2. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 2/15/2018 4:25:30 PM Eastern Standard Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

2.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 Thu Feb 15 21:25:21 2018 UTC
2 eBilling_Bld22_IB_2_608.zip ib_2_0_p592_edi_ug.docx Thu Feb 15 17:51:54 2018 UTC

2.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 0 0
Changed 0 0
Inserted 1 9063
Removed 0 0

2.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

2.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

2.5 Comparison detail

        1   Electronic  Data Inte rchange (E DI)
        2   Billing Us er Guide
        3  
        4  
        5  
        6  
        7  
        8  
        9  
        10  
        11  
        12  
        13  
        14  
        15  
        16  
        17  
        18  
        19   Version 2. 8
        20  
        21  
        22   August 200 5
        23   Revised: J une 2018
        24  
        25  
        26  
        27    
        28  
        29  
        30  
        31  
        32  
        33  
        34  
        35  
        36  
        37  
        38  
        39  
        40   Revision H istory
        41    
        42   Date
        43   Revision
        44   Descriptio n
        45   Author
        46   August 200 5
        47   1
        48   Patch IB*2 *296
        49   M. Simons
        50   July 2006
        51   1.1
        52   Patch IB*2 *320
        53   M. Simons
        54   February 2 007
        55   1.2
        56   Patches IB *2*343, 34 8 and 349
        57   C. Smith
        58   M. Simons
        59   July 2007
        60   1.3
        61   Patch IB*2 *374
        62   C. Smith
        63   November 2 007
        64   1.4
        65   Patch IB*2 *368 and 3 71
        66   S. Hooper
        67   M. Simons
        68   May 2008
        69   1.5
        70   Patch IB*2 *377
        71   M. Simons
        72   February 2 009
        73   1.6
        74   Patch IB*2 *400
        75   M. Simons
        76   November 2 010
        77   1.7
        78   Patch IB*2 *436 – Sec tion 4 and
        79   Section 4. 5.3.1
        80   Also repla ced refere nces to Em deon and E xpress Bil l with “cl earinghous e”
        81   M. Simons
        82   B. Anderso n
        83   January 20 11
        84   1.8
        85   Edits by T raining De partment a nd removed  reference  to patch  IB*2*433 
        86   B. Anderso n
        87   May 2011
        88   1.9
        89   Patch IB*2 *433 – Sec tion 6.7
        90  
        91   M. Simons
        92   B. Anderso n
        93   September  2011
        94   1.10
        95   Patch IB*2 *432
        96   Revised Se ctions: 1,  2, 4, 6 
        97   Added Sect ions: 7 an d 8 
        98   M. Simons
        99   B. Anderso n
        100   March  201 2
        101   1.11
        102   Patch IB*2 *447 and P RCA*4.5*27 5
        103   Revised Se ctions: 6,  7
        104   B. Anderso n
        105   M. Simons
        106   C. Minch
        107   March 2014  
        108   1.12
        109   Patch IB*2 .0*476
        110   Revised Se ctions: 4. 4.1, 4.5.3
        111   T. Reed
        112   August 201 4 
        113   2.0
        114   Patch IB*2 *488 (Buil d 1)
        115   Revised Se ctions: 2. 1.1.1. (St eps 1 & 2) , 2.2.1, 4 .4.1 (Step s 5 & 9),  6.2.2, 6.6 .1, 6.7 (n ote after  Step 5), 6 .8 (note a fter Step  5), 6.9 (n otes after  Steps 6 &  7), 6.10,  9.3.16, A ppendix A  & B 
        116   General gr ammar, spe lling and  format cha nges appli ed
        117   M. Simons
        118   FirstView
        119  
        120   January 20 15
        121   2.1
        122   Patch IB*2 *521
        123   Revised ED I Paramete r Report S ection 9.3 .14, Appen dix B
        124   M. Windsor
        125   A. Fink
        126   April 2015
        127   2.2
        128   Patch IB*2 *516 
        129   Revised Se ctions: 2. 1.1.1, 2.1 .1.2, 2.1. 2, 3, 3.1,  4.4.1, 6. 2.3, 6.2.3 .1, 6.2.3. 2, 6.3.2,  5.7, 6.7,  6.8, 6.9,  6.10, 6.11 , 6.12, 72 , 7.2.1, 9 .3.14, 9.3 .16, 9.3.1 7
        130  
        131   M. Simons
        132   M. Windsor
        133   April 2015
        134   2.3
        135   IOC Exit R eview  Pat ch IB*2*51 6
        136   Revised Se ctions: 6. 11, 6.2.3. 1, 6.2.3.2 , 6.3.2,   9.2.3
        137   M. Simons
        138   August 201 6
        139   2.4
        140   Patch IB*2 *547 
        141   Revised Se ctions: 2. 1.1.1, 2.1 .2, 6.2.4  and all su b-sections , 6.3.3, 6 .7, 6.9, 6 .10, 6.14,  7.2,  8.,  9.3, 9.4,  9.5, 10.2 .1, 10.3.1 6, 10.3.17 , 10.3.19,  Appendix  B
        142   M. Simons
        143   August 201 6
        144   2.5
        145   Patch IB*2 *549
        146   Revised Se ctions: 2. 1.1.2, 2.1 .2, 5.1.1
        147   D. White
        148   July 2017
        149   2.6
        150   Patch IB*2 *576  Adde d sub-sect ions 6.2.5  and 6.3.4
        151   M. Simons
        152    October 2 017
        153   2.7
        154   Patch IB*2 *577 Added  sub-secti on 10.3.20 , Modified  sub-secti on 6.2.3.2  and 6.7 a nd 6.8
        155   M. Simons
        156   June 2018
        157   2.8
        158   Patch IB*2 *592 Added  sections  6.3.5, 6.9  and 9.6Mo dified sec tions/sub- sections 2 .1.1.1, 2. 1.1.2, 2.1 .2, 2.1.3,  4.0, 4.1,  4.3.2, 4. 5, 6.1, 6. 4, 6.6.1,  6.15, 7.2,  10.3.16,  10.3.18, 1 0.3.20, 11  and 12
        159   M. Simons
        160   A. DeBacke r
        161  
        162  
        163    (This pag e included  for two-s ided copyi ng.)
        164  
        165  
        166  
        167  
        168   Table of C ontents
        169  
        170   1.Introduc tion1
        171   1.1.Revenu e Process1
        172   1.2.Critic al EDI Pro cess Terms 2
        173   1.3.EDI Pr ocess Flow 3
        174   2.Insuranc e Company  Set-up4
        175   2.1.Insura nce Compan y Setup4
        176   2.1.1Activ ate New Pa yer to Tra nsmit eCla ims4
        177   2.1.2Activ ate Existi ng Commerc ial Payer  to Transmi t eClaims1 0
        178   2.1.3Activ ate Existi ng Payer t o Test Pri mary Blue  Cross/Blue  Shield eC laims15
        179   3.Pay-to P rovider(s)  Set-up18
        180   3.1.Define  Default P ay-to Prov ider19
        181   3.2.Associ ate Divisi ons with n on-Default  Pay-to Pr ovider21
        182   4.Provider  ID Set-up 23
        183   4.1.Table  of IDs24
        184   4.2.Pay-to  Provider  IDs29
        185   4.2.1Defin e the Pay- to Provide r Primary  ID/NPI29
        186   4.2.2Defin e the Pay- to Provide r Secondar y IDs29
        187   4.3.Billin g Provider  IDs30
        188   4.3.1Defin e the Bill ing Provid er Primary  ID/NPI30
        189   4.3.2Defin e the Bill ing Provid er Seconda ry IDs31
        190   4.4.Servic e Facility  IDs (Labo ratory or  Facility I Ds)38
        191   4.4.1Defin e Non-VA L aboratory  or Facilit y Primary  IDs/NPI39
        192   4.4.2Defin e Non-VA L aboratory  or Facilit y Secondar y IDs41
        193   4.4.3Defin e VA Labor atory or F acility Pr imary IDs/ NPI43
        194   4.4.4Defin e VA Labor atory or F acility Se condary ID s43
        195   4.5.Attend ing, Opera ting and O ther Physi cians and  Rendering,  Referring  and Super vising Pro viders44
        196   4.5.1Defin e a VA Phy sician/Pro vider’s Pr imary ID/N PI45
        197   4.5.2Defin e a VA Phy sician/Pro vider’s Se condary ID s45
        198   4.5.3Defin e a non-VA  Physician /Provider’ s Secondar y IDs52
        199   4.5.4Defin e Insuranc e Company  IDs56
        200   4.5.5Defin e either a  Default o r Individu al Physici an/Provide r Secondar y ID60
        201   4.6.Care U nits62
        202   4.6.1Defin e Care Uni ts for Phy sician/Pro vider Seco ndary IDs6 2
        203   4.6.2Defin e Care Uni ts for Bil ling Provi der Second ary IDs65
        204   4.7.ID Par ameters by  Insurance  Company67
        205   4.7.1Defin e Attendin g/Renderin g Provider  Secondary  ID Parame ters69
        206   4.7.2Defin e Referrin g Provider  Secondary  ID Parame ters70
        207   4.7.3Defin e Billing  Provider S econdary I D Paramete rs70
        208   4.7.4Defin e No Billi ng Provide r Secondar y IDs by P lan Type70
        209   4.7.5View  Associated  Insurance  Companies , Provider  IDs, and  ID Paramet ers72
        210   4.8.Associ ated Insur ance Compa nies and C opying  Ph ysician/Pr ovider Sec ondary IDs  and Addit ional Bill ing Provid er Seconda ry IDs74
        211   4.8.1Desig nate a Par ent Insura nce Compan y74
        212   4.8.2Desig nate a Chi ld Insuran ce Company 76
        213   4.8.3Copy  Physician/ Provider S econdary I Ds76
        214   4.8.4Copy  Additional  Billing P rovider Se condary ID s77
        215   4.8.5Synch ronizing A ssociated  Insurance  Company ID s77
        216   5.Subscrib er and Pat ient ID Se t-Up78
        217   5.1.Subscr iber and P atient Ins urance Pro vided IDs7 8
        218   5.1.1Defin e Subscrib er Primary  ID78
        219   5.1.2Defin e Subscrib er and Pat ient Prima ry IDs80
        220   5.1.3Defin e Subscrib er and Pat ient Secon dary IDs82
        221   6.Entering  Electroni c Claims84
        222   6.1.Summar y of Enter /Edit Bill ing Inform ation to S upport ASC  X12N/5010 84
        223   6.2.Change s Made by  Specific P atches84
        224   6.2.1Patch  IB*2*4478 4
        225   6.2.2Patch  IB*2*488: 86
        226   6.2.3Patch  IB*2*5168 7
        227   6.2.4Patch  IB*2*5478 8
        228   6.2.5Patch  IB.2.5768 9
        229   6.2.6Patch  IB*2*5779 0
        230   6.3.Handli ng Error M essages an d Warnings 90
        231   6.3.1Patch  IB*2*4889 1
        232   6.3.2Patch  IB*2*5169 1
        233   6.3.3Patch  IB*2*5479 1
        234   6.3.4Patch  IB*2*5769 1
        235   6.3.5Patch  IB*2*5929 1
        236   6.4.Claim  versus Lin e Level Da ta91
        237   6.5.Screen  3 – Payer  Informati on92
        238   6.5.1EDI F ields92
        239   6.5.2Using  Care Unit s for Bill ing Provid er Seconda ry IDs93
        240   6.6.Screen  10 – Phys ician/Prov ider and P rint Infor mation94
        241   6.6.1EDI F ields UB-0 4/CMS-1500 /J430D94
        242   6.7.UB-04  Claims95
        243   6.8.CMS-15 00 Claims1 03
        244   6.9.J430D  Claims112
        245   6.10.Lab C laims116
        246   6.11.Pharm acy Claims 120
        247   6.12.Corre ct Rejecte d or Denie d Claims12 4
        248   6.13.Viewe d Cancelle d Claims12 7
        249   6.14.Print ed Claims1 27
        250   6.15.View/ Resubmit C laims – Li ve or Test  – Synonym : RCB128
        251   7.Processi ng of Seco ndary/Tert iary Claim s132
        252   7.1.Criter ia for the  Automatic  Processin g of Secon dary or Te rtiary Cla ims132
        253   7.2.COB Ma nagement W orklist133
        254   7.2.1Data  Displayed  for Claims  on the CO B Manageme nt Worklis t133
        255   7.2.2Avail able COB M anagement  Worklist A ctions134
        256   8.Requests  for Addit ional Data  to Suppor t Claims13 5
        257   9.IB Site  Parameters 137
        258   9.1.Define  Printers  for Automa tically Pr ocessed Se condary/Te rtiary Cla ims137
        259   9.2.Enable  Automatic  Processin g of Secon dary/Terti ary Claims 139
        260   9.3.Printe d Claims R ev Code Ex cl: 17 Act ivated Cod es Defined 141
        261   9.4.Altern ate Primar y Payer ID  Types142
        262   9.5.ASC X1 2N Health  Care Claim  Request f or Additio nal Inform ation (277 RFAI)143
        263   9.6.New ED I Paramete r for Dent al Process ing144
        264   10.Reports 145
        265   10.1.EDI R eports – O verview145
        266   10.2.Most  Frequently  Used Menu s/Reports1 46
        267   10.2.1Clai ms Status  Awaiting R esolution  – Synonym  CSA146
        268   10.2.2Mult iple CSA M essage Man agement –  Synonym: M CS147
        269   10.2.3Elec tronic Rep ort Dispos ition148
        270   10.2.4EDI  Claim Stat us Report-  Synonym:  ECS149
        271   10.3.Addit ional Repo rts and Op tions150
        272   10.3.1Read y for Extr act Status  Report -  Synonym: R EX150
        273   10.3.2Tran smit EDI B ills – Man ual - Syno nym: SEND1 50
        274   10.3.3EDI  Return Mes sage Manag ement Menu  – Synonym : MM151
        275   10.3.4EDI  Message Te xt to Scre en Mainten ance151
        276   10.3.5EDI  Messages N ot Reviewe d Report15 1
        277   10.3.6Elec tronic Err or Report1 51
        278   10.3.7Retu rn Message s Filing E xceptions1 52
        279   10.3.8Stat us Message  Managemen t152
        280   10.3.9Bill s Awaiting  Resubmiss ion – Syno nym: BAR15 3
        281   10.3.10EDI  Messages  Not Yet Fi led –Synon ym: MP153
        282   10.3.11Pen ding Batch  Transmiss ion Status  Report –  Synonym: P BT153
        283   10.3.12EDI  Batches P ending Rec eipt– Syno nym: PND15 3
        284   10.3.13Vie w/Print ED I Bill Ext ract Data  – Synonym:  VPE155
        285   10.3.14Ins urance Com pany EDI P arameter R eport – Sy nonym: EPR 155
        286   10.3.15Tes t Claim ED I Transmis sion Repor t – Synony m: TCS156
        287   10.3.16Thi rd Party J oint Inqui ry – Synon ym: TPJI15 7
        288   10.3.17Re- generate U nbilled Am ounts Repo rt159
        289   10.3.18Pat ient Billi ng Inquiry  – Synonym : INQU160
        290   10.3.19Pri nted Claim s Report16 0
        291   10.3.20HCC H Payer ID  Report160
        292   11.APPENDI X A – BATC H PROCESSI NG SETUP16 2
        293   12.APPENDI X B – GLOS SARY165
        294   13.APPENDI X C – HIPA A Provider  ID – Refe rence Guid e169
        295  
        296  
        297  
        298   (This page  included  for two-si ded copyin g.)
        299  
        300  
        301  
        302   Introducti on
        303   In 1996, C ongress pa ssed into  law the He alth Insur ance Porta bility and  Accountab ility Act  (HIPAA). T his Act di rects the  federal go vernment t o adopt na tional ele ctronic st andards fo r automate d transfer  of certai n healthca re data be tween heal thcare pay ers, plans , and prov iders. Now  that thes e standard s are in p lace, the  Veterans H ealth Admi nistration  (VHA) wil l submit c laims cont aining the  required  standard d ata conten t to all p ayers acce pting elec tronic dat a intercha nge (EDI).
        304   Revenue Pr ocess
        305   The overal l patient  billing re venue proc ess for th e VHA is s ummarized  in the tab le below:
        306  
        307   Intake
        308   Utilizatio n Review 
        309   Billing
        310   Collection
        311   Utilizatio n Review 
        312   Patient Re gistration
        313   Insurance  Identifica tion
        314   Insurance  Verificati on
        315   Pre-certif ication &  Certificat ion
        316   Continued  Stay
        317   Documentat ion
        318   EDI Bill G eneration
        319   MRA
        320   Claim stat us message s
        321   Establish  Receivable s
        322   A/R Follow -up
        323   Lockbox
        324   Collection  Correspon dence
        325   Appeals
        326  
        327   During the  Intake ph ase, the p atient is  registered . Insuranc e informat ion is ide ntified an d/or verif ied. 
        328  
        329   In the Uti lization R eview phas e, the pat ient is pr e-certifie d and cert ified, and  continued  stay revi ews are pe rformed.
        330  
        331   In the Bil ling phase , the pati ent encoun ter is doc umented an d coded. A n electron ic data in terchange  (EDI) bill  and/or Me dicare Rem ittance Ad vice (MRA)  request i s generate d and sent  to the pa yer. Claim  status me ssages inc lude infor mation tha t appears  on the Cla ims Status  Awaiting  Resolution  (CSA) rep ort.
        332  
        333   During the  Collectio ns phase,  establishm ent of rec eivables,  accounts r eceivables  follow-up , lockbox,  and any c ollection  correspond ence take  place.
        334  
        335   Another Ut ilization  Review can  take plac e if there  are any a ppeals.
        336  
        337   EDI Billin g provides  the VHA w ith the ca pability t o submit I nstitution al and Pro fessional  claims ele ctronicall y as 837 H ealth Care  Claim tra nsmissions , rather t han printi ng and mai ling claim s from eac h facility .
        338  
        339  
        340  
        341  
        342  
        343  
        344  
        345  
        346  
        347  
        348  
        349  
        350   Critical E DI Process  Terms
        351   Also see A PPENDIX B  – GLOSSARY .
        352  
        353   835 Health  Care Clai m Payment/ Advice – T he HIPAA a dopted sta ndard for  electronic  remittanc e advice t o report t he process ing of all  claim typ es (includ ing retail  pharmacy) . The term  “835” rep resents th e data set  that is s ent from h ealth plan s to healt hcare prov iders and  contains d etailed in formation  about the  processing  of the cl aim. This  includes p ayment inf ormation a nd reducti on or reje ction reas ons. All h ealth plan s are requ ired to us e the same  explanati on of bene fit codes  (adjustmen t reason c odes) and  adhere to  very speci fic report ing requir ements. Th e term “83 5” is used  interchan geably wit h Electron ic Remitta nce Advice  (ERA) and  Medicare  Remittance  Advice (M RA).
        354   837 Health  Care Clai m – The HI PAA adopte d standard  for elect ronic subm ission of  hospital,  outpatient  and denta l claims.  The term “ 837” repre sents the  data set t hat is sen t from hea lthcare pr oviders to  insurance  companies  (payers).  The 837 s tandard in cludes the  data requ ired for c oordinatio n of benef its and is  used for  primary an d secondar y payer cl aims submi ssion. The  term “837 ” is used  interchang eably with  electroni c claim.
        355   277 Claim  Status Mes sages – El ectronic m essages re turned to  the VAMC p roviding s tatus info rmation on  a claim f rom the Fi nancial Se rvice Cent er (FSC) i n Austin,  Texas. The se message s can orig inate at F SC, at the  payer or  at the cle aringhouse .
        356   Clearingho use – A co mpany that  provides  batch and  real-time  transactio n processi ng service s and conn ectivity t o payers o r provider s. Transac tions incl ude insura nce eligib ility veri fication,  claims sub mission pr ocessing,  electronic  remittanc e processi ng and pay ment posti ng for ele ctronic cl aims. 
        357   eClaim – A  claim tha t is trans mitted ele ctronicall y to FSC f rom the VH A.
        358   EDI – Elec tronic Dat a Intercha nge (EDI)  is the pro cess of tr ansacting  business b y exchangi ng data el ectronical ly. It inc ludes subm itting cla ims electr onically ( paperless  claims pro cessing),  as well as  electroni c funds tr ansfer (EF T) and ele ctronic in quiry for  claim stat us and pat ient eligi bility.
        359   EOB – An E xplanation  of Benefi ts (EOB) r eports the  dispositi on of an i ndividual  claim. Man y EOBs may  be contai ned within  a single  835 ERA fi le.
        360   ePayer – P ayer that  accepts el ectronic c laims from  the clear inghouse.
        361   Fiscal Int ermediary  – A fiscal  intermedi ary perfor ms service s on behal f of healt h-care pay ers. These  services  include cl aim adjudi cation, re imbursemen t and coll ections. T railblazer  Health En terprises  is an exam ple of a f iscal inte rmediary t hat acts o n behalf o f Medicare . Trailbla zer receiv es claims  from the V A in the f orm of an  837 file a nd then ad judicates  the claims  to create  a MRA 835  file.
        362   FSC – The  FSC receiv es 837 Hea lth Care C laim trans missions f rom VistA  and transm its this d ata to the  clearingh ouse. FSC  also recei ves error/ informatio nal messag es and 835  Health Ca re Claim P ayment/Adv ice transm issions fr om the cle aringhouse  and trans mits this  data to Vi stA.
        363   HIPAA – In  1996, Con gress pass ed into la w the Heal th Insuran ce Portabi lity and A ccountabil ity Act (H IPAA). Thi s Act is c omprised o f two majo r legislat ive action s: Health  Insurance  Reform and  Administr ative Simp lification . The Admi nistrative  Simplific ation prov isions of  HIPAA dire ct the fed eral gover nment to a dopt natio nal electr onic stand ards for a utomated t ransfer of  certain h ealthcare  data betwe en health- care payer s, plans,  and provid ers. This  enables th e entire h ealthcare  industry t o communic ate electr onic data  using a si ngle set o f standard s, thus el iminating  all non-st andard for mats curre ntly in us e. Once th ese standa rds are in  place, a  healthcare  provider  will be ab le to subm it a stand ard transa ction for  eligibilit y, authori zation, re ferrals, c laims, or  attachment s containi ng the sam e standard  data cont ent to any  health pl an.  This  will "simp lify" many  clinical,  billing,  and other  financial  applicatio ns, and re duces cost s.
        364   ASC X12 (a lso known  as ANSI AS C X12) – T his is the  official  designatio n of the U .S. nation al standar ds body fo r the deve lopment an d maintena nce of Ele ctronic Da ta Interch ange (EDI)  standards . The HIPA A transact ions are b ased upon  these stan dards.
        365  
        366   Billing
        367   VistA
        368   Clearingho use
        369   Austin FSC
        370   Printed Bi lls
        371   EDI Transm issions
        372   Payer 
        373   R
        374   EGULAR
        375   M
        376   AIL
        377   1 DAY
        378   OVERNIGHT
        379   UP TO 3 DA YS
        380   1 TO 14 DA YS
        381   Billing
        382   VistA
        383   Clearingho use
        384   Austin FSC
        385   Printed Bi lls
        386   EDI Transm issions
        387   Payer 
        388   R
        389   EGULAR
        390   M
        391   AIL
        392   1 DAY
        393   OVERNIGHT
        394   UP TO 3 DA YS
        395   1 TO 14 DA YSEDI Proc ess Flow
        396  
        397  
        398  
        399  
        400  
        401  
        402  
        403  
        404  
        405  
        406  
        407  
        408  
        409   The above  flowchart  (EDI Proce ss Flow) r epresents  the path t hat electr onic claim s follow.  The object ive of ele ctronic bi lling is t o submit c ompletely  correct cl aims. Clai ms sent el ectronical ly reach t he payer f aster, are  processed  faster, a nd are pai d faster t han claims  submitted  to the pa yer on pap er via the  mail.
        410  
        411   From the u ser’s desk top, the c laim goes  to the FSC  as a Vist A Mailman  message. T he FSC tra nslates th e claim in to the HIP AA 837 Hea lth Care C laim forma t and forw ards it to  the clear inghouse. 
        412  
        413   From the c learinghou se, the ar row pointi ng upwards  represent s the path  claims tr avel if th ey can be  submitted  electronic ally to th e payer. I f the clea ringhouse  does not h ave an ele ctronic co nnection w ith a paye r, or if s pecific cl aims must  be submitt ed on pape r, the cla im is prin ted at Exp ress Bill  and mailed  to the pa yers.
        414  
        415   Electronic  claims st atus messa ges from e Payers ret urn to the  VAMCs alo ng the sam e path. Pa yers recei ving print ed claims  do not ret urn electr onic messa ges. Howev er, the cl earinghous e returns  a message  indicating  that the  claim was  printed an d mailed.
        416  
        417   Different  electronic  edits are  in place  at each tr ansmission  point tha t may init iate the s ending of  a claims s tatus mess age. Claim  status me ssages ret urned by t he clearin ghouse and /or payer  will provi de informa tion on a  specific c laim. Ther e is no st andard con tent for m essages. T he informa tion conta ined withi n a claim  status mes sage varie s from pay er to paye r.
        418  
        419  
        420  
        421  
        422   Insurance  Company Se t-up 
        423   The most c ommon caus e of claim s rejectio n is the i mproper se tup of the  insurance  company a nd/or prov ider IDs w ithin Vist A. With ED I Billing,  there are  fields in  an 837 cl aim transm ission tha t are auto -populated  with the  data defin ed in Vist A. This in formation  must be ac curate to  generate a  clean ele ctronic cl aim.
        424   Insurance  Company Se tup
        425   Activate N ew Payer t o Transmit  eClaims
        426  
        427   The typica l business  process f or setting  up new pa yers is:
        428   The Insura nce Verifi cation Off ice initia lly enters  a new pay er into Vi stA. 
        429   Lists of n ew payers  are printe d and prov ided to th e medical  center’s b illing off ice on a r egular bas is (daily/ weekly). S ome indivi duals beco me members  of the IB  New Insur ance mail  group so t hey receiv e e-mail b ulletins w henever a  new insura nce policy  is added  to VistA.
        430   Billing st aff uses t he Insuran ce Company  Editor to  define Pr ovider IDs : Type of  Coverage;  Electronic  Insurance  Type and  Electronic  Transmit?  by Insura nce Compan y. The Pro fession/In stitutiona l Payer Pr imary and  Secondary  IDs are al so defined  using the  Insurance  Company E ditor.
        431   Billing st aff use Th e Insuranc e Company  Editor to  specify th e correct  Electronic  Plan Type  for each  Insurance  Plan.
        432  
        433   Note: Sele cting the  correct el ectronic p lan type i s importan t. This fi eld may de termine wh ich provid er IDs are  transmitt ed and/or  printed. C hoosing th e wrong el ectronic p lan type f or an Insu rance Plan  could res ult in cla ims being  rejected b y the clea ringhouse  or by the  payer. 
        434  
        435   Note: When  Patch IB* 2*477 is i nstalled a nd a claim  is author ized with  more than  one payer,  a warning  is displa yed unless  all the P ayer IDs a re on the  claim.
        436  
        437   Note: When  Patch IB* 2*576 is i nstalled a nd a claim  is sent w ithout a P ayer ID an d the clea ring house  returns a  Payer ID  in the 277 Stat messa ges that d eliver cle aring hous e claims r eports, th e system w ill update  the Payer  ID in the  Insurance  Company f ile if the  field is  BLANK.  Re fer to the  new HCCH  Payer ID R eport for  further de tail.
        438  
        439   Define EDI  settings  for a Blue  Cross/Blu e (BC/BS)  Shield Ins urance Com pany
        440  
        441   Step
        442   Procedure
        443   1
        444   At the Bil ling Param eters scre en in the  Insurance  Company Ed itor, ente r BP – Bil ling/EDI P aram.
        445  
        446  
        447   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@10:15:1 4           Page:     1 of    9 
        448   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS 
        449   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
        450                                                                                          
        451                                Bil ling Param eters                                      
        452     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame:                
        453               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        454       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone: 800/ 933-9146  
        455        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone: 800/ 933-9146  
        456          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        457     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone: 800/ 274-7767  
        458     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        459                                                                                          
        460                                                                                          
        461                                    EDI Parame ters                                       
        462                  Transm it?: YES-L IVE                In surance Ty pe:    
        463   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        464   BP  Billin g/EDI Para m     RE   Remarks                 DC  Dele te Company
        465   AD  Billin g Addresse s     SY   Synonyms                VP  View  Plans
        466   AC  Associ ate Compan ies   EA   Edit All                EX  Exit
        467   ID  Prov I Ds/ID Para m     AI   (In)Activa te Company
        468   PA  Payer                   CC   Change Ins urance Co.
        469   Select Act ion: Next  Screen//BP   Billing/ EDI Param
        470  
        471  
        472   Note: When  Patch IB* 2*488 is i nstalled a nd users c reate a ne w Insuranc e Company,  the syste m will set  the value  of the ED I – Transm it?  field  in the In surance Co mpany Entr y/Edit opt ion, equal  to YES-LI VE.
        473  
        474   Note: When  Patch IB* 2*592 is i nstalled,  there will  be a new  Dental Pay er Primary  ID field.  This will  make it p ossible to  route Den tal claims  to a diff erent enti ty for pro cessing de ntal claim s than Ins titutional  or Profes sional cla ims.
        475  
        476   Note: When  Patch IB* 2*592 is i nstalled,  the initia l Insuranc e Company  screen wil l no longe r have Act ions for m odifying e ach Insura nce Compan y address.  Instead,  the addres ses have b een moved  to their o wn Listman  screen an d there wi ll be a ne w Action f or definin g an addre ss, teleph one number  and FAX n umber for  Dental cla ims.
        477  
        478   The follow ing prompt s will dis play.
        479  
        480   SIGNATURE  REQUIRED O N BILL?: N O// 
        481   REIMBURSE? : WILL REI MBURSE// 
        482   ALLOW MULT IPLE BEDSE CTIONS: 
        483   DIFFERENT  REVENUE CO DES TO USE : 
        484   ONE OPT. V ISIT ON BI LL ONLY: 
        485   AMBULATORY  SURG. REV . CODE: 
        486   PRESCRIPTI ON REFILL  REV. CODE:  
        487   FILING TIM E FRAME: 
        488   TYPE OF CO VERAGE: HE ALTH INSUR ANCE// 
        489   BILLING PH ONE NUMBER : 800/933- 9146// 
        490   VERIFICATI ON PHONE N UMBER: 800 /933-9146/ / 
        491   Are Precer ts Process ed by Anot her Insura nce Co.?: 
        492   PRECERTIFI CATION PHO NE NUMBER:  800/274-7 767// 
        493   EDI - Tran smit?:YES- LIVE// YES -LIVE 
        494   EDI - Inst  Payer Pri mary ID: 1 2B30
        495   EDI - Alt  Inst Payer  Primary I D Type: 
        496   EDI - 1ST  Inst Payer  Sec. ID Q ualifier:   
        497   EDI - Prof  Payer Pri mary ID: S B960
        498   EDI - Alt  Prof Payer  Primary I D Type: 
        499   EDI - 1ST  Prof Payer  Sec. ID Q ualifier:
        500   EDI - Dent al Payer P rimary ID:
        501   EDI - Insu rance Type : GROUP PO LICY //
        502   EDI – Prin t Sec/Tert  Auto Clai ms?:
        503   EDI – Prin t Medicare  Sec Claim s w/o MRA? :YES//
        504   EDI - Bin  Number: .. .......... .........
        505  
        506   Step
        507   Procedure
        508  
        509   Patch IB*2 .0*320 add ed a new s ecurity ke y, IB EDI  INSURANCE  EDIT.  A u ser must h old this k ey to edit  the EDI-T ransmit, E DI Prof Pa yer ID; ED I Inst Pay er ID and  EDI-Insura nce Type f ields. 
        510   2
        511   At the EDI  - Inst Pa yer Primar y ID: prom pt, enter  the Payer  Primary ID  provided  by the cle aringhouse .
        512  
        513   Patch IB*2 .0*488 wil l make cha nges that  prevent a  user from  entering a ny value c ontaining  PRNT/prnt  as a Prima ry Payer I D.
        514  
        515   When editi ng the Pay er Primary  ID fields  for a com mercial pa yer, (not  BC/BS) the se fields  may be lef t blank.   The cleari nghouse wi ll try to  match the  VistA paye r name and  address t o an entry  in its Pa yer Lookup  Table and  auto-popu late these  fields.   Payer ID n umbers are  available  at https: //access.e mdeon.com/ PayerLists /.
        516   3
        517   At the EDI  - 1ST Ins t Payer Se c. ID Qual ifier: pro mpt, press  the <Ente r> key to  leave fiel d blank.
        518  
        519   Patch IB*2 *371 added  the abili ty to defi ne Payer S econdary I Ds.  They  are unusua l and shou ld only be  populated  if the cl earing hou se or eBus iness Solu tions Offi ce provide s you with  a seconda ry ID numb er.
        520   4
        521   At the EDI  - Prof Pa yer Primar y ID: prom pt, enter  the Payer  Primary ID  provided  by the cle aringhouse .
        522   5
        523   At the EDI  - 1ST Pro f Payer Se c. ID Qual ifier: pro mpt, press  the <Ente r> key to  leave fiel d blank.
        524   6
        525   At the EDI  - Insuran ce Type: p rompt, ent er ?? to s ee the cho ices avail able.  For  this exam ple, selec t Group Po licy. This  will resu lt in a ch eckmark in  the GROUP  insurance  box of th e CMS-1500 /BOX 1.  
        526   7
        527   Press the  <Enter> ke y until th e Billing  Parameters  screen re appears.
        528  
        529   When Patch  IB*2*371  is loaded,  the patch  will auto matically  define a P rofessiona l Payer Se condary fo r Medicare  WNR that  will have  a Qualifie r = Payer  ID Number  and an ID  = VA plus  the site’s  ID.
        530  
        531   EDI - Tran smit?: YES -LIVE// 
        532   EDI - Inst  Payer Pri mary ID: 1 2M61//
        533   EDI - Alt  Inst Payer  Primary I D Type:
        534   EDI - 1ST  Inst Payer  Sec. ID Q ualifier: 
        535   EDI - Prof  Payer Pri mary ID: S MTX1//
        536   EDI - Alt  Prof Payer  Primary I D Type: 
        537   EDI - 1ST  Prof Payer  Sec. ID Q ualifier:  PAYER ID # // 
        538   EDI - 1ST  Prof Payer  Sec. ID:  VA442//
        539  
        540  
        541   Patch IB*2 *432 added  the abili ty to defi ne whether  or not th e payer wi ll accept  MRA second ary claims  electroni cally when  the prima ry claim w as never s ent to Med icare and  no MRA was  ever rece ived. When  the patch  is loaded , this fie ld will be  set to ‘0 ’ which me ans that t he claims  will be tr ansmitted  electronic ally unles s this fie ld is chan ged by the  site.
        542   This only  pertains t o claims t hat cannot  be submit ted thru M RA due to  the servic e being on  the Payer  Excluded  Service li st.
        543  
        544   Patch IB*2 *432 added  the abili ty to defi ne whether  or not th e payer wi ll accept  MRA second ary claims  electroni cally when  the prima ry claim w as never s ent to Med icare and  no MRA was  ever rece ived. When  the patch  is loaded , this fie ld will be  set to ‘0 ’ which me ans that t he claims  will be tr ansmitted  electronic ally unles s this fie ld is chan ged by the  site.
        545  
        546   Note: Once  Patch IB* 2*516 is i nstalled,  a new fiel d, HPID/OE ID, will d isplay in  the EDI Pa rameters s ection.  T he field w ill not be  editable.   The HPID  or OEID n umber will  come from  the Natio nal Insura nce File.
        547  
        548   EDI - Dent al Payer P rimary ID:
        549   EDI - Insu rance Type : GROUP PO LICY //
        550   EDI - Bin  Number: 
        551   EDI - UMO  (278) ID: 
        552   EDI - Prin t Sec/Tert  Auto Clai ms?: 
        553   EDI - Prin t Medicare  Sec Claim s w/o MRA? :
        554  
        555   Define EDI  settings  for a Blue  Cross/Blu e Shield G roup Insur ance Plan
        556  
        557   Step
        558   Procedure
        559   1
        560   At the Bil ling Param eters Scre en in the  Insurance  Company Ed itor, ente r VP -View  Plans and  press the  <Enter> k ey.
        561  
        562   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@10:15:1 4           Page:     1 of    9 
        563   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS 
        564   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
        565                                                                                          
        566                                Bil ling Param eters                                      
        567     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame:                
        568               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        569       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone: 800/ 933-9146  
        570        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone: 800/ 933-9146  
        571          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        572     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone: 800/ 274-7767  
        573     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        574                                                                                          
        575                                                                                          
        576                                    EDI Parame ters                                       
        577                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY   
        578   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        579   BP  Billin g/EDI Para m     RE   Remarks                 DC  Dele te Company
        580   AD  Billin g Addresse s     SY   Synonyms                VP  View  Plans
        581   AC  Associ ate Compan ies   EA   Edit All                EX  Exit
        582   ID  Prov I Ds/ID Para m     AI   (In)Activa te Company
        583   PA  Payer                   CC   Change Ins urance Co.
        584   Select Act ion: Next  Screen//VP   View Pla ns
        585  
        586   Step
        587   Procedure
        588   2
        589   The Insura nce Plan L ist appear s. Select  the approp riate plan  from the  list. In t his exampl e, Plan 1  is selecte d by typin g VP=1 and  pressing  the Enter  key. 
        590  
        591  
        592   Insurance  Plan List              Mar 31, 2 004@16:12: 52           Page:     1 of    1  
        593   All Plans  for: BLUE  CROSS BLUE  SHIELD DE MO Insuran ce Company                      
        594                                                                                          
        595   #  + => In div. Plan     * => In active Pla n                        Pre-  P re-  Ben  
        596       Group  Name           Group  Number        Type of  Plan   UR ?  Ct?   E xC?  As?  
        597   1   DEMO F OR TRAININ G   87654                COMPREH ENSIVE  NO    YES   Y ES   YES
        598    
        599    
        600    
        601              Enter ?? f or more ac tions                                                     
        602   VP  View/E dit Plan                         IP  (In)Ac tivate Pla n
        603   AB  Annual  Benefits                        EX  Exit
        604   Select Act ion: Quit/ / VP=1
        605  
        606   Step
        607   Procedure
        608   3
        609   The View/E dit Plan s creen disp lays.  To  edit plan  informatio n, type PI  and press  the <Ente r> key.
        610  
        611   Note: The  IB GROUP P LAN EDIT s ecurity ke y is requi red to use  PI.
        612  
        613   View/Edit  Plan                  Mar 31, 20 04@16:19:5 1           Page:     1 of    3 
        614   Plan Infor mation for : BLUE CRO SS  Insura nce Compan y
        615                                               ** Plan Cu rrently Ac tive **
        616    
        617     Plan Inf ormation                            Utiliza tion Revie w Info
        618       Is Gro up Plan: Y ES                                Require U R: NO                
        619          Gro up Name: D EMO FOR TR AINING          Requi re Amb Cer t: YES               
        620        Group  Number: 8 7654                       Requi re Pre-Cer t: YES               
        621        Type  of Plan: C OMPREHENSI VE MAJOR M ED   Exclu de Pre-Con d: YES               
        622      Plan Fi ling TF:                           Benefits  Assignabl e: YES
        623    
        624     Plan Cov erage Limi tations
        625      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments            
        626      ------- -             ------- -------    --------        ----- ---------            
        627      INPATIE NT            02/10/0 4          YES                                        
        628      OUTPATI ENT           02/10/0 4          YES                                        
        629      PHARMAC Y             02/10/0 4          NO  
        630   +          Enter ?? f or more ac tions                                                     
        631   PI  Change  Plan Info                       IP  (In)Ac tivate Pla n
        632   UI  UR Inf o                                AB  Annual  Benefits
        633   CV  Add/Ed it Coverag e                     CP  Change  Plan
        634   PC  Plan C omments                          EX  Exit
        635   Select Act ion: Next  Screen// P I   Change  Plan Info
        636  
        637   Step
        638   Procedure
        639   4
        640   For this s cenario NO  is typed  in for the  Do you wi sh to chan ge this pl an to an I ndividual  Plan? fiel d.
        641   5
        642   Continue t o press th e <Enter>  key until  Electronic  Plan Type  field is  displayed.
        643   6
        644   Type in th e appropri ate code a nd press t he <Enter>  key.  The  chosen pl an will be  displayed .  In this  example B L has been  selected.
        645  
        646   Selecting  the correc t electron ic plan ty pe is crit ical. The  electronic  plan type  for BC/BS  payers sh ould usual ly be set  to BL - no t commerci al. Choosi ng the wro ng electro nic plan t ype for a  Group Insu rance Plan  could res ult in cla ims being  rejected b y the clea ringhouse  or by the  payer.
        647  
        648   Note: Patc h IB*2*432  added the  ability t o define t wo additio nal types  of Electro nic Plan T ype: 17 –  Dental and  FI – Fede ral Employ ee Plan.
        649  
        650   Note: Patc h IB*2*436  added the  ability t o define a n addition al plan ty pe for Med iGap F and  G plans.  MEDIGAP (S UPPL - COI NS, DED, P ART B EXC)
        651  
        652   This plan  is current ly defined  as a Grou p Plan.
        653   Do you wis h to chang e this pla n to an In dividual P lan? NO
        654   No change  was made.
        655    
        656   GROUP PLAN  NAME: DEM O GROUP//
        657   GROUP PLAN  NUMBER: 7 878787878/ /
        658   TYPE OF PL AN: COMPRE HENSIVE MA JOR MED
        659   ELECTRONIC  PLAN TYPE : ?
        660   Enter the  appropriat e type of  plan to be  used for  electronic  billing.
        661        Choos e from:
        662          16        HMO  MEDICARE
        663          MX        MEDI CARE A or  B
        664          TV        TITL E V
        665          MC        MEDI CAID
        666          BL        BC/B S
        667          CH        TRIC ARE
        668          15        INDE MNITY
        669          CI        COMM ERCIAL
        670          HM        HMO
        671          DS        DISA BILITY
        672          12        PPO
        673          13        POS
        674          ZZ        OTHE R
        675          FI        FEP  – Do not u se for BC/ BS
        676          17        DENT AL
        677   ELECTRONIC  PLAN TYPE : BL BCBS   
        678  
        679   The follow ing screen  will disp lay.
        680  
        681   View/Edit  Plan                  Mar 31, 20 04@16:19:5 1           Page:     1 of    3 
        682   Plan Infor mation for : BLUE CRO SS Insuran ce Company
        683                                               ** Plan Cu rrently Ac tive **
        684    
        685     Plan Inf ormation                            Utiliza tion Revie w Info
        686       Is Gro up Plan: Y ES                                Require U R: NO                
        687          Gro up Name: D EMO FOR TR AINING          Requi re Amb Cer t: YES               
        688        Group  Number: 8 7654                       Requi re Pre-Cer t: YES               
        689        Type  of Plan: C OMPREHENSI VE MAJOR M ED   Exclu de Pre-Con d: YES               
        690      Electro nic Type:  BC/BS                      Benef its Assign able: YES
        691    
        692    
        693    
        694   +          Enter ?? f or more ac tions                                                     
        695  
        696   Select Act ion: Next  Screen// 
        697  
        698   Activate E xisting Co mmercial P ayer to Tr ansmit eCl aims
        699  
        700   To activat e an exist ing payer  to receive  electroni c claims,  use the Bi lling Para meters scr een in the  Insurance  Company E ditor. The  EDI - Tra nsmit? fie ld on this  screen mu st be set  to YES-LIV E.  In the  Live mode , bills ar e automati cally sent  electroni cally and  cannot be  printed un til the co nfirmation  of a rece ipt messag e has been  received  from the F SC. 
        701  
        702   Follow the se steps t o change t he EDI - T ransmit? F ield:
        703  
        704   Step
        705   Procedure
        706   1
        707   On the Bil ling Param eters scre en in the  Insurance  Company Ed itor, type  BP and pr ess the <E nter> key.
        708  
        709   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@10:40:1 6           Page:     1 of    8 
        710   Insurance  Company In formation  for: AETNA
        711   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Inacti ve
        712                                                                                          
        713                                Bil ling Param eters                                      
        714     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame: 12 M OS        
        715               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        716       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone:                
        717        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone:                
        718          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        719     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone:                
        720     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        721                                                                                          
        722                                                                                          
        723                                    EDI Parame ters                                       
        724                  Transm it?: NO                          Insurance  Type:    
        725   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        726   BP  Billin g/EDI Para m     RE   Remarks                 DC  Dele te Company
        727   AD  Billin g Addresse s     SY   Synonyms                VP  View  Plans
        728   AC  Associ ate Compan ies   EA   Edit All                EX  Exit
        729   ID  Prov I Ds/ID Para m     AI   (In)Activa te Company
        730   PA  Payer                   CC   Change Ins urance Co.
        731   Select Act ion: Next  Screen//BP  Billing/E DI Param
        732  
        733   Step
        734   Procedure
        735  
        736   Patch IB*2 .0*320 add ed a new s ecurity ke y, IB EDI  INSURANCE  EDIT.  A u ser must h old this k ey to edit  the EDI-T ransmit, E DI Prof Pa yer ID; ED I Inst Pay er ID and  EDI-Insura nce Type f ields.
        737   2
        738   At the EDI  - Transmi t? field,  make sure  the field  is defined  as YES-LI VE.  
        739   3
        740   At the EDI  - Insuran ce Type fi eld, enter  the corre ct respons e for the  Insurance  Company be ing edited .  For thi s example,  the corre ct Electro nic Insura nce Type i s Group.
        741  
        742   Except for  the testi ng of Prim ary BC/BS  and some s econdary e nd to end  claims, it  is no lon ger necess ary to cha nge the ED I - Transm it? field  to YES-TES T.  Instea d, use the  new optio n, RCB – V iew/Resubm it Claims- Live or Te st.    Ref er to Sect ion 4.
        743  
        744   Note: Once  Patch IB* 2*516 is i nstalled,  a new fiel d, HPID/OE ID, will d isplay in  the EDI Pa rameters s ection.  T he field w ill not be  editable.   The HPID  or OEID n umber will  come from  the Natio nal Insura nce File.
        745  
        746   Note: Patc h IB*2*547  will add  a field, U MO (278)ID , to the E DI Paramet ers sectio n which wi ll allow u sers to de fine a pri mary payer  identific ation numb er which w ill be tra nsmitted i n ASC X12N  5010 Heal th Care Se rvices Rev iew – Requ est for Re view and R esponse (2 78) transa ctions.
        747  
        748   Note: Patc h IB*2*547  will add  the fields , EDI - Al t Inst Pay er Primary  ID Type,   
        749   EDI - Alt  Inst Payer  Primary I D, EDI - A lt Prof Pa yer Primar y ID Type  and
        750   EDI - Alt  Prof Payer  Primary I D, to the  EDI Parame ters secti on which w ill allow  users to d efine one  or more pr imary paye r identifi cation num bers which  will be t ransmitted  in ASC X1 2N 5010 He alth Care  Claims (83 7) transac tions whic h need to  be routed  to contrac tors who a djudicate  specific c laim types  such as c laims for  durable me dical equi pment (DME ).
        751  
        752   Note: Patc h IB*2*592  will add  the abilit y to defin e an EDI -  Dental Pa yer Primar y ID. The  ID will th en be used  on Dental  Claims wh en they ne ed to be r outed to a  different  entity th an profess ional clai ms.
        753  
        754  
        755   SIGNATURE  REQUIRED O N BILL?: N O// 
        756   REIMBURSE? : WILL REI MBURSE// 
        757   ALLOW MULT IPLE BEDSE CTIONS: YE S// 
        758   DIFFERENT  REVENUE CO DES TO USE : 
        759   ONE OPT. V ISIT ON BI LL ONLY: N O// 
        760   AMBULATORY  SURG. REV . CODE: 
        761   PRESCRIPTI ON REFILL  REV. CODE:  253// 
        762   FILING TIM E FRAME: O NE YEAR//   
        763   TYPE OF CO VERAGE: HE ALTH INSUR ANCE// 
        764   BILLING PH ONE NUMBER : 800-555- 5298// 
        765   VERIFICATI ON PHONE N UMBER: 800 -555-5298/ / 
        766   Are Precer ts Process ed by Anot her Insura nce Co.?:  NO
        767            / / 
        768   PRECERTIFI CATION PHO NE NUMBER:  XXX-XXX-X XXX// 
        769   EDI - Tran smit?: ??
        770           Th is is the  flag that  says wheth er or not  an insuran ce company  is ready
        771           to  be billed  electroni cally via  837/EDI fu nctions.
