,As  Revenue Op erations,  all depart ments that  determine  VA Third  Party Bill ing for Co mmunity Ca re program s under wh ich VA is  designated  Primary P ayer need  to have a  Third Part y Billing  Review Wor klist that  is scoped  to only a pplicable  workload,  so that re sources ar e not expe nded on no n-recovery  activitie s for reve nue.,• Whe n Revenue  Operations  Staff acc esses CCRS , Facility  Revenue ( FR) can vi ew all app licable sc oped line  level clai m data to  analyze th e Legal Re view Workl ist to com plete Faci lity Reven ue (FR) re covery act ivities,
  60   • When Rev enue Opera tions Staf f accesses  CCRS, Ins urance Ver ifiers (IV ) can view  all appli cable scop ed line le vel claim  data to an alyze the  Legal Revi ew Worklis t to compl ete Insura nce Verifi ers (IV) r ecovery ac tivities,
  61   • When Rev enue Opera tions Staf f accesses  CCRS, Rev enue Utili zation Rev iew (RUR)  can view a ll applica ble scoped  line leve l claim da ta to anal yze the Le gal Review  Worklist  to complet e Revenue  Utilizatio n Review ( RUR) recov ery activi ties,
  62   • When Rev enue Opera tions Staf f accesses  CCRS, a B iller can  view all a pplicable  scoped lin e level cl aim data t o analyze  the Legal  Review Wor klist to c omplete Bi ller recov ery activi ties,
  63   918502,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ev aluate lin e items on  the invoi ce to ensu re they fa ll within  the Standa rdized Epi sode of Ca re (SEOC)  so that I  can proces s the line  item.
  64   ,• The val idated inv oice will  only show  evaluated  line item,  it should  display l ine item d ate of ser vice (DOS)  are withi n the SEOC
  65   • Line ite ms within  the SEOC,  should dis play statu s as appro ved
  66   • Line ite ms with DO S outside  of the SEO C, should  display st atus as de nied
  67  
  68   ,
  69  
  70  
  71   Rational I D,Requirem ent,Valida tions,Expe cted Resul ts,
  72   153093,Giv en the sys tem can au tomaticall y match in voices to  existing r eferrals,W e validate  by confir ming that  when invoi ce is rece ived, only  referral- matched in voices are  processed .,• When t he system  receives t he reimbur sement inv oice it ne eds to be  matched to  existing  referral,
  73   When invoi ces are re ceived,• W hen the sy stem match ed the inv oice with  referral i t is proce ssed and t he system  shows the  payment ap proved,
  74   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to only  process ma tched invo ices,
  75   153094,Giv en the sys tem can de ny invoice s that hav e no match ing referr al,We vali date by co nfirming t hat when i nvoice is  received,  invoices w ithout a m atching re ferrals ar e denied a nd a rejec tion statu s is commu nicated wi th the rea son.,• Whe n the syst em receive s the reim bursement  invoice wi th no matc hing exist ing referr al, it wil l be rejec ted,
  76   When invoi ces are re ceived,• W hen the sy stem doesn 't match t he invoice  with refe rral it is  processed  with a re jected sta tus,
  77   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to store  and commu nicate den ials.,• Wh en the sys tem doesn' t match th e invoice  with refer ral it is  added to e xceptions  report,
  78   • When the  reimburse ment invoi ce is reje cted it wi ll list th e rejectio ns reason  within the  exception  report,
  79   • Only val idated cla im invoice s will be  stored in  the CCRS R epository,
  80   153097,Giv en the sys tem can cr eate an in terface wi th the Cen tral Fee w ithin VA,W e validate  by confir ming the c all to the  CCRS Repo sitory run s without  failures a nd any lin e item for  a claim i nvoice in  the CCRS t ransaction al databas e appears  when selec ted. Also  we validat e by confi rming that  the claim s analytic s calls ru n without  failure an d claim an alytic act ivities ca n be perfo rmed using  all the d ata in the  transacti onal datab ase.,• Whe n the CCRS  user call s to the C CRS Reposi tory, the  user can v iew any se lected lin e item for  a claim i nvoice in  the CCRS t ransaction al databas e,
  81   When invoi ces are re ceived,• W hen the CC RS user ca lls out cl aims analy tics withi n the CCRS  Repositor y, the use r can perf orm claim  analytic a ctivities  within the  transacti onal datab ase using  all the da ta,
  82   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to manag e payment  informatio n,
  83   153099,Giv en the sys tem can au tomaticall y match in voices to  existing r eferrals w ithin CCRS ,We valida te by conf irming tha t when an  invoice is  processed  and there  is a prio r authoriz ation, the  invoice d isplays th e existing  matching  referral., • When CCR S processe s an invoi ce,  if th ere is a p rior autho rization t he invoice  should di splay the  existing m atching re ferral,
  84   When invoi ces are re ceived and  includes  a prior au thorizatio n number,•  When the  invoice ha s a prior  authorizat ion, the s ystem must  display t he existin g matching  referral,
  85   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss only th e matched  invoices,
  86   153101,Giv en the sys tem can de ny line le vels on in voices tha t do not h ave a requ ired prior  authoriza tion numbe r (VA Prio r Authoriz ation List ),We valid ate by con firming th at when an  invoice i s processe d and ther e is no pr ior author ization nu mber, the  line level s are deni ed on the  invoice.,•  If the li ne level s ervice is  on the VA  Prior Auth orization  List, ther e must be  a prior au thorizatio n number,
  87   When invoi ces are re ceived ,•  If the lin e level se rvice is o n the VA P rior Autho rization L ist and do esn't have  the prior  authoriza tion numbe r, it must  complete  the invoic e with a d enied stat us,
  88   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to store  and commu nicate den ials,• Whe n the invo ice is den ied, the s ystem will  list the  denial rea son,
  89   153290,Giv en the sys tem can au tomaticall y process  invoices u sing the r equired da ta element s within t he matchin g referral ,We valida te by conf irming tha t when an  invoice is  processed  using all  of the re quired dat a elements  and is wi thin the s cope of th e referral , the invo ice is val idated. If  it is not  within th e scope of  the refer ral, the i nvoice wil l display   a denied  status.,•  When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral,  it w ill displa y as valid ated if it  is within  the scope  of the re ferral,
  90   When invoi ces are re ceived ,•  When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral, if it  is not wi thin the s cope of th e referral , validati on will li st a denie d status,
  91   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to valid ate the in voice is w ithin the  scope of t he referra l,
  92   153292,Giv en the sys tem can au tomaticall y evaluate  invoice l ine items, We validat e by confi rming that  when an i nvoice is  processed  using all  of the req uired data  elements  and is wit hin the ep isode of c are, the i nvoice is  validated.  If it is  not within  the episo de of care , the invo ice will d isplay  a  denied sta tus.,• Whe n the syst em receive s the reim bursement  invoice wi th matchin g referral ,  it will  display a s validate d if it is  within th e episode  of care,
  93   When invoi ces are re ceived ,•  When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral, if it  is not wi thin the e pisode of  care, vali dation wil l list a d enied stat us,
  94   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to valid ate the li ne items a re within  the episod e of care. ,
  95   153299,Giv en the sys tem uses t he VA Auth orization  List to en sure a pri or authori zation num ber was in cluded for  line item s,We valid ate by con firming th at line it ems includ e prior au thorizatio n number a nd display  status as  approved.  Line item s with no  prior auth orization  number sho uld displa y status a s denied., • Line ite ms within  the SEOC a nd prior a uthorizati on number,  should di splay stat us as appr oved,
  96   When invoi ces are re ceived ,•  Line items  with DOS  outside of  the SEOC  and no pri or authori zation num ber, shoul d display  status as  denied,
  97   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss the inv oice,
  98   153435,Giv en the sys tem retrie ves data f rom multip le data so urces,We v alidate by  confirmin g that CCR S displays  all requi red data f rom all so urce syste ms.,• When  RO Staff  accesses t he CCRS Re pository,  they can a ccess all  required d ata from a ll source  systems wi thin CCRS,
  99   When invoi ces are pa id  ,
  100   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to displ ay all dat a,
  101   153518,Giv en the sys tem can al low Revenu e Operatio ns a Third  Party Bil ling Revie w Worklist  that is s coped to o nly applic able workl oad,We val idate by c onfirming  that when  Revenue Op erations S taff acces s CCRS, Fa cility Rev enue, Insu rance Veri fiers, Rev enue Utili zation Rev iew and Bi ller can v iew all ap plicable s coped line  level cla im data to  fulfill t heir own r oles' resp onsibiliti es.,• When  Revenue O perations  Staff acce sses CCRS,  Facility  Revenue (F R) can vie w all appl icable sco ped line l evel claim  data to a nalyze the  Legal Rev iew Workli st to comp lete Facil ity Revenu e (FR) rec overy acti vities,
  102   When billi ng informa tion is ne eded,• Whe n Revenue  Operations  Staff acc esses CCRS , Insuranc e Verifier s (IV) can  view all  applicable  scoped li ne level c laim data  to analyze  the Legal  Review Wo rklist to  complete I nsurance V erifiers ( IV) recove ry activit ies,
  103   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to only  use resour ces on non -recovery  activities  for reven ue,• When  Revenue Op erations S taff acces ses CCRS,  Revenue Ut ilization  Review (RU R) can vie w all appl icable sco ped line l evel claim  data to a nalyze the  Legal Rev iew Workli st to comp lete Reven ue Utiliza tion Revie w (RUR) re covery act ivities,
  104   • When Rev enue Opera tions Staf f accesses  CCRS, a B iller can  view all a pplicable  scoped lin e level cl aim data t o analyze  the Legal  Review Wor klist to c omplete Bi ller recov ery activi ties,
  105   Business R ule,If an  837 does n ot include  a referra l number,  it will be  rejected.  
  106   ,
  107   Business R ule,If an  837 does n ot include  coordinat ion of ben efits (COB ) informat ion it  wi ll be reje cted.
  108  
  109   ,
  110   Business R ule,The in voice must  include t he renderi ng provide r’s NPI, t he renderi ng service  facility  and the se rvice faci lity zip c ode to ens ure accura te payment s.
  111   ,
  112   Business R ule,The re ndering pr ovider mus t be withi n the CCN  Network.,
  113   Business R ule,The re ndering pr ovider mus t have bee n active w ithin the  CCN Networ k at the t ime that t he service  was provi ded.,
  114   Business R ule,The NP I number a nd date of  service m ust be mad e availabl e when que rying the  PPMS syste m to confi rm if the  provider w as within  network at  the time  of the cla im invoice  service. 
