20231. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

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1 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs Initial ICD - SEOC Repository.docx Tue Apr 10 06:18:41 2018 UTC
2 CCRS.zip\CCRS\CCRS-BUSRULES-v1.5.3.zip\CCRS-BUSRULES-v1.5.3-436e6fff1115001d614ccd45b469ad60a9bdb27b\docs Initial ICD - SEOC Repository.docx Fri Jun 15 14:51:34 2018 UTC

20231.2 Comparison summary

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20231.3 Comparison options

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20231.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

20231.5 Comparison detail

  1   Department  of Vetera ns Affairs
  2  
  3   VHA Office  of Commun ity Care 
  4  
  5   Community  Care Reimb ursement S ystem (CCR S)
  6   Standardiz ed Episode s of Care  (SEOC)
  7  
  8   Interface  Control Do cument (IC D)
  9   CLIN 0007A B - SAP
  10  
  11  
  12  
  13  
  14   February 2 018
  15   Version 1. 0
  16  
  17  
  18  
  19   Revision H istory
  20   Date
  21   Version
  22   Descriptio n
  23   Author
  24   02/26/2018
  25   0.1
  26   Initial Dr aft
  27   Imani Port er
  28  
  29  
  30   Background
  31   The Depart ment of Ve terans Aff airs Commu nity Care  (VACC) req uested the  creation  of a highl y automate d system t o be used  to validat e claims s ubmitted b y contract ed entitie s within t he newly e stablished  Community  Care Netw ork, gener ate reimbu rsement pa yments to  the contra cted entit ies, to au tomate and  facilitat e post pay ment audit  activitie s for reim bursements  and to au tomate and  facilitat e revenue  operation  activities  such as i dentifying  care that  requires  pre-certif ication wi th Other H ealth Insu rance (OHI ) agencies , capturin g applicab le paid cl aim data a nd coordin ation of b enefit (CO B) informa tion for t hird party  billing a nd first p arty copay ment liabi lity deter mination.  The object ives of th e CCRS are :
  32   Implement  modernized  data inte gration an d validati on of 837  coordinati on of bene fits (COB)  claims to  maximize  processing  efficienc y and accu racy of re ferral, au thorizatio n, and rei mbursement
  33   Accelerate  claim rei mbursement  using an  efficient  combinatio n of busin ess rules  and workfl ow managem ent capabi lities to  intake ref errals and  authoriza tions and  eligibilit y Enrollme nt & Eligi bility (E& E) data an d apply de cision-mak ing rules  for fast,  accurate,  automated  processing
  34   Use analyt ics to mon itor perfo rmance and  accountab ility to i ncentivize  payment t imeliness  and accura cy while e nabling re venue oper ations to  initiate p rocesses t o recoup f unds via c o-pays/thi rd party b illing
  35   Align OCC  objectives  with Offi ce of Info rmation &  Technology  (OI&T) sy stems conv erging int erests and  accountab ility to m itigate ri sks and ma ximize CCR S success
  36   Apply less ons learne d and best  practices  operation alizing VA ’s Program  Integrity  Tools (PI T) and fra ud prevent ion heuris tics throu gh past in tegrations  with Fee  Basis Clai ms Softwar e (FBCS),  Veterans H ealth Info rmation Sy stems and  Technology  Architect ure (VistA ), and Cla ims Proces sing & Eli gibility
  37   Deploy a t eam with k nowledge o f existing  data sour ces for Re ferral and  Authoriza tion (FBCS /CCR&A), F inancial M anagement  Systems (C entral Fee /FMS), Cor porate Dat a Warehous e (CDW), a nd Health  Eligibilit y Center A dministrat ive Data R epository  (HEC ADR)  to standar dize and i ntegrate d ata points
