20224. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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20224.1 Files compared

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1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CCRS Reimbursement Rule Initial Answers.xlsx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs CCRS Reimbursement Rule Initial Answers.xlsx Fri Jun 15 15:06:40 2018 UTC

20224.2 Comparison summary

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20224.3 Comparison options

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20224.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

20224.5 Comparison detail

  1   SHEET: Rul es
  2   Implemente d,
  3   Rule,Descr iption,ID, Conditions ,Yes,No,Q? ,Acceptanc e Criteria ,Rejection  Criteria, Notes,Data  Inputs,
  4   TimelyFili ng,Verify  the invoic e claim is  received  within the  timely fi ling perio d, so that  the claim  is accept ed if the  date of se rvice is w ithin the  pre-define d period o f time and  denied if  it is not  within th e pre-defi ne period  of time.,1 .1,Always  deny claim s not subm itted with in one hun dred eight y (180) da ys from th e date of  service or  date of d ischarge f or passing  the timel y filing d eadline.,I f the “Adm it Date” o r “First d ate of ser vice” is 1 80 DAYS ON  OR BEFORE  the "Clai m Received  Date", TH EN status  of the cla im is set  to ACCEPT.   ,If the  “Admit Dat e” or “Fir st date of  service”  is 181 DAY S ON OR AF TER the "C laim Recei ved Date",  THEN stat us of the  claim is s et to DENI ED for Tim ely Filing  (TF). ,Wh en DENYING  a claim t he system  will recor d a reason  code with in industr y standard s with the  denial de scription  on the com munication  transmitt ed back to  the contr actor for  correction  and resub mittal.,
  5   1.2,Always  grant add itional ti me to the  claims fil ing deadli ne require ments for  Veterans w ith OHI wh en the pro vider firs t submitte d the clai m to the p rimary pay er, and th e adjudica tion occur red past t he VA fili ng deadlin e. The Con tractor mu st always  ensure cla ims for se rvices den ied by ano ther insur er include  the Expla nation of  Benefits ( EOB) or re mittance a dvice (RA)  statement  indicatin g the date s of servi ce, amount  of the cl aim, and r eason(s) f or denial.  The Contr actor must  always de ny all OHI  claims su bmitted be yond ninet y (90) day s from the  date of t he other i nsurer’s a djudicatio n.,If the  “Admit Dat e” or “Fir st date of  service”  is 90 DAYS  ON OR BEF ORE the "C laim Recei ved Date f rom VA COB ", THEN st atus of th e claim is  set to AC CEPT. ,If  the “Admit  Date” OR  “First dat e of servi ce” is 91  DAYS ON AF TER the "C laim Recei ved Date f rom VA COB ", THEN st atus of th e claim is  set to DE NIED for T imely Fili ng (TF). ,
  6   Claim Amou nt Thresho ld,2.1,
  7   Referrals, Automatica lly match  invoices t o existing  referrals  within CC RS, so onl y matched  invoices a re process ed.  Deny  invoices t hat have n o matching  referral,  so that d enials can  be stored  and commu nicated.,3 .1,When th e system r eceives th e reimburs ement invo ice it nee ds to be m atched to  existing r eferral,Wh en the sys tem matche d the invo ice with r eferral it  is proces sed and th e system s hows the p ayment app roved,When  the syste m receives  the reimb ursement i nvoice wit h no match ing existi ng referra l, it will  be reject ed
  8   When the s ystem does n't match  the invoic e with ref erral it i s processe d with a r ejected st atus
  9   When the s ystem does n't match  the invoic e with ref erral it i s added to  exception s report
  10   When the r eimburseme nt invoice  is reject ed it will  list the  rejections  reason wi thin the e xception r eport,Only  validated  claim inv oices will  be stored  in the CC RS Reposit ory,
  11   List of Ex cluded Ind ividuals a nd Entitie s (LEIE),4 .1,
  12   Dates of S ervice,Aut omatically  process t he invoice s using th e required  data elem ents withi n the matc hing refer ral to val idate the  invoice is  within th e dates of  service,5 .1,The dat e of servi ce must fa ll within  the matchi ng referra l.,When th e system r eceives th e reimburs ement invo ice with m atching re ferral,  i t will dis play as va lidated if  it is wit hin the da tes of ser vice,Invoi ces that a re not wit hin the da tes of ser vice shoul d be annot ated as de nied. 
  13   Invoices t hat are no t within t he dates o f service  should inc lude a rea son for de nial from  a standard  list (CAR C/RARC).,W hen the sy stem recei ves the re imbursemen t invoice  with match ing referr al, if it  is not wit hin the da tes of ser vice of th e referral , validati on will li st a denie d status
  14   ,
  15   Duplicates ,Automatic ally ident ify the du plicate li ne item su bmitted wi thin the c ontracted  reimbursem ent invoic e using th e unique c ombination  of invoic e line dat a so that  improper p ayments ca n be preve nted.,6.1, IF claim l ine matche s any othe r claim li ne within  the invoic e or withi n another  invoice ba sed on uni que combin ation of 
  16   • Unique I dentifier