  115   ,
  116   Business R ule,The in voice must  include t he renderi ng provide r’s NPI, t he renderi ng service  facility  and the se rvice faci lity zip c ode to ens ure accura te payment s.  ,
  117   TEAM  5 -  Referrals  Team. Full  stack dev elopers wi th experie nce in dev eloping in terfaces u sing J2EE  and Back-e nd ETL and  SQL Devel opers with  data mode ling exper tise, to s upport, de sign and d evelop cod e required  to have t he System  automatica lly match  invoices t o existing  referrals  within CC RS, so onl y matched  invoices a re process ed. This t eam will i nterface w ith CCRA u sing JSON/ XML, web s ervices an d exposed  APIs from  CCRA to ex tract the  referral a nd authori zation dat a and inta ke this da ta into th e CCRS dat a model. T he Referra ls team is  also resp onsible fo r gatherin g the auth orization  data to be  used to v alidate co nformance  on 837 inv oices and  dataTEAM   5 - Referr als Team.  - EPICS
  118  
  119   Develop th e CCRS dat a entities , update C CRS databa se, develo p data mod el and cod e objects  and logica l/physical  model to  host the r eferral an d authoriz ation data
  120   Develop th e conceptu al design  and integr ation patt ern to int erface wit h CCRA JSO N/XML and  web-servic e
  121   Deconstruc t and comp lete data  mappings,  ensuring a ll CCRS re quired fie lds are pr esent in C CRA feed ( obligation  #, etc)
  122   Define req uired fiel ds, data t ypes, vali dations,ex ception ha ndling and  necesary  monitoring  and contr oling for  the CCRA i nterface
  123   Make CCRA  data avail able in th e CCRS dat a model fo r other CC RS develop ment teams , includin g removing  impedemen ts in CCRS  developme nt team ta sks
  124   Develop re ports, ext racts, and  outbound  interface  to communi cate to CC RA once re imbursemen ts and pay ments are  confirmed  by Central  Fee
  125   Develop co de to chec k when all  claim inv oices matc h all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)
  126   Develop co de for pro cess Outpa tient invo ices to va lidate inv oices by a pplying ed iting rule s so that  the system  processes  with the  proper ref erral appr oval/denia l completi on
  127   Develop th e automati on checks  to validat e referral  for Outpa tient, Inp atient, Ur gent/Emerg ency, Phar macy, 
  128   Develop ch ecks for l ine item d oes not fa ll within  the Standa rized Epis ode of Car e (SEOC) f or procces ing denial s.
  129    TEAM  5 -  Referrals  Team. Sta keholder N eeds; The  need is fo r a CCRA i nterface t hat can ca pture the  authorizat ion, refer ral and ep isode of c are inform ation so t hat this i nformation  can be sh ared with  CCRS. CCRS  in turn w ill take t he CCRA in formation  and use th is informa tion to co mpare the  data prese nt in 837  invoices a nd make ed ucated des isions of  conforming / non-conf orming inv oices and  inform Cen tral Fee o f necesary  playment,  based on  obligation  amounts a nd numbers  found in  the CCRA s tream/stac k. As VHA  Office of  Community  Care (VHA  CC), I wan t an autom ated syste m that is  able to au tomaticall y match in voices for  reimburse ment submi tted by co ntracted e ntities to  existing  referrals  within the  system, s o that rei mbursement  can be ap proved. AS  8-1-16:   The system  determine s the reim bursement  claim subm ission mat ches on un ique combi nation of  the follow ing: Refer ral number , DOS, Sta ndarized E pisodes of  Care (SEO C), Contra ctor ID, P atient ID,  Authoriza tion numbe r (when ap plicable)  - Referenc e table is  available  for servi ces that r equire pri or auth   
  130  
  131   SHEET: TEA M_6_REPORT ING
  132  
  133   Rational I D,Requirem ent,Busine ss Story,
  134   912204,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ge nerate a p seudo 835  file or re port, so t hat contra ctors can  reconcile  reimbursem ent invoic es submitt ed to the  VA.
  135   ,• When th e reviewer  receives  the report , it shoul d display  all post F M informat ion
  136   • When the  reviewer  receives t he report,  it should  include a ll 835 lik e data to  include CO B and post  payments 
  137   • The 835  like repor t will not  be transm itted thro ugh a clea ring house  with post  FM inform ation
  138   ,
  139   918509,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically id entify the  cancelled  invoice s o that I c an process  payment r eversal.
  140   ,• When we  have a re versal or  corrected  claim, the  system wi ll identif y them usi ng the Ref erence ID  within the  EDI trans action.
  141   • When fin alized, th e claim re sults shou ld have be en modifie d from pre vious repo rting, the  method fo r revision  is to rev erse the e ntire clai m and rese nd modifie d data. 
  142   • When any  of the se rvice line s within a  claim wer e communic ated as pe nded in th e original  transmiss ion when m aking a pa rtial paym ent, the p ayer must  reverse th e original  payment a nd resend  the data w hen paying  the pende d lines. 
  143   • As an al ternative  to this me thod a pay er may spl it the cla im prior t o making t he partial  payment.
  144   • The corr ected clai m payment  is provide d as if it  were the  original p ayment and  this must  include a ny revised , non-zero , interest  or prompt  payment d iscount va lues in th e Suppleme ntal Claim  Informati on segment .
  145   • The CLP0 7 Payer Cl aim Contro l Number i n the reve rsal must  be identic al to the  CLP07 valu e in the o riginal cl aim paymen t.  
  146   • The CLP0 7 should h ave the sa me value a s in the o riginal CL P07, when  the CLP07  value for  the correc ted claim  is differe nt than th e CLP07 va lue from t he origina l claim, o ne iterati on of the  2-040REF s egment wit h REF01 eq ual to F8  (Original  Reference  number) an d REF02 eq ual to the  original  CLP07 valu e is requi red in the  correctio n claim.
  147   ,
  148   918547,Map  Payment A uthority t o claim fi elds ident ifying OHI  carrier/p ayment and  apply bus iness rule ;  ex: If  payment au thority =  ‘secondary ’ then OHI  payment f ields shou ld be supp lied; if m ismatch oc curs, plac e on excep tion repor t.
  149  
  150   ,Map Payme nt Authori ty to clai m fields i dentifying  OHI carri er/payment  and apply  business  rule;  ex:  If paymen t authorit y = ‘secon dary’ then  OHI payme nt fields  should be  supplied;  if mismatc h occurs,  place on e xception r eport.
  151  
  152   ,
  153   918523,As  a CCRS Use r, the sys tem must a utomatical ly execute  the creat ion of the  Reconcili ation Reca p list, so  they can  review all  invoiced  claim data  necessary  to relay  status on  all invoic ed claims.
  154   ,• When th e invoices  have a co mplete sta tus, then  the system  will auto  generate  the report
  155   • When the  invoice c ompletes p rocessing,  the repor ts generat ed will be  for two c ategories  for paid a nd non-pai d claims
  156   • The repo rt will be  formatted  to be abl e to be tr ansmitted  to all rev iewers via  the recon ciliation  list
  157   ,
  158   918534,As  a CCRS Use r, I need  to access  all types  of invoice  informati on within  CCRS Repos itory.
  159   ,• When PO I Staff ac cesses the  CCRS Repo sitory, th ey can acc ess all re quired dat a from all  source sy stems with in CCRS
  160   • When Adm inistrator s accesses  the CCRS  Repository , they can  access al l required  data from  all sourc e systems  within CCR S
  161   • When POI  Staff acc esses the  CCRS Repos itory, the y can acce ss all req uired data  from all  source sys tems withi n CCRS to  analyze, p revent, an d recover  improper p ayments
  162   • When VHA  CC Operat ions acces ses the CC RS Reposit ory, they  can access  all requi red data f rom all so urce syste ms within  CCRS to ru n claim an alytics
  163   • When POI  Staff acc esses CCRS , user can  view all  Claim/Invo ice/837 CO B informat ion consum ed data to  analyze a nd conduct  all FWA a ctivities
  164  
  165   ,
  166   918545,As  a Biller,  I need to  be able to  identify  whether or iginal pai d claim da ta is modi fied, so t hat I can  recognize  the update  and I can  submit co rrected cl aims to VA  Third Par ty Payer i f applicab le.
  167   ,• When th e original  claim was  modified,  the syste m will ide ntify the  invoice wi th the upd ates so th e Biller c an review  the correc ted claim
  168   • When the  Biller va lidates th e claim as  a correct ed claim f rom a prev ious repor ting, if n eeded they  can submi t requests  to VA Thi rd Party P ayer
  169    
  170   ,
  171   918548,As  a Revenue  Operations  staff, I  need to vi ew OHI inf ormation a nd EOB lin e level cl aim data r egardless  of program  that is w ithin the  CCRS Repos itory so t hat I can  apply the  appropriat e copaymen t charges.
  172   ,• When Re venue Oper ations Sta ff receive s OHI EOB  or 837 COB  transacti on informa tion, they  can view  all the da ta to dete rmine copa yment char ges
  173   • When Rev enue Opera tions Staf f receives  OHI EOB o r 837 COB  transactio n informat ion, they  can docume nt decisio ns on the  copayment  charges 
  174   • Revenue  Operations  Staff can  select fi eld within  CCRS to e nter decis ion annota tion
  175   ,
  176   918555,As  a CCRS Use r, I need  the System  to be abl e to provi de informa tional rep orts that  provide vi ews of all  reimburse ment invoi ce informa tion withi n the syst em so that  I can com municate r eimburseme nt payment  status.
  177   ,• When CC RS complet es process ing, CCRS  will provi de reports  that disp lay all re imbursemen t invoice  informatio n
  178   • When CCR S complete s processi ng, CCRS w ill provid e reports  that inclu de invoice  claim sta tus
  179   • The info rmational  report vie ws will al low users  to adjust  views, the n the user  will be a ble to sel ect specif ic report  view and i nformation al data di splayed
  180   ,
  181   918556,As  a CCRS Use r, I need  the System  to allow  for querie s of all t ypes of in voice info rmation wi thin CCRS  Repository .
  182   ,• When CC RS complet es process ing, CCRS  users will  be able t o access t he full CC RS Reposit ory to run  operation al queries
  183   • When CCR S complete s processi ng, CCRS u sers will  select par ameters fr om the pre -defined f ields to r un queries
  184  
  185   ,
  186   918557,As  a CCRS Use r, I need  the System  to allow  for displa y views of  all types  of invoic e informat ion within  CCRS Repo sitory.
  187   ,• When th e CCRS use r runs the  query, th e user wil l see the  query resu lts displa yed in col umn and ro w tables d isplaying  applicable  queried i nvoice inf ormation
  188  
  189   ,
  190   918558,As  Revenue Op erations,  I need to  be able to  route pai d claim da ta to othe r Revenue  department s (Facilit y Revenue  (FR), Insu rance Veri fiers (IV) , Revenue  Utilizatio n Review ( RUR), and  Billing) s o that we  can facili tate VA Th ird Party  Billing.
  191   ,• When a  Facility R evenue (FR ) accesses  the CCRS  Repository , user can  review al l line lev el claim d ata receiv ed to faci litate rec overy of V A Third Pa rty Billin g
  192   • When a I nsurance V erifiers ( IV) access es the CCR S Reposito ry, user c an review  all line l evel claim  data rece ived to fa cilitate r ecovery of  VA Third  Party Bill ing
  193   • When a R evenue Uti lization R eview (RUR ) accesses  the CCRS  Repository , user can  review al l line lev el claim d ata receiv ed to faci litate rec overy of V A Third Pa rty Billin g
  194   • When a B iller acce sses the C CRS Reposi tory, user  can revie w all line  level cla im data re ceived to  facilitate  recovery  of VA Thir d Party Bi lling
  195   ,
  196  
  197   Rational I D,Requirem ent, Story  Validatio n, Expecte d Results,
  198   153320,Giv en the sys tem automa tically id entifies t he cancell ed invoice
  199   When invoi ces are pa id  
  200   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss payment  reversal, We validat e by confi rming that  the corre ct claim i s identifi ed using t he Referen ce ID. We  should als o check th at when th e correcte d claim is  finalized , the enti re claim i s reversed  and the m odified da ta is sent  again. If  any of th e service  lines with in aclaim  were commu nicated as  pending i n the orig inal trans mission wh en making  a partial  payment, t hen the pa yer is mad e to rever se the ori ginal paym ent and re send the d ata when p aying the  pending li nes. ,• Wh en we have  a reversa l or corre cted claim , the syst em will id entify the m using th e Referenc e ID withi n the EDI  transactio n.
  201   • When fin alized, th e claim re sults shou ld have be en modifie d from pre vious repo rting, the  method fo r revision  is to rev erse the e ntire clai m and rese nd modifie d data. 
  202   • When any  of the se rvice line s within a  claim wer e communic ated as pe nded in th e original  transmiss ion when m aking a pa rtial paym ent, the p ayer must  reverse th e original  payment a nd resend  the data w hen paying  the pende d lines. 
