28372. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b CCRS BUSINESS RULES SPECIFICATION 2018-03-29.docx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b CCRS BUSINESS RULES SPECIFICATION 2018-03-29.docx Fri Jun 15 14:47:45 2018 UTC

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28372.5 Comparison detail

  1   Business R ule Engine  Specifica tion
  2   Community  Care Reimb ursement S ystem
  3   Rule Speci fication D ocument
  4  
  5  
  6  
  7   March 2018
  8   Version 3. 4
  9  
  10   Department  of Vetera ns Affairs
  11  
  12  
  13  
  14   Revision H istory
  15  
  16   Date
  17   Version
  18   Descriptio n
  19   Author
  20   10/12/2017
  21   1.0
  22   Initial Dr aft
  23   K. Phaup ( FTC)
  24   11/20/2017
  25   2.0
  26   Updated Ta ble 1: Rul es Invento ry
  27   Section 2. 2 Rules De tails
  28   Rule 001 –  Deactivat ed OHI con dition and  rule acti ons; updat ed rule at tributes;  added 30 d ay timely  filing req uirement f or previou sly reject ed or deni ed claims;  separated  Outpatien t claims f rom Inpati ent claims  by design ating Rule 001a and R ule001b
  29   Rule 002 –  Added des cription,  attributes  and condi tions
  30   Rule 003 –  updated d escription  and rule  attributes  to captur e that ref erral must  be active  at date o f service  and flu sh ot excepti ons
  31   Rule 004 –  descripti on, rules  attributes  and 
  32   Rule 005 –  descripti on updated  to captur e dates of  service m ust be wit hin the da tes of ser vice speci fied in th e Referral ; updated  to reflect  that clai m lines mu st be matc hed agains t the refe rral activ e at the t ime of the  initial r eferral
  33   Rule 008 –  new rule,  Payment A uthority
  34   J. Lucas ( GT)
  35   12/28/17
  36   3.0
  37   Section 2. 1 Rules In ventory, R ule 006, D uplicates  – Separate d Professi onal, Dent al, and Ph armaceutic al Claims  as 006a fr om Institu tional Cla ims as 006 b
  38   Section 2. 2 Rules De tails, Rul e 006a, Du plicates –  Professio nal, Denta l, and Pha rmaceutica l: Updated  rule to n ot use ren dering inf o to ident ify duplic ates
  39   Section 2. 2 Rules De tails, Rul e006b, Dup licates –  Institutio nal:  Upda ted rule t o check fo r duplicat es using i nstitution  (billing)  and elimi nate the r endering f ield
  40   J. Lucas ( GT)
  41   1/3/18
  42   3.1
  43   Section 2. 1 Rules In ventory, R ule 002, T hreshold –  Separated  Rule into  4 differe nt rules f or each in voice type
  44   J. Lucas ( GT)
  45   1/24/18
  46   3.2
  47   Section 2. 2 Rules De tails, Rul e 008 Paym ent Author ity – Elab orated rul e to match  payment a uthority c ontained i n claim li ne with an  obligatio n number
  48   Section 2. 2. Rules D etails, Ru le 009
  49   J. Lucas ( GT)
  50   3/22/2018
  51   3.3
  52   Updated se ction 2.2. 7, and add ed 2.2.9 a nd 2.2.10
  53   Imani Port er (GT)
  54   3/26/2018
  55   3.4
  56   Updated a  few sectio ns and add ed 2.2.11
  57   Imani Port er (GT)
  58  
  59  
  60   Table of C ontents
  61  
  62  
  63   1.Introduc tion4
  64   2.Rule Det ail5
  65   2.1Rules I nventory5
  66   2.2Rules D etails5
  67   3.Rule Set s7
  68   3.1If-then  Rule Sets 7
  69   3.2Decisio n Tables7
  70   3.3Decisio n Trees7
  71   3.4Rule Fl ows7
  72   4.Rules Im plementati on8
  73   4.1Develop ment of th e Rules Su bsystem8
  74   4.2Integra tion of th e Rules Su bsystem8
  75  
  76   Introducti on
  77  
  78   CCRS is a  payment pr ocessing s ystem, whi ch will ha ndle the a utomation  of process ing invoic es from va lidation t o payment  including  the verifi cation of  payment ac curacy of  the invoic es submitt ed by the  Contracted  Community  Care Netw orks (CCNS ).  The Sy stem will  generate a ccurate re imbursemen t payments  according  to the co ntract or  appropriat e fee sche dule to th e contract ed entitie s, to auto mate and f acilitate  post payme nt audit a ctivities  for reimbu rsements a nd to auto mate and f acilitate  revenue op eration ac tivities s uch as app licable da ta from ED I Transmis sion (837)  Coordinat ion of Ben efits (COB ) informat ion for th ird party  billing an d first pa rty copaym ent liabil ity determ ination.
  79  
  80   This docum ent identi fied the r ules, rule  sets, rul e-flows, r ule constr aints, bus iness obje ct models,  and all o ther attri butes rela ted to the  CCRS Busi ness Rule  Engine’s r ule design  and imple mentation.  
  81  
  82  
  83   Rule Detai l
  84   Rules Inve ntory
  85   This table  is a cons olidated l ist of imp lemented r ules withi n the appl ication. C olumns ide ntify high -level rul e applicab ility to w hich categ ory of cla ims, the a ssociated  BOM entry  associatio ns, as wel l as a des cription o f what the  rule will  accomplis h.