  38   Design a s olution th at self-an alyzes tre nds while  leveraging  PIT and O CC experti se to prov ide busine ss specifi c heuristi cs, analyz e transact ional data , recogniz e patterns , and crea te enriche d informat ion
  39   Leverage p re-integra ted soluti ons, inclu ding JRule s, Websphe re Operati onal Decis ion Manage ment (WODM ) rules, t o reduce t otal cost  of ownersh ip, with b uilt in da ta and mod ernized ca pabilities  to meet i ncreasing  transactio nal demand s for ALL  Veteran cl aims, whil e enabling  decision  support ne cessary fo r oversigh t and mana gement of  community  care claim
  40   **
  41   Interface  Design
  42   Given the  system can  automatic ally evalu ate invoic e line ite ms, when i nvoices ar e received , then CCR S will be  able to va lidate the  line item s are with in the epi sode of ca re. It is  validated  by confirm ing that w hen an inv oice is pr ocessed us ing all th e required  data elem ents and i s within t he episode  of care,  the invoic e is valid ated. If i t is not w ithin the  episode of  care, the  invoice w ill displa y a denied  status us ing a CARC /RARC code . An invoi ce has a p rocedure c ode and a  referral.  The referr al contain s a SEOC,  and the SE OC has CPT  code(s).  Our interf ace will p ull SEOC d ata from a n external  SEOC repo sitory. Th e SEOC dat a will be  stored in  the lookup  table in  our databa se. Based  on the loo kup table,  we shall  make assoc iations be tween the  SEOCs and  the CPT co des. The r ules engin e will loo k up the C PT codes b ased on th e SEOC in  the claim’ s referral . A high l evel proce ss flow ou tlining th e integrat ion work w ith EDI is  outlined:
  43  
  44    
  45   Business R ules
  46   The CCRS D evelopment  team will  deliver t he Communi ty Care Re imbursemen t System ( CCRS) that  will addr ess the re quirement,  necessita ted by the  Community  Care Netw ork, to va lidate cla ims for re imbursemen t rather t han adjudi cate claim s for paym ent.  Furt her this s ystem will  address p ost paymen t requirem ents such  as auditin g and reve nue operat ions or ac counting.
  47   At the hig hest level , we need  the system  to be abl e to recei ve all con tracted en tity submi tted 837I,  P, D, (In stitutiona l, Profess ional, Den tal, Medic al Equipme nt, etc.)  reimbursem ent claims  directly  from the c learinghou se so that  the CCRS  receives a ll claims  that pass  front end  edits. The  following  high leve l validati ons will b e applied
  48   If an 837  does not i nclude a r eferral nu mber, it w ill be rej ected.  
  49   If an 837  does not i nclude coo rdination  of benefit s (COB) in formation  it will be  rejected.
  50   Invoice mu st include  rendering  provider  NPI and se rvice faci lity NPI a nd full ad dress.
  51   Claims tha t failed d ata comple teness edi ts should  be annotat ed as reje cted inclu ding a rea son for re jection fr om a stand ard list ( CARC/RARC) .
  52   Invoices t hat do not  match a r eferral sh ould be an notated as  denied.  
  53   The date o f service  must fall  within the  matching  referral.
  54   Deny any c laim that  was previo usly submi tted by a  provider f or the sam e service  provided t o a partic ular indiv idual on a  specified  date of s ervice. 