  203   • As an al ternative  to this me thod a pay er may spl it the cla im prior t o making t he partial  payment.
  204   • The corr ected clai m payment  is provide d as if it  were the  original p ayment and  this must  include a ny revised , non-zero , interest  or prompt  payment d iscount va lues in th e Suppleme ntal Claim  Informati on segment .
  205   • The CLP0 7 Payer Cl aim Contro l Number i n the reve rsal must  be identic al to the  CLP07 valu e in the o riginal cl aim paymen t.  
  206   • The CLP0 7 should h ave the sa me value a s in the o riginal CL P07, when  the CLP07  value for  the correc ted claim  is differe nt than th e CLP07 va lue from t he origina l claim, o ne iterati on of the  2-040REF s egment wit h REF01 eq ual to F8  (Original  Reference  number) an d REF02 eq ual to the  original  CLP07 valu e is requi red in the  correctio n claim.
  207   ,
  208   153445,Giv en the sys tem can au tomaticall y execute  the creati on of the  Reconcilia tion Recap  list
  209   When billi ng informa tion is ne eded
  210   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to revie w all invo iced claim  data nece ssary to r elay statu s on all i nvoiced cl aims.,We v alidate by  confirmin g that whe n invoices  have a co mplete sta tus, a rep ort will b e autogene rated into  either a  paid or no n-paid cla im categor y. ,• When  the invoi ces have a  complete  status, th en the sys tem will a uto genera te the rep ort
  211   • When the  invoice c ompletes p rocessing,  the repor ts generat ed will be  for two c ategories  for paid a nd non-pai d claims
  212   • The repo rt will be  formatted  to be abl e to be tr ansmitted  to all rev iewers via  the recon ciliation  list
  213   ,
  214   153535,Giv en the sys tem can pu ll all req uire data  from all s ource syst ems
  215   When billi ng informa tion is ne eded
  216   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to allow  users to  access all  required  data ,We v alidate by  confirmin g that whe n POI Staf f, Adminis trators,   and VHA CC  Operation s access t he CCRS Re pository,  they can a ccess all  required d ata from a ll source  systems wi thin CCRS, • When POI  Staff acc esses the  CCRS Repos itory, the y can acce ss all req uired data  from all  source sys tems withi n CCRS
  217   • When Adm inistrator s accesses  the CCRS  Repository , they can  access al l required  data from  all sourc e systems  within CCR S
  218   • When POI  Staff acc esses the  CCRS Repos itory, the y can acce ss all req uired data  from all  source sys tems withi n CCRS to  analyze, p revent, an d recover  improper p ayments
  219   • When VHA  CC Operat ions acces ses the CC RS Reposit ory, they  can access  all requi red data f rom all so urce syste ms within  CCRS to ru n claim an alytics
  220   • When POI  Staff acc esses CCRS , user can  view all  Claim/Invo ice/837 CO B informat ion consum ed data to  analyze a nd conduct  all FWA a ctivities
  221  
  222   ,
  223   153586,Giv en the sys tem can di splay whet her origin al paid cl aim data i s modified
  224   When billi ng informa tion is ne eded
  225   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to displ ay any upd ates and c orrected c laims can  be submitt ed to VA T hird Party  Payer if  applicable . ,We vali date by co nfirming t hat when a  Biller ac cesses CCR S, whether  the paid  claim data  was modif ied would  appear and  corrected  claims ca n be submi tted if ne eded.,• Wh en the ori ginal clai m was modi fied, the  system wil l identify  the invoi ce with th e updates  so the Bil ler can re view the c orrected c laim
  226   • When the  Biller va lidates th e claim as  a correct ed claim f rom a prev ious repor ting, if n eeded they  can submi t requests  to VA Thi rd Party P ayer
  227    
  228   ,
  229   153582,Giv en the sys tem can di splay all  line level  claim dat a
  230   When billi ng informa tion is ne eded
  231   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to deter mine VA co st recover y opportun ities for  Third Part y billable  health in surance. , We validat e by confi rming that  when a Re venue Oper ations sta ff accesse s CCRS, us er can vie w all line  level cla im data to  analyze T hird Party  billable  health ins urance. ,•  When Reve nue Operat ions Staff  accesses  the CCRS R epository,  user can  view all l ine level  claim data  to analyz e Third Pa rty billab le health  insurance 
  232   ,
  233   153586,Giv en the sys tem can di splay whet her origin al paid cl aim data i s modified
  234   When billi ng informa tion is ne eded
  235   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to displ ay any upd ates and c orrected c laims can  be submitt ed to VA T hird Party  Payer if  applicable . ,We vali date by co nfirming t hat when a  Biller ac cesses CCR S, whether  the paid  claim data  was modif ied would  appear and  corrected  claims ca n be submi tted if ne eded.,• Wh en the ori ginal clai m was modi fied, the  system wil l identify  the invoi ce with th e updates  so the Bil ler can re view the c orrected c laim
  236   • When the  Biller va lidates th e claim as  a correct ed claim f rom a prev ious repor ting, if n eeded they  can submi t requests  to VA Thi rd Party P ayer
  237    
  238   ,
  239   153596,Giv en the sys tem can di splay info rmation re ports that  provide v iews of al l reimburs ment invoi ce informa tion withi n the syts em
  240   When billi ng informa tion is ne eded
  241   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to provi de reimbur sement pay ment statu s. ,We val idate by c onfirming  that when  processing  is comple ted, multi -view repo rts will a ppear disp laying all  reimburse ment invoi ce informa tion and i nclude inv oice claim  status. , • When CCR S complete s processi ng, CCRS w ill provid e reports  that displ ay all rei mbursement  invoice i nformation
  242   • When CCR S complete s processi ng, CCRS w ill provid e reports  that inclu de invoice  claim sta tus
  243   • The info rmational  report vie ws will al low users  to adjust  views, the n the user  will be a ble to sel ect specif ic report  view and i nformation al data di splayed
  244   ,
  245   153597,Giv en the sys tem can al low for qu eries of a ll types o f invoice  informatio n within t he CCRS re pository
  246   When billi ng informa tion is ne eded
  247   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to provi de the inv oice infor mation ,We  validate  by confirm ing that w hen proces sing is co mpleted, t he selecti on of diff erent para meters wil l run a qu ery to pul l invoice  informatio n. ,• When  CCRS comp letes proc essing, CC RS users w ill be abl e to acces s the full  CCRS Repo sitory to  run operat ional quer ies
  248   • When CCR S complete s processi ng, CCRS u sers will  select par ameters fr om the pre -defined f ields to r un queries
  249  
  250   ,
  251   153599,Giv en the sys tem can di splay view s of all t ypes of in voice info rmation wi thin CCRS  Repository
  252   When billi ng informa tion is ne eded
  253   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to provi de differe nt views o f the invo ice inform ation ,We  validate b y confirmi ng that af ter runnin g queries  of the inv oice infor mation, th e results  are edispl ayed in co lumn and r ow tables  with the s elected in voice info rmation. , • When the  CCRS user  runs the  query, the  user will  see the q uery resul ts display ed in colu mn and row  tables di splaying a pplicable  queried in voice info rmation
  254  
  255   ,
  256   153600,Giv en the sys tem can ro ute paid c laim data  to other R evenue Dep artments
  257   When billi ng informa tion is ne eded
  258   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to facil itate VA T hird Party  Billing,W e validate  by confir ming that  when a Fac ility Reve nue, Insur ance Verif ier, Reven ue Utiliza tion Revie w or a Bil ler access es the CCR S Reposito ry, the li ne level c laim data  can be see n to facil itate reco very of VA  Third Par ty Billing .,• When a  Facility  Revenue (F R) accesse s the CCRS  Repositor y, user ca n review a ll line le vel claim  data recei ved to fac ilitate re covery of  VA Third P arty Billi ng
  259   • When a I nsurance V erifiers ( IV) access es the CCR S Reposito ry, user c an review  all line l evel claim  data rece ived to fa cilitate r ecovery of  VA Third  Party Bill ing
  260   • When a R evenue Uti lization R eview (RUR ) accesses  the CCRS  Repository , user can  review al l line lev el claim d ata receiv ed to faci litate rec overy of V A Third Pa rty Billin g
  261   • When a B iller acce sses the C CRS Reposi tory, user  can revie w all line  level cla im data re ceived to  facilitate  recovery  of VA Thir d Party Bi lling
  262   ,
  263   #,Function ality,Desc ription,SS RS Report  / View,Vou cher Exami ner,Custom er Service ,Facility  Revenue Te chnician,R evenue Uti lization R eview Nurs e,Biller,I nsurance V erificatio n Technici an,Revenue  Operation s,Health I nformation  Managemen t,Contract ed Entity, Contracted  Office/Of ficer,Care  Coordinat ion,PI Spe cialist,In formatics, Fiscal,Not es,
  264   1,Search,S earch syst em (CCRS R epository)  for all t ypes of in voice info rmation wi thin CCRS  Repository .
  265   ,
  266   2,Search f or Member  by specifi ed paramet ers/criter ia,Open In voice reco rd (select  a invoice  record),x ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  267   3,Search f or all lin e level cl aim data,V iew all li ne level c laim data, x,X,X,X,X, X,X,X,X,X,
  268   4,Search f or claim l evel data, View claim  level dat a,x,X,X,X, X,X,X,X,X, X,
  269   5,Search f or coordin ation of b enefits in formation, View all l ine level  claim data ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  270   6,Search f or origina l claim fo r reimburs ement info rmation,Vi ew all ori ginal clai m for reim bursement  informatio n,x,X,X,X, X,X,X,X,X, X,
  271   7,Search f or origina l payment  informatio n includin g line lev el detail, View all o riginal pa yment info rmation in cluding li ne level d etail,x,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  272   8,Search M ember Demo graphic in formation, View Membe r demograp hic detail s,x,X,X,X, X,X,X,X,X, X,
  273   9,Search   Member Inv oice Claim  Reimburse ment Docum ent Links, Open selec ted docume nt link (s elect docu ment to vi ew),x,X,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  274   10,Search   Member In voice Clai m Reimburs ement Docu ment Links ,View sele cted docum ent link,x ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  275   11,Search  Admin Elig ibility  , View Admin  Eligibili ty list,x, X,X,X,X,X, X,X,X,
  276   12,Search  Admin Elig ibility  , Work Admin  Eligibili ty and com plete,x,X, X,X,X,X,
  277   13,Search  Clinical E ligibility   ,View Ad min Eligib ility list ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  278   14,Search  Clinical E ligibility   ,Work Ad min Eligib ility and  complete,x ,X,
  279   15,Search  Clinical E ligibility   ,Open cl inical con dition (se lect view) ,x,X,X,X,
  280   16,Search  SC/SA elig ibility da ta,View SC /SA eligib ility data ,x,X,X,X,X ,X,X,X,
  281   17,Search  SC/SA elig ibility da ta,Work SC /SA eligib ility data  ,x,X,X,X, X,X,
  282   18,Search  SC/SA elig ibility da ta,Open an d complete  worklist  work item  (select vi ew),x,X,X, X,X,X,
  283   19,Search  Other Heal th Insuran ce policy  informatio n from VA  systems,Vi ew Other H ealth Insu rance list ing and hi story upda tes,x,X,X, X,X,X,X,X,
  284   20,Viewer, View searc h results  for all li ne level c laim data,  claim lev el data, c oordinatio n of benef its inform ation and  all associ ated docum ents withi n a standa rdized vie wer.