  86  
  87   RULE #
  88   RULE
  89   RULE DESCR IPTION
  90   CATEGORY
  91   BUSINESS O BJECTS
  92   001a
  93   Timely Fil ing Outpat ient
  94   Outpatient  claims ar e submitte d within a llowed tim eframe fro m date of  service
  95   Profession al, Instit utional Ou tpatient, 
  96   Dental
  97   ClaimLine
  98   Claim
  99   001b
  100   Timely Fil ing Inpati ent
  101   Inpatient  claims are  submitted  within th e allowed  time frame  from date  of discha rge 
  102   Institutio nal Inpati ent
  103   ClaimLine,  Claim
  104   002a
  105   Claim Amou nt Thresho ld - Profe ssional
  106   Claims tha t exceed a  customiza ble thresh old are fl agged for  audit and  held for 2 4 hours 
  107   Profession al
  108  
  109   Claim
  110   002b
  111   Claim Amou nt Thresho ld - Insti tutional
  112   Claims tha t exceed a  customiza ble thresh old are fl agged for  audit and  held for 2 4 hours 
  113   Institutio nal
  114  
  115   Claim
  116   002c
  117   Claim Amou nt Thresho ld – Denta l
  118   Claims tha t exceed a  customiza ble thresh old are fl agged for  audit and  held for 2 4 hours 
  119   Dental
  120   Claim
  121   003
  122   Referrals
  123   Claim line s have a m atching re ferral
  124   Profession al, Instit utional, 
  125   Dental
  126   ClaimLine
  127   004
  128   List of Ex cluded Ind ividuals a nd Entitie s (LEIE)
  129   Claim line  CCN provi ders were  not in the  LEIE duri ng the dat e of servi ce
  130   Profession al, Instit utional, 
  131   Dental
  132   ClaimLine
  133   Claim
  134   005
  135   Dates of S ervice
  136   Claim line  service w as provide d within t he dates o f service  specified  by the ref erral
  137   Profession al, Instit utional, 
  138   Dental
  139   ClaimLine,
  140   Claim
  141   006a
  142   Duplicates  – Profess ional and  Dental
  143   Claim line  is not a  duplicate  of another  claim lin e submitte d within t he claim o r within a  previous  claim that  was not s et to reje cted or de nied
  144   Profession al, 
  145   Dental
  146   ClaimLine,  Claim
  147  
  148   006b
  149   Duplicates  - Institu tional
  150   Claim line  is not a  duplicate  of another  claim lin e submitte d within t he claim o r within a  previous  claim that  was not s et to reje cted or de nied
  151   Institutio nal
  152   ClaimLine,  Claim
  153   007a
  154   Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC)
  155   Service pr ovided wit hin the cl aim line i s included  within th e SEOC
  156   Profession al, Instit utional, D ental
  157   ClaimLine
  158   007b
  159   Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC)
  160   CCRS must  validate q uantity an d threshol d in 837CO B match CC RA
  161   Profession al, Instit utional, D ental
  162   ClaimLine
  163   008a
  164   Payment Au thority
  165   CCRS must  validate p ayment aut hority for  referral  to payment  authority  in the 83 7COB
  166   Profession al, Instit utional, D ental
  167   ClaimLine,  Claim
  168   008b
  169   Payment Au thority
  170   CCRS must  validate p ayment aut hority for  837COB to  CCRS refe rence tabl e.
  171   Profession al, Instit utional, D ental
  172   ClaimLine,  Claim
  173   009
  174   Provider
  175   CCRS must  validate s ervices pr ovided by  the provid er via PPM S feed mat ch the 837  invoice c laims
  176   Profession al, Instit utional, D ental
  177   ClaimLine
  178   010
  179   Billed Adm inistrativ e Charge
  180   CCRS must  the activi ty, sorted  by CLIN o n the PMPM  report, m atches the  line item s in our d atabases
  181   Profession al, Instit utional, D ental
  182   ClaimLine
  183   011
  184   ICN
  185   CCRS must  validate t he ICN in  CCRA refer ral to ICN  in 837 in voice clai ms.
  186   Profession al, Instit utional, D ental
  187   ClaimLine
  188   Rules Inve ntory
  189  
  190  
  191   The corres ponding ru le details  are captu red in the  next sect ion.
  192  
  193   Rules Deta ils
  194   This secti on provide s all the  details re quired for  implement ation of t he rules f unctionali ty. These  details he lp define  the rule p arameters  and rule m eta-data w hich is us ed to defi ne the imp lementatio n logic in  the secti ons below.
  195  
  196   The follow ing table  describes  the variou s rule pro perties su ch as cond itions, ac tions, att ributes, e tc. that a re require d to imple ment the r ule.
  197  
  198   Timely Fil ing
  199   RULE #
  200   RULE NAME
  201   DATE LAST  MODIFIED
  202   001a
  203   Timely Fil ing Outpat ient
  204   11/20/2017
  205   Rule Descr iption
  206   Verify the  invoice c laim is re ceived wit hin the ti mely filin g period,  so that th e claim is  accepted  if the dat e of servi ce is with in the pre -defined p eriod of t ime and de nied if it  is not wi thin the p re-defined  period of  time.
  207   Rule Attri butes
  208   IF the inv oice claim  line “Dat e of servi ce” is ove r 180 days  over the  “Claim Rec eived Date ” 
  209   THEN claim  line reco rd is anno tated as D enied incl uding the  appropriat e CARC/RAR C reason
  210   Rule Condi tions
  211   Always den y claims n ot submitt ed within  one hundre d eighty ( 180) days  from the d ate of ser vice for p assing the  timely fi ling deadl ine.