        772      
        773        Choos e from: 
        774          0         NO
        775          1         YES- LIVE
        776          2         YES- TEST
        777   EDI - Tran smit?: 1   YES-LIVE
        778   EDI - Inst  Payer Pri mary ID:     
        779   EDI - Inst  Payer Pri mary ID: A vailable f rom Emdeon
        780   EDI - Alt  Inst Payer  Primary I D Type: LT C// 
        781     EDI - Al t Inst Pay er Primary  ID Type:  LTC// 
        782     EDI - Al t Inst Pay er Primary  ID: LTC12 34// 
        783   Select EDI  - Alt Ins t Payer Pr imary ID T ype: 
        784   EDI - 1ST  Inst Payer  Sec. ID Q ualifier:   
        785   EDI - Prof  Payer Pri mary ID: 
        786   EDI - Prof  Payer Pri mary ID: A vailable f rom Emdeon
        787   EDI - Alt  Prof Payer  Primary I D Type: LT C// 
        788     EDI - Al t Prof Pay er Primary  ID Type:  LTC// 
        789     EDI - Al t Prof Pay er Primary  ID: LTC12 34P// 
        790   Select EDI  - Alt Pro f Payer Pr imary ID T ype: 
        791   EDI - 1ST  Prof Payer  Sec. ID Q ualifier:
        792   EDI - Dent al Payer P rimary ID:
        793   EDI – Insu rance Type : ??
        794        Choos e from: 
        795          1         HMO
        796          2         COMM ERCIAL
        797          3         MEDI CARE
        798          4         MEDI CAID
        799          5         GROU P POLICY
        800          9         OTHE R
        801   EDI – Insu rance Type : 5 GROUP  POLICY 
        802   EDI - Bin  Number: 
        803   EDI - UMO  (278) ID: 
        804   EDI - Prin t Sec/Tert  Auto Clai ms?: 
        805   EDI - Prin t Medicare  Sec Claim s w/o MRA? :
        806  
        807   The follow ing steps  show you h ow to ente r the Elec tronic Pla n Type for  a Commerc ial Group  Insurance  Plan:
        808  
        809   Step
        810   Procedure
        811   1
        812   At the Bil ling Param eters Scre en in the  Insurance  Company Ed itor type  in VP (Vie w Plans) a nd press t he <Enter>  key.
        813  
        814   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@10:40:1 6           Page:     1 of    8 
        815   Insurance  Company In formation  for: AETNA
        816   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Inacti ve
        817                                                                                          
        818                                Bil ling Param eters                                      
        819     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame: 12 M OS        
        820               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        821       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone:                
        822        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone:                
        823          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        824     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone:                
        825     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        826                                                                                          
        827                                                                                          
        828                                    EDI Parame ters                                       
        829                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY   
        830   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        831   BP  Billin g/EDI Para m     RE   Remarks                 DC  Dele te Company
        832   AD  Billin g Addresse s     SY   Synonyms                VP  View  Plans
        833   AC  Associ ate Compan ies   EA   Edit All                EX  Exit
        834   ID  Prov I Ds/ID Para m     AI   (In)Activa te Company
        835   PA  Payer                   CC   Change Ins urance Co.
        836   Select Act ion: Next  Screen//VP   View Pla ns
        837  
        838   Step
        839   Procedure
        840   2
        841   The Insura nce Plan L ist appear s.  In thi s example,  Plan 1 is  selected  by typing  VP=1 and p ressing th e <Enter>  key.
        842  
        843   Insurance  Plan List              Apr 14, 2 004@09:21: 12           Page:     1 of    1  
        844   All Plans  for: AETNA  Insurance  Company    
        845                                                                                          
        846   #  + => In div. Plan     * => In active Pla n                        Pre-  P re-  Ben  
        847       Group  Name           Group  Number        Type of  Plan   UR ?  Ct?   E xC?  As?  
        848   1   MANAGE D CHOICE       55555- 111-00001     COMPREH ENSIVE  YE S  YES   U NK   YES
        849    
        850    
        851    
        852              Enter ?? f or more ac tions                                                     
        853   VP  View/E dit Plan                         IP  (In)Ac tivate Pla n
        854   AB  Annual  Benefits                        EX  Exit
        855   Select Act ion: Quit/ / VP=1
        856  
        857   Step
        858   Procedure
        859   3
        860   The View/E dit Plan s creen appe ars.  To e dit plan i nformation , type PI  and press  the <Enter > key.
        861  
        862   Note: The  IB GROUP P LAN EDIT s ecurity ke y is requi red to use  PI.
        863  
        864  
        865   View/Edit  Plan                  Apr 14, 20 04@09:22:1 1           Page:     1 of    3 
        866   Plan Infor mation for : AETNA In surance Co mpany
        867                                               ** Plan Cu rrently Ac tive **
        868    
        869     Plan Inf ormation                            Utiliza tion Revie w Info
        870       Is Gro up Plan: Y ES                                Require U R: YES               
        871          Gro up Name: M ANAGED CHO ICE             Requi re Amb Cer t:                   
        872        Group  Number: 5 5555-111-0 0001            Requi re Pre-Cer t: YES               
        873        Type  of Plan: C OMPREHENSI VE MAJOR M ED   Exclu de Pre-Con d:                   
        874      Plan Fi ling TF:                           Benefits  Assignabl e: YES
        875    
        876     Plan Cov erage Limi tations
        877      Coverag e             Effecti ve Date    Covered?        Limit  Comments            
        878      ------- -             ------- -------    --------        ----- ---------            
        879      INPATIE NT            02/01/0 4          YES                                        
        880      OUTPATI ENT           02/01/0 4          YES                                        
        881      PHARMAC Y             02/01/0 4          NO     
        882   +          Enter ?? f or more ac tions                                                     
        883   PI  Change  Plan Info                       IP  (In)Ac tivate Pla n
        884   UI  UR Inf o                                AB  Annual  Benefits
        885   CV  Add/Ed it Coverag e                     CP  Change  Plan
        886   PC  Plan C omments                          EX  Exit
        887   Select Act ion: Next  Screen// P I   Change  Plan Info
        888  
        889   Step
        890   Procedure
        891   4
        892   For this s cenario, N O is enter ed for the  Do you wi sh to chan ge this pl an to an I ndividual  Plan? fiel d.
        893   5
        894   Continue t o press th e <Enter>  key until  Electronic  Plan Type  field is  activated.
        895   6
        896   Type in th e appropri ate code a nd press t he <Enter>  key.  The  chosen pl an will be  displayed .  In this  example C I has been  selected.
        897  
        898   Selecting  the correc t electron ic plan ty pe is impo rtant. Cho osing the  wrong elec tronic pla n type for  a Group I nsurance P lan could  result in  claims bei ng rejecte d by the c learinghou se or by t he payer.
        899  
        900  
        901   This plan  is current ly defined  as a Grou p Plan.
        902   Do you wis h to chang e this pla n to an In dividual P lan? NO
        903   No change  was made.
        904    
        905   GROUP PLAN  NAME: MAN AGED CHOIC E// 
        906   GROUP PLAN  NUMBER: 5 5555-111-0 0001// 
        907   TYPE OF PL AN: COMPRE HENSIVE MA JOR MEDICA L//
        908   ELECTRONIC  PLAN TYPE : ?
        909   Enter the  appropriat e type of  plan to be  used for  electronic  billing.
        910        Choos e from:
        911          16        HMO  MEDICARE
        912          MX        MEDI CARE A or  B
        913          TV        TITL E V
        914          MC        MEDI CAID
        915          BL        BC/B S
        916          CH        TRIC ARE
        917          15        INDE MNITY
        918          CI        COMM ERCIAL
        919          HM        HMO
        920          DS        DISA BILITY
        921          12        PPO
        922          13        POS
        923          ZZ        OTHE R
        924   17       D ental
        925   FI       F EP – Do no t use for  BC/BS
        926   ELECTRONIC  PLAN TYPE : CI  COMM ERCIAL
        927   PLAN FILIN G TIME FRA ME: .....
        928  
        929   The follow ing screen  will disp lay.
        930  
        931   View/Edit  Plan                  Apr 14, 20 04@09:24:0 2           Page:     1 of    3 
        932   Plan Infor mation for : AETNA DE MO INSURAN CE Insuran ce Company
        933                                               ** Plan Cu rrently Ac tive **
        934    
        935     Plan Inf ormation                            Utiliza tion Revie w Info
        936       Is Gro up Plan: Y ES                                Require U R: YES               
        937          Gro up Name: M ANAGED CHO ICE             Requi re Amb Cer t:                   
        938        Group  Number: 5 5555-111-0 0001            Requi re Pre-Cer t: YES               
        939        Type  of Plan: C OMPREHENSI VE MAJOR M ED   Exclu de Pre-Con d:                   
        940     Electron ic Type: C OMMERCIAL               Benefits  Assignabl e: YES  
        941    
        942  
        943  
        944   +          Enter ?? f or more ac tions                                                     
        945  
        946   Select Act ion: Next  Screen// 
        947  
        948   Activate E xisting Pa yer to Tes t Primary  Blue Cross /Blue Shie ld eClaims
        949   Blue Cross  and Blue  Shield pay ers requir e the subm ission of  test claim s before a ccepting l ive claims .  A membe r of the e Billing Te am contact s someone  at the fac ility to c oordinate  this testi ng.
        950  
        951  
        952   When testi ng the ele ctronic su bmission o f secondar y claims u sing the R CB – View/ Resubmit C laims-Live  or Test,  it is not  necessary  to change  Electronic  Transmit?  to YES-TE ST nor is  it necessa ry to prin t and mail  claims se nt using R CB.
        953  
        954   If an eBil ling Team  member, re quest clai ms submitt ed electro nically as  a Live te st enables  the BC/BS  payer to  receive pr imary clai ms electro nically bu t in a tes ting mode,  use the B illing Par ameters sc reen in th e Insuranc e Company  Editor. Th e EDI -Tra nsmit? fie ld on this  screen mu st be set  to YES-TES T.  In tes ting mode,  bills are  automatic ally sent  electronic ally and c annot be p rinted unt il the con firmation  of receipt  message h as been re ceived fro m the FSC.  
        955  
        956   The follow ing steps  show you h ow to chan ge the Ele ctronic Tr ansmit? fi eld:
        957  
        958   Step
        959   Procedure
        960   1
        961   On the Bil ling Param eters scre en in the  Insurance  Company Ed itor, type  BP and pr ess the <E nter> key.
        962  
        963   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@10:15:1 4           Page:     1 of    9 
        964   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS 
        965   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
        966                                                                                          
        967                                Bil ling Param eters                                      
        968     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame:                
        969               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        970       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone: 800/ 933-9146  
        971        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone: 800/ 933-9146  
        972          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        973     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone: 800/ 274-7767  
        974     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        975                                                                                          
        976                                                                                          
        977                                    EDI Parame ters                                       
        978                  Transm it?: NO                          Insurance  Type:    
        979   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        980   BP  Billin g/EDI Para m     RE   Remarks                 DC  Dele te Company
        981   AD  Billin g Addresse s     SY   Synonyms                VP  View  Plans
        982   AC  Associ ate Compan ies   EA   Edit All                EX  Exit
        983   ID  Prov I Ds/ID Para m     AI   (In)Activa te Company
        984   PA  Payer                   CC   Change Ins urance Co.
        985  
        986   Select Act ion: Next  Screen//BP   Billing/ EDI Param
        987  
        988   Step
        989   Procedure
        990   2
        991   At the EDI  - Transmi t? field,  type 2 to  change the  field to  YES-TEST.   Continue  to press t he <Enter>  key until  the Billi ng Paramet ers screen  reappears .
        992  
        993   When using  the TEST  mode setti ng for BC/ BS claims  for which  payment is  expected,  it is imp ortant to  note the c arrier wil l not proc ess bills  sent in te st mode.   These bill s must be  printed lo cally and  mailed in  order to r eceive pay ment. 
        994  
        995  
        996   SIGNATURE  REQUIRED O N BILL?: N O// 
        997   REIMBURSE? : WILL REI MBURSE// 
        998   ALLOW MULT IPLE BEDSE CTIONS: YE S// 
        999   DIFFERENT  REVENUE CO DES TO USE : 
        1000   ONE OPT. V ISIT ON BI LL ONLY: N O// 
        1001   AMBULATORY  SURG. REV . CODE: 49 0// 
        1002   PRESCRIPTI ON REFILL  REV. CODE:  250// 
        1003   FILING TIM E FRAME: O NE YEAR FR OM DATE OF  SERVICE 
        1004   TYPE OF CO VERAGE: HE ALTH INSUR ANCE// 
        1005   BILLING PH ONE NUMBER : 205-988- 2213// 
        1006   VERIFICATI ON PHONE N UMBER: ITS :800-253-9 307// 
        1007   Are Precer ts Process ed by Anot her Insura nce Co.?:  NO
        1008            / / 
        1009   PRECERTIFI CATION PHO NE NUMBER:  800-248-2 342// 
        1010   EDI - Tran smit?: NO/ / ??
        1011           Th is is the  flag that  says wheth er or not  an insuran ce company  is
        1012   ready to b e billed e lectronica lly via 83 7/EDI func tions.
        1013      
        1014        Choos e from: 
        1015          0         NO
        1016          1         YES- LIVE
        1017          2         YES- TEST
        1018   EDI - Tran smit?: 1   YES-LIVE     
        1019   EDI - Inst  Payer Pri mary ID: A vailable f rom Emdeon
        1020   Select EDI  - Alt Ins t Payer Pr imary ID T ype:   
        1021   EDI - 1ST  Inst Payer  Sec. ID Q ualifier:   
        1022   EDI - Prof  Payer Pri mary ID: A vailable f rom Emdeon
        1023   Select EDI  - Alt Pro f Payer Pr imary ID T ype: 
        1024   EDI - 1ST  Prof Payer  Sec. ID Q ualifier:
        1025   EDI - Dent al Payer P rimary ID:
        1026   EDI – Insu rance Type : 5 GROUP  POLICY 
        1027   EDI - Bin  Number: 
        1028   EDI - UMO  (278) ID: 
        1029   EDI - Prin t Sec/Tert  Auto Clai ms?: 
        1030   EDI - Prin t Medicare  Sec Claim s w/o MRA? :
        1031  
        1032   Pay-to Pro vider(s) S et-up
        1033   Each VA da tabase can  have one  or more Pa y-to Provi ders.  Eac h VA datab ase must h ave at lea st one Pay -to Provid er.  A Pay -to Provid er is the  entity whi ch is seek ing paymen t for a cl aim (who w ill receiv e the paym ent).  The  Pay-to Pr ovider doe s not need  to have a  physical  location.   It can ha ve a stree t address  or a Post  Office Box  number.
        1034  
        1035   With Patch  IB*2*516,  sites wil l gain the  ability t o define a  second se t of Pay-t o Provider s to be us ed on clai ms with th e Rate Typ e of TRICA RE REIMB.  or TRICARE . To defin e the TRIC ARE Pay-to  Providers , the step s are the  same as th e followin g steps fo r regular  Pay-to Pro viders.  A  new secti on has bee n added to  the IB Si te Paramet ers.
        1036  
        1037   IB Site Pa rameters              Jun 16, 20 14@11:34:0 9           Page:     3 of    5 
        1038   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        1039   +                                                                                      
        1040                                                                                          
        1041   [10]Pay-To  Providers    : 1 def ined, defa ult - DNS  ENNE VAMC                       
        1042                                                                                          
        1043   [11]TRICAR E Pay-To P roviders:  0 defined                                             
        1044                                                                                          
        1045   [12]Inpt H ealth Summ ary: INPAT IENT HEALT H SUMMARY                                  
        1046       Opt He alth Summa ry : OUTPA TIENT HEAL TH SUMMARY                                 
        1047                                                                                          
        1048   [13]HIPPA  NCPDP Acti ve Flag           : A ctive                                      
        1049                                                                                          
        1050   [14]Inpati ent TP Act ive : YES                                                        
        1051       Outpat ient TP Ac tive: YES                                                        
        1052       Pharma cy TP Acti ve  : YES                                                        
        1053       Prosth etic TP Ac tive: YES                                                        
        1054                                                                                          
        1055   [15] EDI/M RA Activat ed                : B OTH EDI AN D MRA                           
        1056        EDI C ontact Pho ne                : ( 307)778-75 81                              
        1057   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        1058   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        1059   Select Act ion: Next  Screen//
        1060  
        1061   Define Def ault Pay-t o Provider
        1062   Step
        1063   Procedure
        1064  
        1065   Note: With  Patch IB* 2*516, two  new Secur ity Keys h ave been a dded: IB E DIT PAY-TO  and IB ED IT PAY-TO  TC.  Users  must be a ssigned th ese keys b efore addi ng or edit ing a Pay- to Provide r.
        1066   1
        1067   Access the  option SI TEMCCR Sit e Paramete r Display/ Edit.
        1068   2
        1069   From the M CCR Site P arameters  screen, en ter the ac tion: IB S ite Parame ters.
        1070   3
        1071   Press the  <Enter> ke y for Next  Screen un til Page 2  is displa yed.
        1072   4
        1073   From the I B Site Par ameters sc reen, ente r the acti on: EP Edi t Set.
        1074   5
        1075   Enter the  number 10.
        1076   6
        1077   From the P ay-to Prov iders scre en, enter  the action : AP Add P rovider.
        1078   7
        1079   From the E nter Pay-t o Provider : prompt,  enter DNS  ENNE VAMC  for this e xample.
        1080  
        1081   Note:  A P ay-to Prov ider shoul d be a VAM C level fa cility wit h a valid  NPI.  The  Pay-to Pro vider can  be an inst itution ou tside your  own datab ase.  Exam ple:  VAMC  A could p rocess pay ments for  services p rovided by  VAMC B.
        1082   8
        1083   At the Are  you addin g 'DNS ENN E VAMC' as  a new PAY -TO PROVID ERS (the 1 ST for thi s IB SITE  PARAMETERS )? No// pr ompt, ente r YES for  this examp le.
        1084   9
        1085   At the Pay -to Provid er Name pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default  name from  the Instit ution file .
        1086   10
        1087   At the Pay -to Provid er Address  Line 1 pr ompt; pres s the <Ent er> key to  accept th e default  address fr om the Ins titution f ile.
        1088   11
        1089   At the Pay -to Provid er Address  Line 2 pr ompt; pres s the <Ent er> key to  accept th e default  address fr om the Ins titution f ile.
        1090   12
        1091   At the Pay -to Provid er City pr ompt; pres s the <Ent er> key to  accept th e default  City from  the Instit ution file .
        1092   13
        1093   At the Pay -to Provid er State p rompt; pre ss the <En ter> key t o accept t he default  State fro m the Inst itution fi le.
        1094   14
        1095   At the Pay -to Provid er Zip Cod e prompt;  press the  <Enter> ke y to accep t the defa ult ZIP fr om the Ins titution f ile.
        1096   15
        1097   At the Pay -to Provid er Phone N umber prom pt; enter  the Phone  Number tha t a payer  should use  to contac t the site .
        1098   16
        1099   At the Pay -to Provid er Federal  Tax ID Nu mber promp t; press t he <Enter>  key to ac cept the d efault Tax  ID.
        1100  
        1101   Note:  The re will be  a default  Tax ID on ly when th e institut ion select ed as the  Pay-to Pro vider is t he same as  the main  division i n the site ’s databas e.  This i s taken fr om the IB  Site Param eters.  
        1102  
        1103   Do not add  your site ’s Tax ID  if the Pay -to Provid er is anot her VAMC.   Make sure  to obtain  and enter  the other  site’s Ta x ID.
        1104  
        1105   Note:  A P ay-to Prov ider does  not have t o have an  actual str eet addres s.  You ca n enter a  P.O. Box a s an addre ss.
        1106  
        1107  
        1108   Pay-To Pro viders              D ec 22, 200 8@13:58:13            Page:    1  of    1 
        1109                No Pay-T o Provider s defined.                                            
        1110  
        1111  
        1112  
        1113  
        1114  
        1115  
        1116  
        1117  
        1118  
        1119  
        1120              * = Defaul t Pay-to p rovider                                               
        1121   AP  Add Pr ovider           DP   Delete Pro vider        EX  Exit
        1122   EP  Edit P rovider          AS   Associate  Divisions
        1123   Select Ite m(s): Quit // AP   Ad d Provider   
        1124   Enter Pay- to Provide r: DNS ENN E VAMC   W Y  M&ROC      442  
        1125     Are you  adding 'DN S ENNE VAM C' as a ne w PAY-TO P ROVIDERS ( the 1ST fo r this IB 
        1126   SITE PARAM ETERS)? No // y  (Yes )
        1127   Pay-to Pro vider Name : DNS ENNE  VAMC// 
        1128   Pay-to Pro vider Addr ess Line 1 : 2360 E P ERSHING BL VD
        1129               Replace 
        1130   Pay-to Pro vider Addr ess Line 2 : Mail Sto p 10234
        1131   Pay-to Pro vider City : DNS ENNE // 
        1132   Pay-to Pro vider Stat e: WYOMING // 
        1133   Pay-to Pro vider Zip  Code: 8200 1-5356// 
        1134   Pay-to Pro vider Phon e Number:  555-555-55 55
        1135   Pay-to Pro vider Fede ral Tax ID  Number: 8 3-0168494/ /
        1136  
        1137  
        1138   The follow ing screen  will disp lay.
        1139  
        1140   Pay-To Pro viders              D ec 22, 200 8@14:38:21            Page:    1  of    1 
        1141    1.   *Nam e     : DN S ENNE VAM C                        State    : WY                
        1142          Add ress 1: 23 60 E PERSH ING BLVD                 Zip Cod e: 82001-5 356       
        1143          Add ress 2:                                        Phone    :                   
        1144          Cit y     : DN S ENNE                              Tax ID   : 83-0168 494       
        1145  
        1146  
        1147  
        1148  
        1149  
        1150  
        1151  
        1152              * = Defaul t Pay-to p rovider                                               
        1153   AP  Add Pr ovider           DP   Delete Pro vider        EX  Exit
        1154   EP  Edit P rovider          AS   Associate  Divisions
        1155   Select Ite m(s): Quit // 
        1156  
        1157   When the f irst Pay-t o Provider  is entere d, it beco mes the de fault Pay- to Provide r and all  the divisi ons in the  database  are assign ed automat ically to  the defaul t provider .
        1158  
        1159   Step
        1160   Procedure
        1161   17
        1162   From the P ay-to Prov iders scre en, enter  the action  AS Associ ate Divisi ons.
        1163  
        1164  
        1165  
        1166   The follow ing screen  will disp lay.
        1167  
        1168   Pay-To Pro vider Asso ciations D ec 22, 200 8@14:42:27            Page:    1  of    1 
        1169    DNS ENNE  VAMC  (Def ault)                                                            
        1170          1      442GA      CASPER                                                        
        1171          2      442GC      FORT CO LLINS                                                 
        1172          3      442GD      GREELEY                                                       
        1173          4      442        DNS ENN E VAMROC                                              
        1174          5      442GB      SIDNEY                                                        
        1175          6      442GE      TEST MO RC                                                    
        1176  
        1177  
        1178  
        1179              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        1180   AS  Associ ate Divisi on                    EX  Exit
        1181   Select Ite m(s): Quit //
        1182   Associate  Divisions  with non-D efault Pay -to Provid er
        1183   When addin g a second  Pay-to Pr ovider, us ers will b e prompted  to make i t the defa ult Pay-to  Provider,  Is this t he default  Pay-To Pr ovider? NO //.  If us ers make t he new Pay -to Provid er the def ault provi der, all d ivisions w ill be ass ociated wi th the new  default.   If users  do not mak e the new  provider t he default , then the y will hav e to assoc iate selec t division s with the  new Pay-t o Provider . 
        1184  
        1185   Step
        1186   Procedure
        1187  
        1188   Note: When  there is  more than  one Pay-to  Provider,  users mus t associat ed divisio ns with th e non-defa ult Pay-to  Provider( s).
        1189   1
        1190   From the P ay-to Prov iders scre en, enter  the action  AS Associ ate Divisi ons.
        1191  
        1192   Pay-To Pro viders              D ec 22, 200 8@14:55:32            Page:    1  of    1 
        1193    1.   *Nam e     : DN S ENNE VAM C                        State    : WY                
        1194          Add ress 1: 23 60 E PERSH ING BLVD                 Zip Cod e: 82001-5 356       
        1195          Add ress 2:                                        Phone    :                   
        1196          Cit y     : DN S ENNE                              Tax ID   : 83-0168 494       
        1197  
        1198    2.    Nam e     : MO NTANA HEAL TH CARE SY STEM - FT.  H State    : MT                
        1199          Add ress 1: VA  Medical C enter                    Zip Cod e: 59636             
        1200          Add ress 2:                                        Phone    : 666-666 -6666     
        1201          Cit y     : FO RT HARRISO N                        Tax ID   : 11-1111 111       
        1202  
        1203  
        1204  
        1205              * = Defaul t Pay-to p rovider                                               
        1206   AP  Add Pr ovider           DP   Delete Pro vider        EX  Exit
        1207   EP  Edit P rovider          AS   Associate  Divisions
        1208   Select Ite m(s): Quit // AS Asso ciate Divi sions
        1209  
        1210   The follow ing screen  will disp lay.
        1211  
        1212   Pay-To Pro vider Asso ciations D ec 22, 200 8@15:32:45            Page:    1  of    1 
        1213    DNS ENNE  VAMC  (Def ault)                                                            
        1214          1      442GA      CASPER                                                        
        1215          2      442GC      FORT CO LLINS                                                 
        1216          3      442GD      GREELEY                                                       
        1217          4      442        DNS ENN E VAMROC                                              
        1218          5      442GB      SIDNEY                                                        
        1219          6      442GE      TEST MO RC                                                    
        1220  
        1221    MONTANA H EALTH CARE  SYSTEM -  FT. HARRIS ON DIVISIO N                               
        1222          No  Divisions  found.                                                           
        1223  
        1224  
        1225  
        1226              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        1227   AS  Associ ate Divisi on                    EX  Exit
        1228   Select Ite m(s): Quit // AS Asso ciate Divi sion
        1229   Select Div ision (1-6 ): 5
        1230   Select Pay -To Provid er: Montan a
        1231  
        1232   Step
        1233   Procedure
        1234   2
        1235   At the Sel ect Item(s ): prompt,  enter the  action AS  Associate  Divisions .
        1236   3
        1237   At the Div ision (1-6 ): prompt,  enter 5 f or this ex ample.
        1238   4   
        1239   At the Pay -to Provid er: prompt , enter Mo ntana for  this examp le.
        1240  
        1241   Note:  Use rs can not  associate  a divisio n that is  defined as  a Pay-to  Provider,  to another  Pay-to Pr ovider.  U sers will  get the fo llowing er ror if the y try: A d ivision us ed as a Pa y-to Provi der can no t be assoc iated with  another P ay-to Prov ider.
        1242   5
        1243   Repeat ste ps 2 - 4 i f necessar y.
        1244  
        1245   Note:  Onc e a divisi on has bee n explicit ly associa ted with a  particula r Pay-to P rovider, c hanging th e default  Pay-to Pro vider will  not autom atically c hange the  division’s  associate d Pay-to P rovider.
        1246  
        1247   The follow ing screen  will disp lay.
        1248  
        1249   Pay-To Pro vider Asso ciations D ec 22, 200 8@15:34:39            Page:    1  of    1 
        1250    DNS ENNE  VAMC  (Def ault)                                                            
        1251          1      442GA      CASPER                                                        
        1252          2      442GC      FORT CO LLINS                                                 
        1253          3      442GD      GREELEY                                                       
        1254          4      442        DNS ENN E VAMROC                                              
        1255          5      442GE      TEST MO RC                                                    
        1256  
        1257    MONTANA H EALTH CARE  SYSTEM -  FT. HARRIS ON DIVISIO N                               
        1258          6      442GB      SIDNEY                                                        
        1259  
        1260  
        1261  
        1262              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        1263   AS  Associ ate Divisi on                    EX  Exit
        1264   Select Ite m(s): Quit //
        1265   Provider I D Set-up
        1266   Payers req uire the u se of a va riety of p rovider id entifiers  on claims  submitted  for adjudi cation.  P rinted cla im forms h ave boxes  where thes e IDs can  be printed .
        1267  
        1268   The genera l term, Pr ovider ID,  can refer  to an ID  that belon gs to a hu man being  such as an  Attending  physician  or it can  refer to  an ID that  belongs t o an organ ization th at provide s healthca re service s to a vet eran such  as a VAMC  or an outs ide labora tory.  Bot h VA and n on-VA peop le and org anizations  have IDs.
        1269  
        1270   IDs have q ualifiers  that ident ify what t ype of ID  is being t ransmitted .  An Atte nding phys ician’s pr imary ID i s his/her  Social Sec urity Numb er (SSN).   This SSN  is transmi tted with  a qualifie r (34) whi ch indicat es that th is number  is an SSN.   A Blue C ross ID is  transmitt ed with a  qualifier  (1A) which  indicates  that this  number is  a Blue Cr oss number .  Appendi x C has a  list of qu alifiers a nd which o nes can be  transmitt ed in whic h 837 reco rds. 
        1271  
        1272   The NPI (N ational Pr ovider Ide ntifier) i s a HIPAA  requiremen t with a u sage requi rement dat e beginnin g May 23,  2007.  It  is transmi tted on 83 7 records  along with  treating  specialty  taxonomies  from the  National U niform Cla ims Commit tee (NUCC)  published  code list .
        1273  
        1274   Patch IB*2 .0*343 add ed the abi lity to de fine the N PI and Tax onomy Code s for the  VAMC, Non- VA facilit ies and bo th VA and  Non-VA hum an provide rs.
        1275  
        1276   Patches IB *2.0*348 a nd 349 add ed the abi lity to pr int the NP I on the n ew UB-04 a nd CMS-150 0 claim fo rms.
        1277  
        1278   After Patc h IB*2*436 , old clai ms can be  reprinted  locally fo r legal pu rposes and  sent to R egional Co unsel even  though th e original  claim was  created p rior to th e requirem ent for pr oviders to  have an a ssigned NP I. A legal  claim is  defined as  having a  Billing Ra te Type of  “NO FAULT  INS”, “WO RKERS’ COM P”, or “TO RT FEASOR” . 
        1279  
        1280   When Patch  IB*2.0*43 2 is loade d, the Soc ial Securi ty Number  (SSN) will  no longer  be transm itted in t he 837 rec ords as a  human prov iders Prim ary ID.  T he NPI wil l be trans mitted in  the 837 He alth Care  Claim tran smission a s the Prim ary ID for  both huma n provider s and orga nizational  providers  such as t he Billing  Provider.
        1281  
        1282   The HIPAA  837 transa ction set  includes a  number of  segments  in which t o transmit  multiple  IDs and qu alifiers f or a singl e claim.   The list b elow indic ates the V istA recor d name, th e type of  informatio n being tr ansmitted,  the maxim um number  of IDs tha t can go i n that rec ord for on e claim an d if the I Ds will pr int on a p aper claim  (P), tran smit elect ronically  (T), or do  both (B).
        1283  
        1284   Segment 
        1285   Type of ID
        1286   Max # of I Ds
        1287   (P)rint 
        1288   (T)ransmit
        1289   (B)oth
        1290   PRV:9
        1291   Billing Pr ovider Pri mary ID 
        1292   1
        1293   B
        1294   PRV1:6
        1295   Pay-to Pro vider Prim ary ID
        1296   1
        1297   T
        1298   CI1A:2-17
        1299   Billing Pr ovider Sec ondary IDs
        1300   8
        1301   B
        1302   OPR1
        1303   Attending,  Other Ope rating or  Operating  Physician  Primary ID
        1304   1/Physicia n
        1305   B
        1306   OPR1
        1307   Referring  Provider P rimary ID
        1308   1/Provider
        1309   B
        1310   OPR7
        1311   Supervisin g Provider  Primary I D
        1312   1/Provider
        1313   B
        1314   OPR9
        1315   Rendering  Provider P rimary ID
        1316   1
        1317   B
        1318   OPRB
        1319   Assistant  Surgeon Pr imary ID
        1320   1
        1321   B
        1322   OPR2
        1323   Attending  Physician  Secondary  IDs
        1324   5
        1325   B
        1326   OPRA
        1327   Rendering  Provider S econdary I D
        1328   4
        1329   B
        1330   OPR3
        1331   Operating  Physician  Secondary  IDs
        1332   5
        1333   B
        1334   OPR4
        1335   Other Phys ician Seco ndary IDs
        1336   5
        1337   B
        1338   OPR5
        1339   Referring  Provider S econdary I Ds
        1340   5
        1341   B
        1342   OPR8
        1343   Supervisin g Provider  Secondary  IDs
        1344   5
        1345   B
        1346   SUB2
        1347   Laboratory  or Facili ty Primary  ID
        1348   1
        1349   B
        1350   SUB2
        1351   Laboratory  or Facili ty Seconda ry IDs
        1352   5
        1353   T
        1354   Table of I Ds 
        1355   The follow ing table  shows wher e IDs are  defined in  VistA; wh ere they a re stored  in VistA;  where they  appear on  billing f orms; and  where they  appear in  the VistA  option Vi ew/Print E DI Bill Ex tract Data  (VPE) and  the EDI 8 37 transac tion recor d location .
        1356  
        1357   Pay-to Pro vider NPI
        1358   VistA Opti on
        1359   The Instit ution file  is not av ailable to  Billing p ersonnel
        1360   VistA File
        1361   Institutio n (#4)
        1362   UB-04
        1363   N/A
        1364   CMS-1500
        1365   N/A
        1366   VPE (837 R ecord)
        1367   PRV1, Piec e 6
        1368  
        1369  
        1370   Pay-to Pro vider Prim ary ID (Fe deral Tax  Number of  the VAMC)  - Legacy 
        1371   VistA Opti on 
        1372   MCCR Site  Parameter  Display/Ed it 
        1373   VistA File
        1374   IB SITE PA RAMETERS ( #350.9)
        1375   UB-04
        1376   N/A
        1377   CMS-1500 
        1378   N/A 
        1379   VPE (837 R ecord)
        1380   N/A
        1381  
        1382  
        1383   Billing Pr ovider NPI
        1384   VistA Opti on
        1385   The Instit ution file  is not av ailable to  Billing p ersonnel
        1386   VistA File
        1387   Institutio n (#4)
        1388   UB-04
        1389   FL 56
        1390   CMS-1500
        1391   Box 33a 
        1392   VPE (837 R ecord)
        1393   PRV, Piece  9
        1394  
        1395  
        1396   Billing Pr ovider Tax onomy Code
        1397   VistA Opti on
        1398   The Instit ution file  is not av ailable to  Billing p ersonnel
        1399   VistA File
        1400   Institutio n (#4)
        1401   UB-04
        1402   N/A
        1403   CMS-1500
        1404   N/A
        1405   VPE (837 R ecord)
        1406   PRV, Piece  14
        1407  
        1408  
        1409   Billing Pr ovider Sec ondary ID  (Federal T ax Number  of the VAM C)
        1410   VistA Opti on 
        1411   MCCR Site  Parameter  Display/Ed it 
        1412   VistA File
        1413   IB SITE PA RAMETERS ( #350.9)
        1414   UB-04
        1415   FL 5
        1416   CMS-1500 
        1417   Box 25 
        1418   VPE (837 R ecord)
        1419   CI1A, Piec e 5
        1420  
        1421  
        1422   Billing Pr ovider Sec ondary IDs  - Legacy 
        1423   Note: If n one are de fined, the  default i s the Fede ral Tax ID .
        1424   VistA Opti on 
        1425   Insurance  Company En try/EditID  Prov IDs/ ID Param
        1426   VistA File
        1427   FACILITY B ILLING ID  (#355.92)
        1428   UB-04
        1429   FL 57
        1430   CMS-1500
        1431   Box 33b
        1432   VPE (837 R ecord)
        1433   CI1A, Piec es 6-17
        1434  
        1435  
        1436   VA - Atten ding, Othe r Operatin g or Opera ting Physi cian NPI 
        1437   VistA Opti on 
        1438   Provider S elf Entry  (Not avail able to Bi lling pers onnel)
        1439   Add/Edit N PI values  for Provid ers
        1440   VistA File
        1441   NEW PERSON   (#200)
        1442   UB-04
        1443   FL 76-79
        1444   CMS-1500
        1445   N/A
        1446   VPE (837 R ecord)
        1447   OPR1, Piec e 3, 6, or  9
        1448  
        1449  
        1450   VA – Atten ding Provi der Taxono my Code
        1451   VistA Opti on 
        1452   Add a New  User to th e System ( Not availa ble to Bil ling perso nnel)
        1453   Edit an Ex isting Use r 
        1454   Person Cla ss Edit
        1455   VistA File
        1456   PERSON CLA SS (#8932. 1)
        1457   UB-04
        1458   N/A
        1459   CMS-1500
        1460   N/A
        1461   VPE (837 R ecord)
        1462   OPR, Piece  17
        1463  
        1464  
        1465   VA - Refer ring Provi der NPI
        1466   VistA Opti on
        1467   Provider S elf Entry  (Not avail able to Bi lling pers onnel)
        1468   Add/Edit N PI values  for Provid ers
        1469   VistA File
        1470   NEW PERSON  (#200)
        1471   UB-04
        1472   FL 78 or 7 9
        1473   CMS-1500
        1474   Box 17b
        1475   VPE (837 R ecord)
        1476   OPR1, Piec e 12
        1477  
        1478  
        1479   VA – Rende ring Provi der NPI
        1480   VistA Opti on
        1481   Provider S elf Entry  (Not avail able to Bi lling pers onnel)
        1482   Add/Edit N PI values  for Provid ers
        1483   VistA File
        1484   NEW PERSON  (#200)
        1485   UB-04
        1486   FL 78 or 7 9
        1487   CMS-1500
        1488   24J (Rende ring)
        1489   VPE (837 R ecord)
        1490   OPR9, Piec e 9
        1491  
        1492  
        1493   VA - Rende ring Taxon omy Code
        1494   VistA Opti on 
        1495   Add a New  User to th e System ( Not availa ble to Bil ling perso nnel)
        1496   Edit an Ex isting Use r 
        1497   Person Cla ss Edit
        1498   VistA File
        1499   PERSON CLA SS (#8932. 1)
        1500   UB-04
        1501   N/A
        1502   CMS-1500
        1503   N/A
        1504   VPE (837 R ecord)
        1505   OPR9, Piec e 11
        1506  
        1507  
        1508   VA - Super vising Pro vider NPI 
        1509   VistA Opti on 
        1510   Provider S elf Entry  (Not avail able to Bi lling pers onnel)
        1511   Add/Edit N PI values  for Provid ers
        1512   VistA File
        1513   NEW PERSON  file #200
        1514   UB-04
        1515   N/A
        1516   CMS-1500
        1517   N/A
        1518   VPE (837 R ecord)
        1519   OPR7, Piec e 7
        1520  
        1521   VA – Assis tant Surge on NPI
        1522   VistA Opti on 
        1523   Provider S elf Entry  (Not avail able to Bi lling pers onnel)
        1524   Add/Edit N PI values  for Provid ers
        1525   VistA File
        1526   NEW PERSON  file #200
        1527   VPE (837 R ecord)
        1528   OPRB, Piec e 9
        1529  
        1530   VA – Assis tant Surge on Taxonom y Code
        1531   VistA Opti on 
        1532   Add a New  User to th e System ( Not availa ble to Bil ling perso nnel)
        1533   Edit an Ex isting Use r 
        1534   Person Cla ss Edit
        1535   VistA File
        1536   PERSON CLA SS (#8932. 1)
        1537   VPE (837 R ecord)
        1538   OPRB, Piec e 11
        1539  
        1540   Non-VA - A ttending,  Other Oper ating or O perating P hysician N PI 
        1541   VistA Opti on 
        1542   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1543   VistA File
        1544   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1545   UB-04
        1546   FL 76-79
        1547   CMS-1500
        1548   N/A
        1549   VPE (837 R ecord)
        1550   OPR1, Piec e 3,6, or  9
        1551  
        1552  
        1553   Non-VA – A ttending P rovider Ta xonomy Cod e
        1554   VistA Opti on 
        1555   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1556   VistA File
        1557   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1558   UB-04
        1559   FL 76-79
        1560   CMS-1500
        1561   N/A
        1562   VPE (837 R ecord)
        1563   OPR, Piece  17
        1564  
        1565  
        1566   Non-VA – R endering P rovider NP I
        1567   VistA Opti on 
        1568   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1569   VistA File s
        1570   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1571   UB-04
        1572   FL 78-79
        1573   CMS-1500
        1574   24J 
        1575   VPE (837 R ecord)
        1576   OPR9, Piec e 9
        1577  
        1578  
        1579   Non-VA – R eferring P rovider NP I
        1580   VistA Opti on 
        1581   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1582   VistA File s
        1583   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1584   UB-04
        1585   FL 78-79
        1586   CMS-1500
        1587   17b 
        1588   VPE (837 R ecord)
        1589   OPR1, Piec e 12
        1590  
        1591  
        1592   Non-VA – R endering P rovider Ta xonomy Cod e
        1593   VistA Opti on 
        1594   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1595   VistA File s
        1596   IB NON/OTH ER VA BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1597   UB-04
        1598   N/A
        1599   CMS-1500
        1600   N/A
        1601   VPE (837 R ecord)
        1602   OPR9, Piec e 11
        1603  
        1604  
        1605   Non-VA – S upervising  Provider  NPI
        1606   VistA Opti on
        1607   Provider I D Maintena nceNon/Oth er VA Prov iderIndivi dual
        1608   VistA File s
        1609   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER (#355.9 3)
        1610   UB-04
        1611   N/A
        1612   CMS-1500
        1613   N/A
        1614   VPE (837 R ecord)
        1615   OPR7, Piec e 7
        1616  
        1617  
        1618   VA - Atten ding, Othe r Operatin g or Opera ting Physi cian Secon dary IDs -  Legacy
        1619   VistA Opti on 
        1620   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1621   Provider’s  Own IDs                                                  
        1622   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1623   VistA File s
        1624   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1625   UB-04
        1626   FL 76-79
        1627   CMS-1500
        1628   N/A
        1629   VPE (837 R ecord)
        1630   OPR2, OPR3 , OPR4 Pie ces 3, 5,  7, 9 or 11
        1631  
        1632  
        1633   VA – Rende ring Provi der Second ary IDs -  Legacy
        1634   VistA Opti on
        1635   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1636   Provider’s  Own IDs                                                  
        1637   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1638   VistA File s
        1639   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1640   UB-04
        1641   FL 78-79
        1642   CMS-1500
        1643   Box 24J
        1644   VPE (837 R ecord)
        1645   OPRA, Piec es 2-9
        1646  
        1647  
        1648   VA – Refer ring Provi der Second ary IDs -  Legacy
        1649   VistA Opti on
        1650   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1651   Provider’s  Own IDs                                                  
        1652   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1653   VistA File s
        1654   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1655   UB-04
        1656   FL 78-79
        1657   CMS-1500
        1658   Box 17a 
        1659   VPE (837 R ecord)
        1660   OPR5, Piec es 2-10
        1661  
        1662  
        1663   VA – Super vising Pro vider Seco ndary IDs  - Legacy
        1664   VistA Opti on
        1665   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1666   Provider’s  Own IDs                                                  
        1667   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1668   VistA File s
        1669   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1670   UB-04
        1671   N/A
        1672   CMS-1500
        1673   N/A
        1674   VPE (837 R ecord)
        1675   OPR 8, Pie ces 2-11
        1676  
        1677   VA – Assis tant Surge on Seconda ry IDs - L egacy  - N /A
        1678  
        1679   Non - VA -  Attending , Other Op erating or  Operating  Physician  Secondary  IDs - Leg acy 
        1680   VistA Opti on 
        1681   Provider I D Maintena nce Non/Ot her VA Pro vider ID I nformation
        1682   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1683   Provider’s  Own IDs                                                  
        1684   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1685   VistA File s
        1686   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1687   UB-04
        1688   FL 76-79 
        1689   CMS-1500
        1690   N/A
        1691   VPE (837 R ecord)
        1692   OPR2, OPR3 , OPR4 Pie ces 2-11
        1693  
        1694   Non - VA –  Rendering  Provider  Secondary  IDs - Lega cy 
        1695   VistA Opti on
        1696   Provider I D Maintena nce Non/Ot her VA Pro vider ID I nformation
        1697   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1698   Provider’s  Own IDs                                                  
        1699   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1700   VistA File s
        1701   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1702   UB-04
        1703   FL 78-79
        1704   CMS-1500
        1705   Box 24J   
        1706   VPE (837 R ecord)
        1707   OPRA, Piec es 2-9
        1708  
        1709  
        1710   Non-VA - R eferring P rovider Se condary ID s - Legacy
        1711   VistA Opti on
        1712   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1713   Provider’s  Own IDs                                                  
        1714   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1715   VistA File s
        1716   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1717   UB-04
        1718   FL 78-79
        1719   CMS-1500
        1720   Box 17a 
        1721   VPE (837 R ecord)
        1722   OPR5, Piec es 2-10
        1723  
        1724   Non - VA –  Supervisi ng Provide r Secondar y IDs - Le gacy
        1725   VistA Opti on
        1726   Provider I D Maintena nce Non/Ot her VA Pro vider ID I nformation
        1727   Provider I D Maintena nce Provid er Specifi c IDs                                                 
        1728   Provider’s  Own IDs                                                  
        1729   Provider I Ds Furnish ed by Insu rance Co  
        1730   VistA File s
        1731   IB Billing  Practitio ner ID (#3 55.9)
        1732   UB-04
        1733   N/A
        1734   CMS-1500
        1735   N/A
        1736   VPE (837 R ecord)
        1737   OPR8, Piec es 2-11
        1738  
        1739  
        1740   VA - Servi ce Facilit y – Labora tory or Fa cility NPI
        1741   After Patc h IB*2*400 , only VA  facility t ypes that  do not hav e NPIs (e. g., MORC)  are used a s VA Servi ce Facilit ies.  Most  often the  Service F acility is  blank.
        1742  
        1743  
        1744   VA - Servi ce Facilit y – Labora tory or Fa cility Fed eral Tax I D
        1745   VistA Opti on 
        1746   MCCR Site  Parameter  Display/Ed it 
        1747   Insurance  Company En try/Edit 
        1748   VistA File
        1749   IB SITE PA RAMETERS ( #350.9)
        1750   UB-04
        1751   N/A
        1752   CMS-1500 
        1753   N/A
        1754   VPE (837 R ecord)
        1755   SUB, Piece  9
        1756  
        1757  
        1758   VA - Servi ce Facilit y – Labora tory or Fa cility Sec ondary IDs  - Legacy
        1759   VistA Opti on 
        1760   Insurance  Company En try/Edit I D Prov IDs /ID Param  VA-Lab/Fac ility IDs
        1761   VistA File
        1762   FACILITY B ILLING ID  (#355.92)
        1763   UB-04
        1764   N/A
        1765   CMS-1500
        1766   Box 32b
        1767   VPE (837 R ecord)
        1768   SUB2, Piec es 7-16
        1769  
        1770  
        1771   Non-VA - S ervice Fac ility – La boratory o r Facility  NPI
        1772   VistA Opti on 
        1773   Provider I D Maintena nce Non/Ot her VA Pro vider ID I nformation FacilityFa cility Inf o
        1774   VistA File
        1775   IB NON VA/ OTHER BILL ING PROVID ER file #3 55.93
        1776   UB-04
        1777   N/A
        1778   CMS-1500
        1779   Box 32a
        1780   VPE (837 R ecord)
        1781   SUB2, Piec e 6
        1782  
        1783  
        1784   Non-VA - S ervice Fac ility – La boratory o r Facility  Secondary  IDs - Leg acy
        1785   VistA Opti on 
        1786   Provider I D Maintena nce Non/Ot her VA Pro vider ID I nformation FacilitySe condary ID  Maint
        1787   VistA File
        1788   IB BILLING  PRACTITIO NER ID (#3 55.9)
        1789   UB-04
        1790   Not Printe d
        1791   CMS-1500
        1792   32b
        1793   VPE (837 R ecord)
        1794   SUB2, Piec es 7-16
        1795   Pay-to Pro vider IDs
        1796   Define the  Pay-to Pr ovider Pri mary ID/NP I
        1797   The Pay-to  Provider  NPI is not  entered o r maintain ed by Bill ing person nel.  The  Pay-to Pro vider NPI  is retriev ed from th e Institut ion file ( #4).
        1798  
        1799   Beginning  with Patch  IB*2*432,  the Pay-t o Provider  Primary I D is the N PI number  of the sit e defined  as the Pay -to Provid er.  The F ederal Tax  Number is  defined w hen the Pa y-to Provi der is def ined, but  will no lo nger be us ed as the  Primary ID .  Refer t o Section  3.1.
        1800  
        1801   Define the  Pay-to Pr ovider Sec ondary IDs
        1802   With Patch  IB*2*400,  the CI1B  segment wa s added to  the outbo und 837 cl aim transm ission map  to transm it Pay-to  Provider S econdary I Ds if the  need shoul d arise in  the futur e.  The CI 1B segment  was remov ed with Pa tch IB*2*4 32.