  17   • Provider  Id 
  18   • Patient  Id 
  19   • Service  Date From 
  20   • Service  Date To (o ptional) 
  21   • Place Of  Service 
  22   • Procedur e Code 
  23   • Procedur e Modifier (s) (optio nal) 
  24   • Billed A mount,All  rule condi tions list ed (6.1-6. 3) must be  met to be  considere d a duplic ate
  25   • Deny any  line item  that was  previously  reimburse d by VA.
  26   • Line ite ms that ar e duplicat es should  be annotat ed as deni ed.  
  27   • Line ite ms that ar e duplicat es should  include a  reason for  denial fr om a stand ard list ( CARC/RARC) .
  28   • Identify  unique Ve terans tha t were rei mbursed in  a month f or PMPM pa yments.
  29   • Deny any  claim tha t was prev iously sub mitted by  a provider  for the s ame servic e provided  to a part icular ind ividual on  a specifi ed date of  service., Annotate t he claim l ine record  as denied  with the  appropriat e CARC/RAR C reason,
  30   6.2,the ma tching cla im line is  not annot ated as pr eviously r ejected or  declined,
  31   6.3,the ma tching cla im line is  annotated  as PAID,
  32  
  33  
  34  
  35   SHEET: Que stions
  36  
  37   Rule ID,Qu estion,Res ponse,Prio rity,
  38   3.1,What i s CARC, RA RC and whi ch codes a re appropr iate for w hich failu res?,Claim  Adjustmen t Reason C odes (CARC ) and Remi ttance Adv ice Remark  Codes (RA RC).  Both  are owned  by the Wa shington P ublishing  Compancy ( WPC).  You  can acces s both at  http://www .wpc-edi.c om/referen ce/,Medium ,
  39   3.1,Where  is the CAR C/RARC lis t? Do we h ave a db l ookup tabl e for thes e?,We will  be develo ping a db  lookup tab le for thi s but it i s in proce ss and own ed by Team  3 - the I nterfaces  team.  Ron  and I spo ke last we ek about t his need., Medium,
  40   3.1,"When  the system  matched t he invoice  with refe rral it is  processed  and the s ystem show s the paym ent approv ed" - Need s clarific ation? Doe s this ass ume that t he claim h as passed  all other  rules? Fro m a dev pe rspective,  what does  payment a pproved me an?,Each l ine will h ave all ru les fired  against it  and if it  passes al l edits th en it will  be submit ted to TBD  system fo r payment.   Team 3 i s working  on the pay ment inter face and h ave been r edirected  several ti mes.  Paym ent approv ed status  should ini tiate CCRS  to submit  for reimb ursement., Medium,
  41   3.1,"When  the system  doesn't m atch the i nvoice wit h referral  it is add ed to exce ptions rep ort" - Nee ds Clarifi cation. Wh at is the  exceptions  report an d what tea m is respo nsible for  creating  it?,All re porting wi ll be comp leted by t he Interfa ces team.   Initially  it will b e a manual ly run inq uiry by th e CCRS tea m which wi ll then be  sent to t he CCNs.   The actual  reporting  workflow  will not b e complete d until Da y 2,Medium ,
  42   3.1,"When  the reimbu rsement in voice is r ejected it  will list  the rejec tions reas on within  the except ion report " - Needs  Clarificat ion. What  is the exc eptions re port and w hat team i s responsi ble for cr eating it? ,Reference  answer ab ove,Medium ,
  43   3.1,"Only  validated  claim invo ices will  be stored  in the CCR S Reposito ry" - From  a dev per spective,  what does  validated  mean?  Whe re/What is  the CCRS  Repo?,For  now, we wi ll be upda ting the C CRS databa se record  with eithe r "paid" o r "denied"  with reas on codes f rom CARC/R ARC.  I ha ve a quest ion out to  team 3 to  validate  if by "Rep ository" t hey are in dicating t he CCRS da tabase or  another da tabase. ,M edium,
  44   1.1,During  some elab oration ac tivities,  I believe  Meghan ind icated tha t the time ly conditi ons (from  attached)  are:
  45  
  46   • The CCNs  must proc ess, adjud icate, and  send the  claim to C CRS within  180 days  from claim ’s date of  service;
  47   • The CCNs  must send  the claim  to CCRS w ithin 30 d ays after  they have  paid the p rovider; a nd 
  48   • The CCN’ s must res ubmit a re jected cla im to CCRS  within 30  days of r ejection.
  49  
  50   This diffe rs from th e rule spe c laid out  in the Ru le Spec do c:
  51   • Always d eny claims  not submi tted withi n one hund red eighty  (180) day s from the  date of s ervice or  date of di scharge fo r passing  the timely  filing de adline.
  52   • The Cont ractor mus t always d eny all OH I claims s ubmitted b eyond nine ty (90) da ys from th e date of  the other  insurer’s  adjudicati on.
  53   ,The first  bullet ma tches our  rule spec  but doesn' t include  OHI claim  requiremen ts.  We sh ould add t he second  and third  bullets to  our rules  spec.,Med ium,
  54   1.2," the  date of th e other in surer’s ad judication ."  Is thi s provided  to us in  some form?  Is this i nfo includ ed in 837? ,Will need  to elabor ate this o ne with th e client., Medium,
  55   If a Claim  is denied  by rules  and resubm itted, but  rejected  by ETL, is  the timel y filing r ules again st the den ial date o r the ETL  rejection  date?,
  56   If a claim  line is r ejected, d o provider s resubmit ,
  57  
  58  
  59  
  60  
  61   SHEET: She et3
  62   Priorities ,
  63   Low,
  64   Medium,
  65   High,