  212   Condition  Deactivate d:  Always  grant add itional ti me to the  claims fil ing deadli ne require ments for  Veterans w ith OHI wh en the pro vider firs t submitte d the clai m to the p rimary pay er, and th e adjudica tion occur red past t he VA fili ng deadlin e. The Con tractor mu st always  ensure cla ims for se rvices den ied by ano ther insur er include  the Expla nation of  Benefits ( EOB) or re mittance a dvice (RA)  statement  indicatin g the date s of servi ce, amount  of the cl aim, and r eason(s) f or denial.  The Contr actor must  always de ny all OHI  claims su bmitted be yond ninet y (90) day s from the  date of t he other i nsurer’s a djudicatio n.
  213   If an invo ice or cla im line is  denied or  rejected,  the CCN h as 30 days  from the  date of re jection or  denial to  resubmit  the correc ted invoic e
  214   Rule Actio ns
  215   When the c laim is re ceived it  will show  the claime d service  was perfor med within  the autho rized epis ode of car e
  216   If the “Da te of serv ice” is 18 0 DAYS ON  OR BEFORE  the "Claim  Received  Date", THE N status o f the clai m is set t o ACCEPT. 
  217   If the “Cl aim Receiv ed Date” i s 30 days  ON OR BEFO RE CCN not ification  of a rejec ted or den ied invoic e or claim , THEN sta tus of the  claim is  set to ACC EPT.
  218   Deactivate d: If the  “Admit Dat e” or “Fir st date of  service”  is 90 DAYS  ON OR BEF ORE the "C laim Recei ved Date f rom VA COB ", THEN st atus of th e claim is  set to AC CEPT. 
  219   If the “da te of serv ice” is 18 1 DAYS ON  OR AFTER t he "Claim  Received D ate", THEN  status of  the claim  is set to  DENIED fo r Timely F iling (TF)
  220   Deactivate d: If the  “Admit Dat e” OR “Fir st date of  service”  is 91 DAYS  ON AFTER  the "Claim  Received  Date from  VA COB", T HEN status  of the cl aim is set  to DENIED  for Timel y Filing ( TF). 
  221   When DENYI NG a claim  the syste m will rec ord a reas on code wi thin indus try standa rds with t he denial  descriptio n on the c ommunicati on transmi tted back  to the con tractor fo r correcti on and res ubmittal.
  222  
  223   RULE #
  224   RULE NAME
  225   DATE LAST  MODIFIED
  226   001b
  227   Timely Fil ing Inpati ent
  228   11/20/2017
  229   Rule Descr iption
  230   Verify the  invoice c laim is re ceived wit hin the ti mely filin g period,  so that th e claim is  accepted  if the dat e of servi ce is with in the pre -defined p eriod of t ime and de nied if it  is not wi thin the p re-defined  period of  time.
  231   Rule Attri butes
  232   IF the inv oice claim  line “Dat e of Disch arge” is o ver 180 da ys over th e “Claim R eceived Da te” 
  233   THEN claim  line reco rd is anno tated as D enied incl uding the  appropriat e CARC/RAR C reason
  234   Rule Condi tions
  235   Always den y claims n ot submitt ed within  one hundre d eighty ( 180) days  from the d ate of dis charge for  passing t he timely  filing dea dline.
  236   Condition  Deactivate d:  Always  grant add itional ti me to the  claims fil ing deadli ne require ments for  Veterans w ith OHI wh en the pro vider firs t submitte d the clai m to the p rimary pay er, and th e adjudica tion occur red past t he VA fili ng deadlin e. The Con tractor mu st always  ensure cla ims for se rvices den ied by ano ther insur er include  the Expla nation of  Benefits ( EOB) or re mittance a dvice (RA)  statement  indicatin g the date s of servi ce, amount  of the cl aim, and r eason(s) f or denial.  The Contr actor must  always de ny all OHI  claims su bmitted be yond ninet y (90) day s from the  date of t he other i nsurer’s a djudicatio n.
  237   If an invo ice or cla im line is  denied or  rejected,  the CCN h as 30 days  from the  date of re jection or  denial to  resubmit  the correc ted invoic e
  238   Rule Actio ns
  239   When the c laim is re ceived it  will show  the claime d service  was perfor med within  the autho rized epis ode of car e
  240   If the “Da te of Disc harge” is  180 DAYS O N OR BEFOR E the "Cla im Receive d Date", T HEN status  of the cl aim is set  to ACCEPT
  241   If the “Cl aim Receiv ed Date” i s 30 days  ON OR BEFO RE CCN not ification  of a rejec ted or den ied invoic e or claim , THEN sta tus of the  claim is  set to ACC EPT.
  242   Deactivate d: If the  “Admit Dat e” or “Fir st date of  service”  is 90 DAYS  ON OR BEF ORE the "C laim Recei ved Date f rom VA COB ", THEN st atus of th e claim is  set to AC CEPT. 
  243   If the “Di scharge Da te” is 181  DAYS ON O R AFTER th e "Claim R eceived Da te", THEN  status of  the claim  is set to  DENIED for  Timely Fi ling (TF).  
  244   Deactivate d: If the  “Admit Dat e” OR “Fir st date of  service”  is 91 DAYS  ON AFTER  the "Claim  Received  Date from  VA COB", T HEN status  of the cl aim is set  to DENIED  for Timel y Filing ( TF). 