        1803   Billing Pr ovider IDs
        1804   The Billin g Provider  Primary I D and the  Billing Pr ovider Sec ondary IDs  are IDs t hat identi fy the fac ility at w hich the p atient ser vice was p rovided.   This is a  facility w ith a phys ical locat ion (stree t address) .  The Bil ling Provi der on a c laim must  be one of  the follow ing Facili ty Types t hat have b een assign ed NPI num bers:
        1805   CBOC – Com munity Bas ed Outpati ent Clinic
        1806   HCS – Heal th Care Sy stem
        1807   M&ROC – Me dical and  Regional O ffice Cent er
        1808   OC – Outpa tient Clin ic (Indepe ndent)
        1809   OPC – Out  Patient Cl inic
        1810   PHARM – Ph armacy
        1811   VAMC – VA  Medical Ce nter
        1812   RO-OC – Re gional Off ice – Outp atient Cli nic
        1813  
        1814   When care  is provide d at any o ther facil ity type ( i.e. a mob ile unit),  the Billi ng Provide r becomes  the Parent  facility  as defined  in the In stitution  file (#4)  and the mo bile unit  becomes th e Service  Facility.
        1815  
        1816   With Patch  IB*2*432,  the name  for the Bi lling Prov ider on a  claim is e xtracted f rom the ne w Billing  Facility N ame field  (#200) of  the Instit ution file  (#4).  If  this fiel d is not p opulated,  the IB sof tware cont inues to e xtract the  name from  the .01 f ield of th e Institut ion file.
        1817   Define the  Billing P rovider Pr imary ID/N PI
        1818   For all cl aims gener ated by th e VA, the  Billing Pr ovider Sec ondary ID  is the Fed eral Tax N umber of t he site.   Once defin ed, the IB  software  will autom atically a ssign this  ID to a c laim.
        1819  
        1820   The Billin g Provider  NPI is th e Billing  Provider P rimary ID.   The Bill ing Provid er NPI is  defined in  the Insti tution fil e.  Once d efined, th e IB softw are automa tically as signs this  ID to a c laim.
        1821  
        1822   The VA Bil ling Provi der NPI an d Taxonomy  Code will  not be en tered or m aintained  by Billing  personnel .  Users m ay change  the defaul t Billing  Provider t axonomy co de for a c laim but u sers canno t change t he Billing  Provider  NPI.
        1823  
        1824   Step
        1825   Procedure
        1826   1
        1827   Access the  option SI TEMCCR Sit e Paramete r Display/ Edit.
        1828   2
        1829   From the M CCR Site P arameters  screen, en ter the ac tion: IB S ite Parame ters.
        1830   3
        1831   Press the  <Enter> ke y for Next  Screen un til Page 2  is displa yed.
        1832   4
        1833   From the I B Site Par ameters sc reen, ente r the acti on: EP Edi t Set.
        1834   5
        1835   Enter the  number 9.
        1836   6
        1837   At the Fed eral Tax N umber prom pt, enter  the site’s  Federal T ax Number.
        1838  
        1839   IB Site Pa rameters              Oct 20, 20 05@16:23:1 6           Page:     2 of    6 
        1840   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        1841   +                                                                                      
        1842   [5] Medica l Center      : LOMA  LINDA VAMC       Defa ult Divisi on   : JER RY L PETTI
        1843       MAS Se rvice         : PATIE NT ELIGIBI LITY  Bill ing Superv isor : KYD FES,SHUUN 
        1844                                                                                          
        1845   [6] Initia tor Author ize: YES                    Xfer  Proc to S ched : NO            
        1846       Ask HI NQ in MCCR    : YES                    Use  Non-PTF Co des  : YES           
        1847       Multip le Form Ty pes: YES                    Use  OP CPT scr een  : YES           
        1848                                                                                          
        1849   [7] UB-04  Print IDs     : YES                    UB-0 4 Address  Col  :               
        1850       CMS-15 00 Print I Ds : YES                    CMS- 1500 Addr  Col  : 28 
        1851                                                                                          
        1852   [8] Defaul t RX DX Cd    : 780.9 9                Defa ult ASC Re v Cd : 490           
        1853       Defaul t RX CPT C d  :                        Defa ult RX Rev  Cd  : 251           
        1854                                                                                          
        1855   [9] Bill S igner Name    : <No l onger used >     Fede ral Tax #       :    
        1856       Bill S igner Titl e  : <No l onger used >                                          
        1857       Remark  on Each B ill: BILL  # MUST BE  ON ALL REM ITTANCE                         
        1858                                                                                          
        1859   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        1860   EP  Edit S et                                            EX  Exit  Action
        1861   Select Act ion: Next  Screen// e p   Edit S et  
        1862   Select Par ameter Set (s):  (5-9 ): 9
        1863   NAME OF CL AIM FORM S IGNER: BUS INESS OFFI CE// 
        1864   TITLE OF C LAIM FORM  SIGNER: 
        1865   FEDERAL TA X NUMBER:  XXX123456
        1866  
        1867   Define the  Billing P rovider Se condary ID s
        1868   The Billin g Provider  Secondary  IDs are I Ds and Qua lifiers th at are pro vided to a  site by t he insuran ce company .  There c an be a to tal of eig ht Billing  Provider  Secondary  IDs per cl aim.  The  first ID i s calculat ed by the  system and  used by t he clearin ghouse to  sort claim s.  The se cond ID is  always th e site’s F ederal Tax  ID, and t he remaini ng six IDs  must be d efined by  the IB sta ff if requ ired.
        1869  
        1870   Users can  define one  Billing P rovider Se condary ID  for a CMS -1500, and  another f or a UB-04  for the m ain divisi on.  If no  other Bil ling Provi der Second ary IDs ar e defined,  these two  IDs becom e the defa ult IDs fo r all clai ms. At thi s time, th ere will n ot be any  Billing Pr ovider sec ondary IDs  for Denta l claims.
        1871  
        1872   Billing Pr ovider Sec ondary IDs  can be de fined by D ivision, F orm Type,  and Care U nit.
        1873  
        1874   Define Def ault Billi ng Provide r Secondar y IDs by F orm Type
        1875  
        1876   Step
        1877   Procedure
        1878   1
        1879   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUInsur ance Compa ny Entry/E dit.
        1880   2
        1881   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        1882   3
        1883   From the I nsurance C ompany Edi tor screen , enter th e action:  ID Prov ID s/ID Param .
        1884   4
        1885   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ac tion Add a n ID.
        1886   5
        1887   At the Def ine Billin g Provider  Secondary  IDs by Ca re Units?  No// promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault of  No.
        1888   6
        1889   At the Div ision prom pt, accept  the defau lt for the  main Divi sion.
        1890   7
        1891   At the ID  Qualifier:  Electroni c Plan Typ e// prompt , enter Bl ue Shield  to overrid e the defa ult value  for this e xample.
        1892  
        1893   Note: The  default va lue for th e Billing  Provider S econdary I D Qualifie r is still  based upo n the Elec tronic Pla n Type of  the patien t’s insura nce plan.  Users now  have the a bility to  override t his defaul t.
        1894   8
        1895   At the For m Type pro mpt, enter  CMS-1500  for this e xample.
        1896   9 
        1897   At the Bil ling Provi der Second ary ID pro mpt, enter  the ID XX XXXXXX1B f or this ex ample.
        1898   10
        1899   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Bl ue Cross a nd ID = XX XXXX1A.
        1900  
        1901   Note: Begi nning with  Patch IB* 2*432, if  no Billing  Provider  Secondary  IDs are de fined, the  Federal T ax ID will  no longer  be used a s a defaul t value.
        1902   Billing Pr ovider IDs  (Parent)         May  27, 2005@ 12:48:29           Pa ge:    1 o f    1 
        1903   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA    Billing P rovider Se condary ID s
        1904        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        1905  
        1906   No Billing  Provider  IDs found
        1907  
        1908  
        1909  
        1910              Enter ?? f or more ac tions 
        1911       Add an  ID             Addit ional IDs         Exi t
        1912       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        1913       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        1914                                                 
        1915   Select Act ion: Quit/ / a   Add  ID
        1916   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Care Unit s? No//??
        1917  
        1918      Enter N o to defin e a Billin g Provider  Secondary  ID 
        1919      for the  Division.
        1920      Enter Y es to defi ne a Billi ng Provide r Secondar y ID 
        1921      for a s pecific Ca re Unit.
        1922      If no C are Unit i s entered  on Billing  Screen 3,  the
        1923      Billing  Provider  Secondary  ID defined  for the D ivision wi ll 
        1924      be tran smitted in  the claim .
        1925  
        1926          0    No
        1927          1    Yes
        1928  
        1929   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Care Unit s? No//No
        1930   Division:  Main Divis ion// Main  Division 
        1931   ID Qualifi er: Electr onic Plan  Type//Blue  Shield
        1932   Enter Form  Type for  ID: CMS-15 00
        1933   Billing Pr ovider Sec ondary ID:  XXXXXX1B
        1934  
        1935   The follow ing screen  will disp lay.  Thes e two IDs  will be th e default  IDs for al l claims a nd will ap pear on Bi lling Scre en 3.
        1936  
        1937   Billing Pr ovider IDs  (Parent)         May  27, 2005@ 12:48:29           Pa ge:    1 o f    1 
        1938   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA    Billing P rovider Se condary ID s
        1939        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        1940   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        1941   1    Blue  Cross                         XX XXXX1A          UB04                             
        1942   2    Blue  Shield                        XX XXXX1B          1500                             
        1943                                                                                         
        1944     
        1945  
        1946  
        1947              Enter ?? f or more ac tions 
        1948       Add an  ID             Addit ional IDs         Exi t
        1949       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        1950       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        1951                                                 
        1952   Select Act ion: Quit/ / 
        1953   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Division  and Form T ype
        1954   If an insu rance comp any requir es differe nt Billing  Provider  Secondary  IDs for ea ch divisio n, then us ers must d efine more  than just  the defau lt IDs.
        1955  
        1956   Step
        1957   Procedure
        1958   1
        1959   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUInsur ance Compa ny Entry/E dit.
        1960   2
        1961   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        1962   3
        1963   From the I nsurance C ompany Edi tor screen , enter th e action I D Prov IDs /ID Param.
        1964   4
        1965   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ac tion Add a n ID.
        1966   5
        1967   At the Def ine Billin g Provider  Secondary  IDs by Ca re Units?  No// promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault of  No.
        1968   6
        1969   At the Div ision prom pt, overri de the def ault for t he main di vision by  entering t he name of  another d ivision, R emote Clin ic for thi s example.
        1970   7
        1971   At the ID  Qualifier:  Electroni c Plan Typ e// prompt , enter Bl ue Shield  to overrid e the defa ult value  for this e xample.
        1972   8
        1973   At the For m Type pro mpt, enter  CMS-1500  for this e xample.
        1974   9 
        1975   At the Bil ling Provi der Second ary ID pro mpt, enter  the ID 1X XXXX1B for  this exam ple.
        1976   10
        1977   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Bl ue Cross a nd ID = 1X XXXX1A.
        1978  
        1979   Note: User s may repe at these s teps to de fine diffe rent Billi ng Provide r Secondar y IDs for  each divis ion if req uired by t he insuran ce company .
        1980  
        1981   Billing Pr ovider IDs  (Parent)        May  27, 2005@1 2:48:29           Pag e:    1 of     1 
        1982   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA        Billi ng Provide r Secondar y IDs
        1983        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        1984   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        1985   1    Blue  Cross                         XX XXXX1A          UB04                             
        1986   2    Blue  Shield                        XX XXXX1B          1500                             
        1987                                                                                         
        1988     
        1989  
        1990  
        1991              Enter ?? f or more ac tions 
        1992       Add an  ID             Addit ional IDs         Exi t
        1993       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        1994       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        1995                                                 
        1996   Select Act ion: Quit/ / a   Add  ID  
        1997   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Care Unit s? No//No
        1998   Division:  Main Divis ion// Remo te Clinic 
        1999   ID Qualifi er: Electr onic Plan  Type//Blue  Shield
        2000   Enter Form  Type for  ID: CMS-15 00
        2001   Billing Pr ovider Sec ondary ID:  1XXXXX1B
        2002  
        2003   The follow ing screen  will disp lay.  
        2004  
        2005  
        2006   Note: The  two IDs fo r the Remo te Clinic  division a re availab le to the  clerk on B illing Scr een 3 for  claims for  services  provided b y this div ision.
        2007  
        2008  
        2009   Billing Pr ovider IDs            May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        2010   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA    Billing P rovider Se condary ID s
        2011        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        2012   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        2013   1    Blue  Cross                         XX XXXX1A          UB04                             
        2014   2    Blue  Shield                        XX XXXX1B          1500
        2015                               
        2016                                                                                         
        2017   Division:  Remote Cli nic
        2018   3    Blue  Cross                         1X XXXX1A          UB04                             
        2019   4    Blue  Shield                        1X XXXX1B          1500                             
        2020    
        2021  
        2022  
        2023              Enter ?? f or more ac tions 
        2024       Add an  ID             Addit ional IDs         Exi t
        2025       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        2026       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        2027                                                 
        2028   Select Act ion: Quit/ / 
        2029   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Division,  Form Type  and Care  Unit
        2030   If an insu rance comp any requir es differe nt Billing  Provider  Secondary  IDs for se rvices pro vided by p articular  Care Units , users ca n define t hem by Div ision, For m Type, an d Care Uni t.
        2031  
        2032   Step
        2033   Procedure
        2034   1
        2035   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUInsur ance Compa ny Entry/E dit.
        2036   2
        2037   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        2038   3
        2039   From the I nsurance C ompany Edi tor screen , enter th e action I D Prov IDs /ID Parame ters.
        2040   4
        2041   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ac tion Add a n ID.
        2042   5
        2043   At the Def ine Billin g Provider  Secondary  IDs by Ca re Units?  No// promp t, enter Y ES to over ride the d efault.
        2044   6
        2045   At the Div ision prom pt, press  the <Enter > key to a ccept the  default fo r the Main  Division.
        2046   7
        2047   At the Car e Unit: pr ompt, ente r ?? to se e a pick l ist of ava ilable Car e Units.
        2048  
        2049   Refer to S ection 3.4 .2 to lear n how to c reate this  list of a vailable C are Units.
        2050   8
        2051   At the Car e Unit: pr ompt, ente r Anesthes ia for thi s example.
        2052   9
        2053   At the ID  Qualifier:  Electroni c Plan Typ e// prompt , enter Bl ue Shield  to overrid e the defa ult value  for this e xample.
        2054   10
        2055   At the For m Type pro mpt, enter  CMS-1500  for this e xample.
        2056   11
        2057   At the Bil ling Provi der Second ary ID pro mpt, enter  the ID 11 XXXX1B for  this exam ple.
        2058   12
        2059   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Bl ue Cross a nd ID = 11 XXXX1A.
        2060   13
        2061   Repeat the se steps f or Care Un its Refere nce Lab an d Home Hea lth.
        2062  
        2063  
        2064  
        2065  
        2066  
        2067  
        2068  
        2069   Billing Pr ovider IDs            May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        2070   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA    Billing P rovider Se condary ID s
        2071        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        2072   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        2073   1    Blue  Cross                         XX XXXX1A          UB04                             
        2074   2    Blue  Shield                        XX XXXX1B          1500                             
        2075                                                                                         
        2076   Division:  Remote Cli nic                                                         
        2077   3    Blue  Cross                         1X XXXX1A          UB04
        2078   4    Blue  Shield                        1X XXXX1B          1500                             
        2079  
        2080              Enter ?? f or more ac tions 
        2081       Add an  ID             Addit ional IDs         Exi t
        2082       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        2083       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        2084                                                 
        2085   Select Act ion: Quit/ / a   Add  ID  
        2086   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Care Unit s? No//??
        2087  
        2088      Enter N o to defin e a Billin g Provider  Secondary  ID 
        2089      for the  Division.
        2090      Enter Y es to defi ne a Billi ng Provide r Secondar y ID 
        2091      for a s pecific Ca re Unit.
        2092      If no C are Unit i s entered  on Billing  Screen 3,  the
        2093      Billing  Provider  Secondary  ID defined  for the D ivision wi ll 
        2094      be tran smitted in  the claim .
        2095  
        2096          0    No
        2097          1    Yes
        2098   Define Bil ling Provi der Second ary IDs by  Care Unit s? No//1   Yes
        2099   Division:  Main Divis ion// Main  Division 
        2100   Care Unit: ??
        2101      Select  a Care Uni t from the  list:
        2102       1 Anes thesia
        2103   2 Referenc e Lab
        2104   3 Home Hea lth
        2105   Care Unit:  1   Anest hesia
        2106   ID Qualifi er: Electr onic Plan  Type//Blue  Shield
        2107   Enter Form  Type for  ID: CMS-15 00
        2108   Billing Pr ovider Sec ondary ID:  11XXXX1B
        2109  
        2110  
        2111  
        2112  
        2113  
        2114  
        2115  
        2116  
        2117  
        2118  
        2119  
        2120  
        2121  
        2122  
        2123  
        2124  
        2125  
        2126  
        2127   The follow ing screen  will disp lay.  
        2128  
        2129   Billing Pr ovider IDs            May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        2130   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA    Billing P rovider Se condary ID s
        2131        ID Qu alifier                       ID  #              Form  Type                       
        2132   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        2133   1    Blue  Cross                         XX XXXX1A          UB04                             
        2134   2    Blue  Shield                        XX XXXX1B          1500                             
        2135    Care Unit : Anesthes ia
        2136   3    Blue  Cross                         11 XXXX1A          UB04
        2137   4    Blue  Shield                        11 XXXX1B          1500
        2138    Care Unit : Referenc e Lab          
        2139   5    Blue  Cross                         12 XXXX1A          UB04
        2140   6    Blue  Shield                        12 XXXX1B          1500
        2141    Care Unit : Home Hea lth
        2142   7    Blue  Cross                         13 XXXX1A          UB04
        2143   8    Blue  Shield                        13 XXXX1B          1500                                                                            
        2144   + 
        2145              Enter ?? f or more ac tions 
        2146       Add an  ID             Addit ional IDs  Exit
        2147       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        2148       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs
        2149                                                  
        2150   Select Act ion: Quit/ /  
        2151  
        2152  
        2153   If users w ant a defa ult Billin g Provider  Secondary  ID to pop ulate Bill ing Screen  3, define  a default  ID for th e division  and defin e IDs for  the divisi on and spe cific care  units.  U sers can t hen accept  the defau lt ID or o verride it  with one  of the Car e Unit IDs  during th e creation  of a clai m.  
        2154   Define Add itional Bi lling Prov ider Secon dary IDs b y Division  and Form  Type
        2155   In additio n to the B illing Pro vider Seco ndary ID t hat appear s on Billi ng Screen  3 for each  insurance  company o n the bill , there ca n be five  additional  Billing P rovider Se condary ID s that wil l be trans mitted wit h claims f or an insu rance comp any.
        2156  
        2157   Prior to P atch IB*2. 0*320, the  IDs defin ed in IB S ite Parame ters, Sect ion 14 and  Provider  ID Mainten ance, Numb er 3, were  transmitt ed with al l claims t o all paye rs.  These  options f or definin g IDs were  removed w ith Patch  IB*2.0*320 .
        2158  
        2159   If an insu rance comp any requir es additio nal Billin g Provider  Secondary  IDs, user s can defi ne them in  Insurance  Company E ntry/Edit.
        2160  
        2161   Step
        2162   Procedure
        2163   1
        2164   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUInsur ance Compa ny Entry/E dit.
        2165   2
        2166   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        2167   3
        2168   From the I nsurance C ompany Edi tor screen , enter th e action:  ID Prov ID s/ID Param .
        2169   4
        2170   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ac tion Addit ional IDs.
        2171   5
        2172   From the B illing Pro vider IDs  – Addition al Billing  Provider  Sec. IDs s creen, ent er the act ion Add an  ID.
        2173   6
        2174   At the ID  Qualifier:  prompt, e nter Medic are for th is example .
        2175  
        2176   Note: Ther e cannot b e two Bill ing Provid er Seconda ry IDs on  a claim wi th the sam e Qualifie r.  If you  enter an  ID with th e same Qua lifier her e as one d efined und er Billing  Provider  Secondary  IDs for th e Division  on a clai m, the Add itional Bi lling Prov ider Secon dary ID wi th the sam e Qualifie r will not  be transm itted on t he claim.
        2177   7
        2178   At the For m Type pro mpt, enter  CMS-1500  for this e xample.
        2179   9 
        2180   At the Bil ling Provi der Second ary ID pro mpt, enter  the ID 14 XXXX1C for  this exam ple.
        2181   10
        2182   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Me dicare, ID  = 14XXXX1 C.
        2183  
        2184   Note: User s can repe at these s teps to de fine multi ple additi onal Billi ng Provide r Secondar y IDs  if  required b y the insu rance comp any.
        2185  
        2186   Billing Pr ovider IDs  (Parent)  May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        2187   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA   Additional  Billing P rovider Se c. IDs 
        2188        ID Qu alifier                  ID #               Form Type                       
        2189  
        2190   No Additio nal Billin g Provider  IDs found
        2191                               
        2192  
        2193  
        2194  
        2195  
        2196              Enter ?? f or more ac tions 
        2197       Add an  ID            Delete  an ID      Exit             
        2198       Edit a n ID           Copy I Ds
        2199                                                        
        2200   Select Act ion: Quit/ / Add an I D
        2201   Type of ID : Medicare
        2202   Form Type:  1500
        2203   Billing Pr ovider Sec ondary ID:  14XXXX1C 
        2204  
        2205   The follow ing screen  will disp lay.
        2206  
        2207   Billing Pr ovider IDs  (Parent)  May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        2208   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA   Additional  Billing P rovider Se c. IDs 
        2209        ID Qu alifier                  ID #               Form Type                       
        2210   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                                              
        2211   1    Medic are                      14XXXX1 C          UB04                            
        2212   2    Medic are                      14XXXX1 C          1500                                                                                
        2213                               
        2214  
        2215  
        2216  
        2217  
        2218              Enter ?? f or more ac tions 
        2219       Add an  ID            Delete  an ID      Exit             
        2220       Edit a n ID           Copy I Ds
        2221                                                        
        2222   Select Act ion: Quit/ / Add an I D
        2223   Type of ID : Medicare
        2224   Form Type:  UB-04
        2225   Billing Pr ovider Sec ondary ID:  XXXXXXX11  
        2226   Service Fa cility IDs  (Laborato ry or Faci lity IDs)
        2227   The 837 cl aims trans mission re cords cont ain Servic e Facility  data like  the name  and addres s of a fac ility and  primary an d secondar y IDs for  that facil ity.  Ofte n this is  an outside , non-VA f acility. T hese IDs a re called  the Labora tory or Fa cility Pri mary ID an d the Labo ratory or  Facility S econdary I Ds. 
        2228  
        2229   If there i s a non-VA  facility  on a claim  because a  veteran r eceived ca re at an o utside lab oratory or  a private  hospital  or clinic,  an insura nce compan y can requ ire the cl aim to con tain prima ry and sec ondary Lab oratory or  Facility  IDs for th e organiza tion that  provided t he care.  
        2230  
        2231   If there i s not an o utside fac ility on a  claim, bu t the care  was provi ded by the  VA at a f acility su ch as a Mo bile clini c, an insu rance comp any can re quire the  claim to c ontain pri mary and s econdary L aboratory  or Facilit y IDs for  the clinic .
        2232  
        2233   Patch IB*2 .0*320 pro vided enha ncements t o allow us ers to mor e easily d efine Labo ratory or  Facility I Ds for the  VA or non -VA.
        2234  
        2235   Beginning  with Patch es IB*2.0* 348 and 34 9, the Ser vice Facil ity NPI wi ll be prin ted on loc ally print ed CMS-150 0 claims.
        2236  
        2237   Beginning  with Patch  IB*2.0*40 0, the Ser vice Facil ity loop w ill not be  populated  if the ca re was pro vided at a  VA locati on that ha s an NPI s uch as a C BOC, VAMC  or Pharmac y.
        2238  
        2239   The non-VA  Service F acility NP I and Taxo nomy Code  will be en tered and  maintained  by Billin g personne l.
        2240   Define Non -VA Labora tory or Fa cility Pri mary IDs/N PI
        2241   For outsid e, non-VA  facilities  such as a n independ ent labora tory, the  Laboratory  or Facili ty Primary  ID should  be the en tity’s NPI .
        2242  
        2243   In additio n to the F ederal Tax  ID, an NP I and one  or more Ta xonomy Cod es can be  defined fo r outside,  non-VA fa cilities.   
        2244  
        2245   Step
        2246   Procedure
        2247   1
        2248   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2249   2
        2250   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  NF for Non -VA Facili ty.
        2251   3
        2252   At the Sel ect a NON/ Other VA P rovider: p rompt, ent er IB Outs ide Facili ty for thi s example.
        2253   4
        2254   From the N on-VA Lab  or Facilit y Info scr een, enter  the actio n FI for L ab/Facilit y Info.
        2255   5
        2256   At the Str eet Addres s: prompt,  enter 123  Westbend  Street for  this exam ple.
        2257  
        2258   Effective  with Patch  IB*2*488,  only a ph ysical str eet addres s may be e ntered (no  post offi ce box). A ny entry t hat begins  with “P.O .” or “PO”  or “Box”  is prohibi ted. 
        2259   6
        2260   At the Str eet Addres s Line 2:  prompt, pr ess the <E nter> key  to leave b lank.
        2261   7
        2262   At the Cit y prompt,  enter Long  Beach for  this exam ple.
        2263   8
        2264   At the Sta te: prompt , enter Ca lifornia f or this ex ample.
        2265   9
        2266   At the Zip  Code prom pt, enter  920601234  for this e xample.
        2267  
        2268   Effective  with Patch  IB*2*488,  only a 9-  or 10-dig it ZIP cod e may be e ntered: 99 9999999/99 999-9999. 
        2269  
        2270   With 5010,  claims mu st be subm itted with  a street  address an d a full n ine-digit  zip code w hen report ing a non- VA service  facility  locations
        2271   10
        2272   At the Con tact Name:  prompt, e nter IB,CO NTACT O fo r this exa mple.
        2273   11
        2274   At the Con tact Phone  Number: p rompt, ent er 703-333 -3333 for  this examp le.
        2275   12
        2276   At the Con tact Phone  Extension : prompt,  enter 1234 78.
        2277   13
        2278   At the ID  Qualifier:  prompt, p ress the < Enter> key  to accept  the defau lt.
        2279   14
        2280   At the Lab  or Facili ty Primary  ID: promp t, enter 1 11111112.
        2281   15
        2282   At the X12  Type of F acility: p rompt, ent er FA - Fa cility for  this exam ple.
        2283  
        2284   With Patch  IB*2*371,  FA will b e sent as  the Type o f Facility  on all in stitutiona l claims r egardless  of what is  defined.   HIPAA onl y allows F A on insti tutional c laims.
        2285   16
        2286   At the Mam mography C ertificati on Number:  prompt, p ress the < Enter> key  to leave  it blank.   If you kn ow the Mam mography n umber you  can enter  it here.
        2287   17
        2288   At the NPI : prompt,  enter XXXX XXXXXX for  this exam ple.
        2289  
        2290   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to de fine a Non -VA Facili ty as a so le-proprie torship an d link it  to a human  provider.   If a fac ility is l inked to a  human pro vider, the n the huma n’s NPI ma y be used  for both t he human a nd the fac ility. The  individua l provider  must be d efined in  VistA befo re he/she  can be lin ked to the  facility.
        2291   18
        2292   At the Sel ect Taxono my Code: p rompt, ent er 954 for  this exam ple.
        2293   19
        2294   At the OK?  Prompt, p ress the < Enter> key  to accept  the defau lt.
        2295   20
        2296   At the Are  you addin g 'General  Acute Car e Hospital ' as a new  TAXONOMY  CODE (the  1ST for th is IB NON/ OTHER VA B ILLING PRO VIDER)? No // prompt,  enter Yes .
        2297   21
        2298   At the Pri mary Code:  prompt, e nter Yes f or this ex ample.
        2299   22
        2300   At the Sta tus: promp t, enter A ctive.
        2301   23
        2302   At the Sel ect Taxono my Code: p rompt, pre ss the <En ter> key.
        2303  
        2304   Note: With  Patch IB* 2*432, the  ability t o define t he name of  a contact  person at  the outsi de facilit y and the  telephone  number for  that pers on will be  available  to users.
        2305   24
        2306   At the All ow future  updates by  FEE BASIS  automatic  interface ? YES// pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default.  (Note: Th is questio n does not  impact cu rrent func tionality  as this is  part of F uture Deve lopment)
        2307  
        2308   STREET ADD RESS: 123  Test Stree t
        2309   STREET ADD RESS LINE  2: 
        2310   CITY: DNS  ENNE// Lon g Beach
        2311   STATE: CAL IFORNIA
        2312   ZIP CODE:  920601234/ / 
        2313   CONTACT NA ME: IB,CON TACT O// 
        2314   CONTACT PH ONE NUMBER : 703-333- 3333// 
        2315   CONTACT PH ONE EXTENS ION: 12347 8//
        2316   ID Qualifi er: 24 - E MPLOYER'S  IDENTIFICA TION #
        2317   Lab or Fac ility Prim ary ID: 11 1111112// 
        2318   X12 TYPE O F FACILITY : FACILITY // 
        2319   MAMMOGRAPH Y CERTIFIC ATION #:
        2320   SOLE PROPR IETORSHIP? : NO  
        2321   NPI: XXXXX XXXXX 
        2322   Select TAX ONOMY CODE : 954  Gen eral Acute  Care Hosp ital     2 82N000
        2323   00X  
        2324            . ..OK? Yes/ /   (Yes)
        2325  
        2326     Are you  adding 'Ge neral Acut e Care Hos pital' as 
        2327       a new  TAXONOMY C ODE (the 1 ST for thi s IB NON/O THER VA BI LLING PROV IDER)? No/
        2328   / y  (Yes)
        2329     PRIMARY  CODE: y  Y ES
        2330     STATUS:  a  ACTIVE
        2331   Select TAX ONOMY CODE :
        2332  
        2333   The follow ing screen  will disp lay.
        2334  
        2335   Non-VA Lab  or Facili ty Info    Jul 05, 20 126@16:04: 07           Page:     1 of    1  
        2336  
        2337                                                                                          
        2338            N ame: IB OU TSIDE FACI LITY                                                  
        2339         Addr ess: 123 T est Street                                                   
        2340                   Long  Beach, CAL IFORNIA  9 2060
        2341    Contact N ame: IB,CO NTACT O                                                          
        2342   Contact Ph one: 703-3 33-3333  1 23478                                        
        2343                                                                                          
        2344                Type of  Facility:  FACILITY                                              
        2345                      Pr imary ID:  111111112                                             
        2346                    ID Q ualifier:  24 - EMPLO YER'S IDEN TIFICATION  #                   
        2347    Mammograp hy Certifi cation #:                                    
        2348                              NPI:  XXXXXXXXXX                                            
        2349                   Taxon omy Code:  261QV0200X  (Primary)      
        2350                            
        2351      Allow f uture upda tes by FEE  BASIS aut omatic int erface? :  YES
        2352  
        2353  
        2354              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2355   FI   Lab/F acility In fo                    LI   Lab/F acility In s ID
        2356   LO   Lab/F acility Ow n ID                  EX   Exit
        2357   Select Act ion: Quit/ /
        2358   Define Non -VA Labora tory or Fa cility Sec ondary IDs
        2359   For outsid e, non-VA  facilities , users ca n define m ultiple La boratory o r Facility  Secondary  IDs.  The se IDs can  be either  the facil ity’s own  IDs, such  as a Clini cal Labora tory Impro vement Ame ndment (CL IA) number , or IDs a ssigned to  the facil ity by an  insurance  company.
        2360   Define a n on-VA Faci lity’s Own  Laborator y or Facil ity Second ary IDs
        2361  
        2362   Step
        2363   Procedure
        2364   1
        2365   Access the  option MC CR System  Definition  MenuProvi der ID Mai ntenance.
        2366   2
        2367   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  NF for Non -VA Facili ty.
        2368   3
        2369   From the N on-VA Lab  or Facilit y Info scr een, enter  the actio n LO for   Lab/Facili ty Own ID.
        2370   4
        2371   From the S econdary P rovider ID  screen, e nter the a ction AI f or Add an  ID.
        2372   5
        2373   At the Ent er Provide r ID Quali fier promp t, enter X 5 CLIA Num ber for th is example .
        2374   6
        2375   At the For m Type App lied to: p rompt, ent er CMS-150 0 FORMS ON LY for thi s example.
        2376   7
        2377   At the Car e Type: pr ompt, ente r OUTPATIE NT ONLY fo r this exa mple.
        2378   8 
        2379   At the Ent er Lab or  Facility S econdary I D prompt,  enter DXXX XX for thi s example.
        2380  
        2381   Note: User s may repe at these s teps to de fine more  Laboratory  or Facili ty Seconda ry IDs.
        2382  
        2383   Secondary  Provider I D          May 11, 20 05@11:17:2 0           Page:     1 of    1 
        2384               ** Lab or  Facility’ s Own IDs  (No Specif ic Insuran ce Co) **
        2385  
        2386   Provider:  IB Outside  Facility  (Non-VA La b or Facil ity)
        2387  
        2388   ID Qualifi er                For m   Care T ype           ID#          
        2389    No ID's f ound for p rovider
        2390  
        2391  
        2392              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2393   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2394   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2395   Select Act ion: Quit/ / AI Add a n ID
        2396   Select Pro vider ID Q ualifier:  X5 CLIA Nu mber    
        2397   FORM TYPE  APPLIED TO : CMS-1500  FORMS ONL Y
        2398   BILL CARE  TYPE: OUTP ATIENT ONL Y
        2399  
        2400   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        2401      INSURAN CE: ALL IN SURANCE
        2402      PROV TY PE: CLIA #
        2403      FORM TY PE: CMS-15 00 FORM ON LY
        2404      CARE TY PE: OUTPAT IENT ONLY
        2405  
        2406   Provider I D: DXXXXX
        2407   The follow ing screen  will disp lay.
        2408  
        2409   Secondary  Provider I D          May 11, 20 05@11:17:2 0           Page:     1 of    1 
        2410               ** Lab or  Facility’ s Own IDs  (No Specif ic Insuran ce Co) **
        2411  
        2412   Provider:  IB Outside  Facility  (Non-VA La b or Facil ity)
        2413  
        2414        ID Qu alifierFor mCare Type ID#                                                                       
        2415   1    CLIA  #                1500 OUTPTDXXXX X        
        2416  
        2417  
        2418  
        2419  
        2420  
        2421              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2422   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2423   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2424   Select Act ion: Quit/ /
        2425   Define a n on-VA Faci lity’s Lab oratory or  Facility  Secondary  IDs Assign ed by an I nsurance C ompany
        2426  
        2427   Step
        2428   Procedure
        2429   1
        2430   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2431   2
        2432   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  NF for Non -VA Facili ty.
        2433   3
        2434   From the N on-VA Lab  or Facilit y Info scr een, enter  the actio n LI for L ab/Facilit y Ins ID.
        2435   4
        2436   From the S econdary P rovider ID  screen, e nter the a ction AI f or Add an  ID.
        2437   5
        2438   At the Ent er Provide r ID Quali fier promp t, enter B lue Shield  for this  example.
        2439   6
        2440   At the For m Type App lied to: p rompt, ent er CMS-150 0 FORMS ON LY for thi s example.
        2441   7
        2442   At the Car e Type: pr ompt, ente r BOTH for  this exam ple.
        2443   8 
        2444   At the Ent er Lab or  Facility S econdary I D prompt,  enter 111X XX1B for t his exampl e.
        2445  
        2446   Note: User s may repe at these s teps to de fine more  Laboratory  or Facili ty Seconda ry IDs.  A  maximum o f 5 Labora tory or Fa cility Sec ondary IDs  can be de fined per  insurance  company.   A maximum  of 5 Labor atory or F acility Se condary ID s can be t ransmitted  in a clai m.
        2447  
        2448   Secondary  Provider I D          May 11, 20 05@11:17:2 0           Page:     1 of    1 
        2449              ** Lab or  Facility S econdary I Ds from In surance Co  **
        2450        
        2451   Provider:  IB Outside  Facility  (Non-VA La b or Facil ity)
        2452   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        2453  
        2454        ID Qu alifier                 Form   C are Type                   ID#                
        2455                                                                                          
        2456     No ID's  found for  provider a nd selecte d insuranc e co                            
        2457  
        2458  
        2459  
        2460              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2461   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2462   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2463   Select Act ion: Quit/ / AI   Add  an ID  
        2464   Select Pro vider ID Q ualifier:  BLUE SHIEL D ID
        2465   FORM TYPE  APPLIED TO : 1500 FOR MS ONLY
        2466   BILL CARE  TYPE: b  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        2467  
        2468   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        2469      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        2470      PROV TY PE: BLUE S HIELD ID
        2471      FORM TY PE: 1500 F ORM ONLY
        2472      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        2473  
        2474   Provider I D: 111XXX1 B
        2475  
        2476   The follow ing screen  will disp lay.
        2477  
        2478   Secondary  Provider I D          May 11, 20 05@11:17:2 0           Page:     1 of    1 
        2479              ** Lab or  Facility S econdary I Ds from In surance Co  **
        2480        
        2481   Provider:  IB Outside  Facility  (Non-VA La b or Facil ity)
        2482   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        2483  
        2484        ID Qu alifier                 Form   C are Type                ID#               
        2485   1    BLUE  SHIELD ID               1500   I NPT/OUTPT               111XXX1B          
        2486  
        2487  
        2488  
        2489  
        2490              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2491   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2492   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2493   Select Act ion: Quit/ /
        2494   Define VA  Laboratory  or Facili ty Primary  IDs/NPI
        2495   The VA Ser vice Facil ity NPI an d Taxonomy  Code will  not be en tered or m aintained  by Billing  personnel .  Beginni ng with Pa tch IB*2.0 *400, only  those VA  locations  for which  no NPI num bers were  obtained,  (i.e. MORC , CMOP) wi ll populat e the Serv ice Facili ty.  Becau se of this , there wi ll usually  be no VA  Laboratory  or Facili ty NPI in  the 837 cl aim transm ission.
        2496   Define VA  Laboratory  or Facili ty Seconda ry IDs
        2497   For each i nsurance c ompany, us ers can de fine multi ple Labora tory or Fa cility Sec ondary IDs  for the V A by divis ion and fo rm type.
        2498  
        2499   Step
        2500   Procedure
        2501   1
        2502   Access the  option Pa tient Insu rance Menu  ... Insur ance Compa ny Entry/E dit.
        2503   2
        2504   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        2505   3
        2506   From the I nsurance C ompany Edi tor screen , enter th e action I D Prov IDs /ID Parame ters.
        2507   4
        2508   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ac tion VA-La b/Facility  IDs.
        2509   5
        2510   From the V A-Lab/Faci lity IDs s creen, ent er the act ion Add an  ID.
        2511   6
        2512   At the Div ision prom pt, accept  the defau lt for the  main Divi sion.
        2513   7
        2514   At the ID  Qualifier:  prompt, e nter Blue  Shield for  this exam ple.
        2515   8
        2516   At the For m Type pro mpt, enter  CMS-1500  for this e xample.
        2517   9 
        2518   At the VA  Lab or Fac ility Seco ndary ID p rompt, ent er the ID  1212XX1B f or this ex ample.
        2519   10
        2520   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Bl ue Cross a nd ID = 12 12XX1A.
        2521   11
        2522   Repeat the se steps f or the For m Type = U B-04, Qual ifier = Co mmercial a nd ID = 13 13XXG2.
        2523  
        2524   Note: User s may repe at these s teps to de fine more  Laboratory  or Facili ty Seconda ry IDs.  A  maximum o f 5 Labora tory or Fa cility Sec ondary IDs  can be de fined per  division,  form and i nsurance c ompany.  
        2525  
        2526   VA-Lab/Fac ility IDs                 May 27 , 2005@12: 48:29           Page:     1 of     1 
        2527   Insurance  Co.: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    
        2528  
        2529   VA-Lab/Fac ility Prim ary ID: XX 123456 
        2530  
        2531   VA-Lab/Fac ility Seco ndary IDs
        2532      ID Qual ifier               I D #              Form  Type  
        2533  
        2534   No Laborat ory or Fac ility IDs  found
        2535    
        2536  
        2537  
        2538  
        2539              Enter ?? f or more ac tions 
        2540       Add an  ID         Delete an  ID                             
        2541       Edit a n ID        Exit
        2542  
        2543   Select Act ion: Add a n ID
        2544  
        2545   The follow ing screen  will disp lay.
        2546  
        2547   VA-Lab/Fac ility IDs                 May 27 , 2005@12: 48:29           Page:     1 of     1 
        2548   Insurance  Co.: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    
        2549  
        2550   VA-Lab/Fac ility Prim ary ID: Fe deral Tax  ID 
        2551  
        2552   VA-Lab/Fac ility Seco ndary IDs
        2553        ID Qu alifier                  ID#                Form Type
        2554   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        2555   1    Blue  Cross                    1212XX1 A          UB04                            
        2556   2    Blue  Shield                   1212XX1 B          1500                            
        2557                                                                                        
        2558   Division:  CBOC                                                         
        2559   3    Comme rcial                    1313XXG 2          UB04                            
        2560  
        2561  
        2562              Enter ?? f or more ac tions 
        2563       Add an  ID         Delete an  ID                             
        2564       Edit a n ID        Exit
        2565  
        2566   Select Act ion: Edit/ /
        2567   Attending,  Operating  and Other  Physician s and Rend ering, Ref erring and  Supervisi ng Provide rs
        2568   A physicia n can appe ar on a UB -04 claim  form as an  Attending , Operatin g or Other  Operating  Physician .  Beginni ng with Pa tch IB*2*4 32, Render ing and Re ferring Pr oviders ca n also be  added to a n Institut ional clai m.   A hea lthcare pr ovider (ph ysician, n urse, phys ical thera pist, etc. ) can appe ar on a 15 00 claim f orm as a R endering,  Referring  or Supervi sing Provi der. Begin ning with  Patch IB*2 *592 and t he introdu ction of t he Dental  claim, an  Assistant  Surgeon ca n be added  to a clai m for dent al service s. Dental  claims are  a type of  professio nal claim  and can ha ve a Rende ring or As sistant Su rgeon and/ or a Refer ring and S upervising  Provider.
        2569  
        2570   All of the se healthc are provid ers have a  primary I D.  Their  primary ID  is their  NPI.  Thes e physicia ns/provide rs can als o have mul tiple seco ndary IDs  that are e ither thei r own IDs,  or IDs pr ovided by  an insuran ce company .
        2571  
        2572   The VA Phy sician’s o r Provider ’s NPI is  stored in  the New Pe rson file.   This fil e is not m aintained  by Billing  personnel .  The Non -VA Physic ian’s or P rovider’s  NPI is def ined in Pr ovider ID  Maintenanc e.  
        2573  
        2574   A human pr ovider’s N PI is tran smitted in  the 837 H ealth Care  Claim tra nsmission,  and since  Patches I B*2.0*348  and 349 it  is printe d on local ly printed  claim for ms.
        2575  
        2576   All of the se types o f healthca re provide rs can be  either VA  or non-VA  employees.
        2577   Define a V A Physicia n/Provider ’s Primary  ID/NPI
        2578   The VA Phy sician’s o r Provider ’s SSN and  NPI are s tored in t he New Per son file ( #200).  Th ese IDs sh ould be en tered when  the user  is origina lly added  to the sys tem.  The  provider’s  Taxonomy  code is en tered alon g with the  Person Cl ass.
        2579  
        2580  
        2581   Note:  Beg inning wit h Patch IB *2*432, SS Ns will co ntinue to  be defined  in the Ne w Person f ile for VA  Providers  and users  may conti nue to def ine SSNs a s secondar y IDs for  non-VA pro viders but  VistA wil l no longe r transmit  SSNs as h uman provi ders’ Prim ary IDs.   There will  no longer  be a edit  check in  Enter/Edit  Billing I nformation  to insure  that a pr ovider’s S SN is avai lable.
        2582  
        2583   Define a V A Physicia n/Provider ’s Seconda ry IDs
        2584   Physicians  and Provi ders can h ave both t heir own I D, such as  a state m edical lic ense, and  an ID prov ided by an  insurance  company.
        2585   Define a V A Physicia n/Provider ’s Own Sec ondary IDs
        2586   Physicians  and other  healthcar e provider s are assi gned IDs t hat identi fy them.   These IDs  include an  NPI which  serves as  their pri mary ID.   In additio n to their  NPI, they  may also  have one o r more of  the follow ing types  of seconda ry IDs: 
        2587   OB – State  License N umber
        2588   EI – EIN
        2589   SY – SSN    (VA SSNs  are define d in the N ew Person  file)
        2590   X5 – State  Industria l Accident  Provider  Number 
        2591   1G – UPIN  Number
        2592  
        2593   Step
        2594   Procedure
        2595   1
        2596   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2597   2
        2598   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  PO for Pro vider Own  IDs.
        2599   3
        2600   At the (V) A or (N)on -VA provid er: V//: p rompt, pre ss the <En ter> key t o accept t he default .
        2601   4
        2602   At the Sel ect V.A. P ROVIDER NA ME: prompt , enter IB ,DOCTOR 1.
        2603  
        2604   This scree n can be a ccessed th rough the  MCCR Syste m Definiti on Menu. U sers must  hold the I B PROVIDER  EDIT secu rity key t o access t his option .
        2605  
        2606   Note: With  Patch IB* 2*447, IB  will preve nt the use r from aut horizing a  claim in  which a hu man provid er has an  EIN or SSN  consistin g of anyth ing other  than nine  digits.
        2607  
        2608   Provider I D Maintena nce Main M enu
        2609  
        2610       Enter  a code fro m the list .
        2611  
        2612                    Prov ider IDs
        2613              PO  Provid er Own IDs
        2614              PI  Provid er Insuran ce IDs
        2615  
        2616                    Insu rance IDs
        2617              BI  Batch  ID Entry
        2618              II  Insura nce Co IDs
        2619  
        2620                    Care  Units
        2621              CP  Care U nits for P roviders
        2622              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        2623  
        2624                    Non- VA Items
        2625              NP  Non-VA  Provider
        2626              NF  Non-VA  Facility
        2627  
        2628       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: PO  Pro vider Own  IDs
        2629  
        2630   (V)A or (N )on-VA pro vider: V//  A PROVIDE R
        2631   Select V.A . PROVIDER  NAME:IB,D OCTOR 1
        2632  
        2633   Step
        2634   Procedure
        2635   6
        2636   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        2637   7
        2638   At the Sel ect ID Qua lifier:  p rompt, ent er State L icense for  this exam ple.  
        2639   8
        2640   At the Sel ect LICENS ING STATE:  prompt, e nter Calif ornia for  this examp le.
        2641   9
        2642   When asked  if you ar e entering  Californi a as the 1 st state f or this pr ovider, en ter Yes.
        2643   10
        2644   At the LIC ENSING STA TE: prompt , press th e <Enter>  key to acc ept the de fault.
        2645   11
        2646   At the LIC ENSING NUM BER: promp t, enter X XXXSTATE f or this ex ample.
        2647  
        2648   Physician/ Provider I D                 Nov  02, 2005@ 10:24:46           Pa ge:    1 o f    1 
        2649                  ** Phy sician/Pro vider's Ow n IDs (No  Specific I nsurance C o) **
        2650   Provider     : IB,DOC TORB (VA P ROVIDER)
        2651  
        2652        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#              
        2653                                                                                          
        2654     No ID's  found for  provider                                                         
        2655  
        2656  
        2657              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2658   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2659   EI   Edit  an ID                            EX   Exit 
        2660   Select Act ion: Quit/ / AI   Add  an ID  
        2661   Select ID  Qualifier:  ?? 
        2662       
        2663      Choose  from:
        2664      EIN         EI
        2665      SOCIAL  SECURITY N UMBER         SY
        2666      STATE I NDUSTRIAL  ACCIDENT P ROV         X5
        2667      STATE L ICENSE         0B
        2668      UPIN         1G
        2669            
        2670   Enter the  Qualifier  that ident ifies the  type of ID .
        2671  
        2672   Select Pro vider ID T ype: 0B  S tate Licen se
        2673   Select LIC ENSING STA TE: CALIFO RNIA 
        2674     Are you  adding 'CA LIFORNIA'  as a new L ICENSING S TATE (the  1ST for th is NEW PER
        2675   SON)? No//  y  (Yes)
        2676   LICENSING  STATE: CAL IFORNIA// 
        2677   LICENSE NU MBER: XXXX STATE
        2678  
        2679   The follow ing screen  will disp lay.
        2680  
        2681   Physician/ Provider I D                 Nov  02, 2005@ 10:24:46           Pa ge:    1 o f    1 
        2682                  ** Phy sician/Pro vider's Ow n IDs (No  Specific I nsurance C o) **
        2683   Provider     : IB,DOC TORB (VA P ROVIDER)
        2684  
        2685        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#              
        2686   1   CA STA TE LICENSE  #                                              XXXXST ATE         
        2687  
        2688  
        2689  
        2690  
        2691  
        2692              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2693   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2694   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2695   Select Act ion: Quit/ /   
        2696   Define a V A Physicia n/Provider ’s Insuran ce Company  Secondary  IDs  
        2697   Physicians  and other  healthcar e provider s can be a ssigned se condary ID s by insur ance compa nies.  Som e insuranc e companie s assign o ne ID to b e used by  every phys ician/prov ider at a  site.  Oth er insuran ce compani es assign  each physi cian/provi der his or  her own I D.  In add ition to t heir NPI,  they may a lso have o ne or more  of the fo llowing ty pes of sec ondary IDs : 
        2698   1A - Blue  Cross                         
        2699   1B - Blue  Shield                        
        2700   1C - Medic are                                                                
        2701   1H - CHAMP US                                         
        2702   G2 - Comme rcial                                            
        2703   LU - Locat ion #
        2704   N5 - Provi der Plan N etwork 
        2705   1G - UPIN    
        2706     
        2707   Step
        2708   Procedure
        2709   1
        2710   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2711   2
        2712   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  PI for Pro vider Insu rance IDs.