  285   ,SSRS Repo rt / View, Voucher Ex aminer,Cus tomer Serv ice,Facili ty Revenue  Technicia n,Revenue  Utilizatio n Review N urse,Bille r,Insuranc e Verifica tion Techn ician,Reve nue Operat ions,Healt h Informat ion Manage ment,Contr acted Enti ty,Contrac ted Office /Officer,C are Coordi nation,PI  Specialist ,Informati cs,Fiscal, Notes,
  286   21,View  P rofessiona l Invoice  Reimbursem ent Claims ,View the  Profession al Invoice  Reimburse ment Claim s List,x,X ,X,X,X,X,X ,X,X,X,
  287   22,View  P rofessiona l Invoice  Reimbursem ent Claims ,View the  Profession al Claim,x ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  288   23,View  P rofessiona l Invoice  Reimbursem ent Claims ,Work/Crea te work it em the Pro fessional  Claim ,x,X ,
  289   24,View  P rofessiona l Invoice  Reimbursem ent Claims ,Open a Pr ofessional  Claim ,x, X,X,X,X,X, X,X,X,X,
  290   25,View  I nstitution al Invoice  Reimburse ment Claim s,View the  Instituti onal Invoi ce Reimbur sement Cla ims List,x ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  291   26,View  I nstitution al Invoice  Reimburse ment Claim s,View the  Instituti onal Claim ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  292   27,View  I nstitution al Invoice  Reimburse ment Claim s,Work/Cre ate work i tem the In stitutiona l Claim ,x ,X,
  293   28,View  I nstitution al Invoice  Reimburse ment Claim s,Open a I nstitution al Claim , x,X,X,X,X, X,X,X,X,X,
  294   29,View  P harmacy In voice Reim bursement  Claims,Vie w the Phar macy Invoi ce Reimbur sement Cla ims List,x ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  295   30,View  P harmacy In voice Reim bursement  Claims,Vie w the Phar macy Claim ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  296   31,View  P harmacy In voice Reim bursement  Claims,Wor k/Create w ork item t he Pharmac y Claim ,x ,X,
  297   32,View  P harmacy In voice Reim bursement  Claims,Ope n a Pharma cy Claim , x,X,X,X,X, X,X,X,X,X,
  298   33,View  D ental Invo ice Reimbu rsement Cl aims,View  the Dental  Invoice R eimburseme nt Claims  List,x,X,X ,X,X,X,X,X ,X,X,
  299   34,View  D ental Invo ice Reimbu rsement Cl aims,View  the Dental  Claim,x,X ,X,X,X,X,X ,X,X,X,
  300   35,View  D ental Invo ice Reimbu rsement Cl aims,Work/ Create wor k item the  Dental Cl aim ,x,X,
  301   36,View  D ental Invo ice Reimbu rsement Cl aims,Open  a Dental C laim ,x,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  302   37,View  M edical Doc uments Lin ks,View th e Medical  Documents  Links,x,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  303   38,View  M edical Doc uments Lin ks,Open a  Medical Do cument Lin ks,x,X,X,X ,X,X,X,X,X ,X,
  304   39,View  M edical Doc uments Lin ks,View th e selected  Medical D ocuments L inks,x,X,X ,X,X,X,X,X ,X,X,
  305   40,View Co ordination  of Benefi ts informa tion,View  Coordinati on of Bene fits infor mation Lis t,x,X,X,X, X,X,X,X,X, X,
  306   41,View Co ordination  of Benefi ts informa tion,View  the select ed  Coordi nation of  Benefits i nformation  ,x,X,X,X, X,X,X,X,X, X,
  307   42,View Co ordination  of Benefi ts informa tion,Open  Coordinati on of Bene fits infor mation,x,X ,X,X,X,X,X ,X,X,X,
  308   43,View Co ordination  of Benefi ts informa tion,Work  the  Coord ination of  Benefits  informatio n ,x,X,
  309   44,View re ason for d enial from  a standar d list (CA RC/RARC),V iew reason  for denia l from a s tandard (C ARC/RARC)  List,x,X,X ,X,X,X,X,X ,X,X,
  310   75,Reports ,View list  of Report s
  311   ,SSRS Repo rt / View, Voucher Ex aminer,Cus tomer Serv ice,Facili ty Revenue  Technicia n,Revenue  Utilizatio n Review N urse,Bille r,Insuranc e Verifica tion Techn ician,Reve nue Operat ions,Healt h Informat ion Manage ment,Contr acted Enti ty,Contrac ted Office /Officer,C are Coordi nation,PI  Specialist ,Informati cs,Fiscal, Notes,
  312   76,Pseudo  835 file o r report,G enerate re port to re concile re imbursemen t invoices  submitted  to the VA ,x,X,X,X,X ,X,
  313   77,Reconci liation Re cap List,R eport or b atch repor t - daily  or weekly  - two cate gories - P aid and No n-Paid,x,X ,X,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  314   78,Latest  Veteran El igibility  Informatio n,Generate  report to  identify  claims wit h any disc repancies  between th e Eligibil ity and Me ans Test r eported fr om current  authorita tive eligi bility dat abase and  local Vist a data,x,X ,X,X,X,X,X ,X,
  315   79,OHI dis crepancies  ,Generate  reports f or invoice  claims wi th any dis crepancies  between k nown OHI r eported to  VA and th e OHI repo rted for t he Veteran  in the OH I segments  of the Co mmunity Ca re claim d ata,x,X,X, X,X,X,X,X,
  316   80,OHI Pai d in Full  Report,Gen erate repo rt to incl ude invoic e claims w here OHI p aid in ful l and offs et the cop ayment req uired so t hat I can  run Ad Hoc  reports a s needed t o identify  claims wh ere no cop ay was iss ued becaus e OHI paym ent met or  exceeded  required c opayment. 
  317   ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,
  318   81,All Rei mbursement  Invoice I nformation ,Provide v iews of al l reimburs ement invo ice inform ation to c ommunicate  reimburse ment payme nt status, x,X,X,X,
  319   82,OHI Pai d in Full  Report,Ad  Hoc report  to identi fy claims  where no c opay was i ssued beca use OHI pa yment met  or exceede d required  copayment
  320   ,x,X,X,X,X ,X,
  321   83,Disposi tion Repor t,Ad Hoc r eports to  identify c laims wher e no copay  was issue d because  the Vetera n's care/s ervices wh ere relate d to SC/SA  eligibili ty,x,X,X,X ,X,X,
  322   84,Copayme nt Issued  Report,Pla ce any inv oice claim s where VA  First Par ty Copayme nt was iss ued on a C C Copaymen t Issued R eport,x,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  323   85,Adminis trative Fe es,Detect  fees to pr ovide paym ent for se rvices ren dered,x,X, X,X,X,
  324   86,Adminis trative Fe es,Detect  claims tha t span mul tiple admi nistrative  invoice p eriods,x,
  325   87,Adminst rative Cla im Validat ion,Detect  and ident ify claim  validation  exception s,x,X,X,X,
  326   88,Reports ,View drop  down menu  list,SSRS  Report /  View,Vouch er Examine r,Customer  Service,F acility Re venue Tech nician,Rev enue Utili zation Rev iew Nurse, Biller,Ins urance Ver ification  Technician ,Revenue O perations, Health Inf ormation M anagement, Contracted  Entity,Co ntracted O ffice/Offi cer,Care C oordinatio n,PI Speci alist,Info rmatics,Fi scal,Notes ,
  327   89,Adminis trative Fe es - Payab les Proces sing,View  List,x,X,X ,X,X,X,X,X ,X,
  328   90,Adminis trative Fe es - Paid  Accounting  Cycles,Se lect Accou nting Cycl e,x,X,X,X, X,X,X,X,
  329   91,Adminis trative Fe es - Paid  Accounting  Cycles,Vi ew Claims  sent for p ayment,x,X ,X,X,X,X,X ,X,
  330   92,Adminis trative Fe es - Remit  Processin g,View rem ittances t o be proce ssed,x,X,X ,X,X,X,X,X ,
  331   93,Adminis trative Fe es - Remit  Processin g,Process  remittance s (select  Process Re mittances) ,x,X,X,X,X ,X,X,X,
  332   94,Busines s Rules,De fine, crea te, modify , and test  business  rules used  to detect  invoice v alidation  exceptions ,x,X,X,X,X ,X,X,X,
  333   95,Busines s Rules,Up date polic ies and va lidate rul es,x,X,X,
  334   96,Users,V iew list o f users on ly,x,X,X,
  335   97,Invoice  Claim Exc eptions,Vi ew list of  Invoice C laim Excep tions,x,X, X,X,X,
  336   98,Eligibi lity Excep tion,View  list of El igibility  Exceptions ,x,X,X,X,X ,X,X,X,X,X ,
  337   99,OHI Exc eptions,Vi ew list of  OHI Excep tions,x,X, X,X,X,X,X, X,X,X,
  338   100,Manage  Assignmen t Queue,Vi ew list of  Manage As signments, x,X,X,X,X, X,X,X,
  339   101,Manage  Assignmen t Queue,Re move work  flow assig nments (se lect Remov e Assignme nt) ,x,X,X ,X,X,X,X,X ,
  340   102,Update  Applicati on Setting s,Add a se tting (sel ect Add a  Setting),x ,X,X,
  341   TEAM  6 -  Reporting  Team. Full  stack dev elopers wi th experie nce in dev eloping re ports, usi ng SQL rep orting ser vices (SSR S), develo ping dahsb oards, and  transacti onal queri es and vie ws against  the CCRS  repository . This tea m will dev elop the t ables and  entites re quired to  support re porting ne eds. This  team is sk illed in S QL, pl/SQL  and views  and can e xtract dat a from the  CCRS syst em to gene rate repor ts for dir ect CCRS u sers, for  CCN, gener ate PMPM r eports, de velop sear ch engines  in SSRS t o develop  views for  searching  invoice tr ansactions , number o f processe d records,  metrics o n paid inv oices, inv oices that  were reje cted, reas on for non -conformin g and deni al, confir mation of  obligation s, trends  of obligat ions over  time, amon g others s pecialized  reports.T EAM  6 - R eporting T eam. - EPI CS
  342  
  343   Develop th e CCRS dat a entities , update C CRS databa se, develo p data mod el and cod e objects  and logica l/physical  model to  support sp ecialized  reporting  of CCRS da ta
  344   Develop th e conceptu al design  and integr ation patt ern to cod e SSRS rep orts withi n CCRS and  makes the se reports  available  in a brow ser
  345   Deconstruc t and comp lete data  mappings,  ensuring a ll CCRS re quired fie lds are pr esent in i n SSRS rep orts, sear chs and we b-browser  views
  346   Define req uired fiel ds, data t ypes, vali dations,ex ception ha ndling and  necesary  monitoring  and contr oling for  the SSRS r eports
  347   Make CCRSd ata availa ble in the  SSRS data  model for  other CCR S developm ent teams,  including  removing  impedement s in CCRS  developmen t team tas ks
  348   Develop re ports, ext racts, and  outbound  interface  to communi cate CCRS  data once  reimbursem ents and p ayments ar e confirme d by Centr al Fee
  349   Develop re ports and  code to ch eck when a ll claim i nvoices ma tch all mi nimum acce ptance cri teria (Ref erral # on  invoice,  Duplicate,  Timely fi ling, Date s of Servi ce, Scope  of episode )
  350   Develop re ports code  for proce ss Outpati ent invoic es to vali date invoi ces by app lying edit ing rules  so that th e system p rocesses w ith the pr oper refer ral approv al/denial  completion
  351   Develop th e reports  checks to  validate r eferral fo r Outpatie nt, Inpati ent, Urgen t/Emergenc y, Pharmac y, - inclu ding recon ciliation  cap lists  and CCN re ports and  PMPM repor ts
  352   Develop re ports for  line item  does not f all within  the Stand arized Epi sode of Ca re (SEOC)  for procce sing denia ls.