  245   When DENYI NG a claim  the syste m will rec ord a reas on code wi thin indus try standa rds with t he denial  descriptio n on the c ommunicati on transmi tted back  to the con tractor fo r correcti on and res ubmittal.
  246  
  247   Claim Amou nt Thresho ld
  248   RULE #
  249   RULE NAME
  250   DATE LAST  MODIFIED
  251   002a
  252   Claim Amou nt Thresho ld -Profes sional
  253   01/03/2018
  254   Rule Descr iption
  255   Verify the  invoice t otal does  not exceed  a customi zable thre shold, so  that the c laim is ac cepted if  the invoic e total do es not exc eed the th reshold an d suspende d for manu al review  if it exce eds the th reshold fo r 24 hours .  If no a ction is t aken withi n 24 hours , then acc ept invoic e.  If an  invoice ex aminer rev iews and d etermines  the invoic e should n ot be paid , then pro cess the i nvoice as  denied.
  256   Rule Attri butes
  257   IF the inv oice claim  total exc eeds custo mizable th reshold 
  258   THEN the c laim line  record is  annotated  as ‘Pendin g Review’ 
  259   IF no furt her action  is taken  within 24  hours
  260   THEN accep t invoice  for reimbu rsement
  261   OR
  262   IF an invo ice examin er reviews  the invoi ce and det ermines th e invoice  should not  be paid
  263   THEN all c laim line  records ar e annotate d as ‘Deni ed’ includ ing the ap propriate  CARC/RARC  reason
  264   Rule Condi tions
  265   Invoices t hat total  exceeds th e customiz able thres hold are a nnotated a s ‘Pending  Review’ a nd held fo r 24 hours
  266   If no furt her action  is taken  after a 24  hour hold , the clai m lines ar e approved  for reimb ursement
  267   Invoices t hat are de termined b y an invoi ce examine r during t he 24-hour  hold to n ot be paid  should be  annotated  as denied .
  268   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  269   Rule Actio ns
  270   Invoices t hat total  exceeds th e customiz able thres hold are a nnotated a s ‘Pending  Review’ a nd held fo r 24 hours
  271   If no furt her action  is taken  after a 24  hour hold , the clai m lines ar e approved  for reimb ursement
  272   Invoices t hat are de termined b y an invoi ce examine r during t he 24-hour  hold to n ot be paid  should be  annotated  as denied .
  273   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  274  
  275   RULE #
  276   RULE NAME
  277   DATE LAST  MODIFIED
  278   002b
  279   Claim Amou nt Thresho ld - Insti tutional
  280   01/03/2018
  281   Rule Descr iption
  282   Verify the  invoice t otal does  not exceed  a customi zable thre shold, so  that the c laim is ac cepted if  the invoic e total do es not exc eed the th reshold an d suspende d for manu al review  if it exce eds the th reshold fo r 24 hours .  If no a ction is t aken withi n 24 hours , then acc ept invoic e.  If an  invoice ex aminer rev iews and d etermines  the invoic e should n ot be paid , then pro cess the i nvoice as  denied.
  283   Rule Attri butes
  284   IF the inv oice claim  total exc eeds custo mizable th reshold 
  285   THEN the c laim line  record is  annotated  as ‘Pendin g Review’ 
  286   IF no furt her action  is taken  within 24  hours
  287   THEN accep t invoice  for reimbu rsement
  288   OR
  289   IF an invo ice examin er reviews  the invoi ce and det ermines th e invoice  should not  be paid
  290   THEN all c laim line  records ar e annotate d as ‘Deni ed’ includ ing the ap propriate  CARC/RARC  reason
  291   Rule Condi tions
  292   Invoices t hat total  exceeds th e customiz able thres hold are a nnotated a s ‘Pending  Review’ a nd held fo r 24 hours
  293   If no furt her action  is taken  after a 24  hour hold , the clai m lines ar e approved  for reimb ursement
  294   Invoices t hat are de termined b y an invoi ce examine r during t he 24-hour  hold to n ot be paid  should be  annotated  as denied .
  295   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  296   Rule Actio ns
  297  
  298  
  299   RULE #
  300   RULE NAME
  301   DATE LAST  MODIFIED
  302   002c
  303   Claim Amou nt Thresho ld - Denta l
  304   01/03/2018
  305   Rule Descr iption
  306   Verify the  invoice t otal does  not exceed  a customi zable thre shold, so  that the c laim is ac cepted if  the invoic e total do es not exc eed the th reshold an d suspende d for manu al review  if it exce eds the th reshold fo r 24 hours .  If no a ction is t aken withi n 24 hours , then acc ept invoic e.  If an  invoice ex aminer rev iews and d etermines  the invoic e should n ot be paid , then pro cess the i nvoice as  denied.
  307   Rule Attri butes
  308   IF the inv oice claim  total exc eeds custo mizable th reshold 
  309   THEN the c laim line  record is  annotated  as ‘Pendin g Review’ 
  310   IF no furt her action  is taken  within 24  hours
  311   THEN accep t invoice  for reimbu rsement
  312   OR
  313   IF an invo ice examin er reviews  the invoi ce and det ermines th e invoice  should not  be paid
  314   THEN all c laim line  records ar e annotate d as ‘Deni ed’ includ ing the ap propriate  CARC/RARC  reason
  315   Rule Condi tions
  316   Invoices t hat total  exceeds th e customiz able thres hold are a nnotated a s ‘Pending  Review’ a nd held fo r 24 hours
  317   If no furt her action  is taken  after a 24  hour hold , the clai m lines ar e approved  for reimb ursement
  318   Invoices t hat are de termined b y an invoi ce examine r during t he 24-hour  hold to n ot be paid  should be  annotated  as denied .