        2713   3
        2714   At the (V) A or (N)on -VA provid er: V//: p rompt, pre ss the <En ter> key t o accept t he default .
        2715   4
        2716   At the Sel ect V.A. P ROVIDER NA ME: prompt , enter IB ,DOCTOR 1.
        2717   5
        2718   At the Sel ect Insura nce Co.: p rompt, ent er Blue Cr oss of Cal ifornia fo r this exa mple.
        2719  
        2720   Provider I D Maintena nce Main M enu
        2721  
        2722       Enter  a code fro m the list .
        2723  
        2724                    Prov ider IDs
        2725              PO  Provid er Own IDs
        2726              PI  Provid er Insuran ce IDs
        2727  
        2728                    Insu rance IDs
        2729              BI  Batch  ID Entry
        2730              II  Insura nce Co IDs
        2731  
        2732                    Care  Units
        2733              CP  Care U nits for P roviders
        2734              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        2735  
        2736                    Non- VA Items
        2737              NP  Non-VA  Provider
        2738              NF  Non-VA  Facility
        2739  
        2740       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: PI Prov ider Insur ance IDs
        2741  
        2742    (V)A or ( N)on-VA pr ovider: V/ / A PROVID ER
        2743   Select V.A . PROVIDER  NAME:IB,D OCTOR 1
        2744   Select INS URANCE CO:  BLUE CROS S OF CALIF ORNIA
        2745  
        2746   Step
        2747   Procedure
        2748   6
        2749   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        2750   7
        2751   At the Sel ect ID Qua lifier: pr ompt, ente r 1B – Blu e Shield f or this ex ample.
        2752   8
        2753   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er CMS-150 0 Only for  this exam ple.
        2754   9
        2755   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0 f or this ex ample.
        2756   10
        2757   At the CAR E UNIT: pr ompt, ente r Surgery  for this e xample. 
        2758   11
        2759   At the PRO VIDER ID:  prompt, en ter XXXXBS HIELD for  this examp le.
        2760  
        2761   Defining a n insuranc e company  provided I D for a pa rticular C are Unit i s only nec essary whe n the insu rance comp any assign s physicia n/provider  IDs by ca re unit.
        2762  
        2763   Users can  repeat the se steps f or this Ph ysician/Pr ovider add ing more I Ds from th is insuran ce company  or change  insurance  company o r change p hysician/p rovider. R efer to Se ction 3.7   to learn  about copy ing IDs to  multiple  insurance  companies.
        2764  
        2765   Note: If y ou do not  define a N etwork ID  for TRICAR E claims,  the system  will auto matically  include th e provider ’s SSN as  the Networ k ID.
        2766  
        2767   Physician/ Provider I D                 Nov  02, 2005@ 10:24:46           Pa ge:    1 o f    1 
        2768                  ** Phy sician/Pro vider's ID s from Ins urance Co  **
        2769   Provider     : IB,DOC TORB (VA P ROVIDER)
        2770   INSURANCE  CO: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        2771  
        2772        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#                                                                                                    
        2773     No ID's  found for  provider                                                         
        2774  
        2775  
        2776              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2777   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2778   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        2779   Select Act ion: Quit/ / AI   Add  an ID  
        2780   Select ID  Qualifier:  ??    
        2781      Choose  from:
        2782      BLUE CR OSS         1A
        2783      BLUE SH IELD         1B
        2784      CHAMPUS         1H
        2785      COMMERC IAL         G2
        2786      LOCATIO N NUMBER         LU
        2787      MEDICAR E PART A         1C
        2788      MEDICAR E PART B         1C
        2789      PROVIDE R PLAN NET WORK         N5
        2790      UPIN         1G
        2791  
        2792   Enter the  Qualifier  that ident ifies the  type of ID .
        2793  
        2794   Select Pro vider ID T ype: Blue  Shield
        2795   FORM TYPE  APPLIED TO : CMS-1500  FORMS ONL Y
        2796   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        2797   Select IB  PROVIDER I D CARE UNI T: Surgery
        2798  
        2799   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        2800      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        2801      PROV TY PE: BLUE S HIELD ID
        2802      FORM TY PE: CMS-15 00 FORM ON LY
        2803      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        2804      CARE UN IT: Surger y
        2805  
        2806   PROVIDER I D: XXXXBSH IELD
        2807  
        2808   The follow ing screen  will disp lay.
        2809  
        2810   Physician/ Provider I D                 Nov  02, 2005@ 10:24:46           Pa ge:    1 o f    1 
        2811                  ** Phy sician/Pro vider's ID s from Ins urance Co  **
        2812   Provider     : IB,DOC TORB (VA P ROVIDER)
        2813   INSURANCE  CO: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        2814  
        2815        ID Qu alifier           For m   Care T ype    Car e Unit        ID#              
        2816   1    BLUE  SHIELD ID         150 0   INPT/O UTPT                     XXXXBSH IELD                                                                                         
        2817                                                             
        2818  
        2819  
        2820  
        2821              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2822   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        2823   EI   Edit  an ID                            EX   Exit 
        2824   Select Act ion: Quit/ /
        2825    Define no n-VA Physi cian and P rovider Pr imary IDs/ NPI
        2826   Non-VA phy sicians an d other he althcare p roviders a re not Vis tA users,  so they ar e not norm ally in th e New Pers on file un less they  are also c urrent/pre vious VA e mployees.   Even if a  physician /provider  functions  in both a  VA and non -VA  role,   the SSN,  NPI and T axonomy Co de of a no n-VA Physi cian/Provi der must b e entered  by Billing  personnel  using Pro vider ID M aintenance .  Non-VA  physician/ provider p rimary and  secondary  legacy ID s are both  defined t he same wa y and the  system use s the SSN  as the pri mary ID.   Refer to S ection 3.4 .4.1.
        2827  
        2828  
        2829   Note: Non- VA Physici an/Provide r IDs can  be defined  through P rovider ID  Maintenan ce through  PO > Prov ider Own I DS  or thr ough NP >  Non- VA PR OVIDER.                                                                          
        2830  
        2831   Define a n on-VA Phys ician/Prov ider’s NPI
        2832   The NPI an d Taxonomy  Code for  a non-VA P hysician o r Provider  can be en tered by B illing per sonnel usi ng Provide r ID Maint enance.
        2833  
        2834   Step
        2835   Procedure
        2836   1
        2837   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2838   2
        2839   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  NP for Non -VA Provid er.
        2840   3
        2841   At the Sel ect a Non- VA Provide r: prompt,  enter IB, OUTSIDEPRO V for this  example.
        2842  
        2843   When acces sing an ex isting ent ry, press  ENTER to c ontinue or , if neces sary, the  spelling o f the prov ider’s nam e can be c orrected a t the NAME  prompt. N ames shoul d be enter ed in the  following  format: LA ST NAME,FI RST NAME M IDDLE INIT IAL.
        2844  
        2845   Note: Begi nning with  Patch IB* 2*436, it  will be po ssible to  enter a pr ovider int o the VA N ew Person  file as a  VA provide r and then  enter tha t same pro vider in P rovider Ma intenance  as a non-V A provider  using the  same name .  It will  no longer  be necess ary to man ipulate th e name by  adding a m iddle init ial (for e xample).
        2846  
        2847   Users must  hold the  IB PROVIDE R EDIT sec urity key  to access  this optio n.
        2848  
        2849   Provider I D Maintena nce Main M enu
        2850  
        2851       Enter  a code fro m the list .
        2852  
        2853                    Prov ider IDs
        2854              PO  Provid er Own IDs
        2855              PI  Provid er Insuran ce IDs
        2856  
        2857                    Insu rance IDs
        2858              BI  Batch  ID Entry
        2859              II  Insura nce Co IDs
        2860  
        2861                    Care  Units
        2862              CP  Care U nits for P roviders
        2863              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        2864  
        2865                    Non- VA Items
        2866              NP  Non-VA  Provider
        2867              NF  Non-VA  Facility
        2868  
        2869       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: NP Non- VA Provide r
        2870   Select a N ON-VA PROV IDER: IB,O UTSIDEPROV        IND IVIDUAL
        2871   For indivi dual type  entries: T he name sh ould be en tered in
        2872                                  L AST,FIRST  MIDDLE for mat.
        2873   Select a N ON-VA PROV IDER: IB,O UTSIDEPROV  INDIVIDUA L 
        2874   NAME: IB,O UTSIDEPROV  //:
        2875  
        2876   The follow ing screen  will disp lay.
        2877  
        2878   NON-VA PRO VIDER INFO RMATION    Dec 07, 20 06@12:40:5 1           Page:     1 of    1 
        2879                                                                                       
        2880            N ame: IB,OU TSIDEPROV                                                        
        2881            T ype: INDIV IDUAL PROV IDER                                                  
        2882     Credenti als: MD                                                                     
        2883       Specia lty: 30                                                                     
        2884              NPI:                                                                        
        2885   Taxonomy C ode:                                                                        
        2886  
        2887              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2888   ED   Edit  Demographi cs                    PI   Provi der Ins ID
        2889   PO   Provi der Own ID                       EX   Exit
        2890   Select Act ion: Quit/ /
        2891  
        2892  
        2893   Step
        2894   Procedure
        2895   4
        2896   At the Sel ect Action : prompt,  enter ED f or Edit De mographics .
        2897   5
        2898   At the Cre dentials:  prompt, pr ess the <E nter> key  to accept  the defaul t.
        2899   6
        2900   At the Spe cialty: pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default.
        2901   7
        2902   At the NPI : prompt,  enter 0000 000006 for  this exam ple.
        2903   8
        2904   At the Tax onomy: pro mpt, enter  15 Allopa thic and O steopathic  Physician s – Intern al Medicin e Cardiova scular Dis ease 207RC 0000X for  this examp le.
        2905   9
        2906   At the Are  you addin g 'Allopat hic and Os teopathic  Physicians ' as 
        2907       a new  TAXONOMY C ODE (the 1 ST for thi s IB NON/O THER VA BI LLING PROV IDER)? No/ / prompt,  enter Yes  for this e xample.
        2908   10
        2909   At the Pri mary Code:  prompt, e nter Yes f or this ex ample.
        2910   11
        2911   At the Sta tus: promp t, enter A ctive for  this examp le.
        2912  
        2913   A provider  may have  more than  one Taxono my Code.
        2914   12
        2915   At the All ow future  updates by  FEE BASIS  automatic  interface ? YES// pr ompt, pres s t the <E nter> key  to accept  the defaul t.
        2916  
        2917  
        2918   NAME: IB,O UTSIDEPROV // 
        2919   CREDENTIAL S: MD// 
        2920  
        2921   SPECIALTY:  30// 
        2922   NPI: 00000 00006
        2923   Select TAX ONOMY CODE : 15  Allo pathic and  Osteopath ic Physici ans     20 7RC0000X  
        2924                         Internal M edicine
        2925                              Cardi ovascular  Disease
        2926     Are you  adding 'Al lopathic a nd Osteopa thic Physi cians' as 
        2927       a new  TAXONOMY C ODE (the 1 ST for thi s IB NON/O THER VA BI LLING PROV IDER)? No/
        2928   / y  (Yes)
        2929     PRIMARY  CODE: y  Y ES
        2930     STATUS:  a  ACTIVE
        2931   Select TAX ONOMY CODE :
        2932  
        2933   The follow ing screen  will disp lay.
        2934  
        2935   NON-VA PRO VIDER INFO RMATION    Jul 05, 20 126@14:49: 53           Page:     1 of    1  
        2936  
        2937                                                                                          
        2938            N ame: IB,OU TSIDEPROV                                                        
        2939            T ype: INDIV IDUAL PROV IDER                                                  
        2940     Credenti als: MD                                                                     
        2941       Specia lty: 30                                                                     
        2942              NPI: 00000 00006                                                            
        2943   Taxonomy C ode: 207RC 0000X (Pri mary)    
        2944                                                
        2945   Allow futu re updates  by FEE BA SIS automa tic interf ace? : YES
        2946  
        2947              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        2948   ED   Edit  Demographi cs                    PI   Provi der Ins ID
        2949   PO   Provi der Own ID                       EX   Exit
        2950   Select Act ion: Quit/ /
        2951  
        2952   Define a n on-VA Phys ician/Prov ider’s Sec ondary IDs
        2953  
        2954   Define a n on-VA Phys ician/Prov ider’s Own  IDs
        2955   Non-VA Phy sicians an d other he althcare p roviders a re assigne d IDs that  identify  them. Afte r Patch IB *2*432, it  is not ne cessary to  define th e outside  provider’s  SSN.  The  SSN will  no longer  serve as t he Primary  ID.  The  Primary ID  will be t he provide r’s NPI. I n addition  to their  provider’s  SSN, they  may also  have one o r more of  the follow ing types  of seconda ry IDs: 
        2956   OB – State  License N umber
        2957   EI – EIN
        2958   TJ – Feder al Taxpaye r’s Number    
        2959   X5 – State  Industria l Accident  Provider  Number
        2960   1G – UPIN
        2961   SY – SSN
        2962     
        2963   Step
        2964   Procedure
        2965   1
        2966   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        2967   2
        2968   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  PO for Pro vider Own  IDs.
        2969   3
        2970   At the (V) A or (N)on -VA provid er: V//: p rompt, ent er N for N on-VA prov ider.
        2971   4
        2972   At the Sel ect Non V. A. PROVIDE R NAME: pr ompt, ente r IB,OUTSI DEDOC for  this examp le.
        2973  
        2974   Provider I D Maintena nce Main M enu
        2975  
        2976       Enter  a code fro m the list .
        2977  
        2978                    Prov ider IDs
        2979              PO  Provid er Own IDs
        2980              PI  Provid er Insuran ce IDs
        2981  
        2982                    Insu rance IDs
        2983              BI  Batch  ID Entry
        2984              II  Insura nce Co IDs
        2985  
        2986                    Care  Units
        2987              CP  Care U nits for P roviders
        2988              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        2989  
        2990                    Non- VA Items
        2991              NP  Non-VA  Provider
        2992              NF  Non-VA  Facility
        2993  
        2994       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: PO Prov ider Own I Ds
        2995  
        2996   (V)A or (N )on-VA pro vider: V//   n  NON-V A PROVIDER
        2997   Select Non  V.A. PROV IDER NAME: IB,OUTSIDE DOC
        2998  
        2999   Step
        3000   Procedure
        3001   5
        3002   At the Sel ect Action :  prompt,  enter AI  for Add an  ID.
        3003   6
        3004   At the Ent er Provide r ID Quali fier:  pro mpt, enter  Social Se curity Num ber for th is example .  
        3005   7
        3006   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er 0 for t his exampl e.
        3007   8
        3008   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0 f or this ex ample.
        3009   9
        3010   At the PRO VIDER ID:  prompt, en ter XXXXX1 212 for th is example .
        3011  
        3012   Note:  Use rs may rep eat the ab ove steps  to enter a dditional  IDs for a  physician/ provider.
        3013  
        3014   Performing  Provider  ID                Nov  02, 2005@ 10:24:46           Pa ge:    1 o f    1 
        3015                  ** Per forming Pr ovider's O wn IDs (No  Specific  Insurance  Co) **
        3016   Provider     : IB,OUT SIDEDOC (N ON-VA PROV IDER)
        3017  
        3018        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#              
        3019                                                                                          
        3020     No ID's  found for  provider                                                         
        3021  
        3022  
        3023  
        3024  
        3025  
        3026              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3027   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        3028   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        3029   Select Act ion: Quit/ / AI   Add  an ID  
        3030   Select ID  Qualifier:  ?? 
        3031       
        3032      Choose  from:
        3033      EIN         EI
        3034      SOCIAL  SECURITY N UMBER         SY
        3035      STATE I NDUSTRIAL  ACCIDENT P ROV         X5
        3036      STATE L ICENSE         0B
        3037      UPIN         1G
        3038            
        3039   Enter the  Qualifier  that ident ifies the  type of ID .
        3040  
        3041   Select ID  Qualifier:  SY Social  Security  Number
        3042   FORM TYPE  APPLIED TO : 0  BOTH  UB-04 AND  CMS-1500 F ORMS
        3043   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3044  
        3045   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3046      INSURAN CE: ALL IN SURANCE
        3047      PROV TY PE: SOCIAL  SECURITY  NUMBER
        3048      FORM TY PE: BOTH U B-04 & CMS -1500 FORM S
        3049      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3050  
        3051   PROVIDER I D: XXXXX12 12
        3052  
        3053   The follow ing screen  will disp lay.
        3054  
        3055   Performing  Provider  ID               Nov  02, 2005@1 0:24:46           Pag e:    1 of     1 
        3056                  ** Per forming Pr ovider's O wn IDs (No  Specific  Insurance  Co) **
        3057   Provider     : IB,OUT SIDEDOC (N ON-VA PROV IDER)
        3058  
        3059        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#              
        3060   1    SOCIA L SECURITY  NUMB  BOT H   INPT/O UTPT                     XXXXX12 12  
        3061  
        3062  
        3063  
        3064  
        3065              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3066   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        3067   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        3068   Select Act ion: Quit/ /   
        3069  
        3070   Define a n on-VA Phys ician/Prov ider’s Ins urance Com pany Secon dary IDs  
        3071   Physicians  and other  healthcar e provider s are assi gned secon dary IDs b y insuranc e companie s.  In add ition to t heir provi der’s own  IDs, they  may also h ave one or  more of t he followi ng types o f secondar y IDs: 
        3072   1A – Blue  Cross                         
        3073   1B – Blue  Shield                        
        3074   1C – Medic are                            
        3075   1G – UPIN                                     
        3076   1H – CHAMP US                                         
        3077   G2 – Comme rcial                                            
        3078   LU – Locat ion #
        3079   N5 – Provi der Plan N etwork    
        3080     
        3081   Step
        3082   Procedure
        3083   1
        3084   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3085   2
        3086   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  NP for Non -VA Provid er.
        3087   3
        3088   At the Sel ect a NON- VA PROVIDE R: prompt,  enter IB, OUTSIDEDOC .
        3089  
        3090   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3091  
        3092       Enter  a code fro m the list .
        3093  
        3094                    Prov ider IDs
        3095              PO  Provid er Own IDs
        3096              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3097  
        3098                    Insu rance IDs
        3099              BI  Batch  ID Entry
        3100              II  Insura nce Co IDs
        3101  
        3102                    Care  Units
        3103              CP  Care U nits for P roviders
        3104              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3105  
        3106                    Non- VA Items
        3107              NP  Non-VA  Provider
        3108              NF  Non-VA  Facility
        3109  
        3110       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: NP Non- VA Provide r 
        3111  
        3112   (V)A or (N )on-VA pro vider: V//  N Non-VA  PROVIDER
        3113   Select a N ON-VA PROV IDER: IB,O UTSIDEDOC
        3114   Select INS URANCE CO:  BLUE CROS S OF CALIF ORNIA
        3115  
        3116   Step
        3117   Procedure
        3118   4
        3119   At the Sel ect Action : prompt,  enter PI f or Provide r Ins ID.
        3120   5
        3121   At the Sel ect INSURA NCE CO: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        3122   6
        3123   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        3124   7
        3125   At the Sel ect ID Qua lifier: pr ompt, ente r 1B – Blu e Shield f or this ex ample.
        3126   8
        3127   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er CMS-150 0 Only for  this exam ple.
        3128   9
        3129   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0 f or this ex ample.
        3130   10
        3131   At the PRO VIDER ID:  prompt, en ter XXBSHI ELD for th is example .
        3132  
        3133   Users can  repeat the se steps f or this Ph ysician/Pr ovider add ing more I Ds from th is insuran ce company  or change  insurance  company o r change p hysician/p rovider. 
        3134  
        3135   Performing  Provider  ID               Nov  02, 2005@1 0:24:46           Pag e:    1 of     1 
        3136                  ** Per forming Pr ovider's I Ds from In surance Co  **
        3137   Provider     : IB,OUT SIDEDOC (N on-VA PROV IDER)
        3138   INSURANCE  CO: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3139  
        3140        ID Qu alifier          Form      Care  Type    Ca re Unit        ID#              
        3141                                                                                          
        3142     No ID's  found for  this insur ance co.                                                         
        3143  
        3144  
        3145  
        3146              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3147   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        3148   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        3149   Select Act ion: Quit/ / AI   Add  an ID  
        3150   Select ID  Qualifier:  ?? 
        3151       
        3152      Choose  from:
        3153      BLUE CR OSS         1A
        3154      BLUE SH IELD         1B
        3155      CHAMPUS         1H
        3156      COMMERC IAL         G2
        3157      LOCATIO N NUMBER         LU
        3158      MEDICAR E PART A         1C
        3159      MEDICAR E PART B         1C
        3160      PROVIDE R PLAN NET WORK         N5
        3161      UPIN         1G
        3162           
        3163   Enter the  Qualifier  that ident ifies the  type of ID .
        3164  
        3165   Select Pro vider ID T ype: Blue  Shield
        3166   FORM TYPE  APPLIED TO : CMS-1500  FORMS ONL Y
        3167   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3168  
        3169   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3170      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3171      PROV TY PE: BLUE S HIELD ID
        3172      FORM TY PE: CMS-15 00 FORM ON LY
        3173      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3174   PROVIDER I D: XXBSHIE LD
        3175  
        3176   The follow ing screen  will disp lay.
        3177  
        3178   Performing  Provider  ID               Nov  02, 2005@1 0:24:46           Pag e:    1 of     1 
        3179                  ** Per forming Pr ovider's I Ds from In surance Co  **
        3180   Provider     : IB,OUT SIDEDOC (N on-VA PROV IDER)
        3181   INSURANCE  CO: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3182  
        3183        ID Qu alifier           For m   Care T ype    Car e Unit        ID#              
        3184   1    BLUE  SHIELD ID         150 0   INPT/O UTPT                     XXXXBSH IELD                                                                                         
        3185                                                             
        3186              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3187   AI   Add a n ID                             DI   Delet e an ID
        3188   EI   Edit  an ID                            EX   Exit
        3189   Select Act ion: Quit/ /
        3190  
        3191   Define Ins urance Com pany IDs
        3192   Both indiv idual Phys ician/Prov ider secon dary IDs a nd insuran ce company  default P hysician/P rovider se condary ID s provided  by an ins urance com pany can b e entered  and copied  from with in Insuran ce Company  IDs.
        3193  
        3194   There are  three opti ons:
        3195   I – Indivi dual IDs
        3196   A – Indivi dual and D efault IDs
        3197   D – Defaul t IDs
        3198  
        3199   Option A i s the basi cally the  same as I  and D comb ined, so u sers can a dd Physici an/Provide r secondar y IDs and/ or default  secondary  IDs.
        3200   Define Def ault Physi cian/Provi der Insura nce Compan y Secondar y IDs 
        3201   Users can  use the Pr ovider ID  Maintenanc e option,  Insurance  Company ID s, to ente r numbers  that are a ssigned by  an insura nce compan y to be us ed as defa ult Attend ing, Opera ting, Othe r, Renderi ng, Referr ing and Su pervising  Secondary  IDs for al l physicia ns and hea lthcare pr oviders.   These IDs  with be au tomaticall y sent wit h all 837  claims to  the insura nce compan y for whic h the defa ult IDs ar e defined.  
        3202  
        3203   Step
        3204   Procedure
        3205   1
        3206   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3207   2
        3208   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  II for Ins urance Co  IDs.
        3209   3
        3210   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        3211   4
        3212   At the Sel ect Displa y Content:  prompt, e nter D.
        3213  
        3214   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3215  
        3216       Enter  a code fro m the list .
        3217  
        3218                    Prov ider IDs
        3219              PO  Provid er Own IDs
        3220              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3221  
        3222                    Insu rance IDs
        3223              BI  Batch  ID Entry
        3224              II  Insura nce Co IDs
        3225  
        3226                    Care  Units
        3227              CP  Care U nits for P roviders
        3228              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3229  
        3230                    Non- VA Items
        3231              NP  Non-VA  Provider
        3232              NF  Non-VA  Facility
        3233  
        3234       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: II  Ins urance Co  IDs
        3235   Select INS URANCE COM PANY NAME:   BLUE CRO SS OF CALI FORNIA      PO BOX 60 007          LOS ANGE LES     CA LIFORNIA        Y
        3236   SELECT DIS PLAY CONTE NT: A//D   INSURANCE  CO DEFAULT  IDS
        3237  
        3238  
        3239  
        3240   Step
        3241   Procedure
        3242   5
        3243   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        3244  
        3245  
        3246   INSURANCE  CO PROVIDE R ID       Dec 19, 20 05@12:24:4 1           Page:     1 of    2 
        3247   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3248        PROVI DER NAME          FOR M   CARE T YPE    CAR E UNIT        ID#
        3249  
        3250                                                                                          
        3251   Provider I D Type: BL UE SHIELD                                                        
        3252   1    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     BSDEFAU LT       
        3253                                                                                          
        3254   Provider I D Type: CO MMERCIAL                                                         
        3255   2    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     COMDEFA ULT       
        3256                                                                                          
        3257   Provider I D Type: PR OVIDER PLA N NETWORK                                             
        3258   3    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     NETDEFA ULT       
        3259                                                                                          
        3260   Provider I D Type: UP IN                                                               
        3261   4    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     UPINDEF AULT           
        3262                                                                                          
        3263   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3264   AI   Add a n ID             DP    Display I ns Params    VI   Vie w IDs by T ype
        3265   DI   Delet e an ID          CI    Change In s Co         CU   Car e Unit Mai nt
        3266   EI   Edit  an ID            CD    Change Di splay        EX   Exi t
        3267   Select Act ion: Next  Screen//AI    Add an  ID   
        3268  
        3269   Step
        3270   Procedure
        3271   6
        3272   At the Sel ect Provid er (option al): promp t, press t he <Enter>  key to le ave the pr ompt blank .
        3273   7
        3274   At the YOU  ARE ADDIN G A PROVID ER ID THAT  WILL BE T HE INSURAN CE CO DEFA ULT IS THI S OK?: pro mpt, enter  YES.
        3275   8
        3276   At the Sel ect Provid er ID Type : prompt,  enter Blue  Cross for  this exam ple.
        3277   9
        3278   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er UB-04 F orms Only  for this e xample.
        3279   10
        3280   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0   for BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT for th is example .
        3281   11
        3282   At the PRO VIDER ID:  prompt, en ter BCDEFA ULT for th is example .
        3283  
        3284   YOU ARE AD DING A PRO VIDER ID T HAT WILL B E THE INSU RANCE CO D EFAULT
        3285  
        3286  
        3287   Select Pro vider ID T ype: BLUE  CROSS      1A
        3288  
        3289   FORM TYPE  APPLIED TO : UB-04//  UB-04 FORM S ONLY
        3290   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3291  
        3292   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3293      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3294      PROV TY PE: BLUE C ROSS
        3295      FORM TY PE: UB-04  FORM ONLY
        3296      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3297  
        3298   PROVIDER I D: BCDEFAU LT
        3299  
        3300   The follow ing screen  will disp lay.
        3301  
        3302   INSURANCE  CO PROVIDE R ID       Dec 19, 20 05@12:34:0 1           Page:     1 of    2 
        3303   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3304   PROVIDER N AME          FORM   C ARE TYPE     CARE UNI T       ID #
        3305                                                                              
        3306   Provider I D Type: BL UE CROSS                                                         
        3307   1    <<INS  CO DEFAUL T>>    UB- 04  INPT/O UTPT                     BCDEFAU LT        
        3308                                                                                          
        3309   Provider I D Type: BL UE SHIELD                                                        
        3310   2    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     DEFALLP rov       
        3311                                                                                          
        3312   Provider I D Type: CO MMERCIAL                                                         
        3313   3    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     COMDEFA ULT       
        3314                                                                                          
        3315   Provider I D Type: PR OVIDER PLA N NETWORK                                             
        3316   4    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     NETDEFA ULT       
        3317                                                                                          
        3318   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3319   AI   Add a n ID             DP    Display I ns Params    VI   Vie w IDs by T ype
        3320   DI   Delet e an ID          CI    Change In s Co         CU   Car e Unit Mai nt
        3321   EI   Edit  an ID            CD    Change Di splay        EX   Exi t
        3322   Select Act ion: Next  Screen// 
        3323  
        3324  
        3325   Note:  Thi s default  ID will be  transmitt ed on all  claims whe re Blue Cr oss of Cal ifornia is  the payer  as a Phys ician/Prov ider secon dary ID.
        3326   Define Ind ividual Ph ysician/Pr ovider Ins urance Com pany Secon dary IDs 
        3327   Users can  use the Pr ovider ID  Maintenanc e option,  Insurance  Company ID s, to ente r numbers  that are a ssigned by  an insura nce compan y as indiv idual Atte nding, Ope rating, Ot her, Rende ring, Refe rring, and  Supervisi ng Seconda ry IDs.
        3328  
        3329   Step
        3330   Procedure
        3331   1
        3332   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3333   2
        3334   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  II for Ins urance Co  IDs.
        3335   3
        3336   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        3337  
        3338   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3339  
        3340       Enter  a code fro m the list .
        3341  
        3342                    Prov ider IDs
        3343              PO  Provid er Own IDs
        3344              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3345  
        3346                    Insu rance IDs
        3347              BI  Batch  ID Entry
        3348              II  Insura nce Co IDs
        3349  
        3350                    Care  Units
        3351              CP  Care U nits for P roviders
        3352              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3353  
        3354                    Non- VA Items
        3355              NP  Non-VA  Provider
        3356              NF  Non-VA  Facility
        3357  
        3358       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: ii  Ins urance Co  IDs
        3359  
        3360   Select INS URANCE COM PANY NAME:    BLUE CR OSS OF CAL IFORNIA      PO BOX 6 0007          LOS ANG ELES     C ALIFORNIA        Y
        3361  
        3362   Step
        3363   Procedure
        3364   4
        3365   At the Sel ect Displa y Content:  prompt, e nter I for  this exam ple.
        3366   5
        3367   At the Do  you want t o display  IDs for a  Specific P rovider: p rompt, ent er No for  this examp le.
        3368  
        3369   SELECT DIS PLAY CONTE NT: A// ??
        3370  
        3371   (D) DISPLA Y CONTAINS  ONLY THOS E IDS ASSI GNED AS DE FAULTS TO  THE FACILI TY BY
        3372       THE IN SURANCE CO MPANY
        3373   (I) DISPLA Y CONTAINS  ONLY THOS E IDS ASSI GNED TO IN DIVIDUAL P ROVIDERS B Y THE
        3374       INSURA NCE COMPAN Y
        3375   (A) DISPLA Y CONTAINS  ALL IDS A SSIGNED BY  THE INSUR ANCE COMPA NY FOR ONE  OR ALL PR OVIDER ID  TYPES
        3376  
        3377        Selec t one of t he followi ng:
        3378  
        3379              D          INSURANCE  CO DEFAULT  IDS
        3380              I          INDIVIDUAL  PROVIDER  IDS FURNIS HED BY THE  INS CO
        3381              A          ALL IDS FU RNISHED BY  THE INS C O BY PROVI DER TYPE
        3382  
        3383   SELECT DIS PLAY CONTE NT: A// I   INDIVIDUA L PROVIDER  IDS FURNI SHED BY TH E INS CO
        3384   DO YOU WAN T TO DISPL AY IDS FOR  A SPECIFI C PROVIDER ?: NO// 
        3385  
        3386   Step
        3387   Procedure
        3388   6
        3389   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        3390  
        3391   INSURANCE  CO PROVIDE R ID       Dec 15, 20 05@15:36:3 1           Page:     1 of   89 
        3392   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3393     PERFORMI NG PROV ID  MAY REQUI RE CARE UN IT
        3394    
        3395        PROVI DER ID TYP E      FOR M   CARE T YPE    CAR E UNIT        ID#
        3396                                                                                          
        3397   Provider:  IB,DOCTOR3                                                                 
        3398   1    PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     MDXXXXX A         
        3399                                                                                          
        3400   Provider:  IB,DOCTOR9
        3401   2    PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     GXXXXXA           
        3402                                                                                          
        3403   Provider:  IB,DOCTOR1 0 
        3404   3    PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     GXXXXXX             
        3405                                                                                          
        3406   Provider:  IB,DOCTOR7 6
        3407   4    PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     GXXXXXX             
        3408                                                                                          
        3409   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3410   AI   Add a n ID             DP    Display I ns Params    VI   Vie w IDs by T ype
        3411   DI   Delet e an ID          CI    Change In s Co         CU   Car e Unit Mai nt
        3412   EI   Edit  an ID            CD    Change Di splay        EX   Exi t
        3413   Select Act ion: Next  Screen// A I   Add an  ID  
        3414  
        3415   Step
        3416   Procedure
        3417   7
        3418   At the Sel ect ID Qua lifier: pr ompt, ente r 1B – Blu e Shield f or this ex ample.
        3419   8
        3420   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er CMS-150 0 Only for  this exam ple.
        3421   9
        3422   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0 f or this ex ample.
        3423   10
        3424   At the CAR E UNIT: pr ompt, ente r Surgery  for this e xample. 
        3425   11
        3426   At the PRO VIDER ID:  prompt, en ter BSXXXX X for this  example.
        3427  
        3428   Select PRO VIDER: IB, DOCTOR7
        3429  
        3430   Select Pro vider ID T ype:  BLUE  SHIELD      1B
        3431  
        3432   FORM TYPE  APPLIED TO : CMS-1500  FORMS ONL Y
        3433   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3434   Select IB  PROVIDER I D CARE UNI T: Surgery
        3435  
        3436   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3437      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3438      PROV TY PE: BLUE S HIELD
        3439      FORM TY PE: CMS-15 00 FORM ON LY
        3440      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3441      CARE UN IT: Surger y
        3442  
        3443   PROVIDER I D: BSXXXXX
        3444  
        3445   The follow ing screen  will disp lay.
        3446  
        3447   INSURANCE  CO PROVIDE R ID       Dec 15, 20 05@16:11:3 1           Page:   4 9 of   89 
        3448   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3449     PERFORMI NG PROV ID  MAY REQUI RE CARE UN IT
        3450    
        3451        PROVI DER ID TYP E      FOR M   CARE T YPE    CAR E UNIT        ID#
        3452   +                                                                                      
        3453                                                                                          
        3454   Provider:  IB,DOCTOR1 5
        3455   194  PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     GXXXXX            
        3456                                                                                          
        3457   Provider:  IB,DOCTOR5 4
        3458   195  PROVI DER PLAN N ETWOR  BOT H   INPT/O UTPT                     G4XXXXX             
        3459                                                                                          
        3460   Provider:  IB,DOCTOR7
        3461   196  BLUE  CROSS             UB- 04  INPT/O UTPT                     BCXXXXX X2       
        3462   197  BLUE  SHIELD            150 0   INPT/O UTPT    Su rgery         BSXXXXX           
        3463                                                                                          
        3464   Provider:  IB,DOCTOR6                                                             
        3465   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3466   AI   Add a n ID             DP    Display I ns Params    VI   Vie w IDs by T ype
        3467   DI   Delet e an ID          CI    Change In s Co         CU   Car e Unit Mai nt
        3468   EI   Edit  an ID            CD    Change Di splay        EX   Exi t
        3469   Select Act ion: Next  Screen//    
        3470   Define eit her a Defa ult or Ind ividual Ph ysician/Pr ovider Sec ondary ID
        3471  
        3472   Step
        3473   Procedure
        3474   1
        3475   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3476   2
        3477   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  II for Ins urance Co  IDs.
        3478   3
        3479   At the Sel ect Insura nce Compan y Name: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple (the P arent comp any).
        3480   4
        3481   At the Sel ect Displa y Content:  prompt, e nter A for  this exam ple.
        3482   5
        3483   At the DO  YOU WANT T O DISPLAY  IDS FOR A  SPECIFIC P ROVIDER ID  TYPE?: NO // prompt,  accept th e default.
        3484  
        3485   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3486  
        3487       Enter  a code fro m the list .
        3488  
        3489                    Prov ider IDs
        3490              PO  Provid er Own IDs
        3491              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3492  
        3493                    Insu rance IDs
        3494              BI  Batch  ID Entry
        3495              II  Insura nce Co IDs
        3496  
        3497                    Care  Units
        3498              CP  Care U nits for P roviders
        3499              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3500  
        3501                    Non- VA Items
        3502              NP  Non-VA  Provider
        3503              NF  Non-VA  Facility
        3504  
        3505       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: II  Ins urance Co  IDs
        3506  
        3507   Select INS URANCE COM PANY NAME:     BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA      PO BOX  60007     
        3508       LOS AN GELES      CALIFORNIA        Y
        3509  
        3510   SELECT DIS PLAY CONTE NT: A// LL  IDS FURNI SHED BY TH E INS CO B Y PROVIDER  TYPE
        3511  
        3512   DO YOU WAN T TO DISPL AY IDS FOR  A SPECIFI C PROVIDER  ID TYPE?:  NO// 
        3513  
        3514   Step
        3515   Procedure
        3516   6
        3517   At the Sel ect Action : prompt,  enter AI f or Add an  ID.
        3518  
        3519   INSURANCE  CO PROVIDE R ID       Dec 15, 20 05@16:18:0 7           Page:     1 of   31 
        3520   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA ( Parent)
        3521     PERFORMI NG PROV ID  MAY REQUI RE CARE UN IT
        3522    
        3523        PROVI DER NAME          FOR M   CARE T YPE    CAR E UNIT        ID#
        3524                                                                                          
        3525   Provider I D Type: BL UE CROSS                                                         
        3526   1    IB,DO CTOR7             UB- 04  INPT/O UTPT                     BCXXXXX        
        3527                                                                                          
        3528   Provider I D Type: BL UE SHIELD                                                        
        3529   2    <<INS  CO DEFAUL T>>    BOT H   INPT/O UTPT                     DEFALLP rov       
        3530   3    IB Ou tside Faci lity   BOT H   INPT/O UTPT                     BSFACXX XX        
        3531   4    IB,DO CTOR8             BOT H   INPT/O UTPT                     BSINDOU T         
        3532   5    IB,DO CTOR33            BOT H   INPT/O UTPT                     BSLIM             
        3533   6    IB,DO CTOR7             150 0   INPT/O UTPT                     BSXXXXX           
        3534                                                                                          
        3535   Provider I D Type: PR OVIDER PLA N NETWORK                                             
        3536   7    IB,DO CTOR64            BOT H   INPT/O UTPT                     MD22356 A         
        3537   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3538   AI   Add a n ID             DP    Display I ns Params    VI   Vie w IDs by T ype
        3539   DI   Delet e an ID          CI    Change In s Co         CU   Car e Unit Mai nt
        3540   EI   Edit  an ID            CD    Change Di splay        EX   Exi t
        3541   Select Act ion: Next  Screen//AI  Add an ID  
        3542  
        3543   Step
        3544   Procedure
        3545  
        3546   At the Sel ect Provid er (option al) prompt , enter a  Provider’s  Name to e nter an in dividual I D or leave  it blank  to enter a  default I D and then  continue  to define  the ID as  before.
        3547  
        3548   Select PRO VIDER (opt ional): IB ,DOCTOR7
        3549  
        3550        Searc hing for a  VA PROVID ER
        3551     IB,DOCTO R7     1XX XX     LZZ      114      RESIDEN T PHYSICIA N
        3552           .. .OK? Yes//    (Yes)
        3553  
        3554  
        3555   Select Pro vider ID T ype: COMME RCIAL        G2
        3556  
        3557   FORM TYPE  APPLIED TO : 0  BOTH  UB-04 AND  CMS-1500 F ORMS
        3558   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3559  
        3560   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3561      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3562      PROV TY PE: COMMER CIAL
        3563      FORM TY PE: BOTH U B-04 & CMS -1500 FORM S
        3564      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3565  
        3566   PROVIDER I D: CMXXXXX X
        3567   Care Units
        3568   Some insur ance compa nies assig n the same  IDs to mu ltiple Phy sician/Pro viders, ba sed upon C are Units,  to be use d as Physi cian/Provi der Second ary IDs on  claims.   This allow s more tha n one pers on to have  the same  ID without  everyone  having the  same ID.
        3569  
        3570   Example:   Insurance  Company A  assigns th e number X XXXXX1 to  a care uni t called   Care Unit  A and assi gns this n umber and  care unit  to Dr. A,  Dr. B, Dr.  C and Dr.  E. as the ir Physici an/Provide r Secondar y ID. The  same insur ance compa ny assigns  the numbe r XXXXXX2  to a care  unit calle d Care Uni t B and as signs this  number an d care uni t to Dr. F , Dr. G, D r. H and D r. I. as t heir Physi cian/Provi der Second ary IDs.
        3571  
        3572   Some insur ance compa nies assig n IDs to b e used as  Billing Pr ovider Sec ondary IDs  on claims  for servi ces perfor med for sp ecific typ es of care .
        3573  
        3574   Example:   Insurance  Company A  assigns th e number X XXXHH to b e used as  the Billin g Provider  Secondary  ID (Billi ng Screen  3) when Ho me Health  services a re provide d.  The sa me insuran ce company  assigns t he number  XXXXER as  the Billin g Provider  Secondary  ID (Billi ng Screen  3) when Em ergency se rvices are  provided.
        3575  
        3576   The names  of the “ca re unit” u sed by ins urance com panies are  specified  by the in surance co mpanies an d do not r elate dire ctly to th e medical  services o r departme nts of the  medical c enter.  Fo r this rea son, users  must defi ne these C are Units  in Provide r ID Maint enance.
        3577   Define Car e Units fo r Physicia n/Provider  Secondary  IDs
        3578  
        3579   Step
        3580   Procedure
        3581   1
        3582   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3583   2
        3584   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  CP for Car e Units fo r Provider s.
        3585   3
        3586   At the Sel ect INSURA NCE CO: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        3587  
        3588   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3589  
        3590       Enter  a code fro m the list .
        3591  
        3592                    Prov ider IDs
        3593              PO  Provid er Own IDs
        3594              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3595  
        3596                    Insu rance IDs
        3597              BI  Batch  ID Entry
        3598              II  Insura nce Co IDs
        3599  
        3600                    Care  Units
        3601              CP  Care U nits for P roviders
        3602              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3603  
        3604                    Non- VA Items
        3605              NP  Non-VA  Provider
        3606              NF  Non-VA  Facility
        3607  
        3608       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: CP  Car e Units fo r Provider s
        3609  
        3610   Select INS URANCE CO:   Blue Cro ss of Cali fornia
        3611  
        3612   Step
        3613   Procedure
        3614   4
        3615   At the Sel ect Action : prompt,  enter AU f or Add a U nit.
        3616   5
        3617   At the SEL ECT CARE U NIT FOR TH E INSURANC E CO:  pro mpt, enter  Surgery f or this ex ample. Con firm Surge ry.
        3618   6
        3619   At the IB  PROVIDER I D CARE UNI T DESCRIPT ION: promp t, enter a  free-text  descripti on of the  Care Unit.
        3620   7
        3621   At the ID  Qualifier:  prompt, e nter Blue  Shield for  this exam ple.
        3622   8
        3623   At the FOR M TYPE APP LIED TO: p rompt, ent er 0 for B OTH UB-04  & CMS-1500  FORMS.
        3624   9
        3625   At the BIL L CARE TYP E: prompt,  enter 0 f or BOTH IN PATIENT AN D OUTPATIE NT.
        3626  
        3627   Remember,  ‘Blue Cros s’ ID can  only be us ed on Inst itutional  claims. 
        3628  
        3629    
        3630   PROVIDER I D CARE UNI TS         Nov 03, 20 05@11:56:4 5           Page:     1 of    1   
        3631   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3632  
        3633       CARE U NIT NAME                    DESC RIPTION                                    
        3634   No CARE UN ITs Found  for Insura nce Co                 
        3635  
        3636  
        3637              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3638   AU   Add a  Unit                            DU   Delet e a Unit
        3639   EU   Edit  a Unit                           EX   Exit
        3640   Select Act ion: Quit/ / AU   Add  a Unit  
        3641   SELECT CAR E UNIT FOR  THE INSUR ANCE CO: S urgery
        3642     Are you  adding 'Su rgery' as  a new IB P ROVIDER ID  CARE UNIT ? No// y   (Yes)
        3643      IB PROV IDER ID CA RE UNIT DE SCRIPTION:  Ambulator y Surgery
        3644  
        3645   ID TYPE: B LUE SHIELD  
        3646   FORM TYPE  APPLIED TO : 0  BOTH  UB-04 & CM S-1500 FOR MS
        3647   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3648   CARE UNIT:  Surgery
        3649  
        3650     >> CARE  UNIT COMBI NATION FIL ED FOR THE  INSURANCE  CO
        3651   PRESS ENTE R TO CONTI NUE
        3652  
        3653   The follow ing screen  will disp lay.
        3654  
        3655   PROVIDER I D CARE UNI TS         Nov 03, 20 05@11:56:4 5           Page:     1 of    1 
        3656    
        3657   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3658  
        3659       CARE U NIT NAME                    DESC RIPTION                                    
        3660   1   Surger y                           Ambu latory Sur gery                            
        3661                                 o  BLUE SHIEL D ID         Both for m types  I npt/Outpt 
        3662  
        3663  
        3664  
        3665  
        3666  
        3667              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3668   AU   Add a  Unit                            DU   Delet e a Unit
        3669   EU   Edit  a Unit                           EX   Exit
        3670   Select Act ion: Quit/ /
        3671  
        3672  
        3673   Once you h ave define d a Care U nit, when  you go to  define phy sician/pro vider’s ID s furnishe d by an in surance co mpany, you  will be p rompted to  enter the  name of t he Care Un it if you  enter the  same ID Qu alifier, F orm Type a nd Bill Ca re Type as  those for  which you  previousl y defined  a Care Uni t.
        3674  
        3675  
        3676   PROVIDER I D                     Nov 21, 20 05@09:52:3 9           Page:     1 of    1 
        3677                      **  Provider  IDs Furnis hed by Ins urance Co  **
        3678   PROVIDER     : IB,DOC TOR7 (VA P ROVIDER)
        3679   INSURANCE  CO: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3680        PROVI DER ID TYP E      FOR M   CARE T YPE    CAR E UNIT        ID #              
        3681                                                                                          
        3682     No ID's  found for  provider a nd selecte d insuranc e co                            
        3683  
        3684  
        3685  
        3686  
        3687  
        3688              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3689   AU   Add a  Unit                            DU   Delet e a Unit
        3690   EU   Edit  a Unit                           EX   Exit
        3691   Select Act ion: Quit/ / AU   Add  a Unit  
        3692   CHOOSE 1-2 : 2  BLUE  SHIELD ID
        3693   FORM TYPE  APPLIED TO : 0  BOTH  UB-04 AND  CMS-1500 F ORMS
        3694   BILL CARE  TYPE: 0  B OTH INPATI ENT AND OU TPATIENT
        3695   Select IB  PROVIDER I D CARE UNI T: Surgery        Amb ulatory Su rgery      BLUE CROSS
        3696    OF CALIFO RNIA
        3697  
        3698   THE FOLLOW ING WAS CH OSEN:
        3699      INSURAN CE: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3700      PROV TY PE: BLUE S HIELD ID
        3701      FORM TY PE: BOTH U B-04 & CMS -1500 FORM S
        3702      CARE TY PE: BOTH I NPATIENT A ND OUTPATI ENT
        3703      CARE UN IT: Surger y
        3704  
        3705   PROVIDER I D: XXXXBS
        3706  
        3707  
        3708   When creat ing a bill  for a pat ient with  this payer , if IB,Do ctor7 is e ntered on  Screen 8,  this ID fo r the Care  Unit, Sur gery, will  be one of  the Physi cian/Provi der’s Seco ndary IDs  available.