  55   Invoices t hat are du plicates s hould be a nnotated a s denied.
  56  
  57   As it rela tes to vet erans refe rrals, we  will:
  58  
  59   Accept inv oices that  fall with in episode s of care
  60   Accept inv oices whos e date of  service ar e within t he SEOC
  61  
  62   Out of Sco pe
  63   N/A
  64   SEOC
  65   The Standa rdized Epi sodes of C are (SEOC)  is a stan dard set o f services /procedure s bundled  together t hat relate  to a spec ific categ ory of car e or sub-s pecialty.  It’s usefu l because  services a nd procedu res for ma ny conditi ons are fa irly stand ardized. S EOCs allow s the VA t o authoriz e all the  standard s ervices an d procedur es at once , instead  of separat ely as tre atment occ urs. They  also reduc e need for  secondary  authoriza tions. For  the follo wing categ ories of c are, TPA w ill defaul t to addin g a SEOC t o a referr al even if  not speci fically re quested by  the VA fa cility. If  the facil ity uses a  local epi sode of ca re for any  of these  categories  of care,  the TPA wi ll still a ssign the  appropriat e national ly-establi shed SEOC:
  66   Chiropract ic
  67   Mammograph y
  68   Maternity
  69   Ophthalmol ogy
  70   Optometry
  71   Occupation al therapy
  72   Occupation al therapy  functiona l or drive r evaluati on
  73   Physical t herapy
  74   Radiology  MRI-MRA
  75   For the fo llowing ca tegories o f care, SE OCs can on ly be assi gned by TP As when th e VA facil ity specif ically req uests the  SEOC on Fo rm 10-0386 . This set  of SEOCs  is optiona l but high ly recomme nded:
  76   Orthopedic
  77   Chronic pa in managem ent interv entional r adiology i njections
  78   Chronic pa in managem ent spinal  cord stim ulator
  79   Sleep stud y
  80   Upper/lowe r gastroin testinal
  81   Wound care
  82   SEOC Taxon omy:
  83   Attribute
  84   Data Type
  85   Data Defin ition
  86   Example
  87   SEOC ID Nu mber
  88   String
  89   Service Li ne Abbrevi ation_SEOC  Name_Vers ion Number _PAL (if a  PAL SEOC) _PCRT (if  need pre-c ert)
  90   PMR_CHIROP RACTIC_1.0 .1
  91   Service Li ne (associ ated with  the specia lty)
  92   String
  93   Service Li ne for eac h SEOC
  94   Rehabilita tive Servi ces
  95   Category o f Care (CO C)
  96   String
  97   Category o f Care ass ociated wi th SEOC
  98   Chiropract ic
  99   SEOC  Name
  100   String
  101   Name of th e SEOC
  102   Chiropract ic
  103   Clinical S ervice
  104   String
  105   The clinic al service  associate d with the  SEOC
  106   N/AContinu ed Pain Ma nagement
  107   Version
  108   String
  109   Version nu mber if th e SEOC
  110   1.0.1
  111   Version Ef fective St art Date[M onth/Day/Y ear]
  112   Date
  113   The effect ive start  date for t his versio n of the S EOC
  114   January 1,  2018
  115   Version Ef fective En d Date[Mon th/Day/Yea r]
  116   Date
  117   The effect ive end da te for thi s version  of the SEO C
  118   June 1, 20 18
  119   No. of Ser vice/Proce dure withi n SEOC
  120   Number
  121   The number  of servic es associa ted with t he SEOC
  122   123
  123   Service/Ca re Request ed
  124   String
  125   One or mor e services  associate d with the  SEOC
  126   Breast MRI  including  CHEM pane l, as clin ically ind icated
  127   Duration ( days)
  128   Number
  129   The window  of time a pproved to  provide t his servic e
  130   90
  131   Authorized   No. of V isit(s) -  by Service
  132   Number
  133   The numeri cal amount  of approv ed visits  for a part icular ser vice
  134   4
  135   CPT Codes
  136   Number
  137   The CPT co de set des cribes med ical, surg ical, and  diagnostic  services  and is des igned to c ommunicate  uniform i nformation  about med ical servi ces and pr ocedures a mong physi cians, cod ers, patie nts, accre ditation o rganizatio ns, and pa yers for a dministrat ive, finan cial, and  analytical  purposes.  
  138   99201
  139   CPT Descri ption
  140   String
  141   Provides a  short, pl ain langua ge descrip tion of th e service/ procedure  each indiv idual CPT  code repre sents
  142   Office or  other outp atient vis it for the  evaluatio n and mana gement of  an establi shed patie nt
  143   Disclaimer
  144   String
  145   Community  provider n eeds to se e this as  it identif ies certai n details  exclusive  to VA that  they woul d not enco unter with  any other  insurer
  146   ** All req uests for  additional  therapeut ic modalit ies, inclu ding heat/ cold modal ities and  massage th erapy requ ire VA rev iew.