  319   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  320   Rule Actio ns
  321   Invoices t hat total  exceeds th e customiz able thres hold are a nnotated a s ‘Pending  Review’ a nd held fo r 24 hours
  322   If no furt her action  is taken  after a 24  hour hold , the clai m lines ar e approved  for reimb ursement
  323   Invoices t hat are de termined b y an invoi ce examine r during t he 24-hour  hold to n ot be paid  should be  annotated  as denied .
  324   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  325  
  326   Referrals
  327   RULE #
  328   RULE NAME
  329   DATE LAST  MODIFIED
  330   003
  331   Referrals
  332   11/20/2017
  333   Rule Descr iption
  334   Automatica lly match  invoices t o existing  active re ferrals wi thin CCRS,  so only m atched inv oices are  processed.   Deny inv oices that  have no m atching re ferral or  if the ref erral is n o longer a ctive, so  that denia ls can be  stored and  communica ted.  Appr ove invoic es that do  not inclu de referra l numbers  if the ser vice provi ded was a  flu shot.
  335   Rule Attri butes
  336   IF a claim  line is n ot for a f lu shot in dicated by  a CPT cod e of ‘G000 8’, ‘90658 ’, ‘90656’ , or ‘9066 2’
  337   AND referr al number  of the cla im line do es not mat ch an exis ting activ e referral  number du ring the d ate of ser vicef
  338   THEN annot ate databa se record  as denied  within app ropriate C ARC/RARC r eason
  339   Rule Condi tions
  340   Invoices t hat do not  contain a  flu shot  CPT code a nd do not  match an a ctive refe rral shoul d be annot ated as de nied.
  341   Invoices t hat do not  contain a  flu shot  CPT code a nd do not  match a re ferral sho uld includ e a reason  for denia l from a s tandard li st (CARC/R ARC).
  342   Rule Actio ns
  343   When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  it needs  to be matc hed to exi sting refe rral unles s CPT code  indicates  a flu sho t
  344   When the s ystem rece ives a cla im line wi thout a re ferral wit h a CPT co de indicat ing a flu  shot it is  processed  and the s ystems sho ws the pay ment appro ved
  345   When the s ystem matc hed the in voice with  referral  it is proc essed and  the system  shows the  payment a pproved
  346   When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with no m atching ex isting ref erral, it  will be re jected unl ess the CP T code ind icates a f lu shot
  347   When the s ystem does n't match  the invoic e with ref erral it i s processe d with a r ejected st atus
  348   When the s ystem does n't match  the invoic e with ref erral it i s added to  exception s report
  349   When the r eimburseme nt invoice  is reject ed it will  list the  rejections  reason wi thin the e xception r eport
  350   Only valid ated claim  invoices  will be st ored in th e CCRS Rep ository
  351  
  352   List of Ex cluded Ind ividuals a nd Entitie s (LEIE)
  353   RULE #
  354   RULE NAME
  355   DATE LAST  MODIFIED
  356   004
  357   List of Ex cluded Ind ividuals a nd Entitie s (LEIE)
  358   11/20/17
  359   Rule Descr iption
  360   Verify the  provider  is not on  the LEIE,  so that th e claim is  accepted  if the pro vider of s ervice is  not includ ed in the  LEIE and d enied if t he provide r of servi ce is incl uded in th e LEIE.
  361   In process  of furthe r elaborat ion to ide ntify if t he LEIE ed iting rule  will be v alidating  if the pro vider was  on the LEI E at the d ate of ref erral or i f the prov ider was o n the LEIE  at the da te of serv ice
  362   Rule Attri butes
  363   CCR&A
  364   Rule Condi tions
  365  
  366   Rule Actio ns
  367  
  368  
  369   Dates of S ervice
  370   RULE #
  371   RULE NAME
  372   DATE LAST  MODIFIED
  373   005
  374   Dates of S ervice
  375   11/21/2017
  376   Rule Descr iption
  377   Automatica lly proces s the invo ices using  the requi red data e lements wi thin the m atching ac tive refer ral to val idate the  invoice is  within th e dates of  service s pecified w ithin the  current re ferral
  378   Rule Attri butes
  379   IF the inv oice claim  line does  not fall  within the  dates of  service in dicated wi thin the m atching ac tive refer ral
  380   THEN annot ate databa se record  as denied  with appro priate CAR C/RARC rea son
  381   Rule Condi tions
  382   The date o f service  must be ma tched with  the refer ral active  at the ti me of the  initial re ferral
  383   The date o f service  must fall  within the  matching  referral.
  384   Invoices t hat are no t within t he dates o f service  should be  annotated  as denied.  
  385   Invoices t hat are no t within t he dates o f service  should inc lude a rea son for de nial from  a standard  list (CAR C/RARC).