        3709  
        3710                      ** ** SECONDA RY PERFORM ING PROVID ER IDs *** *
        3711  
        3712   PRIMARY IN SURANCE CO : BLUE CRO SS OF CALI FORNIA
        3713   PROVIDER:  IB,DOCTOR7  (RENDERIN G)
        3714  
        3715  
        3716   SELECT A S ECONDARY I D OR ACTIO N FROM THE  LIST BELO W: 
        3717    
        3718     1   -  N O SECONDAR Y ID NEEDE D
        3719     2   -  A DD AN ID F OR THIS CL AIM ONLY
        3720     3   -  X XXXBS                            BLUE SHIEL D ID   Sur gery
        3721     
        3722   Selection:  1//
        3723   Define Car e Units fo r Billing  Provider S econdary I Ds
        3724  
        3725   Step
        3726   Procedure
        3727   1
        3728   Access the  option MC CR SYSTEM  DEFINITION  MENUProvi der ID Mai ntenance.
        3729   2
        3730   At the Sel ect Provid er ID Main tenance Op tion: prom pt, enter  CB for Car e Units fo r Billing  Provider.
        3731   3
        3732   At the Sel ect INSURA NCE CO: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        3733  
        3734  
        3735   Provider I D Maintena nce Main M enu
        3736  
        3737       Enter  a code fro m the list .
        3738  
        3739                    Prov ider IDs
        3740              PO  Provid er Own IDs
        3741              PI  Provid er Insuran ce IDs
        3742  
        3743                    Insu rance IDs
        3744              BI  Batch  ID Entry
        3745              II  Insura nce Co IDs
        3746  
        3747                    Care  Units
        3748              CP  Care U nits for P roviders
        3749              CB  Care U nits for B illing Pro vider
        3750  
        3751                    Non- VA Items
        3752              NP  Non-VA  Provider
        3753              NF  Non-VA  Facility
        3754  
        3755       Select  Provider  ID Mainten ance Optio n: CB  Car e Units fo r Billing  Provider
        3756  
        3757   Select INS URANCE CO:  Blue Cros s of Calif ornia
        3758  
        3759   Step
        3760   Procedure
        3761   4
        3762   At the Sel ect Action : prompt,  enter AU f or Add a U nit.
        3763   5
        3764   At the Ent er the Div ision for  this Care  Unit: prom pt, press  the <Enter > key to a ccept the  default.
        3765   6
        3766   At the Ent er Care Un it Name: p rompt, ent er Anesthe sia for th is example .
        3767   7
        3768   At the Ent er a Care  Unit Descr iption: pr ompt, ente r a free t ext descri ption.
        3769  
        3770   Users may  repeat the se steps t o create m ultiple Ca re Units f or multipl e division s.
        3771  
        3772   Refer to S ection 3.1 .2.3 to le arn how to  assign Bi lling Prov ider Secon dary IDs t o Care Uni ts.
        3773  
        3774   Care Units  – Billing  Provider   May 27, 2 005@11:17: 46           Page:     1 of    0  
        3775    
        3776   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA
        3777  
        3778   Care Unit  Name              Div ision               D escription                                     
        3779   No Care Un its define d for this  Insurance  Co.                                                
        3780  
        3781              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3782   AU   Add a  Unit                            DU   Delet e a Unit
        3783   EU   Edit  a Unit                           EX   Exit
        3784   Select Act ion: Quit/ / AU   Add  a Unit  
        3785   Enter the  Division f or this Ca re Unit: M ain Divisi on//
        3786   Enter Care  Unit name : Anesthes ia
        3787     Are you  adding 'An esthesia'  as 
        3788       a new  Care Unit  for Main D ivision? N o// y  (Ye s)
        3789   Enter a Ca re Unit De scription:  Free Text  Descripti on
        3790  
        3791   Care Unit  combinatio n filed fo r this Ins urance Co.
        3792  
        3793   The follow ing screen  will disp lay.
        3794  
        3795   Care Units  – Billing  Provider  May 27, 20 05@11:17:4 6           Page:     1 of    0 
        3796    
        3797   Insurance  Co: BLUE C ROSS/BLUE  SHIELD
        3798  
        3799     Care Uni t Name                      Desc ription 
        3800   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------            
        3801   Division:  Main Divis ion                                                   
        3802     Anesthes ia                          Free  Text Desc ription                              
        3803     Referenc e Lab                       Free  Text Desc ription
        3804     Home Hea lth                 F ree Text D escription
        3805  
        3806   Division:  Remote Cli nic
        3807     Referenc e Lab                       Free  Text Desc ription
        3808  
        3809  
        3810              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        3811   AU   Add a  Unit                            DU   Delet e a Unit
        3812   EU   Edit  a Unit                           EX   Exit
        3813   Select Act ion: Quit/ /    QUIT   
        3814   ID Paramet ers by Ins urance Com pany
        3815   In additio n to defin ing Care U nits and P hysician/P rovider ID s in Provi der ID Mai ntenance,  there are  also ID pa rameters t hat can be  set for a n insuranc e company  that effec t which ID s get sent  on 837 cl aims trans missions t o an insur ance compa ny.  
        3816  
        3817   Users need  to be awa re of thes e paramete rs so they  can be se t if neede d.  They d o not need  to be set  unless th ere is a s pecific ne ed for a p articular  insurance  company.
        3818  
        3819   Step
        3820   Procedure
        3821   1
        3822   Access the  option In surance Co mpany Entr y/Edit.
        3823   2
        3824   At the Sel ect INSURA NCE COMPAN Y NAME: pr ompt, ente r BLUE CRO SS OF CALI FORNIA for  this exam ple.
        3825   3
        3826   From the I nsurance C ompany Edi tor, enter  the Prov  IDs/ID Par am action.
        3827  
        3828  
        3829   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@14:27:1 3           Page:     1 of    9 
        3830   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA
        3831   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
        3832                                                                                          
        3833                                Bil ling Param eters                                      
        3834     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame:                
        3835               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        3836       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone: 800/ 933-9146  
        3837        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone: 800/ 933-9146  
        3838          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        3839     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone: 800/ 274-7767  
        3840     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        3841                                                                                          
        3842                                                                                          
        3843                                    EDI Parame ters                                       
        3844                  Transm it?: YES-L IVE                   Insurance  Type: HMO                 
        3845   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        3846   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
        3847   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
        3848   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
        3849   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
        3850   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
        3851   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
        3852   Action: Ne xt Screen/ / ID  Prov  IDs/ID Pa ram
        3853  
        3854   Step
        3855   Procedure
        3856   4
        3857   From the B illing Pro vider IDs  screen, en ter the ID  Parameter s action.
        3858  
        3859   Billing Pr ovider IDs  (Parent)  May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        3860   Insurance  Co: BLUE C ROSS OF CA LIFORNIA     Billing  Provider S econdary I Ds
        3861        ID Qu alifier                  ID #               Form Type                       
        3862   Division:  Name of Ma in Divisio n/Default  for All Di visions                                                                 
        3863   1    Elect ronic Plan  Type         XXXXXXX XX         UB-04                             
        3864   2    Elect ronic Plan  Type         XXXXXXX X1X        1500                            
        3865                                                                                         
        3866  
        3867  
        3868  
        3869              Enter ?? f or more ac tions 
        3870       Add an  ID             Addit ional IDs  Exit
        3871       Edit a n ID            ID Pa rameters          
        3872       Delete  an ID      VA-Lab/Fa cility IDs  
        3873  
        3874   Select Act ion: Edit/ / ID Param eters
        3875  
        3876   Step
        3877   Procedure
        3878  
        3879   Note: The  ID Paramet er Maint.  Screen dis plays the  current pa rameter va lues.
        3880   5
        3881   At the Sel ect Action : prompt,  enter the  Edit Param s action.
        3882  
        3883  
        3884   Transmit n o Billing  Provider S ec ID for  the follow ing Electr onic Plan  Types:
        3885    
        3886   Billing Pr ovider/Ser vice Facil ity
        3887   +           Enter ??  for more a ctions 
        3888       Edit P arams       Edit Bill ing Prov P arams        Exit
        3889  
        3890   Select Act ion: Next  Screen// E dit Params
        3891  
        3892   The follow ing will d isplay.
        3893  
        3894   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D
        3895   Default ID  (1500): B LUE SHIELD //
        3896   Default ID  (UB): BLU E CROSS// 
        3897   Require ID  on Claim:  BOTH UB-0 4 AND CMS- 1500 REQUI RED
        3898            / / 
        3899  
        3900   Referring  Provider S econdary I D
        3901   Default ID  (1500): B LUE SHIELD //
        3902   Require ID  on Claim:  CMS-1500/ / 
        3903  
        3904   Billing Pr ovider Sec ondary IDs
        3905   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (1500) ?: NO
        3906            / /
        3907   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (UB)?:  NO
        3908            / / 
        3909   Billing Pr ovider/Ser vice Facil ity
        3910   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (1500)?:  NO
        3911            / /
        3912   Always use  main VAMC  as Billin g Provider  (UB-04)?:  NO
        3913            / /
        3914   Define Att ending/Ren dering Pro vider Seco ndary ID P arameters
        3915   Users can  define the  type of I D that wil l be the d efault sec ondary ID  for the Re ndering Pr ovider or  Attending  Physician  during the  creation  of a claim .
        3916  
        3917   A type of  default se condary ID  can be de fined for  a CMS-1500  claim and /or a UB-0 4 claim.
        3918  
        3919   Users can  also set a  parameter  that will  make thes e IDs requ ired on a  claim.  If  they are  required,  and the ph ysician/pr ovider on  the claim  does not h ave a seco ndary ID o f the type  required,  the claim  cannot be  authorize d.
        3920    
        3921   Attending/ Rendering  Provider S econdary I D 
        3922   Default ID  (1500): B LUE SHIELD  ID 
        3923   Default ID  (UB04): B LUE CROSS  ID
        3924   Require ID  on Claim:  BOTH 
        3925   Define Ref erring Pro vider Seco ndary ID P arameters
        3926   Users can  define the  type of I D that wil l be the d efault sec ondary ID  for the Re ferring Pr ovider dur ing the cr eation of  a CMS-1500  claim.
        3927  
        3928   A type of  default se condary ID  can be de fined for  a CMS-1500  claim.
        3929  
        3930   Users can  also set a  parameter  that will  make this  ID requir ed on a cl aim.  If i t is requi red, and t he referri ng provide r on the c laim does  not have a  secondary  ID of the  type requ ired, the  claim cann ot be auth orized.
        3931  
        3932   The defaul t type of  ID for a R eferring P rovider is  a UPIN; u sers can,  however, o verride th is default .
        3933  
        3934   Referring  Provider S econdary I D
        3935   Default ID  (1500): U PIN// BLUE  SHIELD ID
        3936   Require ID  on Claim:  CMS-1500  REQUIRED
        3937   Define Bil ling Provi der Second ary ID Par ameters
        3938   If an insu rance comp any wants  the Billin g Provider  Secondary  ID (Billi ng Screen  3) to be t he same as  the Atten ding Physi cian’s or  the Render ing Provid er’s ID, u sers can s et the Sen d Attendin g/Renderin g ID as Bi lling Prov ider Sec.  ID?: param eter to Ye s.  The de fault valu e is No.
        3939  
        3940   Billing Pr ovider Sec ondary IDs
        3941   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (1500) ?: YES                            
        3942   Use Att/Re nd ID as B illing Pro vider Sec.  ID (UB-04 )?: NO
        3943  
        3944  
        3945   If the pay er require s the Atte nding/Rend ering Phys ician/Prov ider’s Sec ondary ID  as the Bil ling Provi der Second ary ID, th is paramet er can be  set and a  default At tending/Re ndering ID  type can  be set and  then user s can just  accept th e default  ID on Bill ing Screen  8 and it  will be tr ansmitted  as the Phy sician/Pro vider’s Se condary ID  and the B illing Pro vider Seco ndary ID.
        3946   Define No  Billing Pr ovider Sec ondary IDs  by Plan T ype
        3947   Some insur ance compa nies do no t want any  Billing P rovider Se condary ID s to be tr ansmitted  in the 837  claim tra nsmission  for claims  to specif ic plan ty pes.
        3948  
        3949   To define  which plan  types req uire no Bi lling Prov ider Secon dary IDs,  users must  enter the  plan type s.
        3950  
        3951   Step
        3952   Procedure
        3953   1
        3954   From the I D Paramete r Maint. s creen, ent er the Edi t Billing  Prov Param s action.
        3955  
        3956   The first  Billing Pr ovider Sec ondary ID  will still  be sent w ith the cl aim regard less of th is paramet er.  The f irst ID is  a calcula ted value  used by th e clearing house for  sorting pu rposes.
        3957   2
        3958   At the Sel ect Action : prompt,  enter Add  Plan.
        3959   3
        3960   At the Ent er Electro nic Plan T ype: promp t, enter P PO for thi s example.
        3961  
        3962   Billing Pr ovider Par ameters    May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        3963   Insurance  Co.: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    
        3964  
        3965   Transmit N o Billing  Provider S ec ID for  the follow ing Electr onic Plan  Types:
        3966    1 HMO
        3967  
        3968  
        3969  
        3970              Enter ?? f or more ac tions 
        3971       Add Pl an      De lete Plan        Exit
        3972  
        3973   Select Act ion: Add P lan
        3974   Enter Elec tronic Pla n Type: PP O
        3975  
        3976   The follow ing screen  will disp lay.
        3977  
        3978   Billing Pr ovider Par ameters    May 27, 20 05@12:48:2 9           Page:     1 of    1 
        3979   Insurance  Co.: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    
        3980  
        3981   Transmit N o Billing  Provider S ec ID for  the follow ing Electr onic Plan  Types:
        3982    1 HMO
        3983    2 PPO
        3984  
        3985              Enter ?? f or more ac tions 
        3986       Add Pl an      De lete Plan        Exit
        3987  
        3988   Select Act ion: Add P lan
        3989   View Assoc iated Insu rance Comp anies, Pro vider IDs,  and ID Pa rameters
        3990   When in th e Insuranc e Company  Editor, us ers can sc roll throu gh the inf ormation t hat has be en defined  for a par ticular in surance co mpany.
        3991  
        3992   Patch IB*2 .0*320 add ed section s to displ ay: Associ ated Insur ance Compa nies; Prov ider IDs a nd ID Para meters.
        3993  
        3994   Insurance  Company Ed itor       Nov 22, 20 05@10:26:1 1           Page:     5 of    7 
        3995   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA
        3996   Type of Co mpany: BLU E CROSS                       Cu rrently Ac tive
        3997   +                                                                                      
        3998               Associate d Insuranc e Companie s
        3999     This ins urance com pany is de fined as a  Parent In surance Co mpany.               
        4000     There ar e 4 Child  Insurance  Companies  associated  with it.                       
        4001     Select t he "AC  As sociate Co mpanies" a ction to e nter/edit  the childr en. 
        4002  
        4003                      Pr ovider IDs
        4004   Billing Pr ovider Sec ondary ID
        4005    Main Divi sion and D efault for  All Divis ions/1500:
        4006    Main Divi sion and D efault for  All Divis ions/UB-04 :
        4007       Main D ivision Ca re Units:
        4008       Anesth esia/1500:
        4009       Refere nce Lab/15 00:
        4010       Refere nce Lab/UB -04:
        4011       Home H ealth/UB-0 4:
        4012    2nd Divis ion Name/1 500:
        4013    2nd Divis ion Name/U B-04:
        4014   Additional  Billing P rovider Se condary ID s
        4015    Main Divi sion and D efault for  All Divis ions/1500:
        4016       1st ID
        4017       2nd ID
        4018       3rd ID
        4019       Maximu m of 6 add itional ID s 
        4020    Main Divi sion and D efault for  All Divis ions/UB-04 :
        4021       1st ID
        4022       2nd ID
        4023       3rd ID
        4024       Maximu m of 6 add itional ID s 
        4025   VA-Laborat ory or Fac ility Seco ndary IDs
        4026    Main Divi sion and D efault for  All Divis ions/1500:
        4027       1st ID
        4028       2nd ID
        4029       3rd ID
        4030       Maximu m of 5 add itional ID s 
        4031  
        4032                      ID  Parameter s
        4033    Attending /Rendering  Provider  Secondary  ID Qualifi er (1500):                                            
        4034    Attending /Rendering  Provider  Secondary  ID Qualifi er (UB-04) :                                            
        4035    Attending /Rendering  Secondary  ID Requir ement: NON E REQUIRED
        4036    Referring  Provider  Secondary  ID Qualifi er (1500):
        4037    Referring  Provider  Secondary  ID Require ment:
        4038    Use Atten ding/Rende ring ID as  Billing P rovider Se c. ID: No
        4039    Transmit  no Billing  Provider  Sec. ID fo r the Elec tronic Pla n Types:
        4040        HMO
        4041        PPO
        4042    Send VA L ab/Facilit y IDs or F acility Da ta: No
        4043  
        4044  
        4045   Associated  Insurance  Companies  and Copyi ng  Physic ian/Provid er Seconda ry IDs and  Additiona l Billing  Provider S econdary I Ds
        4046   Patch IB*2 .0*320 pro videds the  ability f or users t o associat e multiple  Insurance  Company e ntries wit h each oth er.  Examp le: If the re are 45  Blue Cross /Blue Shie ld entries  in the In surance Co mpany file , users ca n make one  of these  entries th e Parent c ompany and  make 1 to  44 of the  other ent ries a Chi ld company .
        4047  
        4048   Making the se associa tions will  cause the  software  to automat ically mak e the Phys ician/Prov ider Secon dary IDs a nd the Add itional Bi lling Prov ider Secon dary IDs t he same fo r all asso ciated com panies.
        4049  
        4050   Once these  associati ons are ma de and the  IDs synch ronized fo r all the  associated  companies , users ca n Add, Edi t, and/or  Delete IDs  for the a ssociated  companies  from the P arent comp any.  Chan ges to the  IDs from  a Child co mpany, how ever, are  prohibited .
        4051  
        4052   If a situa tion chang es and it  becomes ne cessary fo r a Child  company to  have IDs  that diffe r from tho se of the  Parent com pany, user s may disa ssociated  the Child  company fr om the Par ent compan y.
        4053   Designate  a Parent I nsurance C ompany 
        4054  
        4055   Step
        4056   Procedure
        4057   1
        4058   Access the  Insurance  Company E ditor.
        4059   2
        4060   At the Sel ect INSURA NCE COMPAN Y NAME: pr ompt, ente r Blue Cro ss of Cali fornia for  this exam ple.
        4061   3
        4062   At the Def ine Insura nce Compan y as Paren t or Child : prompt,  enter Pare nt.
        4063  
        4064   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@14:27:1 3           Page:     1 of    9 
        4065   Insurance  Company In formation  for: BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA
        4066   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Active
        4067                                                                                          
        4068                                Bil ling Param eters                                      
        4069     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame:                
        4070               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        4071       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone: 800/ 933-9146  
        4072        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone: 800/ 933-9146  
        4073          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        4074     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone: 800/ 274-7767  
        4075     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        4076                                                                                          
        4077                                                                                          
        4078                                    EDI Parame ters                                       
        4079                  Transm it?: YES-L IVE                   Insurance  Type: GROU P                
        4080   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        4081   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
        4082   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
        4083   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
        4084   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
        4085   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
        4086   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
        4087   Select Act ion: Next  Screen//AC  Associate  Companies
        4088  
        4089   Define Ins urance Com pany as Pa rent or Ch ild: P  PA RENT
        4090  
        4091   Step
        4092   Procedure
        4093   4
        4094   At the Sel ect Action : prompt,  enter Asso ciate Comp anies for  this examp le.
        4095   5
        4096   At the Sel ect INSURA NCE COMPAN Y NAME: pr ompt, ente r BLUE CRO SS/BLUE SH IELD 801 P INE ST.  C HATTANOOGA ,TN for th is example .
        4097  
        4098   Steps 2 -  4 can be r epeated to  associate  additiona l Insuranc e Companie s with Blu e Cross of  Californi a.
        4099  
        4100   A Parent –  Child ass ociation c an be remo ved using  the Disass ociate Com panies act ion.
        4101  
        4102   To stop an  insurance  company f rom being  a Parent,  all associ ations wit h any Chil d entries  must be re moved.  Af ter disass ociating a ll the Chi ld entries , users ma y delete t he Parent  using the  ‘@’ sign a t the Defi ne Insuran ce Company  as Parent  or Child:  PARENT//  prompt.
        4103  
        4104   Associated  Insurance  Co's      Nov 21, 20 05@11:13:5 3           Page:     1 of    1 
        4105   Parent Ins urance Com pany:
        4106        BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    PO BOX 6 0007               LO S ANGELES, CA    
        4107  
        4108        Ins C ompany Nam e            Address                     Ci ty                   
        4109  
        4110        No Ch ildren Ins urance Com panies Fou nd                                         
        4111  
        4112  
        4113  
        4114  
        4115  
        4116              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        4117        Assoc iate Compa nies                       Exit
        4118        Disas sociate Co mpanies 
        4119   Select Act ion: Quit/ / as   Ass ociate Com panies  
        4120  
        4121   Select Ins urance Com pany: BLUE  CROSS/BLU E SHIELD80 1 PINE ST.   CHATTANO OGA,TN
        4122  
        4123  
        4124   The follow ing screen  will disp lay.
        4125  
        4126   Associated  Insurance  Co's      Nov 21, 20 05@11:30:2 5           Page:     1 of    1 
        4127   Parent Ins urance Com pany:
        4128        BLUE  CROSS OF C ALIFORNIA    PO BOX 6 0007               LO S ANGELES, CA    
        4129  
        4130        Ins C ompany Nam e            Address                     Ci ty                   
        4131     1  BLUE  CROSS FEP               PO BOX 7 0000               VA N NUYS,CA            
        4132     2  BLUE  CROSS/BLUE  SHIELD      9901 LIN N STA RD           LO UISVILLE,K Y         
        4133     3  BLUE  CROSS/BLUE  SHIELD      801 PINE  ST.               CH ATTANOOGA, TN        
        4134  
        4135  
        4136  
        4137  
        4138  
        4139  
        4140              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        4141        Assoc iate Compa nies                       Exit
        4142        Disas sociate Co mpanies
        4143   Select Act ion: Quit/ /
        4144  
        4145   Designate  a Child In surance Co mpany
        4146   An insuran ce company  can be de signated a s a Child,  from the  Parent ins urance com pany as de monstrated  in Sectio n 4.8.1.
        4147  
        4148   If users w ant to qui ckly defin e a single  insurance  company a s a Child,  they can  do this fr om the Ins urance Com pany Edito r.  
        4149  
        4150   Step
        4151   Procedure
        4152   1
        4153   Access the  Insurance  Company E ditor.
        4154   2
        4155   At the Sel ect INSURA NCE COMPAN Y NAME: pr ompt, ente r Aetna fo r this exa mple.
        4156   3
        4157   At the Def ine Insura nce Compan y as Paren t or Child : prompt,  enter Chil d for this  example.
        4158   4
        4159   At the Ass ociate wit h which Pa rent Insur ance Compa ny: prompt , enter th e name of  the insura nce compan y that wil l be the P arent.
        4160  
        4161   ‘??’ will  provide a  list of av ailable Pa rent insur ance compa nies.
        4162  
        4163   Insurance  Company Ed itor       Oct 01, 20 07@14:33:4 1           Page:     1 of    8 
        4164   Insurance  Company In formation  for: AETNA
        4165   Type of Co mpany: HEA LTH INSURA NCE                       Curren tly Inacti ve
        4166                                                                                          
        4167                                Bil ling Param eters                                      
        4168     Signatur e Required ?: NO                        Fil ing Time F rame: 12 M OS        
        4169               Reimburse ?: WILL RE IMBURSE            Ty pe Of Cove rage: HEAL TH INSURAN
        4170       Mult.  Bedsection s:                                Billing P hone:                
        4171        Diff.  Rev. Code s:                          Veri fication P hone:                
        4172          One  Opt. Visi t: NO                       Prec ert Comp.  Name:                
        4173     Amb. Sur . Rev. Cod e:                                Precert P hone:                
        4174     Rx Refil l Rev. Cod e:                                                               
        4175                                                                                          
        4176                                                                                          
        4177                                    EDI Parame ters                                       
        4178                  Transm it?: YES-L IVE                 I nsurance T ype: GROUP  POLICY   
        4179   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        4180   BP  Billin g/EDI Para m     IO   Inquiry Of fice         EA  Edit  All
        4181   MM  Main M ailing Add ress  AC   Associate  Companies    AI  (In) Activate C ompany
        4182   IC  Inpt C laims Offi ce    ID   Prov IDs/I D Param      CC  Chan ge Insuran ce Co.
        4183   OC  Opt Cl aims Offic e     PA   Payer                   DC  Dele te Company
        4184   PC  Prescr  Claims Of       RE   Remarks                 VP  View  Plans
        4185   AO  Appeal s Office         SY   Synonyms                EX  Exit
        4186   Select Act ion: Next  Screen// a c   Associ ate Compan ies  
        4187  
        4188   Define Ins urance Com pany as Pa rent or Ch ild: Child   CHILD
        4189   Associate  with which  Parent In surance Co mpany: Aet NA LIFE IN SURANCE        3541 W
        4190   INCHESTER  RD.          ALLENTOW N     PENN SYLVANIA        Y.... .......... ......
        4191   Copy Physi cian/Provi der Second ary IDs
        4192   Individual  Physician /Provider  Secondary  IDs can be  entered,  edited or  deleted on e time fro m the Pare nt insuran ce company  and these  changes w ill be cop ied to all  associate d insuranc e companie s (Child).
        4193  
        4194   This can b e done usi ng the fol lowing Pro vider ID M aintenance  options:
        4195   Provider I D MaintPI   Provider  Insurance  IDs;
        4196   Provider I D MaintII   Insurance  Co IDs; a nd
        4197   Provider I D MaintBI  Batch ID E ntry
        4198  
        4199   Copy Addit ional Bill ing Provid er Seconda ry IDs
        4200   When users  are done  adding, ed iting, or  deleting A dditional  IDs from t he Parent  insurance  company, t he changes  will be c opied to a ll associa ted insura nce compan ies.
        4201   Synchroniz ing Associ ated Insur ance Compa ny IDs
        4202   There is a n IRM opti on for syn chronizing  the IDs o f a Parent  insurance  company w ith all of  the assoc iated Chil d companie s.  This o ption is i ntended as  a back-up  option if  the IDs o f a Parent  have beco me out of  synch with  the Child  companies  due to a  system pro blem.
        4203  
        4204   Subscriber  and Patie nt ID Set- Up
        4205   Insurance  Companies  issue iden tification  numbers t o the peop le that th ey insure.   The pers on who pay s for the  insurance  policy or  whose empl oyer pays  for the in surance po licy or wh o receives  Medicare  is referre d to as th e subscrib er.  A vet eran can b e the subs criber, or  a veteran  can be in sured thro ugh an ins urance pol icy that b elongs to  some other  subscribe r such as  the vetera n’s spouse  or parent .  
        4206   Subscriber  and Patie nt Insuran ce Provide d IDs
        4207   Some insur ance compa nies issue  identific ation numb ers only t o the subs criber.  S ome others  issue uni que identi fication n umbers to  each perso n covered  by the sub scriber’s  policy.
        4208  
        4209   Insurance  companies  can issue  both Subsc riber Prim ary and Se condary ID  numbers a nd Patient  Primary a nd Seconda ry ID numb ers.
        4210  
        4211   These ID n umbers can  be entere d when a p olicy is i nitially a dded in Vi stA throug h Add a po licy.  Som etimes the  primary I Ds will be  added dur ing the in itial Pati ent Regist ration pro cess and p laced in t he insuran ce company  buffer.
        4212  
        4213   Both Patie nt and Sub scriber, P rimary and  Secondary  IDs can b e added or  edited at  any time  using the  option Pat ient Insur ance Info  View/Edit.
        4214   Define Sub scriber Pr imary ID
        4215   When the p atient is  the subscr iber, user s will be  prompted f or the Sub scriber’s  Primary ID .
        4216  
        4217   Step
        4218   Procedure
        4219   1
        4220   Access the  option Pa tient Insu rance Info  View/Edit .
        4221   2
        4222   At the Sel ect Patien t Name: pr ompt, ente r IB,PATIE NT TWO.
        4223   3
        4224   At the Sel ect Items:  prompt, e nter Polic y Edit/Vie w.
        4225   4
        4226   At the Sel ect Policy (s): promp t, enter 1  for this  example.
        4227  
        4228   Patient In surance Ma nagement   Sep 24, 20 07@10:18:4 9           Page:     1 of    1 
        4229   Insurance  Management  for Patie nt: IB,PAT IENT TWO I XXXX  XX/X X/XXXX
        4230    
        4231       Insura nce Co.     Type of P olicy   Gr oup         Holder    Effect.     Expires  
        4232   1   AETNA  US HEALTH   COMPREHEN SIVE M  65 5555-19-    SELF      03/06/07             
        4233   2   BLUE C ROSS CA (   PREFERRED  PROVI  17 3084        SPOUSE    05/15/07             
        4234   3   IB INS URANCE CO   COMPREHEN SIVE M  XX XPLANNUM    OTHER     05/16/07             
        4235   4   NEW YO RK LIFE     MEDIGAP ( SUPPLE  F              OTHER     09/29/06             
        4236  
        4237  
        4238              Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        4239   AP  Add Po licy             EA   Fast Edit  All          CP  Chan ge Patient
        4240   VP  Policy  Edit/View       BU   Benefits U sed          WP  Work sheet Prin t
        4241   DP  Delete  Policy          VC   Verify Cov erage        PC  Prin t Insuranc e Cov.
        4242   AB  Annual  Benefits        RI   Personal R iders        EB  Expa nd Benefit s
        4243   RX  RX COB  Determina tion  EX   Exit
        4244   Select Ite m(s): Quit // VP   Po licy Edit/ View  
        4245   Select Pol icy(s):  ( 1-4): 1... .......... ......
        4246  
        4247   The follow ing screen  will disp lay.
        4248  
        4249   Patient Po licy Infor mation     Sep 24, 20 07@11:20:5 4           Page:     1 of    6 
        4250   For: IB,PA TIENT TWO   XXX-XX-XX XX   XX/XX /XXXX        DOD: XX/ XX/XXXX
        4251   AETNA US H EALTHCARE  Insurance  Company           **  Plan Curre ntly Activ e **  
        4252                                                                                          
        4253  
        4254   Insurance  Company                    
        4255       Compan y: AETNA U S HEALTHCA RE     
        4256        Stree t: PO BOX  2561              
        4257    City/Stat e: FT. WAY NE, IN 468 01     
        4258    Billing P h: 800/367 -4552             
        4259    Precert P h:                           
        4260  
        4261     Plan Inf ormation                              
        4262       Is Gro up Plan: Y ES                           
        4263          Gro up Name: F T JAMES CO RP                 
        4264        Group  Number: 6 55555-19-2 30             
        4265                  BIN:                             
        4266                  PCN:                             
        4267        Type  of Plan: C OMPREHENSI VE MAJOR M ED                                         
        4268     Electron ic Type: C OMMERCIAL                                                        
        4269      Plan Fi ling TF: 2  YRS                                                             
        4270                                                                                          
        4271                                                                                          
        4272     Utilizat ion Review  Info                  Effective  Dates & S ource                
        4273              Require UR :                          Effec tive Date:  03/06/07            
        4274   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        4275   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
        4276   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
        4277   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
        4278   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
        4279   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
        4280   EX  Exit
        4281   Select Act ion: Next  Screen// S U  Subscri ber Update   
        4282  
        4283   Step
        4284   Procedure
        4285   5
        4286   At the Sel ect Action : prompt,  enter Subs criber Upd ate.
        4287   6
        4288   At the Pt.  Relations hip to Sub scriber: p rompt, ent er Patient .
        4289  
        4290   Note: With  Patch IB* 2*371, the  Whose Ins urance? pr ompt was r emoved.
        4291  
        4292   With Patch  IB*2*377,  the list  of availab le choices  for Pt. R elationshi p to Insur ed was mod ified to h ave an exp anded list  of HIPAA  valid choi ces.
        4293   7
        4294   At the Nam e of Subsc riber: pro mpt, press  the <Ente r> key to  accept the  default o f IB,Patie nt Two.
        4295  
        4296   Note: Once  Patch IB* 2*547 is i nstalled,  a patient  and/or a s ubscriber  with only  a last nam e will be  acceptable  in Enter/ Edit Billi ng Informa tion.
        4297  
        4298   With Patch  IB*2*371,  users wil l have the  ability t o update t he patient ’s name fo r any pati ent and an y insuranc e company.   This wil l allow us ers to mak e the pati ent’s name  match wha t is on fi le at the  payer even  when it i s differen t from wha t is in th e VistA pa tient file .
        4299   8
        4300   At the Eff ective Dat e of Polic y: prompt,  press the  <Enter> k ey to acce pt the def ault of MA R 6, 2007.
        4301   9
        4302   At the Coo rdination  of Benefit s: prompt,  enter Pri mary for t his exampl e.
        4303   10
        4304   At the Sou rce of Inf ormation:  prompt, pr ess the <E nter> key  to accept  the defaul t of Inter view.
        4305   11
        4306   At the Sub scriber Pr imary ID:  prompt, en ter IDXXXX X for this  example.
        4307   12
        4308   At the Do  you want t o enter/up date Subsc riber Seco ndary IDs?  Prompt, p ress the < Enter> key  to accept  the defau lt of No.
        4309   13
        4310   At the Sub scriber's  DOB: promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault.
        4311   14
        4312   At the Sub scriber’s  Sex: promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault.
        4313  
        4314   With Patch  IB*2*361,  the Insur ed’s Sex p rompt was  added.  Th is is requ ired by HI PAA as is  the Insure d’s DOB.
        4315  
        4316   The Insure d’s addres s is not r equired by  HIPAA but  HIPAA wil l not acce pt a parti al address .  When th e insured  is the pat ient, the  patient’s  address wi ll be defa ulted from  the patie nt file.
        4317  
        4318   Select Act ion: Next  Screen//   Subscriber  Update
        4319   PT. RELATI ONSHIP TO  SUBSCRIBER : PATIENT 
        4320   NAME OF SU BSCRIBER:  IB,PATIENT  TWO// 
        4321   EFFECTIVE  DATE OF PO LICY: MAR  6,2007 
        4322   INSURANCE  EXPIRATION  DATE: 
        4323   PRIMARY CA RE PROVIDE R: 
        4324   PRIMARY PR OVIDER PHO NE: 
        4325   COORDINATI ON OF BENE FITS: PRIM ARY 
        4326   SOURCE OF  INFORMATIO N: INTERVI EW// 
        4327  
        4328   SUBSCRIBER  PRIMARY I D: IDXXXXX  
        4329  
        4330   Do you wan t to enter /update Su bscriber S econdary I Ds? No//    NO
        4331  
        4332   SUBSCRIBER 'S DOB: XX X XX,XXXX/ / 
        4333   SUBSCRIBER 'S SEX: MA LE// 
        4334   SUBSCRIBER 'S BRANCH:  NAVY//   
        4335   SUBSCRIBER 'S RANK: 
        4336   SUBSCRIBER 'S STREET  1: 123 E.T EST BLVD//  
        4337   SUBSCRIBER 'S STREET  2: 
        4338   SUBSCRIBER 'S CITY: D NS ENNE// 
        4339   SUBSCRIBER 'S STATE:  WYOMING//    
        4340   SUBSCRIBER 'S ZIP: 82 001// 
        4341  
        4342  
        4343   Patch IB*2 *377  will  provide t he ability  for the N ame of the  Subscribe r and the  Subscriber ’s primary  ID (HIC#)  to be aut omatically  updated i n the Pati ent’s Medi care (WNR)  Insurance  when an M RA is rece ived in Vi stA that c ontains a  corrected  name and/o r ID.  The  PATIENT f ile will n ot be chan ged.
        4344   Define Sub scriber an d Patient  Primary ID s
        4345   When the p atient is  not the su bscriber,  users will  be prompt ed for the  Patient’s  Primary I D as well  as the Sub scriber’s  Primary ID .
        4346  
        4347   Step
        4348   Procedure
        4349   1
        4350   Access the  option Pa tient Insu rance Info  View/Edit .
        4351   2
        4352   At the Sel ect Patien t Name: pr ompt, ente r IB,PATIE NT TWO.
        4353   3
        4354   At the Sel ect Items:  prompt, e nter Polic y Edit/Vie w.
        4355   4
        4356   At the Sel ect Policy (s): promp t, enter 3  for this  example.
        4357  
        4358  
        4359   Patient In surance Ma nagement   Sep 24, 20 07@10:18:4 9           Page:     1 of    1 
        4360   Insurance  Management  for Patie nt: IB,PAT IENT TWO I 4444  XX/X X/XXXX
        4361    
        4362       Insura nce Co.     Type of P olicy   Gr oup         Holder    Effect.     Expires  
        4363   1   AETNA  US HEALTH   COMPREHEN SIVE M  65 5555-19-    SELF      03/06/07             
        4364   2   BLUE C ROSS CA (   PREFERRED  PROVI  17 3084        SPOUSE    05/15/07             
        4365   3   IB INS URANCE CO   COMPREHEN SIVE M  XX XPLANNUM    SPOUSE    05/16/07             
        4366   4   NEW YO RK LIFE     MEDIGAP ( SUPPLE  F              OTHER     09/29/06             
        4367  
        4368  
        4369              Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        4370   AP  Add Po licy             EA   Fast Edit  All          CP  Chan ge Patient
        4371   VP  Policy  Edit/View       BU   Benefits U sed          WP  Work sheet Prin t
        4372   DP  Delete  Policy          VC   Verify Cov erage        PC  Prin t Insuranc e Cov.
        4373   AB  Annual  Benefits        RI   Personal R iders        EX  Exit
        4374   Select Ite m(s): Quit // VP   Po licy Edit/ View  
        4375   Select Pol icy(s):  ( 1-4): 3... .......... ......
        4376  
        4377   The follow ing screen  will disp lay.
        4378  
        4379   Patient Po licy Infor mation     Sep 24, 20 07@10:33:4 9           Page:     2 of    6 
        4380   For: IB,PA TIENT TWO   XXX-XX-XX XX   XX/XX /XXXX        DOD: XX/ XX/XXXX
        4381   IB INSURAN CE CO Insu rance Comp any               **  Plan Curre ntly Activ e **  
        4382   +                                                                                      
        4383     Subscrib er Informa tion                  Subscriber 's Employe r Informat ion       
        4384     Whose In surance: S POUSE               E mp Sponsor ed Plan: N o                    
        4385     Subscrib er Name:                                  E mployer:                        
        4386        Relat ionship:                         Employment  Status:                        
        4387          Pri mary ID:                           Retireme nt Date:                        
        4388    Coord.  B enefits:                       C laims to E mployer: N o, Send to  Insurance
        4389    Primary P rovider:                                     Street:                        
        4390     Prim Pro v Phone:                                Cit y/State:                        
        4391                                                            Phone:                        
        4392                                                                                                                                                                                
        4393       Insure d Person's  Informati on (use Su bscriber U pdate Acti on)                  
        4394          Ins ured's DOB : XX/XX/XX XX            Str 1:  123 E.TEST  BLVD                
        4395   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        4396   PI  Change  Plan Info       GC   Group Plan  Comments    CP  Chan ge Policy  Plan
        4397   UI  UR Inf o                EM   Employer I nfo          VC  Veri fy Coverag e
        4398   ED  Effect ive Dates        CV   Add/Edit C overage      AB  Annu al Benefit s
        4399   SU  Subscr iber Updat e     PT   Pt Policy  Comments     BU  Bene fits Used
        4400   IP  Inacti vate Plan        EA   Fast Edit  All          EB  Expa nd Benefit s
        4401   EX  Exit
        4402   Select Act ion: Next  Screen// S U  Subscri ber Update
        4403  
        4404   Step
        4405   Procedure
        4406   5
        4407   At the Sel ect Action : prompt,  enter Subs criber Upd ate.
        4408   6
        4409   At the PT.  RELATIONS HIP TO SUB SCRIBER: p rompt, ent er SPOUSE  for this e xample.
        4410  
        4411   With Patch  IB*2*377,  an expand ed list of  HIPAA com pliant cod es for Pt.  Relations hip to Ins ured, was  added.
        4412  
        4413   With Patch  IB*2*371,  the Whose  Insurance ? prompt w as removed .
        4414   7
        4415   At the Nam e of Subsc riber: pro mpt, enter  IB,Spouse  Two for t his exampl e.
        4416   8
        4417   At the Eff ective Dat e of Polic y: prompt,  press the  <Enter> k ey to acce pt the def ault of Ma y 15, 2007 .
        4418   9
        4419   At the Coo rdination  of Benefit s: prompt,  enter Sec ondary for  this exam ple.
        4420   10
        4421   At the Sou rce of Inf ormation:  prompt, pr ess the <E nter> key  to accept  the defaul t of Inter view.
        4422   11
        4423   At the Sub scriber Pr imary ID:  prompt, en ter XXXXXI D for this  example.
        4424   12
        4425   At the Do  you want t o enter/up date Subsc riber Seco ndary IDs?  Prompt, p ress the < Enter> key  to accept  the defau lt of No.
        4426   13
        4427   At the Pat ient Prima ry ID: pro mpt, enter  XXXXXID2  for this e xample.
        4428   14
        4429   At the Do  you want t o enter/up date Patie nt Seconda ry IDs? Pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default  of No.
        4430   15
        4431   At the Sub scriber’s  DOB: promp t, enter A ugust 12,  1945 for t his exampl e.
        4432   16
        4433   At the Sub scriber’s  Sex: promp t, enter F emale for  this examp le.
        4434  
        4435   With Patch  IB*2*361,  the Insur ed’s Sex p rompt was  added.  Th is is requ ired by HI PAA as is  the Insure d’s DOB.
        4436  
        4437   If the Pat ient’s Rel ationship  to the Ins ured is sp ouse, then  the patie nt’s addre ss will be  the defau lt address  of the In sured.  Us ers may en ter differ ent values  if the sp ouse’s add ress is di fferent fr om the pat ient’s.
        4438  
        4439   The Insure d’s addres s is not r equired by  HIPAA but  HIPAA wil l not acce pt a parti al address .
        4440  
        4441   Select Act ion: Next  Screen// S U   Subscr iber Updat e  
        4442   PT. RELATI ONSHIP TO  SUBSCRIBER : SPOUSE//
        4443   NAME OF SU BSCRIBER:  IB,SPOUSE  TWO 
        4444   EFFECTIVE  DATE OF PO LICY: MAY  15,2007 
        4445   INSURANCE  EXPIRATION  DATE: 
        4446   PRIMARY CA RE PROVIDE R: 
        4447   PRIMARY PR OVIDER PHO NE: 
        4448   COORDINATI ON OF BENE FITS: SECO NDARY 
        4449   SOURCE OF  INFORMATIO N: INTERVI EW// 
        4450  
        4451   SUBSCRIBER  PRIMARY I D: XXXXXID
        4452  
        4453   Do you wan t to enter /update Su bscriber S econdary I Ds? No//    NO
        4454  
        4455   PATIENT PR IMARY ID:  XXXXXID2
        4456  
        4457   Do you wan t to enter /update Pa tient Seco ndary IDs?  No//   NO
        4458  
        4459   SUBSCRIBER 'S DOB: AU G 12,1945 
        4460   SUBSCRIBER 'S SEX: FE MALE 
        4461   SUBSCRIBER 'S BRANCH:  
        4462   SUBSCRIBER 'S RANK: 
        4463   SUBSCRIBER 'S STREET  1: 123 E.T EST BLVD//  
        4464   SUBSCRIBER 'S STREET  2: 
        4465   SUBSCRIBER 'S CITY: D NS ENNE// 
        4466   SUBSCRIBER 'S STATE:  WYOMING// 
        4467   SUBSCRIBER 'S ZIP: 82 001// 
        4468   Define Sub scriber an d Patient  Secondary  IDs
        4469   In additio n to Subsc riber and  Patient Pr imary IDs,  it is pos sible for  insurance  companies  to issue s econdary I Ds, althou gh this is  unusual.   A subscri ber or a p atient may  also have  one or mo re seconda ry IDs of  the follow ing types:
        4470   23       C lient Numb er
        4471   IG       I nsurance P olicy Numb er
        4472   SY       S ocial Secu rity Numbe r 
        4473  
        4474   SUBSCRIBER  PRIMARY I D: XXXXXID // 
        4475  
        4476   Do you wan t to enter /update Su bscriber S econdary I Ds? No// y   YES
        4477  
        4478   SUBSCRIBER 'S SEC QUA LIFIER(1): ??
        4479        Enter  a Qualifi er to iden tify the t ype of ID  number.
        4480        Choos e from: 
        4481          23        Clie nt Number
        4482          IG        Insu rance Poli cy Number
        4483          SY        Soci al Securit y Number
        4484   SUBSCRIBER 'S SEC QUA LIFIER(1):  IG  Insur ance Polic y Number
        4485   SUBSCRIBER 'S SEC ID( 1): XXXXID 2 
        4486   SUBSCRIBER 'S SEC QUA LIFIER(2):  
        4487  
        4488   PATIENT PR IMARY ID:  IDXXXXX// 
        4489  
        4490   Do you wan t to enter /update Pa tient Seco ndary IDs?  No// y  Y ES
        4491  
        4492   PATIENT'S  SEC QUALIF IER(1): IG   Insuranc e Policy N umber
        4493   PATIENT'S  SECONDARY  ID(1): ID2 XXXX
        4494   PATIENT'S  SEC QUALIF IER(2):
        4495  
        4496   Step
        4497   Procedure
        4498   1
        4499   Access Sub scriber Up date again .
        4500   2
        4501   At the Do  you want t o enter/up date Subsc riber Seco ndary IDs?  No//: pro mpt, enter  Yes.
        4502   3
        4503   At the Sub scriber’s  Sec Qualif ier (1): p rompt, ent er IG for  this examp le.
        4504  
        4505   23 Client  Number is  used for c laims to t he Indian  Health Ser vice/Contr act Health  Services  (HIS/CHS).
        4506  
        4507   VistA will  not allow  users to  enter SY f or SNN if  the payer  is Medicar e.  Medica re will no t accept t he SSN as  a subscrib er’s secon dary ID.
        4508   4
        4509   At the Sub scriber’s  Sec ID (1) : prompt,  enter XXXX ID2 for th is example .
        4510   5
        4511   At the Sub scriber’s  Sec Qualif ier (2): p rompt, pre ss the <En ter> key i f you do n ot want to  add anoth er ID.
        4512   6
        4513   At the Pat ient Prima ry ID (1):  prompt, p ress the < Enter> key  to accept  the defau lt.
        4514   7
        4515   At the Do  you want t o enter/up date Patie nt Seconda ry IDs? No //: prompt , enter Ye s.
        4516   8
        4517   At the Pat ient’s Sec  Qualifier  (1): prom pt, enter  IG for thi s example.
        4518   9
        4519   At the Pat ient’s Sec  ID (1): p rompt, ent er ID2XXXX  for this  example.
        4520   10
        4521   At the Pat ient’s Sec  Qualifier  (2): prom pt, press  the <Enter > key if y ou do not  want to ad d another  ID.
        4522  
        4523   Entering E lectronic  Claims
        4524   This secti on briefly  identifie s the scre ens used i n the bill ing proces s that con tain field s critical  to EDI bi lling. It  is importa nt that al l the data  transmitt ed in an e lectronic  claim be a ccurate an d appropri ate. This  section is  just mean t to highl ight some  specific f ields that  pertain t o electron ic process ing.
        4525   Summary of  Enter/Edi t Billing  Informatio n to Suppo rt ASC X12 N/5010
        4526   There have  been nume rous chang es with Pa tch IB*2*4 47 to the  Enter/Edit  Billing I nformation  option to  support c hanges in  the Health  Care Clai m (837) Te chnical Re ports (ASC  X12N/ 501 0) for bot h Institut ional and  Profession al claims.
        4527  
        4528   Patch IB*2 *592 intro duces the  additional  claim typ e of Denta l. The Den tal claims  are also  transmitte d in the A SC X12N/50 10 Health  Care Claim  (837) tra nsaction.
        4529  
        4530   Screen
        4531   Section
        4532   Change
        4533   5
        4534   3
        4535   Addition o f Priority  (Type) of  Admission
        4536   5
        4537   3
        4538   Addition o f Default  Priority ( Type) of A dmission
        4539   8
        4540  
        4541   Screen 9 c ontains al l informat ion previo usly found  on Screen  8 section  3 
        4542   9
        4543  
        4544   Added Ambu lance Tran sport Info rmation (C laim Level )
        4545   9
        4546  
        4547   Added Ambu lance Cert ification  Data (Clai m Level)
        4548   11
        4549  
        4550   Local scre en 9 infor mation was  moved to  screen 11
        4551  
        4552  
        4553   Note: Afte r Patch IB *2*432 is  installed,  users wil l no longe r receive  Warnings w hen there  is more th an one div ision or n on-matchin g provider s on a cla im. It wil l be possi ble to hav e multi-di visional c laims with  line-leve l and clai m-level pr oviders, o f the same  type, who  do not ma tch.
        4554  
        4555   Note: Afte r Patch IB *2*432 is  installed,  users wil l no longe r receive  an Error w hen a huma n provider  does not  have an SS N or EIN d efined.
        4556   Changes Ma de by Spec ific Patch es 
        4557   Patch IB*2 *447 
        4558   The follow ing change s are in P atch IB*2* 447 not co vered else where in t his docume nt.
        4559   Enter/Edit  Billing I nformation
        4560   The proced ure in the  first lin e-level po sition (fi rst entere d or set t o 1 by use r) on a cl aim, will  no longer  be designa ted a clai m level Pr incipal pr ocedure (Q ualifier B R) on an o utpatient,  instituti onal claim .