  353    TEAM  6 -  Reporting  Team. Sta keholders  Needs; As  a CCRS Use r, I need  to view al l invoice  claim info rmation, i n a web-ba sed report , so that  I may lear n the stat us of the  claim invo ice, searc h, view tr ansactions , confirmi ng, non-co nforming m etrics,  s o that I m ay respond  to an inq uiry or co mplete wor k assigned  to me. As  a  CCRS U ser, I nee d to enter  multiple  criteria t o search t o view all  types of  invoice in formation  within CCR S Reposito ry, using  standard r eports in  a web-brow ser, so th at I can r eview all  line level  claim dat a, claim l evel data,  coordinat ion of ben efits info rmation an d all asso ciated doc uments wit hin a stan dardized r eport web- based view er. Our pr ocess allo ws for a s ingle CCRS  repositor y in which  we will h ave access  to view,  search and  have repo rts for al l claim in voice and  payment in formation  to perform  analysis,  respond t o invoice  inquiries  and provid e payment  for servic es rendere d
  354  
  355    
  356  
  357   SHEET: TEA M_7_PAYMEN TS_CENTRAL FEE
  358  
  359  
  360  
  361  
  362  
  363  
  364  
  365  
  366  
  367  
  368  
  369  
  370  
  371  
  372   Rational I D,Business  Story,Acc eptance Cr iteria,
  373   912194,As  a CCRS Use r, I want  an automat ed system  that is ab le to proc ess invoic es for rei mbursement  for multi ple types  of service  so that a ppropriate  editing r ules will  be applied  when vali dating the  claim.  ( Note:  Typ es of serv ices inclu de Outpati ent, Inpat ient, Urge nt/Emergen cy, Pharma cy, Durabl e Medical  Equipment,  others to  be determ ined),• In voice matc hes all mi nimum acce ptance cri teria (Ref erral # on  invoice,  Duplicate,  Timely fi ling, Date s of Servi ce, Scope  of episode ) ,
  374   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  375   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  376   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  377   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e ,
  378   912211,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Outp atient inv oices to v alidate in voices by  applying c orrespondi ng editing  rules so  that the s ystem proc esses with  the prope r approval /denial co mpletion a nd assignm ent to cor responding  workflow  as needed. ,• Invoice  matches a ll minimum  acceptanc e criteria  (Referral  # on invo ice, Dupli cate, Time ly filing,  Dates of  Service, S cope of ep isode) ,
  379   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  380   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  381   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  382   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  383   912207,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Inpa tient invo ices to va lidate inv oices by a pplying co rrespondin g editing  rules so t hat the sy stem proce sses with  the proper  approval/ denial com pletion an d assignme nt to corr esponding  workflow a s needed., • Invoice  matches al l minimum  acceptance  criteria  (Referral  # on invoi ce, Duplic ate, Timel y filing,  Dates of S ervice, Sc ope of epi sode) ,
  384   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  385   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  386   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  387   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  388   912197,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Urge nt/Emergen cy invoice s to valid ate invoic es by appl ying corre sponding e diting rul es so that  the syste m processe s with the  proper ap proval/den ial comple tion and a ssignment  to corresp onding wor kflow as n eeded.,• I nvoice mat ches all m inimum acc eptance cr iteria (Re ferral # o n invoice,  Duplicate , Timely f iling, Dat es of Serv ice, Scope  of episod e) ,
  389   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  390   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  391   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  392   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  393   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  394   912206,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Phar macy invoi ces  so th at the inv oice is va lidated by  applying  the corres ponding ed iting rule s so that  it's rerou ted to the  correspon ding workf low queue   for appro val/denial  completio n. **Natio nal Counci l for Pres cription D rug Progra ms, (NCPDP )**,• Invo ice matche s all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)  ,
  395   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  396   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  397   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  398   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  399   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  400   912181,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Dura ble Medica l Equipmen t invoices  so that t he invoice  is valida ted by app lying the  correspond ing editin g rules so  that it's  rerouted  to the cor responding  workflow  queue  for  approval/ denial com pletion.,•  Invoice m atches all  minimum a cceptance  criteria ( Referral #  on invoic e, Duplica te, Timely  filing, D ates of Se rvice, Sco pe of epis ode) ,
  401   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules,
  402   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  403   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  404   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  405   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  406   912214,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Dent al invoice s so that  the invoic e is valid ated by ap plying the  correspon ding editi ng rules s o that it' s rerouted  to the co rrespondin g workflow  queue  fo r approval /denial co mpletion., • Invoice  matches al l minimum  acceptance  criteria  (Referral  # on invoi ce, Duplic ate, Timel y filing,  Dates of S ervice, Sc ope of epi sode) 
  407   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules
  408   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. ,
  409   912204,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically ge nerate a p seudo 835  file or re port, so t hat contra ctors can  reconcile  reimbursem ent invoic es submitt ed to the  VA.,• When  the revie wer receiv es the rep ort, it sh ould displ ay all pos t FM infor mation,
  410   • When the  reviewer  receives t he report,  it should  include a ll 835 lik e data to  include CO B and post  payments  ,
  411   • The 835  like repor t will not  be transm itted thro ugh a clea ring house  with post  FM inform ation,
  412   912208,As  a CCRS Use r, I need  the System  to store  reimbursem ent paymen t informat ion for al l line ite ms for a c laim invoi ce within  the VA aut horitative  system, s o that pay ment infor mation can  be manage d.,• When  the CCRS u ser calls  to the CCR S Reposito ry, the us er can vie w any sele cted line  item for a  claim inv oice in th e CCRS tra nsactional  database,
  413   • When the  CCRS user  calls to  the CCRS R epository,  the user  can view a ny selecte d line ite m for a cl aim invoic e in the C CRS transa ctional da tabase,
  414   • When the  CCRS user  calls out  claims an alytics wi thin the C CRS Reposi tory, the  user can p erform cla im analyti c activiti es within  the transa ctional da tabase usi ng all the  data,
  415   912213,As  a CCRS Use r, I need  the System  to create  an interf ace with t he Central  Fee withi n VA, so t hat I can  have the c omplete pa yment info rmation fr om the gen eral ledge r accounti ng of reim bursement  payments t o complete  claim pay ment disbu rsement.,•  When the  system rec eives the  reimbursem ent invoic e with no  matching e xisting re ferral, it  will be r ejected,
  416   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is proces sed with a  rejected  status,
  417   • When the  system do esn't matc h the invo ice with r eferral it  is added  to excepti ons report ,
  418   • When the  reimburse ment invoi ce is reje cted it wi ll list th e rejectio ns reason  within the  exception  report,
  419   912199,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically id entify the  duplicate  reimburse ment invoi ce claims  using the  unique com bination o f claim li ne data so  that I ca n validate  the reimb ursement c laim using  this comb ination fo r frontend  processin g claim re jection.,•  The syste m will det ect duplic ate claims  utilizing  the claim  unique id entifier a nd prevent  payment o f duplicat es,
  420   • When the  system de termines t he reimbur sement cla im submiss ion claim  line match es any oth er claim l ines based  on unique  combinati on of the  following:    ,
  421      - Uniqu e Identifi er,
  422      - Provi der Id ,
  423      - Patie nt Id ,
  424      - Servi ce Date Fr om ,
  425      - Servi ce Date To  (optional ) ,
  426      - Place  Of Servic e ,
  427      - Proce dure Code  ,
  428      - Proce dure Modif ier(s) (op tional) ,
  429      - Bille d Amount ,
  430   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate                                                                                                                                          •  When ther e is more  than one c laim modif ier, then  it will be  flagged a s a duplic ate when a ll modifie rs match ,
  431   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'}  ,
  432   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te ,
  433   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes',
  434   918504,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically id entify the  duplicate  line item  submitted  within th e contract ed reimbur sement inv oice using  the uniqu e combinat ion of inv oice line  data so th at I can p revent imp roper paym ents.,• Th e system w ill detect  duplicate  claims ut ilizing th e claim un ique ident ifier and  prevent pa yment of d uplicates,
  435   • When the  system de termines t he reimbur sement cla im submiss ion claim  line match es any oth er claim l ines based  on unique  combinati on of the  following:    ,
  436      - Uniqu e Identifi er,
  437      - Provi der Id,
  438      - Patie nt Id,
  439      - Servi ce Date Fr om,
  440      - Servi ce Date To  (optional ),
  441      - Place  Of Servic e,
  442      - Proce dure Code,
  443      - Proce dure Modif ier(s) (op tional),
  444      - Bille d Amount,
  445   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate,
  446   • When the re is more  than one  claim modi fier, then  it will b e flagged  as a dupli cate when  all modifi ers match,
  447   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'}  ,
  448   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te,
  449   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes',
  450   918505,As  a CCRS Use r, I need  the System  to apply  the valida te payment  ammounts,  so that I  can make  sure the p ayment is  correct. , • When the  claim inv oice is ac cepted, it  should in clude the  CLIN numbe r in the r eferral,
  451   • When the  claim inv oice inclu des the CL IN number,  it should  display t he determi ned author ity (Mill  Bill) and  payment me thodology,
  452   • When fee  schedules  are appli ed, it sho uld be cal culated ba sed on loc ality, pla ce of serv ice, docto r (vs. aut horized ph ysician) a nd type of  service,
  453   • When the  provider  is flagged  by PPMS a t a differ ent negoti ated rate,  the payme nt should  display th e correct  calculated  amount,
  454   • When the  provider  is flagged  by PPMS a t a differ ent negoti ated rate,  the payme nt should  allow for  post payme nt adjustm ents,
  455   • When the  negotiate d rate for  the provi der is adj usted, the  payment s hould allo w for hist orical tra cking by a dding a us er, date a nd time st amp of the  adjustmen t,
  456   • When the  provider' s fee sche dule is a  negotiated  rate, it  should dis play the f lag or ide ntifier fo r payment  verificati on,
  457   • When the  payment i s calculat ed, the fi nal paymen t will be  calculated  using the  Medicare  Pricer,
  458   • When the  payment i s calculat ed, the Me dicare Pri cer will a llow flexi bility by  allowing u sers to mo dify provi der data t o reflect  different  values,
  459   918506,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically id entify the  payment a uthority a ssociated  to the rei mbursement  invoice s o that I c an validat e it doesn 't match t he invoice  and valid ate paymen t denial., • When the  claim inv oice is fo r authorit y 1703 and  1728, it  should be  validated  under cont ract 8153  – Title 38  and show  payment ap proved,
  460   • When the  validated  claim inv oice is un der contra ct 8153 –  Title 38,  it should  not displa y payment  authority  Mill Bill  (1725) and  it should  show paym ent denied ,
  461   • When the  claim inv oice inclu des the CL IN number,  it should  display M ill Bill ( 1725) paym ent author ity,
  462  
  463   Rational I D,Requirem ent,Valida tions,Expe cted Resul ts,
  464   152906,Giv en the sys tem can pr ocess invo ices for r eimburseme nt for mul tiple type s of servi ce,We vali date by co nfirming t hat for ea ch type of  service,  the invoic e is proce ssed and/o r the appr opriate ed iting rule s are appl ied.,• Inv oice match es all min imum accep tance crit eria (Refe rral # on  invoice, D uplicate,  Timely fil ing, Dates  of Servic e, Scope o f episode)  ,
