20222. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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20222.1 Files compared

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1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CARC-RARC_List_CCRS_BusinessEngineRules.xlsx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CARC-RARC_List_CCRS_BusinessEngineRules.xlsx Fri Jun 15 15:05:54 2018 UTC

20222.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
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20222.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

20222.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

20222.5 Comparison detail

  1   SHEET: Bus iness Edit ing Rules
  2   RULE #,RUL E,RULE DES CRIPTION,
  3   001a,Timel y Filing O utpatient, Outpatient  claims ar e submitte d within a llowed tim eframe fro m date of  service,
  4   001b,Timel y Filing I npatient,I npatient c laims are  submitted  within the  allowed t ime frame  from date  of dischar ge,
  5   2,Claim Am ount Thres hold,Claim s that exc eed $30,00 0 are flag ged for au dit and he ld for 24  hours,
  6   3,Referral s,Claim li nes have a  matching  referral,
  7   4,List of  Excluded I ndividuals  and Entit ies (LEIE) ,Claim lin e CCN prov iders were  not in th e LEIE dur ing the da te of serv ice,
  8   5,Dates of  Service,C laim line  service wa s provided  within th e dates of  service s pecified b y the refe rral,
  9   6,Duplicat es,Claim l ine is not  a duplica te of anot her claim  line submi tted withi n the clai m or withi n a previo us claim t hat was no t set to r ejected or  denied,
  10   7,Standard ized Episo de of Care  (SEOC),Se rvice prov ided withi n the clai m line is  included w ithin the  SEOC,
  11   8,Payment  Authority, CCRS must  validate p ayment aut hority for  referral  to payment  authority  in the 83 7COB,
  12  
  13  
  14   SHEET: CAR C
  15   Claim Adju stment Rea son Codes  (CARC),com ment/quest ion,
  16   Claim adju stment rea son codes  communicat e an adjus tment, mea ning that  they must  communicat e why a cl aim or ser vice line  was paid d ifferently  than it w as billed.  If there  is no adju stment to  a claim/li ne, then t here is no  adjustmen t reason c ode.,
  17   Code No.,C ode Descri ption,Appl icable Rul e,
  18   226,Inform ation requ ested from  the Billi ng/Renderi ng Provide r was not  provided o r not prov ided timel y or was i nsufficien t/incomple te. At lea st one Rem ark Code m ust be pro vided (may  be compri sed of eit her the NC PDP Reject  Reason Co de, or Rem ittance Ad vice Remar k Code tha t is not a n ALERT.), Timely Fil ing,what r emark code ? The word ing is con fusing,
  19   18,Exact d uplicate c laim/servi ce (Use on ly with Gr oup Code O A except w here state  workers'  compensati on regulat ions requi res CO),Du plicate,
  20   165,Referr al absent  or exceede d.,Referra l,What is  the differ ence betwe en this on e and the  next, whic h one shou ld we use? ,
  21   288,Referr al absent, Referral,
  22   181,Proced ure code w as invalid  on the da te of serv ice.,Dates  of Servic e,We don't  check for  valid pro cedure cod es, is it  for ETL?,
  23   B7,This pr ovider was  not certi fied/eligi ble to be  paid for t his proced ure/servic e on this  date of se rvice. Usa ge: Refer  to the 835  Healthcar e Policy I dentificat ion Segmen t (loop 21 10 Service  Payment I nformation  REF), if  present.,D ates of Se rvice,We d on't check  for provi der certif ication. B elongs to  LIEIE,
  24   243,Servic es not aut horized by  network/p rimary car e provider s.,SEOC,
  25   273,Covera ge/program  guideline s were exc eeded.,Dol lar Thresh old,No clu e what thi s is about , how it r elates to  dollar thr eshold,
  26   287,Referr al exceede d,Dollar T hreshold,D on't check  for refer ral amount . Should w e?,
  27   45,Charge  exceeds fe e schedule /maximum a llowable o r contract ed/legisla ted fee ar rangement.  Usage: Th is adjustm ent amount  cannot eq ual the to tal servic e or claim  charge am ount; and  must not d uplicate p rovider ad justment a mounts (pa yments and  contractu al reducti ons) that  have resul ted from p rior payer (s) adjudi cation. (U se only wi th Group C odes PR or  CO depend ing upon l iability), Dollar Thr eshold,