        4561   The additi onal proce dures in t he line it ems of an  outpatient , institut ional will  no longer  be design ated a cla im level O ther proce dures (Qua lifier BQ) .
        4562   IB will ca lculate th e amount d ue from th e MediGap  secondary  payer base d upon the  beginning  Date of S ervice on  a claim an d the effe ctive date  of the Me diGap Plan s.
        4563    MEDIGAP C alculation s 
        4564   This optio n is curre ntly not a vailable a nd can be  turned on  at a futur e time.
        4565   The amount  due from  the Medica re seconda ry Medigap  payer wil l be based  upon the  Type of Pl an of the  Insurance  Plan
        4566   MEDIGAP A  (COINS, NO  DED, NO B  EXC)    
        4567   MEDIGAP B  (COINS, A  DED, NO B  DED, NO B  EXC)   
        4568   MEDIGAP C  (COINS, A/ B DED,NO B  EXC)  
        4569   MEDIGAP D  (COINS, A  DED, NO B  DED, NO B  EXC) 
        4570   MEDIGAP F  (COINS, DE D, NO B EX C)
        4571   MEDIGAP G  (COINS, A  DED, NO B  DED, NO B  EXC,)
        4572   MEDIGAP K  (A COINS,  50% B COIN S, 50% A D ED, NO B D ED, NO B E XC)
        4573   MEDIGAP L  (A COINS,  75% B COIN S, 75% A D ED, NO B D ED, NO B E XC)
        4574   MEDIGAP M  (COINS, 50 % A DED, N O B DED, N O B EXC)
        4575   MEDIGAP N  (COINS, A  DED, NO B  DED, NO B  EXC)   
        4576   The amount  due from  the Medica re Seconda ry payer w ill be bas ed upon th e Type of  Plan defin ed for the  Insurance  Plan: 
        4577   Medicare S econdary ( COINS, DED , No B EXC )
        4578   Medicare S econdary ( COINS, DED , B EXC)
        4579   The amount  due from  the Medica re Seconda ry Supplem ental paye r will be  based upon  the Type  of Plan de fined for  the Insura nce Plan.  Medicare ( Supplement al) (COINS , DED, No  B EXC)
        4580   The amount  due from  the Medica re Seconda ry Employe r Group He alth Plan  (EGHP) pay er will be  based upo n the Type  of Plan d efined for  the Insur ance Plan:
        4581   CARVE-OUT  (COINS, DE D, B EXC)
        4582   COMPREHENS IVE (COINS , DED, B E XC)
        4583   MEDICAL EX PENSE (OPT /PROF) (CO INS, DED,  B EXC)
        4584   MENTAL HEA LTH (COINS , DED, B E XC)
        4585   POINT OF S ERVICE (CO INS, DED,  B EXC)
        4586   PREFERRED  PROVIDER O RGANIZATIO N (PPO) (C OINS, DED,  B EXC)
        4587   RETIREE (C OINS, DED,  B EXC)
        4588   SURGICAL E XPENSE INS URANCE (CO INS, DED,  B EXC)
        4589   The moneta ry value e ntered by  users in S ection 5 o f Screen 7 , Rev. Cod e, for out patient an d inpatien t Professi onal claim s will be  retained u nless user s:
        4590   Remove the  procedure  that gene rated the  Revenue Co de and mon etary valu e;
        4591   Execute th e Rate Sch edule reca lculation  of charges  function;
        4592   Change the  division  associated  with the  procedure;
        4593   Change the  Charge Ty pe;
        4594   Change the  division  associated  with the  claim.
        4595   It will be  possible  to transmi t Revenue/ Procedure  codes whic h generate  zero char ge amounts  in an 837  Health Ca re Claim T ransmissio ns (PRF, P iece 5 and  INS, Piec e 9).
        4596   Users will  be able t o enter an d transmit  a Priorit y (Type) o f Visit (A dmission T ype Code)  code field  in an out patient, i nstitution al 837 Hea lth Care C laim Trans mission (C L1, Piece  23).  Ther e will no  longer be  a hard-cod ed value,  9, transmi tted or pr inted.
        4597   Users will  be able t o enter an d transmit  the follo wing Ambul ance Trans port Data  in a profe ssional 83 7 Health C are Claim  Transmissi on:
        4598   Patient’s  Weight Qua lifier = L B
        4599   Patient’s  Weight 
        4600   Transport  Reason Cod e
        4601   Transport  Distance Q ualifier =  DH
        4602   Transport  Distance
        4603   Round Trip  Purpose D escription  (Free Tex t)
        4604   Stretcher  Purpose De scription  (Free Text )
        4605   Users will  be able t o enter an d transmit  the follo wing Ambul ance Certi fication D ata in a p rofessiona l 837 Heal th Care Cl aim Transm ission:
        4606   Code Categ ory – 07
        4607   Certificat ion Condit ion Indica tor – YES
        4608   Condition  Codes (1-5  codes)
        4609   Patch IB*2 *488: 
        4610   Patch IB*2 *488 inclu des the fo llowing ch anges not  covered el sewhere in  this docu ment.
        4611   Enter/Edit  Billing I nformation
        4612   The system  no longer  provides  the abilit y for user s to force  instituti onal or pr ofessional  claims to  be printe d at the H ealth Care  Clearing  House (HCC H)
        4613   MRA Manage ment Workl ist (MRW)
        4614   Patch IB*2 *488 modif ied the wa y message  storage er rors (crea ted when a n EEOB or  MRA is rec eived and  all the li ne items c annot be m atched cor rectly) ar e displaye d in TPJI.   Internal  code will  no longer  be displa yed to the  users.  I n addition  to the ch anges in T PJI, simil ar changes  exist in  MRW for Me dicare cla ims.
        4615  
        4616   The Follow ing types  of errors  will be di splayed:
        4617   Procedure  Code misma tch
        4618   Procedure  Modifier m ismatch
        4619   Revenue Co de mismatc h
        4620   Charge Amo unt mismat ch
        4621   Number of  Units mism atch
        4622  
        4623   The type o f mismatch  error and  the value s that wer e in the o utbound 83 7 transact ion will b e displaye d along wi th the val ues that w ere receiv ed in the  inbound 83 5 transact ion.
        4624  
        4625   View an EO B                     Apr 14, 20 14@18:25:5 5           Page:     4 of    6 
        4626                                 BI LL #:442-K 101EVT
        4627    CURRENT I NSURANCE C OMPANY (PR IMARY): ME DICARE (WN R)
        4628   +                                                                                      
        4629   VistA coul d not matc h all of t he Line Le vel data r eceived in  the EEOB            
        4630   (835 Recor d 40) to t he claim i n VistA.                                              
        4631                                                                                          
        4632   Mismatched  Procedure  Code:                                                           
        4633                                                                                          
        4634   Payer repo rted the f ollowing w as billed  via the Cl aim (837):                      
        4635       Proc:7 1010  Mods :59  Rev C d:324  Chg :227.40  U nits:1                          
        4636   Payer repo rted adjud ication vi a the EOB  (835) as f ollows:                         
        4637       Proc:7 1015  Mods :59  Rev C d:324  Chg :227.40  U nits:1                              
        4638       Amt:10 0.00                                                                        
        4639                                                                                          
        4640   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------            
        4641   Service li ne adjustm ent (EEOB  Record 41)  has no ma tching ser vice line            
        4642   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        4643       Genera l Info                Claim Leve l Adj            Revi ew Info
        4644       Payer  Info                  Medicare I nfo              Exit
        4645       Claim  Level Pay             Line Level  Adj
        4646   Select Act ion: Next  Screen//                                                                                                           
        4647  
        4648   Users can  now identi fy those M edicare cl aims with  associated  MSEs as a n exclamat ion point  will appea r to the l eft of the  claim num ber.
        4649  
        4650   MRA Manage ment WorkL ist        Nov 25, 20 13@14:06:5 8           Page:     1 of   35 
        4651  
        4652       Bill #            Svc Date P atient Nam e       SS N   Pt Res p   Bill A mt  Type  
        4653   BILLER: IB ,CLERK F                                                             
        4654   1   !442-K XXXXXX*    06/02/10 I B,PATIENT  234    XXX X      0.0 0    1710. 76  O/I   
        4655         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), NAT'L A SSOC OF LE TTER CARRI ERS                  
        4656       MRA St atus:  DEN IED, Jul 1 2, 2010                                               
        4657   2   442-KX XXXXX      06/02/10 I B,PATIENT  33     XXX X      0.0 0     380. 22  O/P   
        4658         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), NAT'L A SSOC OF LE TTER CARRI ERS                  
        4659       MRA St atus:  DEN IED, Jul 0 7, 2010                                               
        4660   3   442-KX XXXXX      05/14/10 I B,PATIENT  12     XXX X      0.0 0     132. 20  O/P   
        4661         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), UNITEDH EALTHCARE                                  
        4662       MRA St atus:  DEN IED, Aug 1 6, 2010                                               
        4663   4   442-KX XXXXX      06/11/10 I B,PATIENT  12     XXX X      0.0 0     132. 20  O/P   
        4664         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), UNITEDH EALTHCARE                                  
        4665       MRA St atus:  DEN IED, Aug 1 6, 2010                                               
        4666   5   442-KX XXXXX      06/14/10 I B,PATIENT  103    XXX X      0.0 0      81. 22  I/P   
        4667   +        ! =835 Data  Mismatch       Enter  ?? for mor e actions                                                  
        4668   PC  Proces s COB            VC   View Comme nts          PM  Prin t MRA
        4669   VE  View a n EOB            CB   Cancel Bil l            TP  Thir d Party Jo int Inq.
        4670   SU  Summar y MRA Info       CR   Correct Bi ll           Q   Exit
        4671   EC  Enter  Comments         CC   Cancel/Clo ne A Bill
        4672   RS  Review  Status          VB   View Bill
        4673   Select Act ion: Next  Screen//
        4674  
        4675   If users a ttempt to  access any  of the fo llowing Ac tions, the  system wi ll display  a warning  message.
        4676   PC - Proce ss COB
        4677   VE - View  an EOB
        4678   SU – Summa ry MRA Inf o
        4679   PM - Print  MRA
        4680  
        4681   Warning :  The MRA fo r this cla im caused  a Data Mis match/Mess age Storag e Error.   If you con tinue, the  secondary  claim may  not conta in the cor rect data.
        4682   Do you wis h to conti nue?:  No/ /  
        4683  
        4684   Enhanced C MS-1500 Pr inted Clai m Form
        4685   The CMS-15 00 Printed  Claim For m has been  updated t o comply w ith the ne w National  Uniform C laim Commi ttee (NUCC ) standard s.
        4686   Patch IB*2 *516
        4687   Patch IB*2 *516 inclu des the fo llowing ch anges not  covered el sewhere in  this docu ment.
        4688   TRICARE/TR ICARE REIM B. Pay-to  Providers
        4689   If the Rat e Type of  a claim is  either TR ICARE or T RICARE REI MB., the n ew TRICARE  Pay-to Pr ovider wil l be print ed or tran smitted in  the same  manner as  the regula r Pay-to P rovider in formation  is for oth er Rate Ty pes.
        4690   The TRICAR E Pay-to P rovider’s  address wi ll print o n the CMS  – 1500 for m in Box 3 2
        4691   The TRICAR E Pay-to P rovider’s  data will  print on t he UB04 in  FL2 only  when the i nformation  is not ex actly the  same as th e Billing  Provider i nformation
        4692   The TRICAR E Pay-to P rovider da ta will be  transmitt ed in the  837 claim  transactio n in Recor d PRV1/Loo p 2010A/B
        4693   NDC Number s for non- RX Claims
        4694   If an NDC  number and  the units  administe red to the  patient a re entered  on either  a profess ional or i nstitution al claim,  the inform ation will  print in  the follow ing locati ons if the  claim is  printed lo cally:
        4695   CMS – 1500  – Box 24:  Shaded ar ea – Forma t: N4NDC#< space>Unit  Qualifier #of Units  – if trans mitted, th e NDC numb er is tran smitted in  Record PR F/Loop 241 0
        4696   UB04 – FL4 3 - Format : N4NDC#<s pace>Unit  Qualifier# of Units –  if transm itted the  NDC number  is transm itted in R ecord INS/ Loop 2410
        4697  
        4698  
        4699   Note: The  ability to  select a  Unit Quali fier was a dded in pa tch IB*2*5 77.
        4700  
        4701   Patch IB*2 *547
        4702   Patch IB*2 *547 inclu des the fo llowing ch anges not  covered el sewhere in  this docu ment:
        4703   Service Li nes with N o Print Or der
        4704   Identical  CPT/HCPCS  procedures  that have  the exact  same data  elements  and no pri nt order w ill be ass igned to t he same Re venue code  with a co mbined num ber of uni ts and mon etary valu e.
        4705   Last Names  Only
        4706   Claims can  now be su bmitted fo r both pat ients and/ or subscri bers who h ave only o ne name (l ast name).  A patient  and/or su bscriber w ith only a  last name  will no l onger trig ger a fata l error wh en trying  to authori ze a claim .
        4707   Blank Pres ent on Adm ission
        4708   Inpatient  institutio nal claims  no longer  require a  Present o n Admissio n (POA) va lue for al l diagnosi s codes. I f a POA in dicator is  needed, t he allowab le values  are now th e followin g:
        4709   Y – Yes
        4710   N – No
        4711   U – No Inf ormation i n the Reco rd
        4712   W – Clinic ally Undet ermined
        4713   Printed CM S 1500 For ms
        4714   Printed se condary/te rtiary cla ims on CMS  1500 form s will dis play the d ollar amou nt of prev ious prima ry and sec ondary pay er payment s in Box 2 9 - Amount  Paid.
        4715   Printed UB 04 Forms
        4716   The admiss ion date a nd time wi ll print o n the UB04  form in F L 12 and 1 3 on claim s for inpa tient admi ssions onl y.
        4717   Insurance  Company En try/Edit/V iew Insura nce Compan y
        4718   Though IB  will conti nue to use  only comp lete addre sses in 83 7 transact ions, the  address fi elds in th e insuranc e company  editor wil l display  whatever a ddress dat a is store d in VistA  for the f ollowing f ields even  when the  address da ta is inco mplete: 
        4719   Main Maili ng Address
        4720   Inpt Claim s Office
        4721   Opt Claims  Office
        4722   Prescr Cla ims Office
        4723   Appeals Of fice
        4724   Inquiry Of fice
        4725  
        4726  
        4727   Note: View  Insurance  Company,  which is j ust a view  only opti on of what  is in the  Insurance  Company E ntry/Edit  option, wi ll display  the same  address in formation.
        4728   EDI Menu f or Electro nic Bills… . Print EO B
        4729   Print EOB  will displ ay the com plete and  current te xtual desc ription as sociated w ith the Cl aims Adjus tment Reas on Codes/R emittance  Advice Rem ark Codes  (CARC/RARC ) received  in an ele ctronic EO B.
        4730   Copy and C ancel (CLO N)
        4731   The existi ng CLON op tion logic  for the i nclusion o f Coordina tion of Be nefits (CO B) data wa s enhanced  to incorp orate the  following  rules:
        4732   Copy prima ry claim w ith EOB to  a new pri mary claim  – Do not  copy COB d ata
        4733   Copy secon dary claim  to new se condary cl aim – Copy  primary C OB data
        4734   Copy terti ary claim  to new ter tiary clai m – Copy p rimary and  secondary  COB data
        4735   ASC X12N 5 010 Health  Care Clai m (837) Tr ansactions
        4736   The follow ing change s were mad e to 837 t ransaction s:
        4737   An inpatie nt  instit utional 83 7 transact ion no lon ger requir es a POA f or each di agnosis
        4738   An inpatie nt admissi on date ca n no longe r be trans mitted on  outpatient  claims
        4739   All Rate T ypes for w hich the r esponsible  party is  equal to i nsurer can  now be tr ansmitted  electronic ally when  appropriat e
        4740   Institutio nal 837 tr ansactions  can now t ransmit up  to twenty -five proc edure code s
        4741   Institutio nal 837 tr ansactions  can now t ransmit up  to 12 Ext ernal Caus e of Injur y codes
        4742   Patch IB.2 .576
        4743   Patch IB*2 *576 inclu des the fo llowing ch anges not  covered el sewhere in  this docu ment:
        4744   Enhanced C MS-1500 Pr inted Clai m Form
        4745   The CMS-15 00 Printed  Claim For m has been  updated t o comply w ith the Na tional Uni form Claim  Committee  (NUCC) st andards:
        4746   The Event  Date will  no longer  be used as  a default  value for  Box 14.   If there i s no Occur rence Code  10 – Last  Menstrual  Period Da te or Occu rrence Cod e 11 – Ons et of Illn ess Date o n the clai m, no date  or date q ualifier w ill print  in Box 14
        4747   The Timefr ame of Bil l value of  either 7  – REPLACEM ENT CLAIM  or 8 - VOI D/CANCEL P RIOR CLAIM  will prin t in Box 2 2 (left-ha nd side) a nd the Int ernal Cont rol Number  (ICN) fro m the paye r will pri nt in Box  22 (right- hand side)  for repla cement cla ims 7 or 8 .
        4748   MRA Manage ment Workl ist (MRW)
        4749   The legend  on the MR W screen h as been en hanced to  include th e explanan tion for a n asterisk s displayi ng next to  a claim n umber.
        4750  
        4751   MRA Manage ment WorkL ist        Nov 25, 20 13@14:06:5 8           Page:     1 of   35 
        4752  
        4753       Bill #            Svc Date P atient Nam e       SS N   Pt Res p   Bill A mt  Type  
        4754   BILLER: IB ,CLERK F                                                             
        4755   1   !442-K XXXXXX*    06/02/10 I B,PATIENT  234    XXX X      0.0 0    1710. 76  O/I   
        4756         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), NAT'L A SSOC OF LE TTER CARRI ERS                  
        4757       MRA St atus:  DEN IED, Jul 1 2, 2010                                               
        4758   2   442-KX XXXXX      06/02/10 I B,PATIENT  33     XXX X      0.0 0     380. 22  O/P   
        4759         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), NAT'L A SSOC OF LE TTER CARRI ERS                  
        4760       MRA St atus:  DEN IED, Jul 0 7, 2010                                               
        4761   3   442-KX XXXXX      05/14/10 I B,PATIENT  12     XXX X      0.0 0     132. 20  O/P   
        4762         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), UNITEDH EALTHCARE                                  
        4763       MRA St atus:  DEN IED, Aug 1 6, 2010                                               
        4764   4   442-KX XXXXX      06/11/10 I B,PATIENT  12     XXX X      0.0 0     132. 20  O/P   
        4765         Insu rers:  MED ICARE (WNR ), UNITEDH EALTHCARE                                  
        4766       MRA St atus:  DEN IED, Aug 1 6, 2010                                               
        4767   5   442-KX XXXXX      06/14/10 I B,PATIENT  103    XXX X      0.0 0      81. 22  I/P   
        4768   +        ! =835 Data  Mismatch       *=Revi ew in Proc ess                                                 
        4769   PC  Proces s COB            VC   View Comme nts          PM  Prin t MRA
        4770   VE  View a n EOB            CB   Cancel Bil l            TP  Thir d Party Jo int Inq.
        4771   SU  Summar y MRA Info       CR   Correct Bi ll           Q   Exit
        4772   EC  Enter  Comments         CC   Cancel/Clo ne A Bill
        4773   RS  Review  Status          VB   View Bill
        4774   Select Act ion: Next  Screen//
        4775   Insurance  Company En try/Edit
        4776   The Insura nce Compan y Editor h as been mo dified to  prevent th e creation  of new 5  character  ZIP codes  or 9 digit  codes whi ch include  invalid f inal four  digits (00 00 or 9999 ). This ch ange will  affect the  following  addresses :
        4777   Main Maili ng Address
        4778   Inpatient  Claims Off ice Addres s
        4779   Appeals Of fice Addre ss
        4780   Inquiry Of fice Addre ss
        4781   Outpatient  Claims Of fice Addre ss
        4782   Prescripti on Claims  Office Add ress
        4783  
        4784   This chang e will not  affect ex isting ZIP  code valu es or usag e unless s omeone att empts to u pdate the  current va lue.
        4785  
        4786   All new ZI P codes sh ould be 9  valid digi ts. If use rs do not  enter the  correctly  formatted  data, they  will not  be able to  proceed.  The follow ing will b e displaye d:
        4787  
        4788   Answer mus t be nine  (999999999 ) or ten c haracters  (99999-999 9) in leng th. The la st 4 canno t be '0000 ' or '9999 '.
        4789   Patch IB*2 *577
        4790   Patch IB*2 *577 inclu des the fo llowing ch anges not  covered el sewhere in  this docu ment:
        4791   CLON
        4792   In additio n to the c hanges mad e to CLON  in patch I B*2*547, C LON has be en enhance d to recal culate the  monetary  amount bei ng billed  to the des tination p ayer when  a claim is  Canceled  and Copied   and the  payer sequ ence is ch anged. 
        4793  
        4794   Example: A  secondary  claim is  Clon’d to  make a new  claim and  then the  payer sequ ence is ch anged to P rimary, to  be resubm itted as a n adjustme nt claim.  Because th e claim is  going to  the primar y payer, t he amount  billed wil l be equal  to the or iginal amo unt billed  to the pr imary paye r.
        4795   Handling E rror Messa ges and Wa rnings
        4796  
        4797   Note: Warn ings will  not preven t users fr om authori zing a cla im, Errors  will.  If  one or mo re errors  exist, the  user will  be prompt ed to corr ect them.   If a user  answers Y es, the sy stem will  display th e billing  screens to  allow the  user to m ake change s.
        4798  
        4799   IB Edit Ch ecks are d one before  claim aut horization .  
        4800  
        4801       
        4802   ... Execut ing nation al IB edit s
        4803    
        4804   ERROR/WARN ING OUTPUT  DEVICE: H OME//   TE LNET TERMI NAL
        4805    
        4806        **War nings**:
        4807        Prov  secondary  id type fo r the PRIM ARY RENDER ING is inv alid/won't  transmit
        4808        BLUE  CROSS CA ( WY) requir es Amb Car e Certific ation
        4809    
        4810        **Err ors**:
        4811        A CPT  procedure  is missin g an assoc iated diag nosis.
        4812        Place  of Servic e not ente red for at  least one  procedure .
        4813        Type  of Service  not enter ed for at  least one  procedure.
        4814        Claim s with mul tiple paye rs require  all Payer  IDs.
        4815        A cla im cannot  have a Pri mary Payer  ID value  of HPRNT/S PRNT.
        4816    
        4817   Do you wis h to edit  the incons istencies  now? NO//  y  YES
        4818    
        4819   Patch IB*2 *488
        4820   Patch IB*2 .0*488 add ed several  new error  messages  to Enter/E dit Billin g Informat ion:
        4821   Error - wh en a profe ssional cl aim contai ns no proc edures cod es
        4822   Error - wh en an outp atient, in stitutiona l claim co ntains no  procedures  codes
        4823   Error - wh en a Prima ry Payer I D is a PRN T/prnt val ue
        4824   Patch IB*2 *516
        4825   Patch IB*2 *516  made  several c hanges to  existing e rror and w arnings me ssages:
        4826   Error - wh en a claim  contains  a procedur e code out side the 1 00-999 ran ge – Remov ed
        4827   Error - wh en a human  provider  has no NPI  - Added
        4828   Error - wh en a non-V A facility  has no NP I – Added
        4829   Warning -  when a non -VA Facili ty has no  Taxonomy c ode – Remo ved
        4830  
        4831  
        4832   Note: The  system wil l try to a utomatical ly remove  non-billab le provide rs from a  claim as t he auto bi ller creat es a claim .  The new  error is  for those  cases wher e the prov ider has n ot been re moved.
        4833   Patch IB*2 *547
        4834   Patch IB*2 *547 made  several ch anges to t he existin g logic fo r these er ror messag es. The fo llowing er ror messag es will no  longer be  triggered  if the pa tient or s ubscriber  only has a  last name  defined i n VistA:
        4835   Error - Pa tient's fi rst and la st name mu st begin w ith an alp ha charact er
        4836   Error - Pr imary insu rance subs criber's n ame is mis sing or in valid
        4837   Error - Se condary in surance su bscriber's  name is m issing or  invalid
        4838   Error - Te rtiary ins urance sub scriber's  name is mi ssing or i nvalid
        4839   Patch IB*2 *576
        4840   Patch IB*2 *576 made  changes to  the exist ing logic  for this e rror messa ge. The fo llowing er ror messag e will onl y display  when there  are both  Occurrence  Codes 10  – Last Men strual Per iod and 11  – Onset o f Illness  on a claim :
        4841   Error - Oc c. Codes O nset of Il lness (11)  and LMP ( 10) not al lowed on s ame bill.
        4842   Patch IB*2 *592
        4843   Error - Re ndering Pr ovider or  Assistant  Surgeon re quired on  Dental Cla ims
        4844   Error - As sistant Su rgeon's NP I is requi red
        4845   Error - As sistant Su rgeon taxo nomy missi ng
        4846   Error - Cl aim Level  Assistant  Surgeon di ffers from  all Line  Level Assi stant Surg eons
        4847   Error - Me dicare (WN R) does no t accept D ental clai ms
        4848   Error - In surance Co mpany does  not have  Dental Cov erage
        4849   Error - Cl aim Level  Rendering  and Asst S urgeon NOT  allowed o n same Den tal Claim
        4850   Claim vers us Line Le vel Data
        4851   With the i ntroductio n of addit ional Line  Level dat a (includi ng Line Le vel provid ers) in Pa tch IB*2*4 47, it is  important  to underst and the co ncept of C laim Level  data appl ying to al l the line  items on  a claim. C laim Level  data appl ies to all  the line  items on a  claim, wh ile Line L evel data  should be  used to pr ovide exce ptions to  the Claim  Level data .
        4852  
        4853   Example: I f all the  procedures  on a clai m were per formed by  the same R endering p rovider, t he claim s hould only  have a Cl aim Level  Rendering  provider.  If all but  one proce dure is do ne by the  same Rende ring provi der and on e procedur e is done  by a secon d Renderin g provider , the clai m should h ave a Clai m Level Re ndering pr ovider and  one diffe rent Line  Level Rend ering prov ider. Line  Level pro viders wil l be trans mitted in  837 Health  Care Clai m transmis sions.
        4854  
        4855   In additio n, Institu tional cla ims can ha ve both li ne-level a nd/or clai m-level Re ndering, R eferring,  and Other  Operating  Providers.  The Atten ding Provi der is sti ll the onl y provider  required  on an inst itutional  claim and  there is n o longer a  generic O ther Provi der.
        4856  
        4857   Profession al claims  continue t o allow Re ndering, R eferring,  and Superv ising Prov iders on a  claim. Th e Renderin g Provider  is still  the only p rovider re quired on  a professi onal claim .
        4858  
        4859  
        4860   Note: Afte r Patch IB *2*592 is  installed,  users wil l be able  to add a n ew type of  provider,  Assistant  Surgeon,  to a new f orm type J 430D (Dent al).
        4861   Screen 3 –  Payer Inf ormation 
        4862   EDI Fields
        4863  
        4864   Section 1  – Transmit
        4865   When a pay er has bee n set up t o transmit  claims el ectronical ly, this f ield will  say “Yes”.  If the fi eld says “ No” the cl aim will b e printed  locally.
        4866   Section 2  – Primary,  Secondary  and Terti ary Payer
        4867   These fiel ds display  the Billi ng Provide r Secondar y IDs for  the payers  on the bi ll. These  IDs are de fined in t he Insuran ce Company  Editor. N ote: If us ers set th e ID Param eter: Send  Attending /Rendering  ID as Bil ling Provi der Sec. I D? to Yes  for a paye r on the c laim, the  Attending/ Rendering  ID will be  sent.
        4868   Section 3  – Mailing  Address
        4869   This field  should co ntain a va lid mailin g address  for the cu rrent paye r. In orde r to avoid  EDI error s, there s hould be n o periods  or dashes  such as P. O. Box, Wi nston-Sale m, St. Pau l, etc. Ex ception: M edicare do es not hav e a valid  address.
        4870   Section 3  – Electron ic ID
        4871   This field  contains  the Inst P ayer Prima ry ID or P rof Payer  Primary ID  defined i n the Insu rance Comp any Editor .  Payer P rimary IDs  are provi ded by the  clearingh ouse and c an be foun d at www.e mdeon.com.
        4872  
        4873   IB,PATIENT  1   XX-XX -XXXX   BI LL#: K501X XX - Outpa t/1500         SCREEN  <3>
        4874   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        4875                                       PAYER I NFORMATION
        4876   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: CMS- 1500
        4877       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        4878       Bill P ayer : CIG NA                         Trans mit: Yes
        4879  
        4880       Ins 1:  CIGNA                                       Policy #:  126781678
        4881       Grp #:  GRP NUM 2 277        Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        4882       Grp Nm : TEST GRO UP         Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT  IN
        4883  
        4884       Ins 2:  BLUE CROS S CA (W                           Policy #:  R76543210
        4885       Grp #:  UNSPECIFI ED         Whose: SPO USE         Rel to In sd: SPOUSE
        4886       Grp Nm : TEST BCB S          Insd Sex:  FEMALE      Insured:  ib,wife in
        4887  
        4888                     ***   Patient  has Insura nce Buffer  entries   ***
        4889  
        4890   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs: 
        4891        Prima ry Payer: 
        4892        Secon dary Payer : XXXXXXX                     Te rtiary Pay er: 
        4893  
        4894   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  XXXID
        4895       CIGNA                                        
        4896       PO BOX  9358
        4897       SHERMA N, TX  750 91
        4898   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        4899  
        4900  
        4901   The 3-line  mailing a ddress dis played her e is used  also used  by the cle aringhouse  to look u p the Elec tronic ID  for the pa yer when a  claim is  sent witho ut a defin ed Electro nic Bill I D.
        4902  
        4903   Note: Patc h IB*2*432  made chan ges so tha t the Fede ral Tax ID  Number wi ll no long er be used  as a defa ult value  when no ot her Billin g Provider  Secondary  ID is def ined for a  payer – S ection 2.
        4904   Using Care  Units for  Billing P rovider Se condary ID s
        4905   Section 2  of Billing  Screen 3  contains f ields for  the Billin g Provider  Secondary  IDs for t he primary , secondar y and tert iary payer s on a cla im. Normal ly the def ault value s for the  site or th e defined  values for  the divis ion on the  claim pop ulate thes e fields.  If any ins urance com pany on th e claim re quires dif ferent Bil ling Provi der Second ary IDs ba sed upon C are Units,  users can  change th e default  values to  the value  defined fo r the Care  Unit wher e the serv ices were  provided.
        4906  
        4907   Step
        4908   Procedure
        4909   1
        4910   At the <RE T> to CONT INUE, 1-3  to EDIT, ' ^N' for sc reen N, or  '^' to QU IT: prompt , enter 2.
        4911   2
        4912   At the Cur rent Bill  Payer Sequ ence: prom pt, press  the <Enter > key to a ccept the  default.
        4913   3
        4914   At the Def ine Primar y Payer ID  by Care U nit?: prom pt, press  the <Enter > key to a ccept the  default.
        4915   4
        4916   At the Pri mary Payer  ID: promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault.
        4917   5
        4918   At the Def ine Second ary Payer  ID by Care  Unit?: pr ompt, ente r Yes for  this examp le.
        4919   6
        4920   At the Div ision: pro mpt, press  the <Ente r> key to  accept the  default f or this ex ample.
        4921   7
        4922   At the Car e Unit: pr ompt, ente r Anesthes ia for thi s example.
        4923   8
        4924   At the Sec ondary Pay er ID: pro mpt, press  the <Ente r> key to  accept the  default.
        4925  
        4926   Note: The  Care Units  must be d efined in  Provider I D Maintena nce and th e ID numbe rs must be  defined i n the Insu rance Comp any Editor . 
        4927  
        4928   IB,PATIENT  1   XX-XX -XXXX   BI LL#: K501X XX - Outpa t/1500         SCREEN  <3>
        4929   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        4930                                      PAYER IN FORMATION
        4931   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: CMS- 1500
        4932       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        4933       Bill P ayer : MRA  NEEDED FR OM MEDICAR E    Trans mit: Yes
        4934  
        4935       Ins 1:  MEDICARE  (WNR)      WILL NOT R EIMBURSE    Policy #:  XXXXXXXXA
        4936       Grp #:  PART A               Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        4937       Grp Nm : PART A              Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT  1
        4938  
        4939       Ins 2:  BLUE CROS S OF CA                           Policy #:  MES3456
        4940       Grp #:  PLAN 2               Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        4941       Grp Nm : PROTECTI ON PLUS    Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT  1
        4942  
        4943   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs:
        4944       Primar y Payer: 6 70899
        4945       Second ary Payer:  XXXXXX1X                 Tertia ry Payer: 
        4946  
        4947   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  XXXXID
        4948       NO MAI LING ADDRE SS HAS BEE N SPECIFIE D!   (Pati ent has Me dicare)
        4949       Send B ill to PAY ER listed  above.
        4950   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 2
        4951   Current Bi ll Payer S equence: P RIMARY INS URANCE//
        4952   Define Pri mary Payer  ID by Car e Unit? No //
        4953   Primary Pa yer ID: 67 0899// 
        4954   Define Sec ondary Pay er ID by C are Unit?  No//Yes
        4955   Division:  Main Divis ion//
        4956   Care Unit:  ??
        4957          1 A nesthesia
        4958          2 R eference L ab
        4959          3 H ome Health
        4960   Care Unit:  1 Anesthe sia
        4961   Secondary  Payer ID:  XXXXXXX//
        4962   Screen 10  – Physicia n/Provider  and Print  Informati on
        4963   EDI Fields  UB-04/CMS -1500/J430 D
        4964  
        4965   Section 3/ 3 – Provid ers
        4966   When a Phy sician/Pro vider is e ntered her e, the sys tem finds  the approp riate IDs  and Taxono my Codes f or him/her .  The Pri mary IDs a re the pro viders’ NP Is and the ir seconda ry IDs are  those IDs  that user s have def ined as th e provider ’s own or  as those p rovided by  an insura nce compan y.  Claim  Level prov iders may  not be req uired if e ach Line I tem has a  provider a ssociated  with it.
        4967   Section 4  – Other Fa cility, CL IA#, Mammo graphy Cer tification  Number
        4968  
        4969   These are  the sectio ns through  which out side facil ities are  entered.   The primar y and seco ndary Labo ratory or  Facility I Ds and Tax onomy Code s are then  transmitt ed with th e claim.
        4970   The CLIA#  and Mammog raphy Cert ification  Number can  also be s ent with a  professio nal labora tory claim  or mammog raphy clai m.
        4971   Dental doe s not curr ently allo w for bill ing for ca re provide d at a non -VA facili ty
        4972   Section 5/ 7 – Billin g Provider
        4973   These sect ions displ ay the cal culated Bi lling Prov ider and t he Billing  Provider’ s Taxonomy  Code.  On ly the tax onomy code  can be ed ited
        4974   Section 6/ 8 – Force  to Print
        4975   Users can  set this f ield to fo rce a clai m to print  locally. 
        4976   Patch IB*2 *488 remov ed the for mer option  to force  a Professi onal or In stitutiona l claim to  print at  the cleari nghouse.
        4977   Dental doe s not curr ently allo w for the  local prin ting of J4 30D forms.
        4978   Section 7/ 9 – Provid er ID Main t
        4979   This is a  link to th e Provider  ID Mainte nance func tion.
        4980  
        4981   IB,PATIENT 2   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04  SCR EEN <10>
        4982   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        4983                              BILLI NG - SPECI FIC INFORM ATION
        4984   [1] Bill R emarks
        4985        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        4986       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        4987       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        4988       Admiss ion Source   : UNSPEC IFIED
        4989   [2] Pt Rea son f/Visi t : UNSPEC IFIED
        4990   [3] Provid ers          : 
        4991        - ATT ENDING       : UNSPEC IFIED
        4992   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        4993   [5] Billin g Provider   : DNS EN NE VAMC
        4994       Taxono my Code      : 282N00 000X
        4995   [6] Force  To Print?    : NO FOR CED PRINT
        4996   [7] Provid er ID Main t : (Edit  Provider I D informat ion)
        4997  
        4998  
        4999   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5000  
        5001   IB,PATIENT  3   XX-XX -XXXX   BI LL#: K600X X - Outpat /1500         SCREEN  <10>
        5002   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        5003                              BILLI NG - SPECI FIC INFORM ATION
        5004   [1] Unable  To Work F rom: UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5005       Unable  To Work T o  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5006   [2] ICN/DC N(s)          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5007       Auth/R eferral       : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5008   [3] Provid ers           : 
        5009        - REN DERING (MD )  : IB,DO CTOR 1      Taxonomy:  UNSPECIFI ED
        5010   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5011       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5012       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5013   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5014   [6] Form L ocator 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5015   [7] Billin g Provider    : DNS E NNE VAMC
        5016       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        5017   [8] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        5018   [9] Provid er ID Main t  : (Edit  Provider  ID informa tion)
        5019  
        5020   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 8
        5021   FORCE CLAI M TO PRINT : NO FORCE D PRINT//  ??
        5022   If this fi eld is set  to 1, the  claim wil l be print ed locally .  
        5023   If field i s set to 0 , the clai m will be  transmitte d 
        5024   electronic ally to th e payer.
        5025  
        5026        Choos e from: 
        5027          0         NO F ORCED PRIN T
        5028          1         FORC E LOCAL PR INT
        5029   FORCE CLAI M TO PRINT : NO FORCE D PRINT//
        5030  
        5031  
        5032   Note that  with Patch  IB*2*488,  the forme r option t o force a  claim to p rint at th e clearing house has  been remov ed.
        5033   UB-04 Clai ms
        5034   The follow ing screen s provide  a simplifi ed example  of a UB-0 4 claim:
        5035  
        5036   Step
        5037   Procedure
        5038   1
        5039   When proce ssing a UB -04 claim,  informati on on Scre ens 1 and  2 should b e reviewed  for corre ctness. Pr ess the <E nter> key  to move fr om one scr een to the  next.
        5040   2
        5041   On Screen  3, the pay er informa tion is re viewed for  correctne ss. The pa tient may  have more  than one i nsurance p olicy. If  the correc t informat ion is not  displayed , select a  section ( 1, 2, or 3 ) and edit  the neces sary field s. Press t he <Enter>  key to co ntinue to  Screen 5.
        5042  
        5043   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to ad d a one-ti me HPID, p er payer,  to a claim  if the HP ID in the  Insurance  Company fi le is not  the correc t one. The  HPID will  not be st ored in th e Insuranc e Company  file.  It  will only  apply to t he claim.
        5044  
        5045   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04         SCREEN  <3>
        5046   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5047                                      PAYER IN FORMATION
        5048   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: UB-0 4
        5049       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        5050       Bill P ayer : Blu e Cross Fe p                Tran smit: Yes
        5051  
        5052       Ins 1:  Blue Cros s Fep                             Policy #:  RXXXXXXXX X
        5053       Grp #:  100                  Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        5054       Grp Nm : STANDARD  FAMILY    Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT 3
        5055  
        5056   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs: 
        5057        Prima ry Payer:  00059001
        5058        Secon dary Payer :                             Te rtiary Pay er:
        5059   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  12B54
        5060       Blue C ross Fep                              
        5061       P O Bo x 10401
        5062       Birmin gham, AL   352020401
        5063  
        5064   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        5065  
        5066   Step
        5067   Procedure
        5068   3
        5069   On Screen  5, enter s ections 1- 7 to type  in the dia gnosis inf ormation,  the servic es/procedu res provid ed and the  date of s ervice. In clude the  Admission  Type Code,  Occurrenc e, and Con dition Cod e when req uired. Pre ss the <En ter> key t o move to  Screen 7. 
        5070  
        5071   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will be  able to l ook up Occ urrence Co des, Condi tion Codes , and Valu e Codes by  the exter nal NUBC c ode number s.
        5072  
        5073   Note: Afte r Patch IB *2*477 is  installed  users can  enter a Pr iority (Ty pe) of Vis it to an o utpatient,  instituti onal claim .  The val ue will no  longer be  hard-code d with 9 –  Informati on not ava ilable.  T he default  value wil l be elect ive. This  is a requi red field.
        5074  
        5075   Note: A ne w fatal er ror messag e will pre vent the a uthorizati on of a cl aim when t he Total C harge doll ar amount  does not e qual the s um of the  dollar amo unts for t he line it ems on the  claim. 
        5076  
        5077   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04  SCR EEN <5>
        5078   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5079                              EVENT  - OUTPATI ENT INFORM ATION
        5080   [1] Event  Date : XXX  XX, XXXX
        5081   [2] Prin.  Diag.: ABD OM PAIN, L  L QUADR -  789.04
        5082       Other  Diag.: BEN IGN NEOPLA SM LG BOWE L - 211.3
        5083       Other  Diag.: DIV ERTICULOSI S OF COLON  - 562.10
        5084   [3] OP Vis its  : XXX  XX, XXXX 
        5085       Type :
        5086   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        5087       CPT Co de   : LES ION REMOVE  COLONOSCO PY 45384                 XXX XX,  XXXX
        5088       CPT Co de   : OFF ICE/OUTPAT IENT VISIT , NEW 9920 1             XXX XX,  XXXX
        5089       CPT Co de   : CHE ST X-RAY 7 1010-ET                             XXX XX,  XXXX
        5090   [5] Rx. Re fills: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5091   [6] Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5092   [7] Occ. C ode  : ONS ET OF SYMP TOMS/ILLNE SS              XXX X X, XXXX
        5093   [8] Cond.  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5094   [9] Value  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5095  
        5096  
        5097   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        5098  
        5099   Step
        5100   Procedure
        5101   4
        5102   If all inf ormation h as been en tered corr ectly, Scr een 7 will  be auto-p opulated ( as shown b elow) with  the neces sary infor mation to  send the c laim elect ronically.  Make sure  that the  Disch Stat  field in  Section 1  is populat ed. Press  the <Enter > key to m ove to Scr een 8.
        5103  
        5104   Note: Allo wable doll ar amounts  have been  increased  to 999999 9.99 befor e users wi ll be forc ed to spli t lines.
        5105  
        5106   Note: With  Patch IB* 2*516, new  prompts h ave been a dded to Sc reens 4 an d 5 to all ow users t o enter ND Cs and Uni ts to non- RX procedu res for me dications  administer ed in an o utpatient  setting. W ith Patch  IB*2*577,  users will  gain the  ability to  define th e type of  Units. The y will no  longer def ault to Un its.  The  new choice s are: Int ernational  Unit; Gra m; Milligr am; Millil iter or Un it.
        5107  
        5108   Note: With  Patch IB* 2*516, new  prompts h ave been a dded to Sc reens 4 an d 5to allo w users to  enter 80  character  descriptio ns to CPT/ HCPCS proc edure code s for serv ices Not O therwise C lassified.
        5109  
        5110   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04       SCREEN <7 >
        5111   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5112                               BILL ING - GENE RAL INFORM ATION
        5113   [1] Bill T ype   : 13 1               Loc.  of Care: H OSPITAL -  INPT OR OP T (INCLU
        5114       Charge  Type : IN STITUTIONA L      Dis ch Stat: D ISCHARGED  TO HOME OR  SELF CAR
        5115       Form T ype   : UB -04                Ti meframe: A DMIT THRU  DISCHARGE
        5116       Bill C lassif: OU TPATIENT            D ivision: D NS ENNE VA MROC 
        5117   [2] Sensit ive?  : UN SPECIFIED                   Assi gnment: YE S
        5118   [3] Bill F rom   : XX X XX, XXXX                     B ill To: XX X XX, XXXX
        5119   [4] OP Vis its   : XX X XX, XXXX  
        5120   [5] Rev. C ode   : 75 0-GASTR-IN ST SVS      45384       $2,137.4 4  OUTPATI ENT VISIT
        5121       Rev. C ode   : 32 4-DX X-RAY /CHEST      71010         $225.5 3  OUTPATI ENT VISIT
        5122       Rev. C ode   : 51 0-CLINIC               99201         $108.9 2  OUTPATI ENT VISIT
        5123       OFFSET       :        $0.00    [NO OFFS ET RECORDE D]
        5124       BILL T OTAL  :    $2,471.89 
        5125   [6] Rate S ched  : (r e-calculat e charges)
        5126   [7] Prior  Claims: UN SPECIFIED
        5127  
        5128   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        5129  
        5130   Step
        5131   Procedure
        5132  
        5133   Note: Afte r Patch IB *2*432, it  will no l onger be p ossible to  authorize  a Sensiti ve claim u nless user s indicate d that a R elease of  Informatio n has been  completed .
        5134   5
        5135   On Screens  8 and 9,  enter any  necessary  Claim leve l data to  the claim.  
        5136  
        5137   Note: IB*2 *447 moved  Screen 8,  Section 3  Ambulance  Informati on to a ne w Screen 9 .
        5138  
        5139   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 0XXX - Inp at/UB04          SCRE EN <8>
        5140   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
        5141                                BIL LING - CLA IM INFORMA TION
        5142   [1] COB No n-Covered  Charge Amt : 
        5143   [2] Proper ty Casualt y Informat ion
        5144       Claim  Number:                           Contact N ame:  
        5145       Date o f 1st Cont act:                   Contact P hone:    
        5146   [3] Surgic al Codes f or Anesthe sia Claims
        5147       Primar y Code:                           Secondary  Code:  
        5148   [4] Paperw ork Attach ment Infor mation
        5149       Report  Type:  NN                        Transmiss ion Method :  XX
        5150       Attach ment Contr ol #:  123 4890701
        5151   [5] Disabi lity Start  Date:                 Disabilit y End Date :  
        5152   [6] Assume d Care Dat e:                     Relinquis hed Care D ate:
        5153     
        5154  
        5155   <RET> to C ONTINUE '^ N' for scr een N, or  '^' to QUI T: 
        5156  
        5157  
        5158   Note: For  Worker’s C ompensatio n Claims O nly (Rate  Type = Wor ker’s Comp .): The Pa perwork At tachment I nformation  will now  AUTOMATICA LLY print  in CMS-150 0 Box 19,  in the fol lowing for mat: PWKNN FX12348907 01.
        5159  
        5160   IB,PATIENT  F      BI LL#: K100X XX - Outpa t/1500              S CREEN <9>
        5161   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        5162                                    AMBULANCE  INFORMATIO N
        5163   [1] Ambula nce Transp ort Data
        5164                                                D/O Locat ion: 
        5165       P/U Ad dress1:                           D/O Addre ss1: 
        5166       P/U Ad dress2:                           D/O Addre ss2: 
        5167       P/U Ci ty:                               D/O City:  
        5168       P/U St ate/Zip:                          D/O State /Zip: 
        5169       Patien t Weight:  195                    Transport  Distance:  200
        5170       Transp ort Reason : Patient  was transp orted to n earest fac ility for  care
        5171                           of sympt oms, compl aints or b oth.  
        5172       R/T Pu rpose: Pat ient fell  and sustai ned possib le injurie s to neck 
        5173       Stretc her Purpos e: Patient  unable to  walk due  to possibl e injuries  to
        5174                            neck 
        5175   [2] Ambula nce Certif ication Da ta
        5176       Condit ion Indica tor: 01 -  Admitted t o hospital
        5177                              04 -  Moved by s tretcher
        5178                              06 -  Transporte d in emerg ency situa tion
        5179                              08 -  Visible he morrhaging
        5180                              09 -  Medically  necessary  service
        5181  
        5182   <RET> to C ONTINUE '^ N' for scr een N, or  '^' to QUI T: 
        5183  
        5184   Step
        5185   Procedure
        5186   6
        5187   On Screen  10, enter  3 to enter  the name  of the Att ending Phy sician. Th e claim le vel attend ing is sti ll require d. An outp atient UB- 04 claim c an also co ntain a li ne-level o r claim le vel Referr ing, Opera ting and/o r Other Op erating Ph ysician(s) . 
        5188  
        5189   Remember:  Patch IB*2 *432 will  make it po ssible to  enter and  transmit L ine Level  providers.  Line Leve l and Clai m Level pr oviders sh ould not b e the same . Claim Le vel provid ers apply  to the ent ire claim.  Line Leve l provider s are exce ptions.
        5190  
        5191   Note: With  Patch IB* 2*432, use rs cannot  authorize  a claim wh ich has an  Other Ope rating Phy sician unl ess there  is an Oper ating Phys ician on t he claim.
        5192  
        5193   Note: Patc h IB*2*432  will make  it possib le to ente r a Referr al Number  for each p ayer on th e claim.
        5194  
        5195   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04    S CREEN <10>
        5196   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5197                             
        5198                             BILLIN G - SPECIF IC INFORMA TION
        5199   [1] Bill R emarks
        5200        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5201       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5202       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5203       Admiss ion Source   : UNSPEC IFIED
        5204   [2] Pt Rea son f/Visi t : UNSPEC IFIED
        5205   [3] Provid ers          : 
        5206        - ATT ENDING       : UNSPEC IFIED
        5207   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5208   [5] Billin g Provider   : DNS EN NE VAMC
        5209       Taxono my Code      : 282N00 000X
        5210   [6] Alt Pr im Payer I D : P: ALT IDHOSPICE1 23
        5211   [7] Force  To Print?    : NO FOR CED PRINT
        5212   [8] Provid er ID Main t : (Edit  Provider I D informat ion)
        5213  
        5214  
        5215  
        5216   <RET> to C ONTINUE, 1 -8 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5217  
        5218  
        5219  
        5220   The Primar y ID (NPI)  for the A ttending,  Operating  or Other O perating P hysician i s always t ransmitted  with a cl aim.