  465   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  466   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to apply  appropria te editing  rules,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  467   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  468   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  469   152957,Giv en the sys tem can pr ocess Outp atient inv oices by a pplying co rrespondin g editing  rules,We v alidate by  confirmin g that for  each Outp atient inv oice, the  system pro cesses wit h the prop er approva l/denial c ompletion  and assign ment to co rrespondin g workflow .,• Invoic e matches  all minimu m acceptan ce criteri a (Referra l # on inv oice, Dupl icate, Tim ely filing , Dates of  Service,  Scope of e pisode) ,
  470   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  471   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  472   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  473   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  474   152959,Giv en the sys tem can pr ocess Inpa tient invo ices by ap plying cor responding  editing r ules,We va lidate by  confirming  that for  each Inpat ient invoi ce, the sy stem proce sses with  the proper  approval/ denial com pletion an d assignme nt to corr esponding  workflow., • Invoice  matches al l minimum  acceptance  criteria  (Referral  # on invoi ce, Duplic ate, Timel y filing,  Dates of S ervice, Sc ope of epi sode) ,
  475   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  476   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  477   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  478   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  479   152960,Giv en the sys tem can pr ocess Urge nt/Emergen cy invoice s by apply ing corres ponding ed iting rule s,We valid ate by con firming th at for eac h Urgent/E mergency i nvoice, th e system p rocesses w ith the pr oper appro val/denial  completio n and assi gnment to  correspond ing workfl ow.,• Invo ice matche s all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)  ,
  480   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  481   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  482   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  483   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  484   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  485   152963,Giv en the sys tem can pr ocess Urge nt/Emergen cy invoice s by apply ing corres ponding ed iting rule s,We valid ate by con firming th at for eac h Urgent/E mergency i nvoice, th e system p rocesses w ith the pr oper appro val/denial  completio n and assi gnment to  correspond ing workfl ow.,• Invo ice matche s all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)  ,
  486   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  487   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  488   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  489   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  490   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  491   152964,Giv en the sys tem can pr ocess Dura ble Medica l Equipmen t invoices  by applyi ng corresp onding edi ting rules ,We valida te by conf irming tha t for each  Durable M edical Equ ipment inv oice, the  system pro cesses wit h the prop er approva l/denial c ompletion  and assign ment to co rrespondin g workflow .,• Invoic e matches  all minimu m acceptan ce criteri a (Referra l # on inv oice, Dupl icate, Tim ely filing , Dates of  Service,  Scope of e pisode) ,
  492   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  493   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  494   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  495   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  496   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  497   153086,Giv en the sys tem can pr ocess Dent al invoice s by apply ing corres ponding ed iting rule s,We valid ate by con firming th at for eac h Dental i nvoice, th e system p rocesses w ith the pr oper appro val/denial  completio n and assi gnment to  correspond ing workfl ow.,• Invo ice matche s all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)  ,
  498   When invoi ces are re ceived and  validated ,• System  processes  100% of re imbursemen t invoices  that are  not assign ed to a wo rkflow que ue due to  business a nd editing  rules,
  499   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss with th e proper a pproval/de nial compl etion and  assignment  to corres ponding wo rkflow as  needed,• C omplete in voice reim bursement  within 7 d ays or rec eipt by CC RS. ,
  500   • Pharmacy  invoices  will be pr ocessed us ing NCPDP  data inter change sta ndards for  the pharm acy servic es,
  501   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow,
  502   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e,
  503   153095,Giv en the sys tem can au tomaticall y a pseudo  835 file  or report, We validat e by confi rming that  when revi ewer recei ves the re port, all  post FM in formation  is display ed includi ng COB and  post paym ent data., • When the  reviewer  receives t he report,  it should  display a ll post FM  informati on,
  504   When invoi ces are re ceived,• W hen the re viewer rec eives the  report, it  should in clude all  835 like d ata to inc lude COB a nd post pa yments ,
  505   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to recon cile reimb ursement i nvoices su bmitted to  the VA.,•  The 835 l ike report  will not  be transmi tted throu gh a clear ing house  with post  FM informa tion,
  506   153096,Giv en the sys tem can st ore reimbu rsement in formation  for all li ne items f or a claim  invoice,W e validate  by confir ming that  when invoi ce is rece ived, the  reimbursem ent inform ation is a ll stored  and able t o be calle d when nee ded.,• Whe n the CCRS  user call s to the C CRS Reposi tory, the  user can v iew any se lected lin e item for  a claim i nvoice in  the CCRS t ransaction al databas e,
  507   When invoi ces are re ceived,• W hen the CC RS user ca lls to the  CCRS Repo sitory, th e user can  view any  selected l ine item f or a claim  invoice i n the CCRS  transacti onal datab ase,
  508   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to manag e payment  informatio n,• When t he CCRS us er calls o ut claims  analytics  within the  CCRS Repo sitory, th e user can  perform c laim analy tic activi ties withi n the tran sactional  database u sing all t he data,
  509   153097,Giv en the sys tem can cr eate an in terface wi th the Cen tral Fee w ithin VA,W e validate  by confir ming the c all to the  CCRS Repo sitory run s without  failures a nd any lin e item for  a claim i nvoice in  the CCRS t ransaction al databas e appears  when selec ted. Also  we validat e by confi rming that  the the c laims anal ytics call s run with out failur e and clai m analytic  activitie s can be p erformed u sing all t he data in  the trans actional d atabase.,•  When the  CCRS user  calls to t he CCRS Re pository,  the user c an view an y selected  line item  for a cla im invoice  in the CC RS transac tional dat abase,
  510   When invoi ces are re ceived,• W hen the CC RS user ca lls out cl aims analy tics withi n the CCRS  Repositor y, the use r can perf orm claim  analytic a ctivities  within the  transacti onal datab ase using  all the da ta,
  511   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to manag e payment  informatio n,
  512   153098,Giv en the sys tem can au tomaticall y identify  duplicate  reimburse ment invoi ce claims  using the  unique com bination o f claim li ne data,We  validate  by confirm ing that a  duplicate  claim is  rejected a nd flagged  when the  claim line  matches a ny other c laim line  based on t he unique  combinatio n.,• The s ystem will  detect du plicate cl aims utili zing the c laim uniqu e identifi er and pre vent payme nt of dupl icates,
  513   When invoi ces are re ceived,• W hen the sy stem deter mines the  reimbursem ent claim  submission  claim lin e matches  any other  claim line s based on  unique co mbination  of the fol lowing:    ,
  514   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to valid ate the re imbursemen t claim us ing the co mbination  for fronte nd process ing claim  rejection,    - Uniqu e Identifi er,
  515      - Provi der Id ,
  516      - Patie nt Id ,
  517      - Servi ce Date Fr om ,
  518      - Servi ce Date To  (optional ) ,
  519      - Place  Of Servic e ,
  520      - Proce dure Code  ,
  521      - Proce dure Modif ier(s) (op tional) ,
  522      - Bille d Amount ,
  523   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate                                                                                                                                          •  When ther e is more  than one c laim modif ier, then  it will be  flagged a s a duplic ate when a ll modifie rs match ,
  524   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'}  ,
  525   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te ,
  526   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes',
  527   153305,Giv en the sys tem automa tically id entifies t he duplica te line it em submitt ed within  the contra cted reimb ursement i nvoice usi ng the uni que combin ation of i nvoice lin e data,We  validate b y confirmi ng that a  claim that  has alrea dy been pa id with du plicate li ne items i s flagged  as a dupli cate.,• Th e system w ill detect  duplicate  claims ut ilizing th e claim un ique ident ifier and  prevent pa yment of d uplicates,
  528   When invoi ces are re ceived ,•  When the s ystem dete rmines the  reimburse ment claim  submissio n claim li ne matches  any other  claim lin es based o n unique c ombination  of the fo llowing:    ,
  529   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to rejec t and prev ent improp er payment s,   - Uni que Identi fier,
  530      - Provi der Id,
  531      - Patie nt Id,
  532      - Servi ce Date Fr om,
  533      - Servi ce Date To  (optional ),
  534      - Place  Of Servic e,
  535      - Proce dure Code,
  536      - Proce dure Modif ier(s) (op tional),
  537      - Bille d Amount,
  538   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate,
  539   • When the re is more  than one  claim modi fier, then  it will b e flagged  as a dupli cate when  all modifi ers match,
  540   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'},
  541   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te,
  542   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes',
  543   153308,Giv en the sys tem applie s the corr esponding  fee schedu le,We vali date by co nfirming t hat a clai m is paid  with the a ppropriate  correspon ding fee s chedule. W hen there  is a diffe rent negot iated rate , there sh ould be a  post payme nt adjustm ent.,• Whe n the clai m invoice  is accepte d, it shou ld include  the CLIN  number in  the referr al,
  544   When invoi ces are pa id  ,• Whe n the clai m invoice  includes t he CLIN nu mber, it s hould disp lay the de termined a uthority ( Mill Bill)  and payme nt methodo logy,
  545   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to provi de accurat e payment, • When fee  schedules  are appli ed, it sho uld be cal culated ba sed on loc ality, pla ce of serv ice, docto r (vs. aut horized ph ysician) a nd type of  service,
  546   • When the  provider  is flagged  by PPMS a t a differ ent negoti ated rate,  the payme nt should  display th e correct  calculated  amount,
  547   • When the  provider  is flagged  by PPMS a t a differ ent negoti ated rate,  the payme nt should  allow for  post payme nt adjustm ents,
  548   • When the  negotiate d rate for  the provi der is adj usted, the  payment s hould allo w for hist orical tra cking by a dding a us er, date a nd time st amp of the  adjustmen t,
  549   • When the  provider' s fee sche dule is a  negotiated  rate, it  should dis play the f lag or ide ntifier fo r payment  verificati on,
  550   • When the  payment i s calculat ed, the fi nal paymen t will be  calculated  using the  Medicare  Pricer,
  551   • When the  payment i s calculat ed, the Me dicare Pri cer will a llow flexi bility by  allowing u sers to mo dify provi der data t o reflect  different  values,
  552   153311,Giv en the sys tem automa tically id entifies t he payment  authority  associate  to the re imbursemen t invoice, We validat e by confi rming that  a claim i nvoice val idated und er conract  8153- Tit le 38 show s payment  is approve d. Also we  validate  by confirm ing that a  claim inv oice under  contract  8153- Titl e 38, then  payment a uthority M ill Bill ( 1725) does  not displ ay and the refore sho w payment  is denied.   ,• When  the claim  invoice is  for autho rity 1703  and 1728,  it should  be validat ed under c ontract 81 53 – Title  38 and sh ow payment  approved,
  553   When invoi ces are pa id  ,• Whe n the vali dated clai m invoice  is under c ontract 81 53 – Title  38, it sh ould not d isplay pay ment autho rity Mill  Bill (1725 ) and it s hould show  payment d enied,
  554   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to valid ate that t he payment  authority  is correc t or other wise deny  the paymen t,• When t he claim i nvoice inc ludes the  CLIN numbe r, it shou ld display  Mill Bill  (1725) pa yment auth ority,
  555   Business R ule,If an  837 does n ot include  a referra l number,  it will be  rejected.  
  556   ,
  557   Business R ule,If an  837 does n ot include  coordinat ion of ben efits (COB ) informat ion it  wi ll be reje cted.
  558  
  559   ,
  560   Business R ule,The in voice must  include t he renderi ng provide r’s NPI, t he renderi ng service  facility  and the se rvice faci lity zip c ode to ens ure accura te payment s.
  561   ,
  562   Business R ule,The re ndering pr ovider mus t be withi n the CCN  Network.,
  563   Business R ule,The re ndering pr ovider mus t have bee n active w ithin the  CCN Networ k at the t ime that t he service  was provi ded.,
  564   Business R ule,The NP I number a nd date of  service m ust be mad e availabl e when que rying the  PPMS syste m to confi rm if the  provider w as within  network at  the time  of the cla im invoice  service. 
