20212. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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20212.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs\Questions CCRS_Rules_Questions.docx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs\Questions CCRS_Rules_Questions.docx Fri Jun 15 14:41:02 2018 UTC

20212.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 116
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

20212.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

20212.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

20212.5 Comparison detail

  1   CCRS Rules  Questions
  2   General
  3   Date of Se rvice
  4   Several ru les depend  on the no tion of a  date of se rvice (tim ely filing , LEIE, va lid referr al). 
  5   Currently,  the follo wing dates  are used  as the dat e of servi ce:
  6   Type
  7   Line/claim  Level?
  8   CCRSDB
  9   837i/p/d
  10   Profession al
  11   Line
  12   F_PROFESSI ONAL_MEDIC AL_CLAIM_D ETAILS.ser vice_date_ from
  13   Date of Se rvice (Fro m)
  14   (Loop: 240 0, DTP03)
  15   Institutio nal inpati ent
  16   Claim
  17   DIM_INSTIT UTIONAL_CL AIM.admiss ion_date
  18  
  19   Admission  Date
  20   (Loop: 230 0, DTP02)
  21   Institutio nal outpat ient
  22   Line
  23   F_INSTITUT IONAL_MEDI CAL_CLAIM_ DETAILS.se rvice_date
  24   ?
  25   Dental
  26   Claim
  27   F_DENTAL_C LAIM_DETAI LS.date_of _service
  28  
  29  
  30   Questions:
  31   Is the adm ission dat e the righ t date for  instituti onal inpat ient? Can  a start da te for a s ervice be  before the  admission  date, esp  if a pati ent was ad mitted aro und midnig ht?
  32   What to us e as the d ate of ser vice for i nstitution al outpati ent? line  level serv ice date i s not requ ired for o utpatient.  Shadi pro posed the  following:
  33   If (Statem ent Date T o - Statem ent Date F rom >= 1),  line leve l service_ date is re quired in  source and  will be p opulated a t F_INSTIT UTIONAL_ME DICAL_CLAI M_DETAILS. service_da te
  34   Else if (S tatement D ate To - S tatement D ate From =  0), line  level serv ice_date i s not requ ired to be  populated ....so an  alternativ e field wo uld need t o be used  here.
  35   What is th is other f ield?
  36   What about  using sta tement dat es for all  instituti onal as de scribed be low?
  37   Instead of  dealing w ith the he adache to  discern wh ich field  to use for  each of t he differe nt Institu tional cla im sub-typ es, I reco mmend we p ropose to  VA that we  use eithe r the Stat ement From  Date or S tatement T o Date for  all Insti tutional c laims acro ss the boa rd. These  are the re asons: 1)  Statement  From/To ar e required  for all I nstitution al claims,  2) both d ates are s ufficientl y close to  the Admit /Discharge /Line Leve l Service  Date irres pective of  which are  populated , and 3) P rogram Int egrity has  leaned on  the State ment Date  fields in  Institutio nal duplic ate rule c hecks on P IT instead  of servic e dates.
  38  
  39   Note that  Medicare s ometimes u ses the "t o" date:
  40   Medicare u ses the li ne item ‘F rom’ date  to determi ne the dat e of servi ce for cla ims filing  timelines s for clai ms
  41   submitted  by health  care profe ssionals a nd supplie rs that in clude span  dates of  service. ( This inclu des Durabl e
  42   Medical Eq uipment (D ME) suppli es and ren tal items. ) If a lin e item ‘Fr om’ date i s not time ly but the  ‘To’ date  is timely ,
  43   contractor s must spl it the lin e item and  deny the  untimely s ervices as  not timel y filed.
  44   Perhaps we  should im plement th e same rul e if it's  considered  industry  standard?
  45   How to Det ermine Ins titutional  Outpatien t Claims?
  46   CCRS curre ntly uses  admission  date (dim_ institutio nal_claim. admission_ date) as t he indicat or of an o utpatient  claim. Is  this the b est approa ch?
  47   Timely Fil ing Rule
  48   One of the  validatio ns is to c heck for t ime since  the last s ubmission.  Currently , we assum e that res ubmitted c laims will  have IDs  in the for mat <claim  ID>-<resu bmission n umber>. So  we check  for the nu mber after  the last  dash. If i t exists,  we assume  that the i nvoice is  a re-submi ssion. Is  this the r ight logic ? This ass umes that  the networ ks cannot  use dashes  in their  invoice ID s except w hen resubm itting.
  49   Claim Amou nt Thresho ld Rule
  50   Do we want  to use se rvice date  and the e ffective d ate of the  threshold  amount fo r the rule ? I.e., th e threshol d check wo uld be bas ed on the  service da te. This w ill be con sistent wi th the LIE IE rule.
  51   We current ly set the  status to  "approved " automati cally afte r the 24-h our period . Is it un conditiona l? What if  VA needs  more time  to review?  Shouldn't  it be int egrated wi th the cas e manageme nt tool?
  52   Referral R ules
  53   How do we  want to tr eat flu sh ots that h ave a refe rral? Shou ld we igno re the ref erral date s if the r eferral ex ists?
  54   Payment Au thority
  55   Flu shot d oes not re quire a re ferral. Bu t if it co mes with a  referral,  should we  check the  PA agains t the refe rral or ag ainst the  PA obligat ion table?
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