        5221  
        5222   The Second ary IDs fo r the Atte nding, Ope rating or  Other Oper ating Phys ician are  determined  from what  the user  enters and  from entr ies in Pro vider ID M aintenance .
        5223  
        5224   If users h ave set a  default ID  type and  made it re quired for  the curre nt or othe r payers,  the claim  cannot be  authorized  if the ph ysician do es not hav e an ID of  that type  defined.
        5225  
        5226   Note:  A f atal error  message w ill preven t users fr om authori zing an ad justment c laim, Type  of Bill F requency C ode of 7 o r 8, in wh ich the de stination  payer (pri mary/secon dary/terti ary) indiv idual cont rol number  (ICN/DCN)  is not pr esent
        5227  
        5228   Patch IB*2 *547added  a field to  Screen 10  for alter native pay er primary  IDs which  are used  to direct  claims to  administra tive contr actors who  process s pecialized  claims su ch as Dura ble Medica l Equipmen t (DME) cl aims. Unle ss an alte rnative ID  is added  to the cla im by the  billing cl erk, the r egular EDI  – Primary  Payer ID  will be se nt with a  claim.
        5229  
        5230   When a pro vider is f irst added  to Screen  10, the u ser will b e shown a  screen tha t contains  a list of  all the p rovider’s  IDs, the I D type and , optional ly, the ca re unit on  file for  the provid er's IDs.  This will  include th e provider 's own IDs , the prov ider's IDs  assigned  by the ins urance com pany, the  insurance  company de faults, if  any, and  all IDs as signed to  the provid er by care  unit.
        5231  
        5232   The first  2 entries  in this li st will al ways be:
        5233   1  -  NO S ECONDARY I D NEEDED 2   -  ADD A N ID FOR T HIS CLAIM  ONLY 
        5234  
        5235  
        5236   Any ID ent ered on Sc reen 10 wi ll automat ically ove rride any  default pr ovider sec ondary ID  that exist s for the  same ID Qu alifier fo r this cla im ONLY. 
        5237  
        5238   **** SECON DARY PERFO RMING PROV IDER IDs * ***
        5239  
        5240   PRIMARY IN SURANCE CO : BLUE CRO SS CA (WY)
        5241   PROVIDER:  IB,PHYSICI AN4 (ATTEN DING)
        5242  
        5243   INS. COMPA NY'S DEFAU LT SECONDA RY ID TYPE  IS: BLUE  CROSS ID
        5244  
        5245   SELECT A S ECONDARY I D OR ACTIO N FROM THE  LIST BELO W: 
        5246    
        5247     1   -  N O SECONDAR Y ID NEEDE D
        5248     2   -  A DD AN ID F OR THIS CL AIM ONLY
        5249     3   -  < DEFAULT> X XXXBCROSS              BLUE CROS S ID
        5250     4   -  W YXXXX                             ST LIC (W Y)
        5251  
        5252   Selection:  3//
        5253  
        5254   If there i s a defaul t secondar y ID found , based on  the insur ance compa ny paramet ers and th e Provider  ID is def ined in th e Provider  ID Mainte nance, thi s will be  the 3rd en try in the  list and  will be pr eceded wit h the text  <DEFAULT> . If this  ID exists,  the defau lt for the  Selection  prompt wi ll be 3.
        5255  
        5256   If no defa ult ID exi sts, the d efault for  the selec tion promp t will be  1 – No Sec ondary ID  needed.
        5257  
        5258   Any care u nits assig ned to an  ID using P rovider ID  Maintenan ce are dis played at  the far ri ght of the  ID line.  You no lon ger have t o enter a  care unit  on the bil l. 
        5259  
        5260   You can ma ke a selec tion from  the list b y choosing  the numbe r precedin g the ID y ou want to  assign to  the provi der for th e bill. Th is will ad d both the  ID Qualif ier and th e ID numbe r to the c laim. 
        5261  
        5262  
        5263   Note: If t he Provide r has mult iple IDs d efined, th e one you  select or  the new on e time onl y ID that  you enter,  will appe ar on Scre en 10 and  will be th e first ID  sent but  the system  will stil l transmit  the remai ning IDs.  The one yo u select w ill just b e the firs t one tran smitted. T he maximum  number th at will be  transmitt ed is five .
        5264  
        5265   Note: With  Patch IB* 2*432, IDs  for Line  Level prov iders are  determined  in the sa me manner  as Claim L evel Provi ders.
        5266  
        5267   If none of  the IDs a re valid f or the pro vider for  the claim,  you can a dd a new I D for this  claim onl y.
        5268  
        5269   Step
        5270   Procedure
        5271   7
        5272   At the Sel ection pro mpt, type  2 to add a n ID for t his claim  only.
        5273   8
        5274   At the PRI M INS PERF  PROV SECO NDARY ID T YPE: promp t, enter t he ID Qual ifier that  the prima ry payer r equires as  a seconda ry ID type . Type two  question  marks (??)  to see th e list of  possible c hoices. (F or this ex ample, typ e Location  Number as  the secon dary ID Qu alifier).
        5275   9
        5276   At the PRI M INS PERF  PROV SECO NDARY ID:  prompt, en ter the ID  number pr ovided by  the payer.  In this e xample, ty pe XXXXA.
        5277  
        5278   Selection:  3// 2
        5279     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID TYPE:  ??
        5280      Choose  from:
        5281      BLUE CR OSS ID   
        5282      BLUE SH IELD ID   
        5283      COMMERC IAL ID   
        5284      LOCATIO N NUMBER    
        5285      MEDICAR E PART A    
        5286      MEDICAR E PART B    
        5287       
        5288     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID TYPE:  LOCATION N UMBER  
        5289     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID: XXXXA
        5290  
        5291   After an I D and ID Q ualifier a re added t o the clai m for a pr ovider, th e provider ’s name an d the sele cted ID ar e displaye d on Scree n 10. Thes e fields c an be edit ed/deleted .
        5292  
        5293   If a physi cian/provi der is del eted, the  next time  the provid er entry i s accessed , the list  of valid  IDs will b e displaye d again. 
        5294  
        5295   Valid Seco ndary ID T ypes for C urrent Pay er
        5296   Attending/ Referring/ Operating/ Other Oper ating (UB- 04)
        5297   State Lice nse; Blue  Cross; Blu e Shield;  Medicare P art A; UPI N; TRICARE ; Commerci al ID; Loc ation Numb er; Networ k ID; SSN;  State Ind ustrial an d Accident  Provider
        5298   Rendering/ Referring/ Supervisin g (1500)
        5299   State Lice nse; Blue  Shield; Me dicare Par t B; UPIN;  TRICARE;  Commercial  ID; Locat ion Number ; Network  ID; SSN; S tate Indus trial and  Accident P rovider
        5300  
        5301   Valid Seco ndary ID T ypes for O ther Payer  (Not Curr ent)
        5302   Attending/ Operating/ Other (UB- 04)
        5303   Blue Cross ; Blue Shi eld; Medic are; Comme rcial ID;  Location N umber
        5304   Rendering  (1500)
        5305   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r; Network  ID
        5306   Referring  (1500)
        5307   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r; Network  ID
        5308   Supervisin g (1500)
        5309   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Netw ork ID
        5310  
        5311   Step
        5312   Procedure
        5313   10
        5314   At the <RE T> to Cont inue: prom pt (any sc reen), ent er ?PRV to  see summa ry informa tion about  a particu lar provid er.
        5315  
        5316   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04   SC REEN <10>
        5317   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
        5318                                                        B ILLING - S PECIFIC IN FORMATION
        5319   [1] Bill R emarks
        5320        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5321       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5322       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5323       Admiss ion Source   : PHYSIC IAN REFERR AL
        5324   [2] Pt Rea son f/Visi t : COUGH  - 786.2
        5325   [3] Provid ers          : 
        5326        - ATT ENDING (MD ) : IB,DOC TOR4           Taxono my: 208G00 000X  (33)
        5327   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5328   [5] Billin g Provider   : DNS EN NE VAMC
        5329       Taxono my Code      : 282N00 000X
        5330   [6] Force  To Print?    : NO FOR CED PRINT
        5331   [7] Provid er ID Main t : (Edit  Provider I D informat ion)
        5332  
        5333  
        5334   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: ?PR V
        5335   (V)A or (N )on-VA Pro vider: V//  A PROVIDE R
        5336    
        5337   This is a  display of  provider  specific i nformation .
        5338   This bill  is UB-04/O utpatient
        5339    
        5340   This is a  display of  provider  specific i nformation .
        5341   This bill  is UB-04/O utpatient
        5342  
        5343   The valid  provider f unctions f or this bi ll are:
        5344   1  REFERRI NG         SITUATIONA L - ALREAD Y ON BILL
        5345   2  OPERATI NG         SITUATIONA L - NOT ON  BILL
        5346   3  RENDERI NG         SITUATIONA L - ALREAD Y ON BILL
        5347   4  ATTENDI NG         REQUIRED -  ALREADY O N BILL
        5348   9  OTHER O PERATING   OPTIONAL -  NOT ON BI LL
        5349     
        5350   Select PRO VIDER NAME : IB,Docto r RAD        PI
        5351   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
        5352    Signature  Name: DOC TOR RAD IB
        5353   Signature  Title: 
        5354            D egree: MD
        5355                NPI: 111 2220037
        5356  
        5357        Licen se(s): WY:  1289340B   
        5358  
        5359      Person  Class: V18 3001
        5360     PROVIDER  TYPE: All opathic an d Osteopat hic Physic ians
        5361    CLASSIFIC ATION: Rad iology
        5362    SPECIALIZ ATION: Bod y Imaging
        5363          TAX ONOMY: 208 5B0100X (8 88)
        5364         EFFE CTIVE: 6/7 /10
        5365  
        5366   RC Provide r Group: N one
        5367   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
        5368   Select PRO VIDER NAME :
        5369  
        5370   Step
        5371   Procedure
        5372   11
        5373   At the <RE T> to Cont inue: prom pt (any sc reen), ent er ?ID to  see what I Ds will be  transmitt ed with th e claim.
        5374  
        5375   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB-04  SCR EEN <10>
        5376   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
        5377                             BILLIN G - SPECIF IC INFORMA TION
        5378   [1] Bill R emarks
        5379        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5380       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5381       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5382       Admiss ion Source   : PHYSIC IAN REFERR AL 
        5383   [2] Pt Rea son f/Visi t : COUGH  - 786.2
        5384   [3] Provid ers          : 
        5385       - REFE RRING (MD)  : IB,DOCT OR GP              Ta xonomy: 20 8G00000X ( 33)
        5386                                    [P]VAD000  [S]8301684 94 
        5387       - REND ERING (MD)  : IB,DOCT OR CARD            Ta xonomy: 20 7RA0000X ( 33)
        5388                                    [P]VAD000  [S]8301684 94 
        5389       - ATTE NDING (MD)  : IB,DOCT OR4                Ta xonomy: 20 7XS0106X ( 40)
        5390                                    [P]VAD000  [S]8301684 94  
        5391   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5392   [5] Billin g Provider   : DNS EN NE VAMC
        5393       Taxono my Code      : 282N00 000X
        5394   [6] Force  To Print?    : NO FOR CED PRINT
        5395   [7] Provid er ID Main t : (Edit  Provider I D informat ion)
        5396  
        5397  
        5398   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: ?ID
        5399  
        5400   If this bi ll is tran smitted el ectronical ly, the fo llowing ID s will be  sent:
        5401     Primary  Ins Co: BL UE CROSS C A (WY)                    <<<Cur rent Ins
        5402   Secondary  Ins Co: AE TNA US HEA LTHCARE
        5403  
        5404   Provider I Ds: (VistA  Records O P1,OP2,OP4 ,OP8,OP9,O PR2,OPR3,O PR4,OPR5,O PR8):
        5405        ATTEN DING: IB,D OCTOR4
        5406           NP I:                               8731245386
        5407           Se condary ID s
        5408           (P ) BLUE CRO SS                    VAD000
        5409        REFER RING: IB,D OCTOR GP
        5410           NP I:                               8731245394
        5411           (P ) BLUE CRO SS                    VAD000
        5412        RENDE RING: IB,D OCTOR CARD
        5413           NP I:                               1112220029
        5414           (P ) BLUE CRO SS                    VAD000
        5415   Billing Pr ovider Nam e and ID I nformation
        5416        Billi ng Provide r:  DNS EN NE VAMC
        5417        Billi ng Provide r NPI:  11 64471991
        5418        Billi ng Provide r Tax ID ( VistA Reco rd PRV):   830168494
        5419        Billi ng Provide r Secondar y IDs (Vis tA Record  CI1A):
        5420           (P ) PROVIDER  SITE NUMB ER         0000           <<<Sys tem Genera ted ID
        5421           (P ) BLUE CRO SS                    007484
        5422   Service Li ne Provide rs
        5423        Servi ce Line: 3
        5424        RENDE RING: IB,D OCTOR RAD
        5425           NP I:                               1112220037
        5426           (P ) BLUE CRO SS                    VAD000
        5427           (P ) EIN                            022221111
        5428           (P ) STATE LI CENSE                 1289340B
        5429   Press ENTE R to conti nue 
        5430  
        5431   Step
        5432   Procedure
        5433   12
        5434   Press the  <Enter> ke y to move  through th e fields.   At the Wa nt To Auth orize Bill  At This T ime?: and  Authorize  Bill Gener ation?: pr ompts, ent er Yes.  T he claim i s now comp lete and w ill be tra nsmitted t o the FSC  in Austin  at the nex t regularl y schedule d transmis sion time.   
        5435  
        5436   WANT TO ED IT SCREENS ? NO// <EN TER>
        5437   WANT TO AU THORIZE BI LL AT THIS  TIME? No/ / YES  
        5438   AUTHORIZE  BILL GENER ATION?: YE S  
        5439   Adding  bi ll to BILL  TRANSMISS ION File.
        5440  
        5441     Bill wil l be submi tted elect ronically
        5442   Passing co mpleted Bi ll to Acco unts Recei vable.  Bi ll is no l onger edit able.
        5443   Completed  Bill Succe ssfully se nt to Acco unts Recei vable.
        5444  
        5445   This Bill  Can Not Be  Printed U ntil Trans mit Confir med
        5446  
        5447   This Outpa tient INST ITUTIONAL  bill may h ave corres ponding PR OFESSIONAL
        5448   charges.
        5449   CMS-1500 C laims 
        5450   The follow ing screen s provide  a simplifi ed example  of a CMS- 1500 claim . 
        5451  
        5452   Step
        5453   Procedure
        5454   1
        5455   When proce ssing a CM S-1500 cla im, inform ation on S creens 1 a nd 2 shoul d be revie wed for co rrectness.  Press the  <Enter> k ey to move  from one  screen to  the next.
        5456   2
        5457   On Screen  3, the pay er informa tion is re viewed for  correctne ss. The pa tient may  have more  than one i nsurance p olicy. If  the correc t informat ion is not  displayed , select a  section ( 1, 2, or 3  ) and edi t the nece ssary fiel ds. Press  the <Enter > key to c ontinue to  Screen 4.
        5458  
        5459   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to ad d a one-ti me HPID, p er payer,  to a claim  if the HP ID in the  Insurance  Company fi le is not  the correc t one. The  HPID will  not be st ored in th e Insuranc e Company  file.  It  will only  apply to t he claim.
        5460  
        5461  
        5462   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Inpat/1 500          SCREEN < 3>
        5463   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5464                                      PAYER IN FORMATION
        5465   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: CMS  1500
        5466       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        5467       Bill P ayer : Blu e Cross Fe p                Tran smit: Yes
        5468  
        5469       Ins 1:  Blue Cros s Fep                             Policy #:  R00000000
        5470       Grp #:  100                  Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        5471       Grp Nm : STANDARD  FAMILY    Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT 3
        5472  
        5473   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs:
        5474       Primar y  : 01010 0
        5475       Second ary:                                  Terti ary : 
        5476  
        5477   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  12B54
        5478       Blue C ross Fep                              
        5479       P O Bo x 10401
        5480       Birmin gham, AL   352020401
        5481  
        5482   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        5483  
        5484   Step
        5485   Procedure
        5486   3
        5487   Specify th e correct  diagnosis  and proced ure code(s ) that mus t be on th is claim.   Press the  <Enter> k ey to move  to Screen  6.
        5488  
        5489   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to re -sequence  diagnosis  codes that  have been  linked to  a specifi c procedur e without  breaking t he link.
        5490  
        5491   Note: With  Patch IB* 2*516, new  prompts h ave been a dded to Sc reens 4 an d 5 to all ow users t o enter ND Cs and Uni ts to non- RX procedu res for me dications  administer ed in an o utpatient  setting. W ith Patch  IB*2*577,  users can  also selec t the type  of units.
        5492  
        5493   Note: With  Patch IB* 2*516, new  prompts h ave been a dded to Sc reens 4 an d 5to allo w users to  enter 80  character  descriptio ns to CPT/ HCPCS proc edure code s for serv ices Not O therwise C lassified.
        5494    
        5495   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500          SCREEN  <5>
        5496   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5497   EVENT - OU TPATIENT I NFORMATION
        5498   <1> Event  Date : OCT  12, 2010
        5499   [2] Prin.  Diag.: ACU TE BRONCHI TIS - 466. 0
        5500       Other  Diag.: DMI  WO CMP NT  ST UNCNTR L - 250.01
        5501   [3] OP Vis its  : OCT  12,2010, 
        5502   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        5503       CPT Co de   : CHE ST X-RAY 7 1010-26                       46 6.0    OCT  12, 2010
        5504   [5] Rx. Re fills: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5505   [6] Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5506   [7] Occ. C ode  : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5507   [8] Cond.  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5508   <9> Value  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5509  
        5510   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5511  
        5512   Step
        5513   Procedure
        5514   4
        5515   Verify tha t the Form  Type is C MS-1500 an d that the  date of b illing is  entered. M ake sure t he Disch S tat field  is populat ed. If all  the data  have been  entered co rrectly, s ection 5 s hould disp lay the co rrect reve nue codes  and costs.  Press the  <Enter> k ey to move  to Screen  8.
        5516  
        5517   Note: Ther e is a new  non-fatal  Warning m essage whe n a claim  contains a  Revenue c ode(s) whi ch generat es a zero  dollar amo unt charge . 
        5518  
        5519   Note: Afte r Patch IB *2*432, it  will no l onger be p ossible to  authorize  a Sensiti ve claim u nless user s indicate d that a R elease of  Informatio n has been  completed .
        5520  
        5521   Note: Afte r Patch IB *2*432, Se ction 1 of  screens 6 /7 will no  longer ha ve fields  for Covere d, non-Cov ered or Co -insurance  Days. Thi s informat ion will n eed to be  added to a  claim usi ng Conditi on Codes.
        5522  
        5523   Note: Allo wable doll ar amounts  have been  increased  to 999999 9.99 befor e users wi ll be forc ed to spli t lines.
        5524  
        5525   Note: Afte r Patch IB *2*432, it  will be p ossible to  add line- level Addi tional OB  Minutes to  an anesth esia claim  for an Ob stetric pr ocedure th at require s more tha n the norm al amount  of minutes .
        5526  
        5527   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500           SCREEN  <7>
        5528   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5529                                BIL LING - GEN ERAL INFOR MATION
        5530   [1] Bill T ype   : 13 1               Loc.  of Care: H OSPITAL -  INPT OR OP T (INCLU
        5531       Charge  Type : PR OFESSIONAL        Dis ch Stat: D ISCHARGED  TO HOME OR  SELF CAR
        5532       Form T ype   : CM S-1500             Ti meframe: A DMIT THRU  DISCHARGE
        5533       Bill C lassif: OU TPATIENT            D ivision: D NS ENNE VA MROC
        5534   [2] Sensit ive?  : NO                             Assi gnment: YE S
        5535   [3] Bill F rom   : OC T 12, 2010                     B ill To: OC T 13, 2010
        5536   [4] OP Vis its   : OC T 12,2010,  
        5537   [5] Rev. C ode   : 32 4-DX X-RAY /CHEST      71010          $45.3 0  OUTPATI ENT VISIT
        5538       OFFSET       :        $0.00    [NO OFFS ET RECORDE D]
        5539       BILL T OTAL  :       $45.30 
        5540   [6] Rate S ched  : (r e-calculat e charges)
        5541   [7] Prior  Claims: UN SPECIFIED
        5542  
        5543  
        5544   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5545  
        5546   Step
        5547   Procedure
        5548   5
        5549   On Screens  8 and 9,  enter any  necessary  Claim leve l data to  the claim.  
        5550  
        5551   Note: IB*2 *447 moved  Screen 8,  Section 3  Ambulance  Informati on to a ne w Screen 9 .
        5552  
        5553   Note: IB*2 *448 moved  Screen 10  
        5554  
        5555   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 003D - Out pat/1500          SCR EEN <8>
        5556   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
        5557                                BIL LING - CLA IM INFORMA TION
        5558   [1] COB No n-Covered  Charge Amt : 
        5559   [2] Proper ty Casualt y Informat ion
        5560       Claim  Number:                           Contact N ame:  
        5561       Date o f 1st Cont act:                   Contact P hone:    
        5562   [3] Surgic al Codes f or Anesthe sia Claims
        5563       Primar y Code:                           Secondary  Code:  
        5564   [4] Paperw ork Attach ment Infor mation
        5565       Report  Type:                            Transmiss ion Method :  
        5566       Attach ment Contr ol #:  
        5567   [5] Disabi lity Start  Date:                 Disabilit y End Date :  
        5568   [6] Assume d Care Dat e:                     Relinquis hed Care D ate:  
        5569   [7] Specia l Program: ??
        5570          Thi s is the S pecial Pro gram with  which a cl aim is ass ociated. R efer to
        5571          MED ICARE regu lations to  decide wh en to use  this field .
        5572      
        5573        Choos e from: 
        5574          01        EPSD T/CHAP
        5575          02        Phys  Handicapp ed Childre n Program
        5576          03        Spec ial Fed Fu nding
        5577          05        Disa bility
        5578          07        Indu ced Aborti on - Dange r to Life
        5579          08        Indu ced Aborti on - Rape  or Incest
        5580          09        2nd  Opinion/Su rgery
        5581   Special Pr ogram:
        5582   [8] Homebo und: ??
        5583          Thi s is to in dicate tha t the pati ent is hom ebound or 
        5584          ins titutional ized. Refe r to MEDIC ARE regula tions on w hen to 
        5585          use  this fiel d.
        5586      
        5587        Choos e from: 
        5588          0         NO
        5589          1         YES
        5590   Homebound:  
        5591   [9] Date L ast Seen:? ? 
        5592          Thi s is the d ate a pati ent was la st seen. R efer to ME DICARE 
        5593          reg ulations o n when to  use this f ield.
        5594      
        5595   Date Last  Seen:
        5596  
        5597   <RET> to C ONTINUE '^ N' for scr een N, or  '^' to QUI T: 
        5598  
        5599  
        5600   Note: IB*2 *488 moved  the follo wing Scree n 10 field s to Scree n 8: Speci al Program ; Date Las t Seen; Ho mebound. T hese field s no longe r print in  Box 19.
        5601  
        5602   Note: The  prompts on  Screen 8  are smart  prompts, a vailable f or the cor rect form  type.
        5603  
        5604  
        5605  
        5606   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 003E - Out pat/1500               SCREEN <9 >
        5607   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        5608                                    AMBULANCE  INFORMATIO N
        5609   [1] Ambula nce Transp ort Data
        5610                                                D/O Locat ion: 
        5611       P/U Ad dress1:                           D/O Addre ss1: 
        5612       P/U Ad dress2:                           D/O Addre ss2: 
        5613       P/U Ci ty:                               D/O City:  
        5614       P/U St ate/Zip:                          D/O State /Zip: 
        5615       Patien t Weight:                         Transport  Distance:  
        5616       Transp ort Reason : 
        5617       R/T Pu rpose:  
        5618       Stretc her Purpos e:  
        5619   [2] Ambula nce Certif ication Da ta
        5620       Condit ion Indica tor: 12 -  Confined t o a bed or  chair
        5621                              01 -  Admitted t o hospital
        5622  
        5623   <RET> to C ONTINUE, 1 -2 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 1
        5624   P/U Addres s1: 
        5625   P/U Addres s 2: 
        5626   P/U City: 
        5627   P/U State:  
        5628   P/U Zip: 
        5629   D/O Locati on: 
        5630   D/O Addres s1: 
        5631   D/O Addres s2: 
        5632   D/O City: 
        5633   D/O State:  
        5634   D/O Zip: 
        5635   Patient We ight: 
        5636   Transport  Distance: 
        5637   Transport  Reason: 
        5638   R/T Purpos e: 
        5639   Stretcher  Purpose:
        5640  
        5641   <RET> to C ONTINUE, 1 -2 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 2
        5642   Select Amb ulance Con dition Ind icator: 01 // ?
        5643       Answer  with AMBU LANCE COND ITION INDI CATOR
        5644      Choose  from:
        5645      12   
        5646      01   
        5647             
        5648           Yo u may ente r a new AM BULANCE CO NDITION IN DICATOR, i f you wish
        5649           Se lect an Am bulance Co ndition In dicator.   Answer mus t be 1-2
        5650           ch aracters i n length.
        5651           Th is limits  the entry  to five co ndition in dicators.
        5652      
        5653      Answer  with AMBUL ANCE CONDI TION INDIC ATORS CODE
        5654      Choose  from:
        5655      12         Confine d to a bed  or chair
        5656      01         Admitte d to hospi tal
        5657      04         Moved b y stretche r
        5658      05         Unconsc ious or in  Shock
        5659      06         Transpo rted in em ergency si tuation
        5660      07         Had to  be physica lly restra ined
        5661      08         Visible  hemorrhag ing
        5662      09         Medical ly necessa ry service
        5663       
        5664   Select Amb ulance Con dition Ind icator: 01 //
        5665  
        5666   Step
        5667   Procedure
        5668   6
        5669   From Scree n 10, sele ct section  3 to ente r the name  of the Re ndering Pr ovider if  necessary.  Enter a R eferring P rovider an d/or Super vising Pro vider if r equired by  the payer  for the p rocedure c odes on th e claim. 
        5670  
        5671   Remember:  Patch IB*2 *432 will  make it po ssible to  enter and  transmit L ine Level  providers.  Line Leve l and Clai m Level pr oviders sh ould not b e the same . Claim Le vel provid ers apply  to the ent ire claim.  Line Leve l provider s are exce ptions.
        5672  
        5673   Note: Afte r Patch IB *2*432, it  will no l onger be p ossible to  authorize  a Sensiti ve claim u nless user s indicate  that a Re lease of I nformation  has been  completed.
        5674  
        5675   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500 SCREE N <10>
        5676   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5677                              BILLI NG - SPECI FIC INFORM ATION
        5678   [1] Unable  To Work F rom: UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5679       Unable  To Work T o  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5680   [2] ICN/DC N(s)          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5681       Tx Aut h. Code(s)    : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5682   [3] Provid ers           : 
        5683        - REN DERING (MD )  : IB,DO CTOR4 Taxo nomy: 0000 00000X 
        5684                                    [P]XXXXBCR OSS
        5685   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5686       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5687       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5688   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5689   [6] Form L ocator 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5690   [7] Billin g Provider    : DNS E NNE VAMC
        5691       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        5692   [8] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        5693   [9] Provid er ID Main t  : (Edit  Provider  ID informa tion)
        5694  
        5695   <RET> to C ONTINUE, 1 -6 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5696  
        5697  
        5698   The Primar y ID (NPI)  for the A ttending,  Operating  or Other P hysician i s always t ransmitted  with a cl aim.
        5699  
        5700   The Second ary IDs fo r the Atte nding, Ope rating or  Other Phys ician are  determined  from what  the user  enters and  from entr ies in Pro vider ID M aintenance .
        5701  
        5702   If users h ave set a  default ID  type and  made it re quired for  the curre nt or othe r payer, t he claim c annot be a uthorized  if the phy sician doe s not have  an ID of  that type  defined.
        5703  
        5704   When a pro vider is f irst added  to Screen  10, the u ser will b e shown a  screen tha t contains  a list of  all the p rovider’s  IDs, the I D type and , optional ly, the ca re unit on  file for  the provid er's IDs.  This will  include th e provider 's own IDs , the prov ider's IDs  assigned  by the ins urance com pany, the  insurance  company de faults, if  any, and  all IDs as signed to  the provid er by care  unit.
        5705  
        5706   The first  2 entries  in this li st will al ways be:
        5707   1 - NO SEC ONDARY ID  NEEDED 2 -  ADD AN ID  FOR THIS  CLAIM ONLY  
        5708  
        5709  
        5710   Any ID ent ered on Sc reen 10 wi ll automat ically ove rride any  default pr ovider sec ondary ID  that exist s for the  same ID Qu alifier fo r this cla im ONLY. 
        5711  
        5712  
        5713   **** SECON DARY PERFO RMING PROV IDER IDs * ***
        5714  
        5715   PRIMARY IN SURANCE CO : BLUE CRO SS CA (WY)
        5716   PROVIDER:  IB,PHYSICI AN4 (ATTEN DING)
        5717  
        5718   INS. COMPA NY'S DEFAU LT SECONDA RY ID TYPE  IS: BLUE  SHIELD ID
        5719  
        5720   SELECT A S ECONDARY I D OR ACTIO N FROM THE  LIST BELO W: 
        5721    
        5722     1   -  N O SECONDAR Y ID NEEDE D
        5723     2   -  A DD AN ID F OR THIS CL AIM ONLY
        5724     3   -  < DEFAULT> X XXXBSHIELD              BLUE SHI ELD ID
        5725     4   -  W YXXXX                             ST LIC (W Y)
        5726  
        5727   Selection:  3//
        5728  
        5729   If there i s a defaul t secondar y ID found , based on  the insur ance compa ny paramet ers and th e Provider  ID is def ined in th e Provider  ID Mainte nance, thi s will be  the 3rd en try in the  list and  will be pr eceded wit h the text  <DEFAULT> . If this  ID exists,  the defau lt for the  Selection  prompt wi ll be 3.
        5730  
        5731   If no defa ult ID exi sts, the d efault for  the selec tion promp t will be  1 – No Sec ondary ID  needed.
        5732  
        5733   Any care u nits assig ned to an  ID using P rovider ID  Maintenan ce are dis played at  the far ri ght of the  ID line.  You no lon ger have t o enter a  care unit  on the bil l. 
        5734  
        5735   You can ma ke a selec tion from  the list b y choosing  the numbe r precedin g the ID y ou want to  assign to  the provi der for th e bill. Th is will ad d both the  ID Qualif ier and th e ID numbe r to the c laim. 
        5736  
        5737  
        5738   Note: If t he Provide r has mult iple IDs d efined, th e one you  select or  the new on e time onl y ID that  you enter,  will appe ar on Scre en 10 and  will be th e first ID  sent but  the system  will stil l transmit  the remai ning IDs.  The one yo u select w ill just b e the firs t one tran smitted. T he maximum  number th at will be  transmitt ed is five .
        5739  
        5740   If none of  the IDs a re valid f or the pro vider for  the claim,  you can a dd a new I D for this  claim onl y.
        5741  
        5742   Step
        5743   Procedure
        5744   7
        5745   At the Sel ection pro mpt, type  2 to add a n ID for t his claim  only.
        5746   8
        5747   At the PRI M INS PERF  PROV SECO NDARY ID T YPE: promp t, enter t he ID Qual ifier that  the prima ry payer r equires as  a seconda ry ID type . Type two  question  marks (??)  to see th e list of  possible c hoices. (F or this ex ample, typ e Location  Number as  the secon dary ID Qu alifier).
        5748   9
        5749   At the PRI M INS PERF  PROV SECO NDARY ID:  prompt, en ter the ID  number pr ovided by  the payer.  In this e xample, ty pe XXXXA.
        5750  
        5751  
        5752   Selection:  3// 2
        5753     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID TYPE:  ??
        5754      Choose  from:
        5755      BLUE CR OSS ID   
        5756      BLUE SH IELD ID   
        5757      COMMERC IAL ID   
        5758      LOCATIO N NUMBER    
        5759      MEDICAR E PART A    
        5760      MEDICAR E PART B    
        5761       
        5762     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID TYPE:  LOCATION N UMBER  
        5763     PRIM INS  PERF PROV  SECONDARY  ID: XXXXA
        5764  
        5765  
        5766   After an I D and ID Q ualifier a re added t o the clai m for a pr ovider, th e provider ’s name an d the sele cted ID ar e displaye d on Scree n 8.  Thes e fields c an be edit ed/deleted .
        5767  
        5768   If a physi cian/provi der is del eted, the  next time  the provid er entry i s accessed , the list  of valid  IDs will b e displaye d again. 
        5769  
        5770   Valid Seco ndary ID T ypes for C urrent Pay er
        5771   Attending/ Operating/ Other (UB- 04)
        5772   State Lice nse; Blue  Cross; Blu e Shield;  Medicare P art A; UPI N; TRICARE ; Commerci al ID; Loc ation Numb er; Networ k ID; SSN;  State Ind ustrial an d Accident  Provider
        5773   Rendering/ Referring/ Supervisin g (1500)
        5774   State Lice nse; Blue  Shield; Me dicare Par t B; UPIN;  TRICARE;  Commercial  ID; Locat ion Number ; Network  ID; SSN; S tate Indus trial and  Accident P rovider
        5775  
        5776   Valid Seco ndary ID T ypes for O ther Payer  (Not Curr ent)
        5777   Attending/ Operating/ Other (UB- 04)
        5778   Blue Cross ; Blue Shi eld; Medic are Part A  and Part  B; UPIN; T RICARE; Co mmercial I D; Locatio n Number
        5779   Rendering  (1500)
        5780   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r; Network  ID
        5781   Referring  (1500)
        5782   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r; Network  ID
        5783   Supervisin g (1500)
        5784   Blue Shiel d; Medicar e Part A a nd Part B;  Commercia l ID; Netw ork ID
        5785  
        5786   Step
        5787   Procedure
        5788   10
        5789   At the <RE T> to Cont inue: prom pt (any sc reen), ent er ?PRV to  see summa ry informa tion about  a particu lar provid er.
        5790  
        5791  
        5792   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB04   SCR EEN <10>
        5793   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
        5794                                                        B ILLING - S PECIFIC IN FORMATION
        5795   [1] Bill R emarks
        5796        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5797       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5798       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5799       Admiss ion Source   : PHYSIC IAN REFERR AL 
        5800   [3] Provid ers           : 
        5801        - REN DERING (MD )  : IB,DO CTOR4Taxon omy: 39020 0000X
        5802   [P]XXXXBCR OSS  
        5803   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5804       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5805       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5806   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5807   [6] Form L ocator 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5808   [7] Billin g Provider    : MONTG OMERY VAMC
        5809       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        5810   [8] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        5811   [9] Provid er ID Main t  : (Edit  Provider  ID informa tion)
        5812  
        5813  
        5814   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:?PRV
        5815   (V)A or (N )on-VA Pro vider: V//  NON-VA PR OVIDER
        5816  
        5817  
        5818   Select NON -VA PROVID ER NAME: I B,OUTSIDED OC       O I
        5819  
        5820   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
        5821    Signature  Name: OUT SIDEDOC IB
        5822                NPI: 123 4567892
        5823    
        5824        Licen se(s): Non e Active o n X/X/XX
        5825    
        5826      Person  Class: V11 5500
        5827     PROVIDER  TYPE: All opathic an d Osteopat hic Physic ians
        5828    CLASSIFIC ATION: Res ident, All opathic (i ncludes In terns, Res idents, Fe llows)
        5829    SPECIALIZ ATION:
        5830          TAX ONOMY: 390 200000X (1 44)
        5831   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
        5832  
        5833   Select NON -VA PROVID ER NAME:
        5834  
        5835   Step
        5836   Procedure
        5837   11
        5838   At the <RE T> to Cont inue: prom pt (any sc reen), ent er ?ID to  see what I Ds will be  transmitt ed with th e claim.
        5839  
        5840   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ UB04    SC REEN <10>
        5841   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==
        5842                             BILLIN G - SPECIF IC INFORMA TION
        5843   [1] Bill R emarks
        5844        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5845       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5846       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        5847       Admiss ion Source   : PHYSIC IAN REFERR AL
        5848   [3] Provid ers           : 
        5849        - REN DERING (MD )  : IB,DO CTOR4Taxon omy: 00000 0000X
        5850    [P]XXXXBC ROSS 
        5851   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        5852       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5853       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5854   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5855   [6] Form L ocator 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        5856   [7] Billin g Provider    : MONTG OMERY VAMC
        5857       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        5858   [8] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        5859   [9] Provid er ID Main t  : (Edit  Provider  ID informa tion)
        5860  
        5861  
        5862   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: ?ID
        5863  
        5864  
        5865   IF THIS BI LL IS TRAN SMITTED EL ECTRONICAL LY, THE FO LLOWING ID S WILL BE  SENT:
        5866     PRIMARY  INS CO: BL UE CROSS C A (WY) <<< Current In s
        5867   SECONDARY  INS CO: TP M TRUST
        5868  
        5869   PROVIDER I Ds: (VISTA  RECORDS O P1,OP2,OP4 ,OP8,OP9,O PR2,OPR3,O PR4,OPR5,O PR8):
        5870        ATTEN DING/RENDE RING: IB,D OCTOR 4
        5871   NPI:000000 000X
        5872   SSN:XXXXXX XXX
        5873          SEC ONDARY IDs
        5874           (P ) LOCATION  NUMBER         XXXXA
        5875           (P ) BLUE CRO SS ID           XXXXB CROSS             
        5876           (P ) ST LIC ( WY)             WYXXX X                            
        5877  
        5878   Step
        5879   Procedure
        5880   12
        5881   Press the  <Enter> ke y to move  through th e fields.   At the Wa nt To Auth orize Bill  At This T ime?: and  Authorize  Bill Gener ation?: pr ompts, ent er Yes.  T he claim i s now comp lete and w ill be tra nsmitted t o the FSC  at the nex t regularl y schedule d transmis sion time.   
        5882  
        5883   Executing  A/R edits
        5884   No A/R err ors found
        5885  
        5886   WANT TO ED IT SCREENS ? NO// 
        5887  
        5888   THIS BILL  WILL BE TR ANSMITTED  ELECTRONIC ALLY
        5889  
        5890   WANT TO AU THORIZE BI LL AT THIS  TIME? No/ / YES  
        5891   AUTHORIZE  BILL GENER ATION?: YE S  
        5892     Adding   bill to BI LL TRANSMI SSION File .
        5893  
        5894     Bill wil l be submi tted elect ronically
        5895   Passing co mpleted Bi ll to Acco unts Recei vable.  Bi ll is no l onger edit able.
        5896   Completed  Bill Succe ssfully se nt to Acco unts Recei vable.
        5897  
        5898   This Bill  Can Not Be  Printed U ntil Trans mit Confir med
        5899   J430D Clai ms 
        5900   The follow ing screen s provide  a simplifi ed example  of a J430 D claim. 
        5901  
        5902   Step
        5903   Procedure
        5904   1
        5905   When proce ssing a J4 30D claim,  informati on on Scre ens 1 and  2 should b e reviewed  for corre ctness. Pr ess the <E nter> key  to move fr om one scr een to the  next.
        5906   2
        5907   On Screen  3, the pay er informa tion is re viewed for  correctne ss. The pa tient may  have more  than one i nsurance p olicy. If  the correc t informat ion is not  displayed , select a  section ( 1, 2, or 3  ) and edi t the nece ssary fiel ds. Press  the <Enter > key to c ontinue to  Screen 4.
        5908  
        5909   Note:Medic are does N OT accept  Dental cla ims. If yo u attempt  to bill Me dicare, yo u will get  a Fatal E rror messa ge. 
        5910                                **E rrors**:
        5911        Medic are (WNR)  does not a ccept Dent al claims.
        5912  
        5913   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpt/J 430D          SCREEN  <3>
        5914   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5915                                      PAYER IN FORMATION
        5916   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: J430 D
        5917       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        5918       Bill P ayer : Del ta Dental                  Trans mit: Yes
        5919  
        5920       Ins 1:  Dental De lta                               Policy #:  R00000000
        5921       Grp #:  XXXX                 Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        5922       Grp Nm : STANDARD  FAMILY    Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT 3
        5923  
        5924   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs:
        5925       Primar y  : 
        5926       Second ary:                                  Terti ary : 
        5927  
        5928   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  XXXXX
        5929       Delta  Dental                              
        5930       P O Bo x 10401
        5931       Pleasa ntville, F L  3377410 10
        5932  
        5933   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        5934  
        5935   Step
        5936   Procedure
        5937   3
        5938   Specify th e correct  diagnosis  and proced ure code(s ) that mus t be on th is claim.   Press the  <Enter> k ey to move  to Screen  6.
        5939    
        5940   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ J430D          SCREEN  <5>
        5941   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5942   EVENT - OU TPATIENT I NFORMATION
        5943   <1> Event  Date : OCT  12, 2017
        5944   [2] Prin.  Diag.: Arr ested dent al caries  - K02.3 
        5945   [3] OP Vis its  : OCT  12,2017, 
        5946   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        5947       CPT Co de   : DEN TAL SEALAN T PER TOOT H D1351            K0 2.3    OCT  12, 2017
        5948   <5> Rx. Re fills: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5949   <6> Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5950   [7] Occ. C ode  : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        5951  
        5952   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5953  
        5954   Step
        5955   Procedure
        5956   4
        5957   Verify tha t the Form  Type is J 430D and t hat the da te of bill ing is ent ered. Make  sure the  Disch Stat  field is  populated.  If all th e data hav e been ent ered corre ctly, sect ion 5 shou ld display  the corre ct revenue  codes and  costs. Pr ess the <E nter> key  to move to  Screen 8.
        5958  
        5959   Note: The  Occurrence  Code fiel d can be u sed to add  Accident  Informatio n to a Den tal claim  if necessa ry.  The O ccurrence  codes will  not be tr ansmitted  as Occurre nce codes  but the Ac cident inf ormation w ill be tra nsmitted.  An acciden t date is  required o n Dental c laims that  contain a  Property  and Casual ty number.
        5960  
        5961   Note: Ther e are new  Line Level  data fiel ds specifi c to Denta l claims: 
        5962   Oral Cavit y Designat ion (1): 
        5963   Prosthesis /Crown/Inl ay Code: 
        5964   Prior Plac ement Date  Qualifier : 
        5965       Tooth  Code: 
        5966           To oth Surfac e:
        5967   Orthodonti c Banding  Date: 
        5968   Orthodonti c Banding  Replacemen t Date: 
        5969   Treatment  Start Date : 
        5970   Treatment  Completion  Date:
        5971  
        5972   Note: Ther e are new  Dental-rel ated Type  of Service  values av ailable fo r Dental c laims.
        5973  
        5974   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ J430D           SCREE N <7>
        5975   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        5976                                 BI LLING - GE NERAL INFO RMATION
        5977   [1] Bill T ype   : 13 1               Loc.  of Care: H OSPITAL -  INPT OR OP T (INCLU
        5978       Charge  Type : PR OFESSIONAL        Dis ch Stat: D ISCHARGED  TO HOME OR  SELF CAR
        5979       Form T ype   : J4 30D                Ti meframe: A DMIT THRU  DISCHARGE
        5980       Bill C lassif: OU TPATIENT            D ivision: D NS ENNE VA MROC
        5981   [2] Sensit ive?  : NO                             Assi gnment: YE S
        5982   [3] Bill F rom   : OC T 12, 2017                     B ill To: OC T 12, 2017
        5983   [4] OP Vis its   : OC T 12,2017,  
        5984   [5] Rev. C ode   : 51 2-DENTAL C LINIC       D1351          $64.2 9  OUTPATI ENT VISIT
        5985       OFFSET       :        $0.00    [NO OFFS ET RECORDE D]
        5986       BILL T OTAL  :       $64.29 
        5987   [6] Rate S ched  : (r e-calculat e charges)
        5988   [7] Prior  Claims: UN SPECIFIED
        5989  
        5990  
        5991  
        5992   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        5993  
        5994   Step
        5995   Procedure
        5996   5
        5997   On Screens  8, enter  any necess ary Claim  level data  to the cl aim. 
        5998  
        5999   Note: The  claim data  is specif ic to Dent al Claims.  The Denta l Paperwor k function s as it do es for oth er claims  except the  list of a vailable a ttachments  is differ ent and mo re specifi c to denta l.
        6000  
        6001   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpt/J 430D          SCREEN  <8>
        6002   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
        6003                               DENT AL - CLAIM  INFORMATI ON
        6004   [1] Tooth  Status
        6005   [2] Orthod ontic Info rmation
        6006       Bandin g Date: 
        6007       Treatm ent Months  Count: 
        6008       Treatm ent Months  Remaining  Count: 
        6009       Treatm ent Indica tor: 
        6010   [3] Dental  Paperwork  Attachmen t
        6011       Report  Type:                            Trans Met hod: 
        6012       Attach ment Contr ol #: 
        6013   [4] Proper ty Casualt y Informat ion
        6014       Claim  Number:  
        6015  
        6016  
        6017  
        6018  
        6019  
        6020  
        6021   <RET> to C ONTINUE, 1 -4 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        6022  
        6023   Step
        6024   Procedure
        6025   6
        6026   From Scree n 10, sele ct section  3 to ente r the name  of the Re ndering Pr ovider or  Assistant  Surgeon if  necessary . Enter a  Referring  Provider a nd/or Supe rvising Pr ovider if  required b y the paye r for the  procedure  codes on t he claim. 
        6027  
        6028   Note: Both  a Renderi ng Provide r and an A ssistant S urgeon are  not allow ed on the  same Denta l claim.
        6029  
        6030   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ J430D   SC REEN <10>
        6031   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        6032                                     BILLING -  SPECIFIC  INFORMATIO N
        6033   <1> Unable  To Work F rom: UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6034       Unable  To Work T o  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6035   [2] ICN/DC N(s)          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6036       Auth/R eferral       : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6037   [3] Provid ers           : UNSPE CIFIED
        6038   <4> Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        6039       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6040       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6041   <5> Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6042   [6] Dental  Claim Not e  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6043   [7] Billin g Provider    : DNS E NNE VAMC
        6044       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        6045   [8] Alt Pr im Payer I D  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6046   <9> Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        6047   [10] Provi der ID Mai nt  : (Edi t Provider  ID inform ation)
        6048  
        6049  
        6050   <RET> to C ONTINUE, 1 -10 to EDI T, '^N' fo r screen N , or '^' t o QUIT:
        6051  
        6052  
        6053   Note: Sect ion 4 is d isabled. U sers canno t create c laims for  non-VA Den tal servic es.
        6054  
        6055   Note: Sect ion 6 allo ws users t o enter a  free text,  up to 80  character,  dental sp ecific com ment.
        6056  
        6057   Note: Sect ion 9 is d isabled. U sers canno t print De ntal claim s.
        6058  
        6059   Note: Thou gh allowed , VistA wi ll not pro vide the a bility to  define sec ondary IDs  for Denta l Claims.
        6060  
        6061   Valid Seco ndary ID T ypes for C urrent Pay er
        6062   Rendering/ Supervisin g (J430D)
        6063   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r
        6064   Assistant  Surgeon (J 430D
        6065   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r 
        6066   Referring  (J430D)
        6067   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID
        6068  
        6069   Valid Seco ndary ID T ypes for O ther Payer  (Not Curr ent)
        6070   Rendering  (J430D)
        6071   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r
        6072   Referring  (J430D)
        6073   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID
        6074   Supervisin g (J430D)
        6075   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r
        6076   Assistant  Surgeon (J 430D)
        6077   State Lice nse; UPIN;  Commercia l ID; Loca tion Numbe r
        6078  
        6079   Step
        6080   Procedure
        6081   7
        6082   Press the  <Enter> ke y to move  through th e fields.   At the Wa nt To Auth orize Bill  At This T ime?: and  Authorize  Bill Gener ation?: pr ompts, ent er Yes.  T he claim i s now comp lete and w ill be tra nsmitted t o the FSC  at the nex t regularl y schedule d transmis sion time.   
        6083  
        6084   Executing  A/R edits
        6085   No A/R err ors found
        6086  
        6087   WANT TO ED IT SCREENS ? NO// 
        6088  
        6089   THIS BILL  WILL BE TR ANSMITTED  ELECTRONIC ALLY
        6090  
        6091   WANT TO AU THORIZE BI LL AT THIS  TIME? No/ / YES  
        6092   AUTHORIZE  BILL GENER ATION?: YE S  
        6093     Adding   bill to BI LL TRANSMI SSION File .
        6094  
        6095     Bill wil l be submi tted elect ronically
        6096   Passing co mpleted Bi ll to Acco unts Recei vable.  Bi ll is no l onger edit able.
        6097   Completed  Bill Succe ssfully se nt to Acco unts Recei vable.
        6098   Lab Claims
        6099   EDI Enhanc ed HIPAA f ormat allo ws users t o enter a  CLIA# when  billing f or certain  laborator y procedur es.  The V A’s CLIA #  must be e ntered on  Screen 8 w hen billin g a Medica re seconda ry payer f or laborat ory and pa thology pr ocedures t hat are no t reimburs ed in full  by Medica re.  