  565   ,
  566   Business R ule,The in voice must  include t he renderi ng provide r’s NPI, t he renderi ng service  facility  and the se rvice faci lity zip c ode to ens ure accura te payment s.  ,
  567   TEAM  7 -  Payments T eam. Full  stack deve lopers wit h experien ce in deve loping int erfaces us ing J2EE a nd Back-en d ETL and  SQL Develo pers with  data model ing expert ise, to su pport, des ign and de velop code  required  to have th e System i nterface w ith VA Cen tral Fee.  This team  is respons ible for t he creatio n of the i ntegration  patterns  and bi-rir ectional f low of dat a from CCR S into Cen tral Fee w ith proper  instructi ons for pa yments, in cluding ob ligation a mounts and  obligatio n number l inked to t he referra ll and the  claim/inv oice.TEAM   7 - Payme nts Team.  - EPICS
  568  
  569   Develop th e CCRS dat a entities , update C CRS databa se, develo p data mod el and cod e objects  and logica l/physical  model to  host the C entral Fee  data
  570   Develop th e conceptu al design  and integr ation patt ern to int erface wit h Central  Fee API, a nd web-ser vice
  571   Deconstruc t and comp lete data  mappings,  ensuring a ll CCRS re quired fie lds are pr esent to s upport Cen tral Fee i nterface ( obligation  #, etc)
  572   Define req uired fiel ds, data t ypes, vali dations,ex ception ha ndling and  necesary  monitoring  and contr oling for  the Centra l Fee inte rface
  573   Make Centr al Fee dat a availabl e in the C CRS data m odel for o ther CCRS  developmen t teams, i ncluding r emoving im pedements  in CCRS de velopment  team tasks
  574   Develop re ports, ext racts, and  outbound  interface  to communi cate to Ce ntral Fee  once confi rming reim bursements  and payme nts are co nfirmed an d send ins tructions  for paymen t to Centr al Fee
  575   Develop co de to chec k when all  claim inv oices matc h all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)
  576   Develop co de for pro cess Outpa tient invo ices to va lidate inv oices by a pplying ed iting rule s so that  the system  processes  with the  proper ref erral appr oval/denia l completi on
  577   Develop th e code to  extract re imbursemen t data fro m CCRS and  develop t he code to  interface  with Cent ral Fee fo r proper r eimburseme nts TEAM   7 - Paymen ts Team. S takeholder s Needs. T he need is  for a ded icated Cen tral Fee i nterface t hat can re ceive CCRS  instructi ons for re imbursemen ts of paym ents for 8 37 invoice s. This is  a bi-rire ctional in terface an d Central  Fee will r eport back  to CCRS o ne invoice s have bee n processe d and amou nts have b een obliga ted. CCRS  will infor m the CCN  contractor s once pay ment has b een confir med. As a  CCRS User,  I need th e System t o automati cally gene rate reimb ursement p ayment inf ormation f or each ap proved lin e item for  each appr oved claim  invoice,  so that co ntractors  will be re imbursed f or service s paid to  CCN provid ers on beh alf of the  VA. As a  CCRS User,  I need th e System t o store re imbursemen t payment  informatio n for all  line items  for a cla im invoice  within th e VA autho ritative s ystem, so  that payme nt informa tion can b e managed.  As a CCRS  User, I n eed the Sy stem to cr eate an in terface wi th the Cen tral Fee w ithin VA,  so that I  can have t he complet e payment  informatio n from the  general l edger acco unting of  reimbursem ent paymen ts to comp lete claim  payment d isbursemen t. As VHA  Office of  Community  Care (VHA  CC), I wan t an autom ated syste m that is  able to de tect dupli cate invoi ce for rei mbursement  submitted  by contra cted entit ies, so th at imprope r payments  are preve nted.
  578  
  579   SHEET: TEA M_8_EDI_83 7INVOICES
  580  
  581   Rational I D,Requirem ent,Busine ss Story,
  582   912201,As  a CCRS Use r, I need  the System  to receiv e all invo ices submi tted 837I  (Instituti onal) reim bursement  claims dir ectly from  the clear inghouse s o that the  System re ceives all  claims th at pass fr ont end ed its.
  583   ,•System r eceives 83 7I (Instit utional) d irectly fr om clearin ghouse
  584   •Submissio n will inc lude all r equired re imbursemen t claims d ata
  585   •All reimb ursement c laims will  include t he require d referral  number 
  586    ,
  587   912202,As  a CCRS Use r, I need  the System  to receiv e all invo ices submi tted 837P  (Professio nal) reimb ursement c laims dire ctly from  the cleari nghouse so  that the  System rec eives all  claims tha t pass fro nt end edi ts.
  588   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  589   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  590   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  591   ,
  592   922203,As  a CCRS Use r, I need  the System  to receiv e all invo ices 837D  (Dental) r eimburseme nt claims  directly f rom the cl earinghous e so that  the System  receives  all claims  that pass  front end  edits.,•  System rec eives 837D  (Dental)  directly f rom cleari nghouse
  593   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  594   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  595   ,
  596   912190,As  a CCRS Use r, I need  the System  to receiv e all invo ices Pharm acy form N CPDP D.0 r eimburseme nt claims  directly f rom the cl earinghous e so that  the System  receives  all claims  that pass  front end  edits.,•  System rec eivesNCPDP  D.0 direc tly from c learinghou se
  597   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  598   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  599   ,
  600   912191,If  an 837 doe s not incl ude a refe rral numbe r, it will  be reject ed.  
  601    ,• System  receives  837P (Prof essional)  directly f rom cleari nghouse
  602   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  603   912192,If  an 837 doe s not incl ude coordi nation of  benefits ( COB) infor mation it   will be r ejected.
  604   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  605   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  606   912193,The  invoice m ust includ e the rend ering prov ider’s NPI , the rend ering serv ice facili ty and the  service f acility zi p code to  ensure acc urate paym ents.
  607   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  608   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  609   912194,The  rendering  provider  must be wi thin the C CN Network .
  610   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  611   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  612   912195,The  rendering  provider  must have  been activ e within t he CCN Net work at th e time tha t the serv ice was pr ovided.
  613   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  614   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  615   912196,The  NPI numbe r and date  of servic e must be  made avail able when  querying t he PPMS sy stem to co nfirm if t he provide r was with in network  at the ti me of the  claim invo ice servic e. 
  616   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  617   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  618   912197,The  invoice m ust includ e the rend ering prov ider’s NPI , the rend ering serv ice facili ty and the  service f acility zi p code to  ensure acc urate paym ents.  
  619   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  620   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  621   912198,Map  fields fo r comparis on between  EOB and P IT databas e/system a nd apply b usiness ru le;  ex: I f payment  on claim i s shown, b ut not 835 /EOB is NO T found; p lace on EO B Exceptio ns Worklis t.
  622   ,• System  receives 8 37P (Profe ssional) d irectly fr om clearin ghouse
  623   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  624   912199,As  VHA Office  of Commun ity Care ( VHA CC), I  want an a utomated s ystem that  validates  all requi red data e lements ar e included  in the El ectronic D ata Interc hange 837  claim tran saction (c oordinated  claim) su bmitted by  a Communi ty Care Ne twork cont ractor, so  that reim bursement  will be ap proved.
  625  
  626    ,• System  receives  837P (Prof essional)  directly f rom cleari nghouse
  627   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data,
  628   ClaimsStor y004,As a  CCRS User,  I need th e System t o transfor m the 837  COB into a  consumabl e claim in voice into  CCRS, so  that the i nvoices ca n be evalu ated.
  629   ,• System  transforms  837 COB i nto a cons umable cla im invoice
  630   • Submissi on will in clude all  COB claims  data
  631   • All COB  claims dat a is accep ted, store d and view able in th e CCRS Rep ository
  632   ,
  633   912200,As  a CCRS Use r, I need  the System  to evalua te the cla im invoice  to ensure  data comp leteness,  so that on ly complet e claim in voices are  accepted  into CCRS.
  634   ,• Submiss ion includ es all req uired reim bursement  claims dat a
  635   • Submissi on accepts  all requi red reimbu rsement cl aims data,  user can  view and v alidate da ta fields  from sourc e system a nd CCRS
  636  
  637   ,
  638   912194,If  an invoice  does not  include a  referral n umber, it  will be re jected.  
  639    ,NA,
  640   912211,If  an invoice  does not  include an y COB data  it will r ejected.
  641   ,NA,
  642   912207,The  invoice m ust includ e the rend ering prov ider’s NPI , the rend ering serv ice facili ty and the  service f acility zi p code to  ensure acc urate paym ents.
  643   ,NA,
  644   912197,The  rendering  provider  must be wi thin the C CN Network .,NA,
  645   912206,The  rendering  provider  must have  been activ e within t he CCN Net work at th e time tha t the serv ice was pr ovided.,NA ,
  646   912181,The  NPI numbe r and date  of servic e must be  made avail able when  querying t he PPMS sy stem to co nfirm if t he provide r was with in network  at the ti me of the  claim invo ice servic e. ,NA,
  647   912189,The  invoice m ust includ e the rend ering prov ider’s NPI , the rend ering serv ice facili ty and the  service f acility zi p code to  ensure acc urate paym ents.  ,NA ,
  648   912191,As  a CCRS Use r, I need  the System  to reject  claim inv oices that  failed da ta complet eness edit s, so that  we may st ore and co mmunicate  rejections .
  649   ,• When al l claim in voices mat ch all min imum accep tance crit eria (Refe rral # on  invoice, D uplicate,  Timely fil ing, Dates  of Servic e, Scope o f episode) ,  accept  the claim  invoice da ta
  650   • When cla im invoice  data is i ncomplete,  the syste m will rej ect that t ransmissio n and comm unicate re jection re ason
  651   • Only com plete clai m invoice  data will  be stored  in the CCR S Reposito ry
  652   ,
  653   912203,Cla ims that f ailed data  completen ess edits  should be  annotated  as rejecte d.
  654   ,NA,
  655   912212,Cla ims that f ailed data  completen ess edits  should inc lude a rea son for re jection fr om a stand ard list ( CARC/RARC)
  656   ,NA,
  657   912205,As  a CCRS Use r, I need  the System  to store  all accept ed claim i nvoices th at passed  data compl eteness ed its, so th at we may  process fo r reimburs ement.
  658  
  659   ,• Only co mplete cla im data wi ll be pass ed, then i t will be  stored in  the CCRS R epository,
  660   912193,As  a CCRS Use r, I need  an interna l unique i dentifier  for each a ccepted cl aim, so th at I may t rack and m anage clai m invoices .
  661   ,• When th e claim in voice is a ccepted, i t will gen erate the  internal u nique iden tifier
  662   • The inte rnal uniqu e identifi er will be  assigned  to each ac cepted cla im invoice , it will  be a searc heable num ber within  CCRS to t rack and m anage acce pted claim s
  663   ,
  664   912194,For  VHA Offic e of Commu nity Care  (VHA CC) S ystems Man agement
  665  
  666   Who must v alidate su bmitted cl aim invoic es for rei mbursement  by the co ntracted e ntities
  667  
  668   The future  Community  Care Reim bursement  System (CC RS)
  669  
  670   That allow s CCRS to  only proce ss accepte d invoices  that pass  all busin ess rules  and edits
  671    
  672   Unlike the  current s ystem that  does not  process re imbursemen t or gener ates payme nt
  673  
  674   Our proces s allows f or a singl e reimburs ement syst em to vali date accep ted claim  invoices t hat passed  all busin ess rules  and edits  and automa tically pr ocess and  generate t he accurat e reimburs ement paym ents
  675  
  676   ,NA,
  677   912195,As  VHA Office  of Commun ity Care ( VHA CC), I  want an a utomated s ystem that  is able t o process  invoices f or reimbur sement for  multiple  types of s ervice so  that appro priate edi ting rules  will be a pplied whe n validati ng the cla im.  (Note :  Types o f services  include O utpatient,  Inpatient , Urgent/E mergency,  Pharmacy,  Durable Me dical Equi pment, oth ers to be  determined )
  678  
  679   ,NA,
  680   912194,As  a CCRS Use r, I want  an automat ed system  that is ab le to proc ess invoic es for rei mbursement  for multi ple types  of service  so that a ppropriate  editing r ules will  be applied  when vali dating the  claim.  ( Note:  Typ es of serv ices inclu de Outpati ent, Inpat ient, Urge nt/Emergen cy, Pharma cy, Durabl e Medical  Equipment,  others to  be determ ined)
  681  
  682   ,• Invoice  matches a ll minimum  acceptanc e criteria  (Referral  # on invo ice, Dupli cate, Time ly filing,  Dates of  Service, S cope of ep isode) 
  683   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules
  684   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. 