  147   Pre-Cert s ervices
  148   Number
  149   Identifies  individua l CPT code s that req uire insur ance pre-c ertificati on for Vet erans who  have Other  Health In surance.
  150   77077, 205 26, 20527,  23020
  151   PAL SEOC
  152   Boolean
  153   A yes/no i ndicator t hat define s the SEOC  is a serv ice listed  on the Pr ior Author ization Li st (PAL)
  154   Yes 
  155   DRG
  156   String
  157   An inpatie nt code fo r the Diag nostic Rel ated Group  (DRG) tha t defines  the cost,  complexity  and lengt h of stay  for inpati ent servic es
  158   D12.56
  159   QASP categ ory
  160   String
  161   Is a singl e selectio n at the S EOC level  of five ca tegories u nder the Q uality Ass urance Sur veillance  Plan (QASP ). Those c ategories  are: Gener al Care, P rimary Car e, General  Dentistry , Specialt y Dentistr y, Complim entary & I ntegrative  Health Ca re
  162   General Ca re 
  163  
  164   Requiremen ts Affecte d by this  ICD
  165   The alignm ent of req uirements  that are a ffected by  this ICD  are listed :
  166   Rational I D
  167   Requiremen t
  168   Business S tory
  169   Acceptance  Criteria
  170  
  171   ClaimsStor y033
  172   As a CCRS  User, I ne ed the Sys tem to aut omatically  evaluate  invoice li ne items s o that I c an validat e the line  items are  within th e episode  of care.  
  173   • When the  system re ceives the  reimburse ment invoi ce with ma tching ref erral,  it  will disp lay as val idated if  it is with in the sco pe of the  referral
  174   • When the  system re ceives the  reimburse ment invoi ce with ma tching ref erral, if  it is not  within the  scope of  the referr al, valida tion will  list a den ied status  
  175  
  176   ClaimsStor y034
  177   As a CCRS  User, I ne ed the Sys tem to aut omatically  evaluate  line items  on the in voice to e nsure they  fall with in the Sta ndardized  Episode of  Care (SEO C) so that  I can pro cess the l ine item.
  178   • The vali dated invo ice will o nly show e valuated l ine item,  it should  display li ne item da te of serv ice (DOS)  are within  the SEOC
  179   • Line ite ms within  the SEOC,  should dis play statu s as appro ved
  180   • Line ite ms with DO S outside  of the SEO C, should  display st atus as de nied
  181  
  182   Rejection  Rules
  183   If the lin e item dat e of servi ce (DOS) i s outside  of the SEO C, it will  be reject ed
  184  
  185   Applicable  Guideline s
  186   The follow ing regula tions and  laws are a pplicable  to identit y manageme nt applica tions: 
  187   VA Identit y Manageme nt Policy,  VAIQ 7011 145, June  28, 2010 
  188   VHA Direct ive 2009-0 21 Data En try Requir ements for  Administr ative Data  
  189   VHA Direct ive 2006-0 36 Data Qu ality Requ irements f or Identit y Manageme nt and the  Master Pa tient Inde x Function