  386   Rule Actio ns
  387   When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral,  it w ill displa y as valid ated if it  is within  the dates  of servic e
  388   When the s ystem rece ives the r eimburseme nt invoice  with matc hing refer ral, if it  is not wi thin the d ates of se rvice of t he referra l, validat ion will l ist a deni ed status
  389  
  390   Duplicates
  391   RULE #
  392   RULE NAME
  393   DATE LAST  MODIFIED
  394   006a
  395   Duplicates  – Profess ional, Den tal
  396   03/26/2018
  397   Rule Descr iption
  398   Automatica lly identi fy the dup licate lin e item sub mitted wit hin the co ntracted r eimburseme nt invoice  using the  unique co mbination  of invoice  line data  so that i mproper pa yments can  be preven ted.
  399   Rule Attri butes
  400   IF claim l ine matche s any othe r claim li ne within  the invoic e or withi n another  invoice ba sed on uni que combin ation of 
  401   Patient ID  
  402   Service Da te From 
  403   Place Of S ervice 
  404   Procedure  Code 
  405   Procedure  Modifier(s ) (optiona l) 
  406   Billed Amo unt
  407   Status
  408   AND the ma tching cla im line is  not annot ated as pr eviously r ejected or  declined
  409   AND the ma tching cla im line is  annotated  as PAID
  410   THEN annot ate the cl aim line r ecord as d enied with  the appro priate CAR C/RARC rea son
  411   Rule Condi tions
  412   Deny any l ine item t hat was pr eviously r eimbursed  by VA.
  413   Deny any l ine item d uplicates  with a sta tus of BIL L_SENT and  PAID
  414   Line items  that are  duplicates  should be  annotated  as denied .  
  415   Line items  that are  duplicates  should in clude a re ason for d enial from  a standar d list (CA RC/RARC).
  416   Identify u nique Vete rans that  were reimb ursed in a  month for  PMPM paym ents.
  417   Deny any c laim that  was previo usly submi tted by a  provider f or the sam e service  provided t o a partic ular indiv idual on a  specified  date of s ervice.
  418   Rule Actio ns
  419   The system  will dete ct duplica te claims  utilizing  the claim  unique ide ntifier an d prevent  payment of  duplicate s
  420   • When the  system de termines t he reimbur sement cla im submiss ion claim  line match es any oth er claim l ines based  on unique  combinati on of the  following:    
  421      - Patie nt Id 
  422      - Servi ce Date Fr om 
  423      - Place  Of Servic
  424      - Proce dure Code 
  425      - Proce dure Modif ier(s) (op tional) 
  426      - Bille d Amount
  427      - Statu s
  428   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate                                                                                                                                          •  When ther e is more  than one c laim modif ier, then  it will be  flagged a s a duplic ate when a ll modifie rs match 
  429   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'} 
  430   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te 
  431   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes' 
  432  
  433   RULE #
  434   RULE NAME
  435   DATE LAST  MODIFIED
  436   006b
  437   Duplicates  – Institu tional
  438   12/28/17
  439   Rule Descr iption
  440   Automatica lly identi fy the dup licate lin e item sub mitted wit hin the co ntracted r eimburseme nt invoice  using the  unique co mbination  of invoice  line data  so that i mproper pa yments can  be preven ted.
  441   Rule Attri butes
  442   IF claim l ine matche s any othe r claim li ne within  the invoic e or withi n another  invoice ba sed on uni que combin ation of 
  443   Patient ID  
  444   Service Da te From
  445   Service Da te To (opt ional) 
  446   Place Of S ervice 
  447   Procedure  Code 
  448   Procedure  Modifier(s ) (optiona l) 
  449   Billed Amo unt
  450   Status
  451   AND the ma tching cla im line is  not annot ated as pr eviously r ejected or  declined
  452   AND the ma tching cla im line is  annotated  as PAID
  453   THEN annot ate the cl aim line r ecord as d enied with  the appro priate CAR C/RARC rea son
  454   Rule Condi tions
  455   Deny any l ine item t hat was pr eviously r eimbursed  by VA.
  456   Deny any l ine item d uplicates  with a sta tus of BIL L_SENT and  PAID
  457   Line items  that are  duplicates  should be  annotated  as denied .  
  458   Line items  that are  duplicates  should in clude a re ason for d enial from  a standar d list (CA RC/RARC).
  459   Identify u nique Vete rans that  were reimb ursed in a  month for  PMPM paym ents.
  460   Deny any c laim that  was previo usly submi tted by a  provider f or the sam e service  provided t o a partic ular indiv idual on a  specified  date of s ervice.
  461   Rule Actio ns
  462   The system  will dete ct duplica te claims  utilizing  the claim  unique ide ntifier an d prevent  payment of  duplicate s
  463   • When the  system de termines t he reimbur sement cla im submiss ion claim  line match es any oth er claim l ines based  on unique  combinati on of the  following:    
  464      - Patie nt Id 
  465      - Servi ce Date Fr om
  466   Service Da te To (inp atient onl y)
  467      - Place  Of Servic
  468      - Proce dure Code 
  469      - Proce dure Modif ier(s) (op tional) 
  470      - Bille d Amount 
  471      - Statu s
  472   • When the  matching  related cl aim line(s ) has been  paid and  shows an a llowed amo unt >0, th en the cla im will be  flagged a s a duplic ate                                                                                                                                          •  When ther e is more  than one c laim modif ier, then  it will be  flagged a s a duplic ate when a ll modifie rs match 
  473   • When the  matching  related cl aim line(s ) has a Cl aim Status  which is  NOT in {'R ejected',  'Denied'} 
  474   • When the  matching  claim line s are not  part of th e same cla im, then i t will be  flagged as  a duplica te 
  475   • When bot h the matc hing relat ed claim l ine(s) and  the claim  line(s) s how a prev ious Pay F lag set to  'Yes' 
  476  
  477   Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC)
  478   RULE #
  479   RULE NAME
  480   DATE LAST  MODIFIED
  481   007
  482   Standardiz ed Episode  of Care
  483   03/21/2018
  484   Rule Descr iption
  485   Automatica lly evalua te line it ems on the  invoice t o ensure t hey fall w ithin the  Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC) so t he line it em can be  processed.