  685   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow
  686   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e
  687  
  688   ,
  689   912211,As  a CCRS Use r, I need  the System  to automa tically pr ocess Outp atient inv oices to v alidate in voices by  applying c orrespondi ng editing  rules so  that the s ystem proc esses with  the prope r approval /denial co mpletion a nd assignm ent to cor responding  workflow  as needed.
  690   ,• Invoice  matches a ll minimum  acceptanc e criteria  (Referral  # on invo ice, Dupli cate, Time ly filing,  Dates of  Service, S cope of ep isode) 
  691   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules
  692   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. 
  693   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow
  694   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e
  695  
  696   ,
  697  
  698   Rational I D,Requirem ent,Valida tions,Expe cted Resul ts,
  699   152797,Giv en the sys tem intake  process t hat receiv ed and par sed  837I
  700   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  701   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to recei ve and sto re the inv oices,We v alidate by  confirmin g the pars ing job fo r EDI | er epos ran w ithout fai lures, we  can valida te that th e parsing  occurred a s recently  as the la st 24 hour s. We shou ld check h ow many in voices wer e received  and how m any were ‘ intaked’ i nto CCRS.  Check any  errors tha t prevente d the inte rface to c omplete. C heck for r equired da ta and ref erral numb er,•System  receives  837I (Inst itutional)  directly  from clear inghouse
  702   •Submissio n will inc lude all r equired re imbursemen t claims d ata
  703   •All reimb ursement c laims will  include t he require d referral  number 
  704    ,
  705   152812,Giv en the sys tem intake  process t hat receiv ed and par sed  837P
  706   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  707   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to recei ve and sto re the inv oices,We v alidate by  confirmin g the pars ing job fo r EDI | er epos ran w ithout fai lures, we  can valida te that th e parsing  occurred a s recently  as the la st 24 hour s. We shou ld check h ow many in voices wer e received  and how m any were ‘ intaked’ i nto CCRS.  Check any  errors tha t prevente d the inte rface to c omplete. C heck for r equired da ta and ref erral numb er,• Syste m receives  837P (Pro fessional)  directly  from clear inghouse
  708   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  709   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  710   ,
  711   152814,Giv en the sys tem intake  process t hat receiv ed and par sed  837D
  712   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  713   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to recei ve and sto re the inv oices,We v alidate by  confirmin g the pars ing job fo r EDI | er epos ran w ithout fai lures, we  can valida te that th e parsing  occurred a s recently  as the la st 24 hour s. We shou ld check h ow many in voices wer e received  and how m any were ‘ intaked’ i nto CCRS.  Check any  errors tha t prevente d the inte rface to c omplete. C heck for r equired da ta and ref erral numb er,• Syste m receives  837D (Den tal) direc tly from c learinghou se
  714   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  715   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  716   ,
  717   152816,Giv en the sys tem intake  process t hat receiv ed and par sed NCPDP  D.0
  718   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  719   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to recei ve and sto re the inv oices,We v alidate by  confirmin g the pars ing job fo r EDI | er epos ran w ithout fai lures, we  can valida te that th e parsing  occurred a s recently  as the la st 24 hour s. We shou ld check h ow many in voices wer e received  and how m any were ‘ intaked’ i nto CCRS.  Check any  errors tha t prevente d the inte rface to c omplete. C heck for r equired da ta and ref erral numb er,• Syste m receives NCPDP D.0  directly f rom cleari nghouse
  720   • Submissi on will in clude all  required r eimburseme nt claims  data
  721   • All reim bursement  claims wil l include  the requir ed referra l number 
  722   ,
  723   152826,Giv en the sys tem intake  process t hat transf ormed 837  COB
  724   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  725   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to evalu ate the in voices,We  validate b y confirmi ng the tra nsformatio n job for  EDI | erep os (not su re if I ma de this up ) ran with out failur es, we can  validate  that the t ransformat ion occurr ed as rece ntly as th e last 24  hours. We  should che ck how man y invoices  were rece ived and h ow many we re evaluat ed by CCRS . Check an y errors t hat preven ted the in terface to  complete.  Check for  required  data and r eferral nu mber,• Sys tem transf orms 837 C OB into a  consumable  claim inv oice
  726   • Submissi on will in clude all  COB claims  data
  727   • All COB  claims dat a is accep ted, store d and view able in th e CCRS Rep ository
  728   ,
  729   152833,Giv en the sys tem intake  process t hat evalua ted for da ta complet eness
  730   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  731   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to accep t only com plete clai m invoices ,We valida te by conf irming tha t all requ ired data  as well as  the refer ral number  are inclu ded in the  invoice.  ,• Submiss ion includ es all req uired reim bursement  claims dat a
  732   • Submissi on accepts  all requi red reimbu rsement cl aims data,  user can  view and v alidate da ta fields  from sourc e system a nd CCRS
  733  
  734   ,
  735   152835,Giv en the sys tem intake  process t hat reject ed claim i nvoices th at failed  data compl eteness ed its
  736   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  737   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to store  and commu nicate rej ections,We  validate  by confirm ing that t he rejecti on job ran  without f ailures an d that the  data for  rejection  is stored  in appropr iate datab ase.,• Whe n all clai m invoices  match all  minimum a cceptance  criteria ( Referral #  on invoic e, Duplica te, Timely  filing, D ates of Se rvice, Sco pe of epis ode),  acc ept the cl aim invoic e data
  738   • When cla im invoice  data is i ncomplete,  the syste m will rej ect that t ransmissio n and comm unicate re jection re ason
  739   • Only com plete clai m invoice  data will  be stored  in the CCR S Reposito ry
  740   ,
  741   152838,Giv en the sys tem intake  process t hat stored  accepted  claim invo ices that  passed dat a complete ness edits
  742   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  743   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to proce ss for rei mbursement ,We valida te by conf irming tha t the acce ption job  ran withou t failures  and that  the data f or accepte d claim in voices is  stored and  processed . ,• Only  complete c laim data  will be pa ssed, then  it will b e stored i n the CCRS  Repositor y,
  744   152840,Giv en the sys tem intake  process t hat stored  accepted  claim invo ices
  745   When invoi ces are re ceived fro m EDI | er epos inter face
  746   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to creat e an inter nal unique  identifie r for each .,We valid ate by con firming th at the acc epted clai m invoice  has an ide ntifer tha t is uniqu e from any  other of  the identi fiers. ,•  When the c laim invoi ce is acce pted, it w ill genera te the int ernal uniq ue identif ier
  747   • The inte rnal uniqu e identifi er will be  assigned  to each ac cepted cla im invoice , it will  be a searc heable num ber within  CCRS to t rack and m anage acce pted claim s
  748   ,
  749   152906,Giv en the sys tem can pr ocess invo ices for r eimburseme nt for mul tiple type s of servi ce
  750   When invoi ces are re ceived and  validated
  751   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to apply  appropria te editing  rules,We  validate b y confirmi ng that fo r each typ e of servi ce, the in voice is p rocessed a nd/or the  appropriat e editing  rules are  applied. , • Invoice  matches al l minimum  acceptance  criteria  (Referral  # on invoi ce, Duplic ate, Timel y filing,  Dates of S ervice, Sc ope of epi sode) 
  752   • System p rocesses 1 00% of rei mbursement  invoices  that are n ot assigne d to a wor kflow queu e due to b usiness an d editing  rules
  753   • Complete  invoice r eimburseme nt within  7 days or  receipt by  CCRS. 
  754   • System m ust assign  reimburse ment invoi ce to the  correspond ing workfl ow
  755   • System w ill transm it alert t o work gro up of new  work item  in the wor kflow queu e
  756  
  757   ,
  758   TEAM  8 -  837 EDI In voice Data  Team. Ful l stack de velopers w ith experi ence in de veloping i nterfaces  using J2EE  and Back- end ETL an d SQL Deve lopers wit h data mod eling expe rtise, to  support, d esign and  develop co de require d extract,  transform  and load  837 x12 da ta obtaine d in EDI f ormat. Thi s team is  responsibl e for the  creation o f the code  patterns  and routin es to pars e, transfo rm and nor malize EDI  data and  load this  data into  the CCRS r epository.  This team  will upda te and cre ate the CC RS data ta bles requi red to sav e the 837  data and m ake it ava ilable to  other modu les in CCR S. TEAM  8  - 837 EDI  Invoice D ata Team.  - EPICS
  759  
  760   Develop th e CCRS dat a entities , update C CRS databa se, develo p data mod el and cod e objects  and logica l/physical  model to  host the 8 37 data
  761   Develop th e conceptu al design  and data m odels and  code patte rn to extr act 837 da ta and nor malize the  EDI infor mation int o the CCRS  repositor
  762   Deconstruc t and comp lete data  mappings,  ensuring a ll CCRS re quired fie lds are pr esent to s upport EDI  transacti onal proce ssing
  763   Define req uired fiel ds, data t ypes, vali dations,ex ception ha ndling and  necesary  monitoring  and contr oling for  the EDI pa rsing of 8 37 data
  764   Make EDI,  837 data a vailable i n the CCRS  data mode l for othe r CCRS dev elopment t eams, incl uding remo ving imped ements in  CCRS devel opment tea m tasks
  765   Develop ro utines, ba tches and  ETL, extra cts, to st ore confir ming reimb ursements  and paymen ts in CCRS  repositor y
  766   Develop co de to chec k when all  claim inv oices matc h all mini mum accept ance crite ria (Refer ral # on i nvoice, Du plicate, T imely fili ng, Dates  of Service , Scope of  episode)
  767   Develop co de for pro cess inpat ient-Outpa tient invo ices to va lidate inv oices by a pplying ed iting rule s so that  the system  processes  with the  proper ref erral appr oval/denia l completi on
  768   Develop th e code to  import rei mbursement  data into  CCRS and  provide da ta to othe r teams fo r proper r eimburseme nts  proce ssingTEAM   8 - 837 E DI Invoice  Data Team . Stakehol ders Needs ; Orchestr ate a high ly automat ed claims  processing  system to  be used w ithin the  newly esta blished Co mmunity Ca re Network  (CCN) to  reimburse  CCN contra ctors for  payments m ade for ca re provide d under th is network .  This in cludes the  receipt a nd validat ion of 837  Coordinat ion of Ben efits (coo rdinated)  claims, re imbursemen t, post-pa yment audi t activiti es, and fa cilitation  of revenu e operatio n activiti es (i.e.,  first part y billing  and third  party liab ility). Cl aims submi tted for c are provid ed by non- VA provide rs in the  CCN networ k. Receipt  and valid ation of a  post-paym ent 837 cl aims, reim bursement,  post-paym ent audit  activities , and faci litation o f revenue  operation  activities  (i.e., fi rst party  billing).  As a CCRS  User,  I w ant an aut omated sys tem that i s able to  receive El ectronic D ata Interc hange 837  claim tran sactions ( Coordinati on of Bene fits; coor dinated cl aims) from  a Communi ty Care Ne twork cont ractor via  a clearin ghouse so  that we ca n ensure r eceipt of  verified c laims.
  769  
  770