  190   VHA Direct ive 2007-0 37 Identit y Authenti cation for  Health Ca re Service
  191   VHA Handbo ok 1050.01  National  Patient Sa fety Impro vement Han dbook 
  192   VHA Handbo ok 1907.1  Health Inf ormation M anagement  and Health  Records 
  193   VHA Handbo ok 1907.05  Repair of  Catastrop hic Edits  to Patient  Identity 
  194   Joint Comm ission Nat ional Pati ent Safety  Goals- Go al 1- Impr ove the ac curacy of  patient id entificati on
  195  
  196   Testing 
  197   Environmen t
  198   Test Cases /Operation s Performe d
  199  
  200    
  201   Testing No tes
  202   Rational I D
  203   Test Case 
  204   Test Scrip t
  205   Expected R esults
  206  
  207   Given the  system can  automatic ally evalu ate invoic e line ite ms
  208   When invoi ces are re ceived 
  209   Then I exp ect CCRS w ill be abl e to valid ate the li ne items a re within  the episod e of care.
  210   We validat e by confi rming that  when an i nvoice is  processed  using all  of the req uired data  elements  and is wit hin the ep isode of c are, the i nvoice is  validated.  If it is  not within  the episo de of care , the invo ice will d isplay a d enied stat us.
  211   • The vali dated invo ice will o nly show e valuated l ine item,  it should  display li ne item da te of serv ice (DOS)  are within  the SEOC
  212   • Line ite ms within  the SEOC,  should dis play statu s as appro ved
  213   • Line ite ms with DO S outside  of the SEO C, should  display st atus as de nied
  214  
  215   Glossary T erms
  216  
  217   Term
  218   Meaning
  219   AD
  220   Active Dir ectory
  221   AERB
  222   Architectu re Enginee ring Revie w Board
  223   ANR
  224   Automated  Notificati on Record
  225   API
  226   Applicatio n Programm ing Interf ace
  227   BHIE
  228   Bidirectio nal Health  Informati on Exchang e
  229   BN
  230   Business N eed
  231   BRD
  232   Business R equirement s Document
  233   C&A
  234   Certificat ion & Accr editation
  235   C&P
  236   Compensati on & Pensi on
  237   CAPRI
  238   Compensati on and Pen sion Recor d Exchange
  239   CDM
  240   Continuous  Diagnosti cs and Mit igation
  241   CFR
  242   Code of Fe deral Regu lations
  243   COTS
  244   Commercial -Off-the-S helf
  245   CPRS
  246   Computeriz ed Patient  Record Sy stem
  247   CUI
  248   Clinician  User Inter face
  249   DAS
  250   Data Acces s Service
  251   DBMS
  252   Database M anagement  System
  253   DBQ
  254   Disability  Benefits  Questionna ire
  255   DD
  256   Data Dicti onary
  257   DEAP
  258   Disability  Exam and  Assessment  Program
  259   DoD
  260   Department  of Defens e
  261   EA
  262   Enterprise  Architect ure
  263   EDIPI
  264   Electronic  Data Inte rchange Pe rsonal Ide ntifier
  265   ELDM
  266   Enterprise  Logical D ata Model
  267   FIPS
  268   Federal In formation  Process St andards
  269   FISMA
  270   Federal In formation  Security M anagement  Act
  271   GUI
  272   Graphical  User Inter face
  273   HIPAA
  274   Health Inf ormation P ortability  and Accou ntability  Act
  275   HL7
  276   Health Lev el 7
  277   HTML
  278   Hypertext  Markup Lan guage
  279   HTTP
  280   Hypertext  Transfer P rotocol
  281   IAM
  282   Identity a nd Access  Management
  283   ICR
  284   Integratio n Control  Registrati on
  285   ID
  286   Identifica tion
  287   IdP to SP
  288   Identity P rovider to  Service P rovider
  289   iEHR
  290   Integrated  Electroni c Health R ecord
  291   IPPS
  292   Invoice Pa yment Proc essing Sys tem
  293   IPT
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  295   LAN
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  299   MVI
  300   Master Vet eran Index
  301   NIST
  302   National I nstitute o f Standard s and Tech nology
  303   OMB
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  311   PMAS
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  313   POST
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  317   RPC
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  326   Recovery T ime Object ive
  327   SAML
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  329   SDD
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  331   SLD
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  333   SM
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  354   Technical  Reference  Manual / S tandards P rofile
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  356   Unified Mo deling Lan guage
  357   UPN
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  360   United Sta tes Code
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  368   Veterans B enefits Ad ministrati on
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