  486   Rule Attri butes
  487   If procedu re code wi thin an in voice line  item is n ot include d as a par t of the S EOC identi fied withi n the refe rral
  488   Or
  489   If procedu re code Da te of Serv ice within  invoice l ine item d oes not fa ll within  SEOC defin ed frequen cy of serv ice
  490   Then annot ate databa se record  for the in voice line  as denied  including  CARC/RARC  code for  denial 
  491   Rule Condi tions
  492   If a line  item does  not fall w ithin the  Standardiz ed Episode  of Care ( SEOC) it w ill be den ied.
  493   Validate b y making s ure valid  procedural  codes are  matched b etween the  referral  and invoic e, make su re the dat e is withi n the refe rral, and  the freque ncy
  494   SEOC will  be based o n the date  the refer ral is acc epted by t he provide r
  495   The durati on will be  listed in  the SEOC
  496   End date o f Referral  = Start D ate + Dura tion
  497   Frequency  will be li sted in th e SEOC
  498   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould be an notated as  denied.
  499   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould inclu de a reaso n for deni al from a  standard l ist (CARC/ RARC).
  500   Rule Actio ns
  501   The valida ted invoic e will onl y show eva luated lin e item, it  should di splay line  item date  of servic e (DOS) ar e within t he SEOC
  502   Line items  within th e SEOC, sh ould displ ay status  as approve d
  503   Line items  with DOS  outside of  the SEOC,  should di splay stat us as deni ed
  504  
  505   Payment Au thority
  506   RULE #
  507   RULE NAME
  508   DATE LAST  MODIFIED
  509   008a
  510   Payment Au thority
  511   03/25/2018
  512   Rule Descr iption
  513   Automatica lly evalua te line it ems on the  invoice t o ensure t he payment  authority  in the 83 7COB has a  matching  obligation  number in  the Payme nt_Authori ty_Obligat ion Table.   
  514   Rule Attri butes
  515   If payment  authority  in the 83 7COB does  not have a  matching  obligation  number in  the Payme nt_Authori ty_Obligat ion Table;
  516   AND a clai m line is  not for a  flu shot i ndicated b y a CPT co de of ‘G00 08’, ‘9065 8’, ‘90656 ’, or ‘906 62’
  517   Then annot ate databa se record  for the in voice line  as denied  including  CARC/RARC  code for  denial 
  518   Rule Condi tions
  519   If the pay ment autho rity in th e 837COB d oes not ha ve a match ing obliga tion numbe r, it will  be denied .
  520   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould be an notated as  denied, u nless CPT  indicates  a flu shot .
  521   Invoices t hat do not  have a ma tching obl igation nu mber, that  are not f lu shots,  should inc lude a rea son for de nial from  a standard  list (CAR C/RARC).
  522   Rule Actio ns
  523   The valida ted invoic e will onl y show eva luated lin e item, it  should di splay line  item Paym ent Author ity includ ed in the  referral
  524   Line items  matching  the referr al, should  display s tatus as a pproved
  525   Line items  with a Pa yment Auth ority that  does not  match an o bligation  number, sh ould displ ay status  as denied
  526  
  527   RULE #
  528   RULE NAME
  529   DATE LAST  MODIFIED
  530   008b
  531   Payment Au thority
  532   03/26/2018
  533   Rule Descr iption
  534   Automatica lly evalua te line it ems on the  invoice t o ensure t he payment  authority  in the 83 7COB has a  matching  payment au thority in  the CCRS  reference  table.
  535   Rule Attri butes
  536   If payment  authority  in the 83 7COB does  not have a  matching  payment au thority in  the Payme nt_Authori ty_Obligat ion table,  as well a s a matchi ng
  537   Start date
  538   End date
  539   Then annot ate databa se record  for the in voice line  as denied  including  CARC/RARC  code for  denial 
  540   Rule Condi tions
  541   If the pay ment autho rity in th e 837COB d oes not ha ve a match ing paymen t authorit y in the C CRS refere nce table,  it will b e denied.
  542   Invoices t hat do not  have a ma tching pay ment autho rity shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  543   Rule Actio ns
  544   The valida ted invoic e will onl y show eva luated lin e item, it  should di splay line  item Paym ent Author ity includ ed in the  referral
  545   Any referr al that co mes in sho uld have a  matching  Payment Au thority wi th start a nd end dat e, otherwi se display  status as  denied
  546   Basically  making sur e Payment  Authority  is valid
  547   Line items  with a Pa yment Auth ority that  does not  match a pa yment auth ority in t he CCRS re ference ta ble, shoul d display  status as  denied
  548  
  549   Scope of E pisode
  550   RULE #
  551   RULE NAME
  552   DATE LAST  MODIFIED
  553   009
  554   Scope of E pisode
  555   01/24/2018
  556   Rule Descr iption
  557   Automatica lly evalua te line it ems on the  invoice t o ensure t he service  provided  is authori zed throug h the refe rral so th e line ite m can be p rocessed.
