28364. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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28364.1 Files compared

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1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\testing\Test Cases Rules data.xlsx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\testing\Test Cases Rules data.xlsx Fri Jun 15 15:21:25 2018 UTC

28364.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 144
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28364.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

28364.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

28364.5 Comparison detail

  1   SHEET: She et1
  2   Rules data  worksheet ,
  3  
  4   Rule,Descr iption,Cla im Type,Ob jects,>=18 0 days<=18 0 (4 scena rios) each  claim lin e / claim
  5   Date 1 = N ULL / Date  2  = NULL ,30 days,P aid date = NULL,
  6   Timely Fil ing Outpat ient,Outpa tient clai ms are sub mitted wit hin allowe d timefram e from dat e of servi ce,Profess ional, Ins titutional  Outpatien t,,ClaimLi ne,Start D ate of the  claim / S ervice_dat e_from,Sta rt date /  Provider p aid date,P aid date = NULL,
  7   Pharmacy,, Claim,Star t Date /da te_of_serv ice,Start  date / Pro vider paid  date,Paid  date =NUL L,
  8   Dental,Sta rt_date /  service_Da te,Start d ate / Prov ider paid  date,Paid  date =NULL ,
  9   Timely Fil ing Inpati ent,Inpati ent claims  are submi tted withi n the allo wed time f rame from  date of di scharge,In stitutiona l Inpatien t,ClaimLin e, Claim,S tart_date  /discharge  date,Star t date / P rovider pa id date,Pa id date =N ULL,
  10   Claim Amou nt Thresho ld,Claim l ines that  exceed $30 ,000 are f lagged for  audit (PE NDING_REVI EW),Profes sional, In stitutiona l,,Claim,> $30000  <$ 30000  =30 000  30001   29999,
  11   Pharmacy,, ClaimLine,
  12   Dental,
  13   Referrals, Claim line s have a m atching re ferral,Pro fessional,  Instituti onal,,Clai mLine,Good  ref (Ref0 14) Good d ate of ser vice- 
  14   Good ref b ad date of  sce
  15   Good date  of service  bad ref
  16   Good ref d ate of ser vice NULL
  17   Bad ref or  noref and  flushot C PT = G0008 ’, ‘90658’ , ‘90656’,  or ‘90662 ’,
  18   Pharmacy,,
  19   Dental,
  20   List of Ex cluded Ind ividuals a nd Entitie s (LEIE),C laim line  CCN provid ers were n ot in the  LEIE durin g the time  of treatm ent,Profes sional, In stitutiona l,,ClaimLi ne,Good pr ovider in  / Good eli gibility p eriod (dat e of servi ce within  within pro v. Dates)
  21   Bad provid er (NPI OR  Provider  TAX ID is  on the "LE IE List" A ND 
  22   Provider e ntry exist  with no R einstate D ate (i.e a n active e ntry) AND
  23   Claim line  Service D ate To >=    the "LEI E List" ex clusion da te AND
  24   Provider I D is not " 000000000"  AND
  25   TAX ID is  not "00000 0000"
  26   ) / good p eriod
  27  
  28   ,
  29   Pharmacy,, Claim,Good  provider  in / Good  eligibilit y period ( date of se rvice with in within  prov. Date s)
  30   Bad provid er (NPI OR  Provider  TAX ID is  on the "LE IE List" A ND ,
  31   Dental,Goo d provider  in / Good  eligibili ty period  (date of s ervice wit hin within  prov. Dat es)
  32   Bad provid er (NPI OR  Provider  TAX ID is  on the "LE IE List" A ND ,
  33   Dates of S ervice,Pro fessional,  Instituti onal,,Clai mLine,Date  of servic e matches  the active  referral  at the tim e of the i nitial ref erral
  34   Date of se rvice  doe s not matc h the acti ve referra l at the t ime of the  initial r eferral
  35   ,
  36   Pharmacy,, Date of se rvice matc hes the ac tive refer ral at the  time of t he initial  referral
  37   Date of se rvice  doe s not matc h the acti ve referra l at the t ime of the  initial r eferral,
  38   Dental,Dat e of servi ce matches  the activ e referral  at the ti me of the  initial re ferral
  39   Date of se rvice  doe s not matc h the acti ve referra l at the t ime of the  initial r eferral,
  40   Duplicates ,Claim lin e is not a  duplicate  of anothe r claim li ne submitt ed within  the claim  or within  a previous  claim tha t was not  set to rej ected or d enied,Prof essional,  Institutio nal,,Claim  Line
  41  
  42   Claim,Clai m line mat ches any o ther claim  lines bas ed on uniq ue combina tion of th e followin g:   
  43      - Uniqu e Identifi er
  44      - Provi der Id 
  45      - Patie nt Id 
  46      - Servi ce Date Fr om 
  47      - Servi ce Date To  (optional
  48      - Place  Of Servic
  49      - Proce dure Code 
  50      - Proce dure Modif ier(s) (op tional) 
  51      - Bille d Amount 
  52   matching r elated cla im line(s)  has been  paid and s hows an al lowed amou nt >0  --- >then the  claim will  be flagge d as a dup licate
  53   there is m ore than o ne claim m odifier -- -> then it  will be f lagged as  a duplicat e when all  modifiers  match 
  54    matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'} 
  55    matching  claim line s are not  part of th e same cla im ---> th en it will  be flagge d as a dup licate 
  56    both the  matching r elated cla im line(s)  and the c laim line( s) show a  previous P ay Flag se t to 'Yes'  
  57   ,
  58   Pharmacy,,
  59   Dental,
  60   Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC),Serv ice provid ed within  the claim  line is in cluded wit hin the SE OC,Profess ional, Ins titutional , Pharmacy , Dental,C laimLine,C PT code wi thin an in voice line  item is n ot include d as a par t of the S EOC identi fied withi n the refe rral
  61   CPT code D ate of Ser vice withi n invoice  line item  does not f all within  SEOC defi ned freque ncy of ser vice
  62   • If a lin e item doe s not fall  within th e Standard ized Episo de of Care  (SEOC) it  will be d enied.
  63   • Invoices  that do n ot match a  referral  should be  annotated  as denied.
  64   • Invoices  that do n ot match a  referral  should inc lude a rea son for de nial from  a standard  list (CAR C/RARC).
  65   • The vali dated invo ice will o nly show e valuated l ine item,  it should  display li ne item da te of serv ice (DOS)  are within  the SEOC
  66   • Line ite ms within  the SEOC,  should dis play statu s as appro ved
  67   • Line ite ms with DO S outside  ,
  68  
  69   Payment Au thority,CC RS must va lidate pay ment autho rity for r eferral to  payment a uthority i n the 837C OB,Profess ional, Ins titutional , Pharmacy , Dental,C laim Line
  70  
  71   Claim,Paym ent author ity for re ferral in  an invoice  line item  does not  match the  payment au thority in  the 837CO B
  72   Invoices t hat do not  match a r eferral ,