  28   184,The pr escribing/ ordering p rovider is  not eligi ble to pre scribe/ord er the ser vice bille d. Usage:  Refer to t he 835 Hea lthcare Po licy Ident ification  Segment (l oop 2110 S ervice Pay ment Infor mation REF ), if pres ent.,LEIE,
  29   185,The re ndering pr ovider is  not eligib le to perf orm the se rvice bill ed. Usage:  Refer to  the 835 He althcare P olicy Iden tification  Segment ( loop 2110  Service Pa yment Info rmation RE F), if pre sent.,LEIE ,
  30   283,Attend ing provid er is not  eligible t o provide  direction  of care.,L EIE,
  31   B7,This pr ovider was  not certi fied/eligi ble to be  paid for t his proced ure/servic e on this  date of se rvice. Usa ge: Refer  to the 835  Healthcar e Policy I dentificat ion Segmen t (loop 21 10 Service  Payment I nformation  REF), if  present.,L EIE,
  32  
  33  
  34   SHEET: RAR C
  35   Remittance  Advice Re mark Codes  (RARC),
  36   Remittance  Advice Re mark Codes  (RARCs) a re used to  provide a dditional  explanatio n for an a djustment  already de scribed by  a Claim A djustment  Reason Cod e (CARC) o r to conve y informat ion about  remittance  processin g. Each RA RC identif ies a spec ific messa ge as show n in the R emittance  Advice Rem ark Code L ist. There  are two t ypes of RA RCs, suppl emental an d informat ional. The  majority  of the RAR Cs are sup plemental;  these are  generally  referred  to as RARC s without  further di stinction.  Supplemen tal RARCs  provide ad ditional e xplanation  for an ad justment a lready des cribed by  a CARC. Th e second t ype of RAR C is infor mational;  these RARC s are all  prefaced w ith Alert:  and are o ften refer red to as  Alerts. Al erts are u sed to con vey inform ation abou t remittan ce process ing and ar e never re lated to a  specific  adjustment  or CARC.,
  37   Code No.,C ode Descri ption,Appl icable Rul e,
  38   N111,No ap peal right  except du plicate cl aim/servic e issue. T his servic e was incl uded in a  claim that  has been  previously  billed an d adjudica ted.,Dupli cate,Sound s like it' s related  to appeals  of some s ort, is it  correct m apping?,
  39   N111,No ap peal right  except du plicate cl aim/servic e issue. T his servic e was incl uded in a  claim that  has been  previously  billed an d adjudica ted.,Dupli cate,
  40   N385,Notif ication of  admission  was not t imely acco rding to p ublished p lan proced ures.,Time ly Filing, We don't c heck for n otificatio n of admis sion, how  is it rela ted to an  invoice?,
  41   N630,Refer ral not au thorized b y attendin g physicia n,Referral ,How do we  know that  it was no t authoriz ed by the  attending  physician?  Also, I'm  only awar e of billi ng or reff ering prov iders in t he system,
  42   N475,Missi ng complet ed referra l form.,Re ferral,
  43   N476,Incom plete/inva lid comple ted referr al form,Re ferral,How  do we kno w it's inc omplete?,
  44   MA40,Missi ng/incompl ete/invali d admissio n date.,Da tes of Ser vice,ETL?,
  45   MA31,Missi ng/incompl ete/invali d beginnin g and endi ng dates o f the peri od billed. ,Dates of  Service,ET L?,
  46   N299,Missi ng/incompl ete/invali d occurren ce date(s) .,Dates of  Service,E TL?,
  47   N300,Missi ng/incompl ete/invali d occurren ce span da te(s).,Dat es of Serv ice,ETL?,
  48   N301,Missi ng/incompl ete/invali d procedur e date(s). ,Dates of  Service,ET L?,
  49   N335,Missi ng/incompl ete/invali d referral  date.,Dat es of Serv ice,ETL?,
  50   N351,Servi ce date ou tside of t he approve d treatmen t plan ser vice dates .,Dates of  Service,W here do I  find treat ment plan  service da tes? What  treatment  plan?,
  51   N592,Adjus ted becaus e this is  not the in itial pres cription o r exceeds  the amount  allowed f or the ini tial presc ription.,D ollar thre shold,What  is the in itial pres cription,  where do I  find it?,
  52   N132,Alert : Payments  will ceas e for serv ices rende red by thi s US Gover nment deba rred or ex cluded pro vider afte r the 30 d ay grace p eriod as p reviously  notified., LEIE,