  558   Rule Attri butes
  559   If procedu re code wi thin an in voice line  item is n ot include d within t he referra l
  560   Then annot ate databa se record  for the in voice line  as denied  including  CARC/RARC  code for  denial 
  561   Rule Condi tions
  562   If a line  item does  not fall w ithin the  referral’s  Scope of  Episode, i t will be  denied.
  563   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould be an notated as  denied.
  564   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould inclu de a reaso n for deni al from a  standard l ist (CARC/ RARC).
  565   An invoice  can have  the same r eferral be cause a re ferral can  be update d with eac h visit
  566   Rule Actio ns
  567   Line items  within th e referral , should d isplay sta tus as app roved
  568   Line items  with DOS  outside of  the scope  of episod e, should  display st atus as de nied
  569  
  570   Provider
  571   RULE #
  572   RULE NAME
  573   DATE LAST  MODIFIED
  574   009
  575   Provider
  576   03/21/2018
  577   Rule Descr iption
  578   Have the S ystem matc h the Serv ices provi ded by the  Provider  via PPMS f eed with 8 37 invoice  claims.
  579   Rule Attri butes
  580   If the med ical servi ces by the  Provider  on the inv oice does  not match  the author ized servi ces by the  Provider  via the PP MS feed
  581   Then annot ate the cl aim line r ecord as d enied with  the appro priate CAR C/RARC rea son
  582   Rule Condi tion
  583   If the med ical servi ces provid ed by the  Provider o n the 837- invoice cl aim does n ot match t he service s provided  via PPMS  feed, it w ill be den ied.
  584   Rule Actio ns
  585   The valida ted invoic e will onl y show eva luated lin e item, it  should di splay line  item Prov ider Servi ce include d in PPMS  feed
  586   Line items  matching  the PPMS f eed, shoul d display  status as  approved
  587   Line items  with a Pr ovider Ser vice that  does not m atch an Pr ovider Ser vice in th e PPMS fee d, should  display st atus as de nied
  588  
  589   Billed Adm inistrativ e Charge
  590   RULE #
  591   RULE NAME
  592   DATE LAST  MODIFIED
  593   010
  594   Billed Adm inistrativ e Charge
  595   03/29/2018
  596   Rule Descr iption
  597   Automatica lly valida te per mem ber per mo nth fee in voice matc hes 837 fo r the serv ices charg ed for the  timeframe  the admin istrative  fee is bei ng charged .
  598   Rule Attri butes
  599   IF the per  member pe r month fe e invoice  does not h ave a corr esponding  invoice an d referral  
  600   THEN annot ate the cl aim line r ecord as d enied with  the appro priate CAR C/RARC rea son
  601   Rule Condi tions
  602   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  603   Will recei ve monthly  per membe r per mont h fee invo ice
  604   Administra tive fee w ill not sh ow up on t he invoice ; Match th e referral  to the in voice
  605   We will re ceive a pe r member p er month f ee invoice  monthly
  606   Purpose of  report is  for audit ing purpos es at the  time of pr ocessing p ayment for  the PMPM
  607   Billed adm inistrativ e charges  (not dolla r amount)  are in PMP M
  608   Matching t hat there  is a corre sponding i nvoice, al ong with t he same re ferral and  invoice f or ID
  609   Rule Actio ns
  610   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  611  
  612   ICN
  613   RULE #
  614   RULE NAME
  615   DATE LAST  MODIFIED
  616   011
  617   ICN
  618   03/26/2018
  619   Rule Descr iption
  620   Automatica lly valida te the ICN  in CCRA r eferrals m atch the I CN in 837  invoice cl aims.
  621   Rule Attri butes
  622   IF the ICN  in CCRA r eferrals d oes not ma tch the IC N in 837 i nvoice cla ims
  623   THEN annot ate the cl aim line r ecord as d enied with  the appro priate CAR C/RARC rea son
  624   Rule Condi tions
  625   ICN will b e provided  in the Re ferral_Pat ient CCRA  table
  626   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  627   ICN = varc har(29)
  628   ICN = Inte gration Co ntrol Numb er, Unique  identifie r for Vete ran
  629   ICN is als o known as  the Elect ronic Data  Interchan ge Persona l Identifi er. It is  assigned b y MVI to e ach patien t and prov ides the k ey to link ing the pa tient elec tronic hea lth record  across th e enterpri se
  630   Rule Actio ns
  631   Invoices t hat are de nied shoul d include  a reason f or denial  from a sta ndard list  (CARC/RAR C).
  632  
  633   Rule Sets
  634   This secti on defines  the rule  sets withi n the appl ication. 
  635   If-then Ru le Sets
  636   Decision T ables
  637   Decision T rees
  638   Rule Flows
  639  
  640   The table  below prov ides detai ls on the  Rule Flows  within th e applicat ion.
  641   Rule Flow#
  642   Rule Flow  Name
  643   Rule Flow  Descriptio n
  644   Rule Name
  645   Rule Evalu ation Resu lt
  646  
  647  
  648  
  649  
  650  
  651   Rule Flow  Details
  652  
  653  
  654   Rules Impl ementation
  655   This secti on describ es the imp lementatio n and inte gration de tails for  the rules  into the a pplication .
  656   Developmen t of the R ules Subsy stem
  657   Descriptio n of how t he applica tion is in voking the  rules (JR ules expor t methodol ogy, execu tion metho d?)
  658   Integratio n of the R ules Subsy stem
  659   Any interf aces the r ules subsy stem might  need can  be documen ted here ( ccrsdb?).