        6100  
        6101   The follow ing screen s provide  a simplifi ed example  of a lab  claim:
        6102  
        6103   Step
        6104   Procedure
        6105   1
        6106   When proce ssing a La boratory c laim, info rmation on  Screens 1  and 2 sho uld be rev iewed for  correctnes s.  Press  the <Enter > key to m ove from o ne screen  to the nex t.
        6107   2
        6108   On Screen  3, the pay er informa tion is re viewed for  correctne ss.  The p atient may  have more  than one  insurance  policy.  I f the corr ect inform ation is n ot display ed, select  a section  (1, 2, or  3 ) and e dit the ne cessary fi elds. Pres s the <Ent er> key to  continue  to Screen  5.
        6109  
        6110   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to ad d a one-ti me HPID, p er payer,  to a claim  if the HP ID in the  Insurance  Company fi le is not  the correc t one. The  HPID will  not be st ored in th e Insuranc e Company  file.  It  will only  apply to t he claim.
        6111  
        6112   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500        SCREEN <3 >
        6113   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        6114                                      PAYER IN FORMATION
        6115   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: CMS  1500
        6116       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        6117       Bill P ayer : Blu e Cross Fe p                Tran smit: Yes
        6118  
        6119       Ins 1:  Blue Cros s Fep                             Policy #:  R00000000
        6120       Grp #:  100                  Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        6121       Grp Nm : STANDARD  FAMILY    Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT 3
        6122  
        6123  
        6124   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs:
        6125       Primar y  : 01010 0
        6126       Second ary:                                  Terti ary : 
        6127  
        6128   [3] Mailin g Address  :                                      Elec tronic ID:  12B54
        6129       Blue C ross Fep                              
        6130       P O Bo x 10401
        6131       Birmin gham, AL   352020401
        6132  
        6133  
        6134   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        6135  
        6136   Step
        6137   Procedure
        6138   3
        6139   Specify th e correct  diagnosis  and proced ure code(s ) that mus t be on th is claim.  Press the  <Enter> ke y to move  to Screen  7.
        6140  
        6141   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500         SCREEN < 5>
        6142   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        6143                              EVENT  - OUTPATI ENT INFORM ATION
        6144   [1] Event  Date : XX  XX,XXXX
        6145   [2] Prin.  Diag.: URI NARY FREQU ENCY - 788 .41
        6146   [3] OP Vis its  : XXX  XX,XXXX 
        6147   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        6148       CPT Co de   : URI NALYSIS, A UTO W/SCOP E 81001         XXX X X,XXXX
        6149       CPT Co de   : URI NE BACTERI A CULTURE  87088           XXX X X,XXXX
        6150   [5] Rx. Re fills: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6151   [6] Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6152   [7] Occ. C ode  : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6153   [8] Cond.  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6154   [9] Value  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6155  
        6156   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        6157  
        6158   Step
        6159   Procedure
        6160   4
        6161   Verify tha t the Form  Type is C MS-1500 an d that the  date of b illing is  entered. M ake sure t he Disch S tat field  is populat ed.  If al l the data  have been  entered c orrectly,  section 5  should dis play the c orrect rev enue codes  and costs . Press th e <Enter>  key to mov e to Scree n 8.
        6162  
        6163   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX  - Outpat/ 1500            SCREE N <7>
        6164   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        6165                               BILL ING - GENE RAL INFORM ATION
        6166   [1] Bill T ype   : 13 1               Loc.  of Care: H OSPITAL -  INPT OR OP T (INCLU
        6167       Charge  Type : PR OFESSIONAL        Dis ch Stat: D ISCHARGED  TO HOME OR  SELF CAR
        6168       Form T ype   : CM S-1500             Ti meframe: A DMIT THRU  DISCHARGE
        6169       Bill C lassif: OU TPATIENT            D ivision: D NS ENNE VA MROCY VAMC
        6170   [2] Sensit ive?  : UN SPECIFIED                   Assi gnment: YE S
        6171   [3] Bill F rom   : XX X XX,XXXX                     Bi ll To: XXX  XX,XXXX
        6172   [4] OP Vis its   : XX X XX,XXXX 
        6173   [5] Rev. C ode   : 30 6-LAB/BACT -MICRO      87088       $33.20   OUTPATIENT  VISIT
        6174       Rev. C ode   : 30 7-GASTR-IN ST SVS      81001       $12.77   OUTPATIENT  VISIT 
        6175       OFFSET       :        $0.00    [NO OFFS ET RECORDE D]
        6176       BILL T OTAL  :    $45.97 
        6177   [6] Rate S ched  : (r e-calculat e charges)
        6178   [7] Prior  Claims: UN SPECIFIED
        6179  
        6180  
        6181   <RET> to C ONTINUE, 1 -7 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        6182  
        6183   Step
        6184   Procedure
        6185   5
        6186   On Screens  8 and 9,  enter any  necessary  Claim leve l data to  the claim  and press  the ENTER  key to mov e to Scree n 10. 
        6187  
        6188   Note: IB*2 *447 moved  Screen 8,  Section 3  Ambulance  Informati on to a ne w Screen 9 .
        6189  
        6190   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 003D - Out pat/1500          SCR EEN <8>
        6191   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
        6192                                BIL LING - CLA IM INFORMA TION
        6193   [1] COB No n-Covered  Charge Amt : 
        6194   [2] Proper ty Casualt y Informat ion
        6195       Claim  Number:                           Contact N ame:  
        6196       Date o f 1st Cont act:                   Contact P hone:    
        6197   [3] Surgic al Codes f or Anesthe sia Claims
        6198       Primar y Code:                           Secondary  Code:  
        6199   [4] Paperw ork Attach ment Infor mation
        6200       Report  Type:                            Transmiss ion Method :  
        6201       Attach ment Contr ol #:  
        6202   [5] Disabi lity Start  Date:                 Disabilit y End Date :  
        6203   [6] Assume d Care Dat e:                     Relinquis hed Care D ate:  
        6204   [7] Specia l Program:
        6205   [8] Homebo und: 
        6206   [9] Date L ast Seen:
        6207  
        6208   <RET> to C ONTINUE '^ N' for scr een N, or  '^' to QUI T:
        6209  
        6210  
        6211   Note: IB*2 *488 moved  the follo wing Scree n 10 field s to Scree n 8: Speci al Program ; Date Las t Seen; Ho mebound. T hese field s no longe r print in  Box 19.
        6212  
        6213   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 003E - Out pat/1500          SCR EEN <9>
        6214   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======
        6215                                    AMBULANCE  INFORMATIO N
        6216   [1] Ambula nce Transp ort Data
        6217                                                D/O Locat ion: 
        6218       P/U Ad dress1:                           D/O Addre ss1: 
        6219       P/U Ad dress2:                           D/O Addre ss2: 
        6220       P/U Ci ty:                               D/O City:  
        6221       P/U St ate/Zip:                          D/O State /Zip: 
        6222       Patien t Weight:                         Transport  Distance:  
        6223       Transp ort Reason : 
        6224       R/T Pu rpose:  
        6225       Stretc her Purpos e:  
        6226   [2] Ambula nce Certif ication Da ta
        6227       Condit ion Indica tor: 12 -  Confined t o a bed or  chair
        6228                              01 -  Admitted t o hospital
        6229  
        6230   <RET> to C ONTINUE, 1 -2 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 1
        6231   P/U Addres s1: 
        6232   P/U Addres s 2: 
        6233   P/U City: 
        6234   P/U State:  
        6235   P/U Zip: 
        6236   D/O Locati on: 
        6237   D/O Addres s1: 
        6238   D/O Addres s2: 
        6239   D/O City: 
        6240   D/O State:  
        6241   D/O Zip: 
        6242   Patient We ight: 
        6243   Transport  Distance: 
        6244   Transport  Reason: 
        6245   R/T Purpos e: 
        6246   Stretcher  Purpose:
        6247  
        6248   <RET> to C ONTINUE, 1 -2 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 2
        6249   Select Amb ulance Con dition Ind icator: 01 // ?
        6250       Answer  with AMBU LANCE COND ITION INDI CATOR
        6251      Choose  from:
        6252      12   
        6253      01   
        6254             
        6255           Yo u may ente r a new AM BULANCE CO NDITION IN DICATOR, i f you wish
        6256           Se lect an Am bulance Co ndition In dicator.   Answer mus t be 1-2
        6257           ch aracters i n length.
        6258           Th is limits  the entry  to five co ndition in dicators.
        6259      
        6260       Answer  with AMBU LANCE COND ITION INDI CATORS COD E
        6261      Choose  from:
        6262      12         Confine d to a bed  or chair
        6263      01         Admitte d to hospi tal
        6264      04         Moved b y stretche r
        6265      05         Unconsc ious or in  Shock
        6266      06         Transpo rted in em ergency si tuation
        6267      07         Had to  be physica lly restra ined
        6268      08         Visible  hemorrhag ing
        6269      09         Medical ly necessa ry service
        6270       
        6271   Select Amb ulance Con dition Ind icator: 01 //
        6272  
        6273   Step
        6274   Procedure
        6275   6
        6276   From Scree n 10, ente r 3 to add  a Renderi ng and Ref erring and  Supervisi ng provide r, if nece ssary. 
        6277   7
        6278   To edit, s elect Sect ion 5 and  enter the  CLIA # if  required b y the paye r.
        6279  
        6280   After Patc h IB*2.0*3 20, the bi lling soft ware will  automatica lly popula te the CLI A# for the  division  on the cla im when th e claim is  for the S ervice Typ e = 5 (Dia gnostic La boratory)  if the CLI A# exists  in the Vis tA Institu tion file.   Users ma y override  this valu e for the  current cl aim only.
        6281  
        6282   For outsid e laborato ry service s, the bil ling softw are will a utomatical ly populat e the CLIA # if there  is a Labo ratory or  Facility s econdary I D defined  for the ou tside faci lity with  a ID Quali fier of X4  (CLIA #).
        6283  
        6284   There will  be an Err or Message  for labor atory clai ms to Medi care when  there is n o CLIA# on  the claim  and a War ning Messa ge for lab oratory cl aims to ot her payers  when ther e is no CL IA# on the  claim.
        6285  
        6286   IB,PATIENT 3   XX-XX- XXXX   BIL L#: K300XX X - Outpat /1500    S CREEN <10>
        6287   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ======
        6288                              BILLI NG - SPECI FIC INFORM ATION
        6289   [[1] Bill  Remarks
        6290        - FL- 80           : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        6291       ICN/DC N(s)         : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        6292       Auth/R eferral      : UNSPEC IFIED [NOT  REQUIRED]
        6293       Admiss ion Source   : PHYSIC IAN REFERR AL 
        6294   [3] Provid ers           : 
        6295        - REF ERRING (MD )  : IB,DO CTOR5  Tax onomy: XXX XXXXXXX (X X)   
        6296                                         [P]XX 0000
        6297        - REN DERING (MD )  : IB,DO CTOR4  Tax onomy: XXX XXXXXXX (X X)   
        6298                                         [P]XX X123
        6299   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        6300       Lab CL IA #          : DXXXX 000
        6301       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6302   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6303   [6] CMS-15 00 Box 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6304   [7] Billin g Provider    : DNS E NNE VAMC
        6305       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        6306   [8] Alt Pr im Payer I D  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6307   [9] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        6308   [10] Provi der ID Mai nt  : (Edi t Provider  ID inform ation)
        6309  
        6310   <RET> to C ONTINUE, 1 -10 to EDI T, '^N' fo r screen N , or '^' t o QUIT: 6   
        6311   CMS-1500 B ox 19: ??
        6312         This  is an 71  character  free-text  field that  will prin t in Box 1 9 
        6313         of t he CMS-150 0.  Use th is field t o enter ad ditional P ayer requi red 
        6314         IDs  in the for mat of Qua lifier<no  space>ID n umber<3 sp aces>
        6315         Qual ifier<no s pace>ID nu mber. 
        6316   CMS-1500 B ox 19: ?? 
        6317   DISPLAY TH E FULL CMS -1500 BOX  19?: NO//
        6318  
        6319  
        6320   Note: Patc h IB*2*488  changed t he prompt  Form Locat or 19 to C MS-1500 Bo x 19 and u pdated the  Help text . 
        6321  
        6322   Note: Ther e is a new  field in  Section 4  for the Ma mmography  Certificat ion Number  where use rs can ent er a certi fication n umber on c laims for  mammograph y exams.   The known  Mammograph y Certific ation Numb ers will b e stored i n the Inst itution fi le, one pe r site.
        6323  
        6324   Patch IB*2 *547 added  a field t o Screen 1 0 for alte rnative pa yer primar y IDs whic h are used  to direct  claims to  administr ative cont ractors wh o process  specialize d claims s uch as Dur able Medic al Equipme nt (DME) c laims.
        6325   Pharmacy C laims
        6326   1500 pharm acy claims  can be su bmitted el ectronical ly to the  clearingho use where  they will  be printed  and maile d.  If a p harmacy cl aim is ent ered on a  UB04, it m ust be pri nted local ly.
        6327  
        6328   The follow ing screen s give a s implified  example of  a pharmac y claim. 
        6329  
        6330   Step
        6331   Procedure
        6332   1
        6333   When proce ssing a Ph armacy cla im, inform ation on S creens 1 a nd 2 shoul d be revie wed for co rrectness.   Press th e <Enter>  key to mov e from one  screen to  the next.
        6334   2
        6335   On Screen  3, the pay er informa tion shoul d be revie wed for co rrectness.   The pati ent may ha ve more th an one ins urance pol icy.  If t he correct  informati on is not  displayed,  select a  section (1 , 2, or 3  ) and edit  the neces sary field s. Press t he <Enter>  key to co ntinue to  Screen 5.
        6336  
        6337   For Pharma cy claims,  change th e form typ e to a CMS -1500. 
        6338  
        6339   Note: With  Patch IB* 2*516, use rs will ha ve the abi lity to ad d a one-ti me HPID, p er payer,  to a claim  if the HP ID in the  Insurance  Company fi le is not  the correc t one. The  HPID will  not be st ored in th e Insuranc e Company  file.  It  will only  apply to t he claim.
        6340  
        6341   IB,PATIENT 5    XX-XX -XXXX   BI LL#: K303X XX - Outpa t/1500             SC REEN <3>
        6342   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6343                                      PAYER IN FORMATION
        6344   [1] Rate T ype  : REI MBURSABLE  INS.            Form  Type: CMS- 1500
        6345       Respon sible: INS URER                       Payer  Sequence:  Primary
        6346       Bill P ayer : CIG NA                         Trans mit: Yes
        6347  
        6348       Ins 1:  CIGNA                                       Policy #:  126781678
        6349       Grp #:  GRP NUM 2 277        Whose: VET ERAN        Rel to In sd: PATIEN T
        6350       Grp Nm : CHALKER             Insd Sex:  MALE        Insured:  IB,PATIENT 5
        6351  
        6352       Ins 2:  BLUE CROS S CA (W                           Policy #:  R76543210
        6353       Grp #:  GRP NUM 1 0891       Whose: SPO USE         Rel to In sd: SPOUSE
        6354       Grp Nm : HARTLY              Insd Sex:  FEMALE      Insured:  IB,WIFE5
        6355   [2] Billin g Provider  Secondary  IDs: UNSP ECIFIED [N OT REQUIRE D]
        6356  
        6357   [3] Mailin g Address  : 
        6358       NO MAI LING ADDRE SS HAS BEE N SPECIFIE D!   (Pati ent has Me dicare)
        6359       Send B ill to PAY ER listed  above.
        6360  
        6361   <RET> to C ONTINUE, 1 -3 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        6362  
        6363   Step
        6364   Procedure
        6365   3
        6366   The highli ghted fiel ds are aut o-populate d.  Rememb er that th is is a pr ofessional  bill that  is being  transmitti ng as a CM S-1500, so  each HCPC S code wil l have to  be associa ted with a  diagnosis  code.  To  begin thi s process,  type 4 to  edit the  Cod. Metho d field an d press th e <Enter>  key.
        6367  
        6368   Note:  Wit h Patch IB *2*432, wh en adding  a refill t o a claim,  users wil l be able  to view th e date a p rescriptio n was orde r along wi th the oth er data.
        6369  
        6370   ADD/EDIT R X FILL 205 4788 FOR O ct 26, 201 0 CORRECT?  YES// 
        6371   Date RX Or dered:  Oc t 26, 2010    
        6372   RX #: 2054 788// 
        6373   DATE: OCT  26,2010// 
        6374   DRUG: HYDR OCHLOROTHI AZIDE 25MG  TAB// 
        6375   DAYS SUPPL Y: 30// 
        6376   QTY: 15// 
        6377   NDC #: 001 72-2083-80 // 
        6378   FORMAT OF  NDC#: 5-4- 2 FORMAT//
        6379  
        6380   IB,PATIENT 5    XX-XX -XXXX   BI LL#: K303X XX - Outpa t/1500          SCREE N <5>
        6381   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6382                              EVENT  - OUTPATI ENT INFORM ATION 
        6383   <1> Event  Date : XXX  XX,XXXX                                                             
        6384   [2] Prin.  Diag.: ISS UE REPEAT  PRESCRIPT  - V68.1
        6385   [3] OP Vis its  : UNS PECIFIED
        6386   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        6387       CPT Co de   : Ora l prescrip  drug non  chemo J849 9       V6 8.1    XXX  XX,XXXX
        6388   [5] Rx. Re fills: HYD ROCHLOROTH IAZIDE 25M G TAB                  XXX XX,XX XX
        6389   [6] Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6390   [7] Occ. C ode  : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6391   [8] Cond.  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6392   <9> Value  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6393  
        6394   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT: 
        6395  
        6396   Step
        6397   Procedure
        6398   4
        6399   At the Sel ect Proced ure Date f ield, re-t ype the da te.
        6400   5
        6401   At the Sel ect Proced ure field,  type the  appropriat e code.  O nce the co de auto-po pulates th e data, ty pe YES to  confirm.
        6402   6
        6403   At the Pro vider fiel d, type th e name of  the physic ian.  Info rmation re lated to t hat provid er will au to-populat e.
        6404   7
        6405   Type the a ppropriate  data rela ted to the  Place of  Service an d the Type  of Servic e.
        6406   8
        6407   Press the  <Enter> ke y until Sc reen 5 app ears.
        6408  
        6409   <<CURRENT  PROCEDURAL  TERMINOLO GY CODES>>
        6410  
        6411   LISTING FR OM VISIT D ATES WITH  ASSOCIATED  CPT CODES
        6412   IN OUTPT E NCOUNTERS  FILE
        6413  
        6414   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6415   NO.  CODE     SHORT N AME                 C LINIC            DATE
        6416   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6417  
        6418   NO CPT COD ES ON FILE  FOR THE V ISIT DATES  ON THIS B ILL
        6419  
        6420  
        6421   PROCEDURE  CODING MET HOD: HCPCS  (1500 COM MON PROCED URE CODING  SYSTEM)
        6422            / /   
        6423   Select PRO CEDURE DAT E (X/XX/XX -XX/XX/XX) : XX-XX-XX    
        6424   * Patient  has no Vis its for th is date...
        6425  
        6426      Select  PROCEDURE:  J  
        6427    Searching  for a CPT ,(pointed- to by PROC EDURES)  
        6428     J8499      Oral pre scrip drug  non chemo      
        6429           .. .OK? Yes//  Yes  Oral  prescrip  drug non c hem  Rx: 0 000000D
        6430   PROCEDURES : J8499// 
        6431   Select CPT  MODIFIER  SEQUENCE: 
        6432   PROVIDER:  IB,DOCTOR6 // 
        6433   ASSOCIATED  CLINIC: C ARDIAC CON SULT 
        6434   DIVISION:  MONTGOMERY  VAMC//         619
        6435   PLACE OF S ERVICE: 22        OUT PATIENT HO SPITAL
        6436   TYPE OF SE RVICE: 1        MEDIC AL CARE
        6437   EMERGENCY  PROCEDURE? : NO//   N O 
        6438   PRINT ORDE R:
        6439  
        6440   Step
        6441   Procedure
        6442   9
        6443   Notice the  associati on has bee n made bet ween the d iagnosis c ode and th e required  procedure  code.  Pr ess the <E nter> key  to move to  Screen 7.
        6444  
        6445  
        6446   IB,PATIENT 5    XX-XX -XXXX   BI LL#: K303X X - Outpat /1500           SCREE N <5>
        6447   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6448                              EVENT  - OUTPATI ENT INFORM ATION
        6449   <1> Event  Date : XXX  XX,XXXX
        6450   [2] Prin.  Diag.: ISS UE REPEAT  PRESCRIPT  - V68.1
        6451   [3] OP Vis its  : XXX  XX,XXXX 
        6452   [4] Cod. M ethod: HCP CS
        6453       CPT Co de   : Ora l prescrip  drug non  chemo   J8 499  V68.1   XXX XX,X XXX
        6454   [5] Rx. Re fills: RAN ITIDINE HC L 150MG (Z ANTAC) TAB              XXX XX,X XXX
        6455   [6] Pros.  Items: UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6456   [7] Occ. C ode  : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6457   [8] Cond.  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6458   <9> Value  Code : UNS PECIFIED [ NOT REQUIR ED]
        6459  
        6460   <RET> to C ONTINUE, 1 -9 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:  
        6461  
        6462   Step
        6463   Procedure
        6464   10
        6465   If all the  data have  been ente red correc tly, secti on 5 shoul d display  the correc t revenue  code and c harges..   Press the  <Enter> ke y to move  to Screen  8.
        6466  
        6467   IB,PATIENT 5    XX-XX -XXXX   BI LL#: K303X X - Outpat /1500             SCR EEN <7>
        6468   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =========
        6469                               BILL ING - GENE RAL INFORM ATION
        6470   [1] Bill T ype   : 13 1              Loc. o f Care: HO SPITAL - I NPT OR OPT  (INCLU
        6471       Covere d Days: UN SPECIFIED      Bill C lassif: OU TPATIENT
        6472       Non-Co v Days: UN SPECIFIED         Tim eframe: AD MIT THRU D ISCHARGE
        6473       Charge  Type : UN SPECIFIED        Disc h Stat: 
        6474       Form T ype   : CM S-1500             Di vision: MO NTGOMERY V AMC
        6475   [2] Sensit ive?  : UN SPECIFIED                   Assi gnment: YE S
        6476   [3] Bill F rom   : XX X XX,XXXX                     Bi ll To: XXX  XX,XXXX
        6477   [4] OP Vis its   : UN SPECIFIED
        6478   [5] Rev. C ode   : 25 3-WARFARIN  SODIUM 5   J8499  1       $36.0 0  PRESCRI PTION    
        6479              OFFSET: $0 .00   [NO  OFFSET REC ORDED]
        6480       BILL T OTAL  :       $36.00 
        6481   [6] Rate S ched  : (r e-calculat e charges)
        6482   [7] Prior  Claims: UN SPECIFIED
        6483  
        6484   Step
        6485   Procedure
        6486   11
        6487   On Screens  8 and 9,  enter any  necessary  claim-leve l data to  the claim  and press  the <Enter > key to m ove to Scr een 10. 
        6488  
        6489   Note: IB*2 *447 moved  Screen 8,  Section 3  Ambulance  Informati on to a ne w Screen 9 .
        6490  
        6491   IB,PATIENT  MRA   XX- XX-XXXX    BILL#: K20 003D - Out pat/1500               SCREEN <8 >
        6492   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        6493                                BIL LING - CLA IM INFORMA TION
        6494   <1> COB No n-Covered  Charge Amt : 
        6495   <2> Proper ty Casualt y Informat ion
        6496       Claim  Number:                           Contact N ame:  
        6497       Date o f 1st Cont act:                   Contact P hone:    
        6498   <3> Surgic al Codes f or Anesthe sia Claims
        6499       Primar y Code:                           Secondary  Code:  
        6500   <4> Paperw ork Attach ment Infor mation
        6501       Report  Type:                            Transmiss ion Method :  
        6502       Attach ment Contr ol #:  
        6503   <5> Disabi lity Start  Date:                 Disabilit y End Date :  
        6504   <6> Assume d Care Dat e:                     Relinquis hed Care D ate:
        6505   [7] Specia l Program:
        6506   [8] Homebo und: 
        6507   [9] Date L ast Seen:
        6508  
        6509   <RET> to C ONTINUE '^ N' for scr een N, or  '^' to QUI T:
        6510  
        6511   IB,PATIENT M M   XXX- XX-XXXX    BILL#: K10 1ES8 - Out pat/UB04              SCREEN <9>
        6512   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        6513                                    AMBULANCE  INFORMATIO N
        6514   <1> Ambula nce Transp ort Data
        6515                                                D/O Locat ion: 
        6516       P/U Ad dress1:                           D/O Addre ss1: 
        6517       P/U Ad dress2:                           D/O Addre ss2: 
        6518       P/U Ci ty:                               D/O City:  
        6519       P/U St ate/Zip:                          D/O State /Zip: 
        6520       Patien t Weight:                         Transport  Distance:  
        6521       Transp ort Reason : 
        6522       R/T Pu rpose:  
        6523       Stretc her Purpos e:  
        6524   <2> Ambula nce Certif ication Da ta
        6525       Condit ion Indica tor:
        6526  
        6527  
        6528   <RET> to C ONTINUE, 1 -2 to EDIT , '^N' for  screen N,  or '^' to  QUIT:
        6529  
        6530   Step
        6531   Procedure
        6532   12
        6533   From Scree n 10, ente r 3 to add  a Renderi ng provide r. 
        6534  
        6535   Patch IB*2 *547 added  a field t o Screen 1 0 for alte rnative pa yer primar y IDs whic h are used  to direct  claims to  administr ative cont ractors wh o process  specialize d claims s uch as Dur able Medic al Equipme nt (DME) c laims.
        6536  
        6537   IB,PATIENT 5   XX-XX- XXXX   BIL L#: K303XX X - Outpat /1500             SCR EEN <10>
        6538   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        6539            B ILLING - S PECIFIC IN FORMATION
        6540   [1] Unable  To Work F rom: UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6541       Unable  To Work T o  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6542   [2] ICN/DC N(s)          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6543       Auth/R eferral       : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6544   [3] Provid ers           : 
        6545        - REN DERING        : UNSPE CIFIED
        6546   [4] Other  Facility ( VA/non): U NSPECIFIED  [NOT REQU IRED]
        6547       Lab CL IA #          : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6548       Mammog raphy Cert  # : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6549   [5] Chirop ractic Dat a  : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6550   [6] CMS-15 00 Box 19     : UNSPE CIFIED [NO T REQUIRED ]
        6551   [7] Billin g Provider    : DNS E NNE VAMC
        6552       Taxono my Code       : 282N0 0000X
        6553   [8] Alt Pr im Payer I D  : UNSPE CIFED [NOT  REQUIRED]
        6554   [9] Force  To Print?     : NO FO RCED PRINT
        6555   [10] Provi der ID Mai nt  : (Edi t Provider  ID inform ation)
        6556  
        6557   <RET> to C ONTINUE, 1 -10 to EDI T, '^N' fo r screen N , or '^' t o QUIT: 
        6558   This claim  is now re ady for au thorizatio n.
        6559   Correct Re jected or  Denied Cla ims
        6560   A claim ca n be rejec ted at som e stage du ring eithe r the elec tronic or  manual pro cess.  A c laim can b e denied b y the paye r during t he adjudic ation proc ess.  When  a claim i s either r ejected or  denied, i t may be f or a reaso n that can  be correc ted.  Once  the claim  is correc ted, it ca n be retra nsmitted o r resent t hrough the  mail to t he payer.
        6561  
        6562   With Patch  IB*2*433,  a new opt ion has be en added t o the IB M odule that  allows us ers to cor rect a cla im while m aintaining  the origi nal claim  number on  the resubm itted clai m.
        6563   With Patch  IB*2*447,  users are  able to c orrect all  types of  claims inc luding a c laim that  processes  to a non-a ccruing fu nds.  It i s now poss ible to co rrect a cl aim with o ne of the  following  rate types :
        6564   INTERAGENC Y
        6565   SHARING AG REEMENT
        6566   TRICARE
        6567   WORKMAN’S  COMP
        6568  
        6569   Step
        6570   Procedure
        6571   1
        6572   Access the  option Th ird Party  Billing Me nu.
        6573   2
        6574   At the Sel ect Third  Party Bill ing Menu O ption: pro mpt, enter  CRD for C orrect Rej ected/Deni ed Bill.
        6575   3
        6576   At the Ent er BILL NU MBER or Pa tient NAME : prompt,  enter the  claim numb er of the  claim that  requires  correction .
        6577   4
        6578   At the ARE  YOU SURE  YOU WANT T O CANCEL T HIS BILL?  No// promp t, enter Y es to over ride the d efault.
        6579   5
        6580   At the CAN CEL BILL?:  prompt, e nter YES.
        6581   6
        6582   At the REA SON CANCEL LED: promp t, enter a  free-text  comment.
        6583  
        6584   Note:  Thi s new opti on was des igned to r eplace the  existing  option CLO N Copy and  Cancel un der the ma jority of  circumstan ces.  The  existing C LON Copy a nd Cancel  option wil l now be l ocked with  a new Sec urity Key  named IB C LON. 
        6585  
        6586   Note:  The  existing  CLON Copy  and Cancel  option sh ould only  be used to  correct d enied clai ms against  which a p ayment has  been post ed or to c orrect a c laim with  one of the  Bill Rate  Types tha t are excl uded from  the new pr ocesses..
        6587  
        6588   Note:  The  existing  CLON Copy  and Cancel  option sh ould be us ed to corr ect denied  claims ag ainst whic h a paymen t has been  posted, a  secondary /tertiary  claim or a  claim in  MRA Reques t status.
        6589  
        6590   Note: The  IB CLON se curity key  which res tricted th e use of t he CLON op tion , was  removed w ith Patch  IB*2*516.
        6591  
        6592   The follow ing screen  will disp lay.
        6593  
        6594   IB,PATIENT 4    (XX-X X-XXXX)                                         DOB: X XX XX,XXXX
        6595   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        6596   Rate Type      :  REI MBURSABLE  INS.
        6597   Event Date     :  XXX  XX XXXX
        6598   Sensitive      :  NO
        6599   Responsibl e   :  INS URANCE CAR RIER   (Sp ecify CARR IER on SCR EEN 3)
        6600  
        6601   Loc of Car e   :  HOS PITAL (INC LUDES CLIN IC) - INPT . OR OPT.
        6602   Event Sour ce  :  Out patient
        6603   Timeframe      :  ADM IT THRU DI SCHARGE
        6604                     (Sp ecify actu al bill ty pe fields  on SCREENs  6/7)
        6605  
        6606   Bill From      :  XXX  XX,XXXX
        6607   Bill To        :  XXX  XX,XXXX
        6608  
        6609   Initial Bi ll# :  K70 1XXX-01
        6610   Copied Bil l#  :  K70 1XXX-01
        6611  
        6612   Please ver ify the ab ove inform ation for  the bill y ou just en tered.  On ce this
        6613   informatio n is accep ted it wil l no longe r be edita ble and yo u will be  required
        6614   to CANCEL  THE BILL i f changes  to this in formation  are necess ary.
        6615  
        6616   IS THE ABO VE INFORMA TION CORRE CT AS SHOW N? Yes// 
        6617  
        6618   Step
        6619   Procedure
        6620   7
        6621   Return thr ough the c laim scree ns correct ing whatev er data re quires cor rection.
        6622   8
        6623   Complete a nd authori ze the cla im.
        6624  
        6625   Note: The  number of  the origin al claim h as been in cremented  and now di splays wit h a -01 af ter the cl aim number .  The ori ginal clai m number h as been as signed to  the new cl aim.  Each  time a cl aim is cor rected, th e previous  cancelled  version w ill be inc remented - 01, -02, - 03, etc..
        6626  
        6627   When users  attempt t o use the  CRD Correc t Rejected /Denied Bi ll option  to correct  a claim a gainst whi ch a payme nt has bee n posted,  they will  be warned  that they  must use t he existin g CLON Cop y and Canc el option.
        6628  
        6629     Select T hird Party  Billing M enu Option : CRD  Cor rect Rejec ted/Denied  Bill
        6630  
        6631   Enter BILL  NUMBER or  Patient N AME:    K6 00XXX      IB,PATIENT 1     XX-X X-XX 
        6632       Outpat ient     R EIMBURSABL E INS.      PRNT/TX
        6633  
        6634   Please not e a PAYMEN T of **$45 ** has bee n POSTED t o this bil l. Copy an d cancel  
        6635   (CLON) mus t be used  to correct  this bill .
        6636  
        6637   When users  attempt t o use the  CRD Correc t Rejected /Denied Bi ll option  to correct  a denied  claim whic h has rece ived only  one of its  associate d split Ex planation  of Benefit s (EOB), t hey will b e warned t hat they m ust wait f or the arr ival of th e second E OB before  they can u se this ne w option.
        6638  
        6639   Select Thi rd Party B illing Men u Option:  CRD  Corre ct Rejecte d/Denied B ill
        6640  
        6641   Enter BILL  NUMBER or  Patient N AME:    K6 00XXX      IB,PATIENT 1     XX-X X-XX 
        6642       Outpat ient     R EIMBURSABL E INS.      PRNT/TX
        6643  
        6644   There is a  split EOB  associate d with thi s claim.   You cannot  use this  option to  Correct th is claim u ntil the s econd EOB  has been r eceived.
        6645  
        6646   When users  attempt t o use the  CRD Correc t Rejected /Denied Bi ll option  to correct  a rejecte d or denie d claim wh ich has an  excluded  Billing Ra te Type, t hey will b e warned t hat they m ust use th e existing  CLON Copy  and Cance l option.
        6647  
        6648   Select Thi rd Party B illing Men u Option:  CRD  Corre ct Rejecte d/Denied B ill
        6649  
        6650   Enter BILL  NUMBER or  Patient N AME:    K6 00XXX      IB,PATIENT 1     XX-X X-XX 
        6651       Outpat ient     R EIMBURSABL E INS.      PRNT/TX
        6652  
        6653   This optio n cannot b e used to  correct so me Billing  Rate Type s (Example : TRICARE) .
        6654   Use Copy a nd Cancel  (CLON) to  correct th is bill.
        6655  
        6656   When users  attempt t o use the  CRD Correc t Rejected /Denied Bi ll option  to correct  a rejecte d or denie d secondar y or terti ary claim,  they will  be notifi ed that th ey must us e the exis ting CLON  Copy and C ancel opti on.
        6657  
        6658   Please not e that COB  data exis ts for thi s bill.
        6659   Copy and c ancel (CLO N) must be  used to c orrect thi s bill.
        6660  
        6661   When users  attempt t o use the  CRD Correc t Rejected /Denied Bi ll option  to correct  a claim w ith a stat us of MRA  Request, t hey will r eceive the  following  message.
        6662  
        6663   This bill  is in a st atus of RE QUEST MRA.
        6664       No MRA s have bee n received  and there  are no re jection me ssages on  file
        6665       for th e most rec ent transm ission of  this MRA r equest bil l.
        6666  
        6667  
        6668   Note: The  new CRD Co rrect Reje cted/Denie d Bill opt ion has be en added t o the CSA  Claims Sta tus Awaiti ng Resolut ion option  and the M RW MRA Wor klist opti on as Corr ect Bill.
        6669  
        6670   The histor y of corre cted claim s will be  available  from the f ollowing l ocations:
        6671   BILL - Ent er/Edit Bi lling Info rmation
        6672   INQ – Pati ent Billin g Inquiry
        6673   Viewed Can celled Cla ims
        6674   If a claim  has been  cancelled,  users can  view the  data store d in the B ill/Claims  file (#39 9) for the  cancelled  claim.
        6675  
        6676   The View C ancelled B ill option  is on the  Third Par ty Billing  Menu.
        6677  
        6678      ADPR    Print Bill  Addendum  Sheet
        6679      AUTH    Authorize  Bill Gener ation
        6680      BILL    Enter/Edit  Billing I nformation
        6681      CANC    Cancel Bil l
        6682      CLA     Multiple C LAIMSMANAG ER Claim S end
        6683      CLON    Copy and C ancel
        6684      CRD     Correct Re jected/Den ied Bill
        6685      DLST    Delete Aut o Biller R esults
        6686      GEN     Print Bill
        6687      INQU    Patient Bi lling Inqu iry
        6688      LIST    Print Auto  Biller Re sults
        6689      PRNT    Print Auth orized Bil ls
        6690      RETN    Return Bil l Menu ...
        6691      VCB     View Cance lled Bill
        6692      VIEW    View Bills  Pending T ransmissio n
        6693      VIST    Outpatient  Visit Dat e Inquiry
        6694      
        6695   Select Thi rd Party B illing Men u <TEST AC COUNT> Opt ion:
        6696   Printed Cl aims
        6697   Some claim s should n ot be tran smitted el ectronical ly and sho uld be pri nted local ly. 
        6698  
        6699   These incl ude:
        6700   Claims req uiring cli nical atta chments su ch as prog ress notes ;
        6701   Profession al claims  containing  more than  the maxim um number  of 8 diagn osis codes ;
        6702   Profession al claims  containing  more than  the maxim um number  of diagnos is pointer s (4);
        6703   Institutio nal claims  containin g more tha n the maxi mum number  of proced ure codes  (999);
        6704   Profession al claims  containing  more than  the maxim um number  of procedu re codes/l ine items  (50); 
        6705   Institutio nal pharma cy claims;  and
        6706   Secondary  claims to  Medicare W NR (When M edicare WN R is NOT t he primary  insurance ).
        6707   View/Resub mit Claims  – Live or  Test – Sy nonym: RCB
        6708   A new opti on, View/R esubmit Cl aims – Liv e or Test,  has been  added to t he EDI men u. This op tion repla ces: Resub mit a Bill ; Resubmit  a Batch o f Bills an d View/Res ubmit Clai ms as Test . This opt ion provid es the abi lity to re submit cla ims as tes t claims f or testing  or produc tion claim s for paym ent.
        6709  
        6710   Patch IB*2 *547 will  add the ab ility to r un the RCB  option to  find prev iously pri nted claim s and to r esubmit th em to the  test queue  only. The y cannot b e retransm itted to t he product ion queue.  The patch  will also  provide t he ability  to look-u p claims t o specific  payers us ing the ED I - Inst P ayer Prima ry ID or E DI - Prof  Payer Prim ary ID.
        6711  
        6712   Step
        6713   Procedure
        6714   1
        6715   At the Sel ect EDI Me nu For Ele ctronic Bi lls Option , type RCB  and press  the Retur n key. 
        6716   2
        6717   At the Run  report fo r (P)rinte d or (T)ra nsmitted c laims?: Tr ansmitted/ / prompt,  press the  Enter key  to accept  the defaul t
        6718   3
        6719   At the SEL ECT BY: (C )LAIM, (B) ATCH OR SE E A (L)IST  TO PICK F ROM: promp t, press t he Enter k ey to acce pt the def ault of Li st.
        6720   4
        6721   At the Run  for (A)ll  payers or  (S)electe d Payers?  prompt, ty pe S for S elected Pa yers.
        6722  
        6723   If you cho ose Select ed payers,  after you  enter Blu e Cross of  CA, for e xample, yo u will be  prompted t o included  all insur ance compa nies with  the same E lectronic  Billing ID . This wil l prevent  you from h aving to e nter every  BC/BS com pany defin ed in your  Insurance  file.
        6724   5
        6725   At the Sel ect Insura nce Compan y: prompt,  enter an  EDI Payer  Primary ID
        6726   6
        6727   At the Sel ect Insura nce Compan y prompt,  press the  Enter key  when done  selecting  payers
        6728   7
        6729   At the Run  for (U)B- 04, (C)MS- 1500 or (B )OTH: prom pt, press  the Enter  key to acc ept the de fault of B oth.
        6730  
        6731   The Date R ange for t he search  for claims  has been  restricted  to a maxi mum of 90  days to mi nimize the  impact of  the searc h on the s ystem.
        6732   8
        6733   At the Sta rt with Da te Last Tr ansmitted:  prompt, t ype T-200  for this e xample. 
        6734   9
        6735   At the Go  to Date La st Transmi tted: prom pt, press  the Enter  key to acc ept the de fault of 1 2/1/04. Th is will re turn resul ts for 90  days.
        6736   10
        6737   At the Sel ect Additi onal Limit ing Criter ia (option al): promp t, press t he Enter k ey without  selecting  anything  additional .
        6738  
        6739   Select EDI  Menu For  Electronic  Bills Opt ion: RCB   View/Resub mit Claims -Live or T est
        6740  
        6741   *** NOTE:  2 '^' ARE  NEEDED TO  ABORT THE  OPTION (^^ )
        6742              1 '^' BRIN GS YOU BAC K TO THE P REVIOUS SE LECTION PR OMPT(^)
        6743  
        6744  
        6745   Run report  for (P)ri nted or (T )ransmitte d claims?:  Transmitt ed//Transm itted
        6746  
        6747   Select By:  (C)laim o r see a (L )ist to pi ck from?:  List// 
        6748  
        6749   PAYER SELE CTION:
        6750   Run for (A )ll Payers  or (S)ele cted Payer s?: Select ed Payers/ /Selected  Payers
        6751  
        6752      Include  all payer s with the  same elec tronic Pay er ID? Yes //   YES
        6753  
        6754      Select  Insurance  Company: 6 0054
        6755        1   6 0054  AETN A HEALTH P LANS4501 N  STERLING   PEORIA,IL          6 0054/60054
        6756        2   6 0054  AETN A HEALTH P LANS620 ER IE BLVD WE ST  SYRACU SE,NY    6 0054/60054
        6757        3   6 0054  AETN A HEALTH P LANSPO BOX  16516   C OLUMBUS,OH          6 0054/60054
        6758        4   6 0054  AETN A HEALTH P LANS3541 W INCHESTER  ROAD  ALLE NTOWN,PA   60054/6005
        6759   4
        6760        5   6 0054  AETN A HEALTH P LANSPO BOX  112     P ORTLAND,OR          6 0054/60054
        6761   Press <RET URN> to se e more, '^ ' to exit  this list,  OR
        6762   CHOOSE 1-5 : 1  AETNA  HEALTH PL ANS4501 N  STERLING   PEORIA,IL           6 0054/60054
        6763  
        6764      Select  Another In surance Co mpany:
        6765      
        6766   BILL FORM  TYPE SELEC TION:
        6767   Run for (U )B-04, (C) MS-1500, ( J)430D or  (A)ll: All //ALL
        6768  
        6769   LAST BATCH  TRANSMIT  DATE RANGE  SELECTION :
        6770   Start with  Date Last  Transmitt ed: T-200   (XXX XX,  XXXX)
        6771   Go to Date  Last Tran smitted:(T -200 – T-1 10): T-110 //   (XXX  XX, XXXX)
        6772  
        6773   ADDITIONAL  SELECTION  CRITERIA:
        6774    
        6775   1 - MRA Se condary On ly
        6776   2 - Primar y Claims O nly
        6777   3 - Second ary Claims  Only
        6778   4 - Claims  Sent to P rint at Cl earinghous e Only
        6779    
        6780   Step
        6781   Procedure
        6782   11
        6783   At the Wou ld you lik e to inclu de cancell ed claims?  No//: pro mpt, enter  No.
        6784   12
        6785   At the Wou ld you lik e to inclu de claims  Forced to  Print at t he Clearin ghouse? No // prompt,  enter No.
        6786   13
        6787   At the Sor t By promp t, enter B  to overri de the def ault of Cu rrent Paye r.
        6788  
        6789   Sort by Ba tch if you  want to r esubmit ba tches of c laims or C urrent Pay er if you  want to re submit a v ariety of  individual  claims.
        6790   14
        6791   At the DO  YOU WANT A  (R)EPORT  OR A (S)CR EEN LIST F ORMAT?: pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default  of Screen  List. 
        6792  
        6793  
        6794   Would you  like to in clude canc elled clai ms? No//    NO
        6795  
        6796   Would you  like to in clude clai ms Forced  to Print a t the Clea ringhouse?  No//   NO
        6797  
        6798   Sort By: C urrent Pay er// ??
        6799    
        6800   Enter a co de from th e list.
        6801  
        6802        Selec t one of t he followi ng:
        6803  
        6804              1          Batch By L ast Transm itted Date  (Claims w ithin a Ba tch)
        6805              2          Current Pa yer (Insur ance Compa ny)
        6806  
        6807   Sort By: C urrent Pay er// Batch  By Last T ransmitted  Date (Cla ims within  a Batch)D o you want  a (R)epor t or a (S) creen List  format?:  Screen Lis t//
        6808  
        6809   The follow ing screen  is displa yed:
        6810  
        6811   PREVIOUSLY  TRANSMITT ED CLAIMS  Mar 21, 20 05@15:52:1 0           Page:     1 of 1215 
        6812   ** A claim  may appea r multiple  times if  transmitte d more tha n once. **
        6813   ** T = Tes t Claim **  R = Batch  Rejected
        6814   >>># of Cl aims Selec ted: 0 (ma rked with  *)
        6815  
        6816  
        6817       Claim  #     Form    Type    Seq  Statu s            Current  Payer                  
        6818       Batch:  605001118 2  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6819   1   K500XX X     UB-0 4  OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E                        
        6820       Batch:  605001118 3  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6821   2   K500XX X     UB-0 4  OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E           
        6822       Batch:  605001118 4  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6823   3   K500XX X     J430 D  OUTPT     P  PRNT/ TX           DELTA DE NTAL
        6824       Batch:  605001118 5  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6825   4   K500XX X     1500    OUTPT     S  PRNT/ TX            AETNA     
        6826       Batch:  605001118 6  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6827   5   K500XX X     UB-0 4  OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E           
        6828       Batch:  605001118 7  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6829   6   K500XX X     1500    OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E           
        6830   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        6831     Claim(s)  Select/De  select               View Claim s Selected
        6832     Batch Se lect/De se lect                P rint Repor t
        6833     Resubmit  ClaimsExi t 
        6834   Action: Ne xt Screen/ /  
        6835  
        6836   Step
        6837   Procedure
        6838   15
        6839   At the Act ion prompt , type B t o select b atches of  claims to  resubmit a s test or  ‘C’ to sel ect claims .
        6840   16
        6841   At the Sel ect EDI Tr ansmission  Batch Num ber: promp t, enter t he number  of the des ired batch .
        6842  
        6843   You may re peat the a bove, ente ring as ma ny batch n umbers as  you want.
        6844  
        6845   PREVIOUSLY  TRANSMITT ED CLAIMS  Mar 21, 20 05@16:07:3 8           Page:     1 of 1215 
        6846   ** A claim  may appea r multiple  times if  transmitte d more tha n once. **
        6847   >>># of Cl aims Selec ted: 1 (ma rked with  *)
        6848  
        6849  
        6850       Claim  #     Form   Type   S eq  Status             Current P ayer                 
        6851       Batch:  605001118 2  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6852   1  *K500YR J     UB-0 4  OUTPT     P  PRNT/ TX           UNITED H EALTHCARE              
        6853       Batch:  605001118 3  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6854   2   K50092 T     UB-0 4  OUTPT     P  REQUE ST MRA       MEDICARE  (WNR)                 
        6855       Batch:  605001118 4  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6856   3   K500YS F     1500    OUTPT     P  PRNT/ TX           UNITED H EALTHCARE              
        6857       Batch:  605001118 5  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6858   4   K500YS Z     J430 D  OUTPT     S  PRNT/ TX           Delta De ntal    
        6859       Batch:  605001118 6  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6860   5   K500YU D     UB-0 4  OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E           
        6861       Batch:  605001118 7  Date La st Transmi tted: Nov  30, 2004                        
        6862   6   K500YU E     1500    OUTPT     P  PRNT/ TX           AETNA US  HEALTHCAR E           
        6863   +          Enter ?? f or more ac tions                                              >>>
        6864     Claim(s)  Select/De  select                 View Cla ims Select ed
        6865     Batch Se lect/Desel ect                     Print Re port
        6866     Resubmit  Claims as  TEST                   Exit
        6867   Action: Ne xt Screen/ /  b   Bat ch Select/ De select   
        6868   Select EDI  TRANSMISS ION BATCH  NUMBER: 60 50011183
        6869  
        6870   Step
        6871   Procedure
        6872   17
        6873   When you h ave entere d all of t he batches  you want,  at the AC TION promp t, type ‘R ’ for Resu bmit Claim s.
        6874   18
        6875   At the Res ubmit Clai ms: prompt , press th e <Enter>  key to res ubmit the  claims for  payment.
        6876  
        6877   The system  will info rm you of  the number  of claims  that will  be resubm itted and  whether or  not they  are being  submitted  for paymen t or testi ng.
        6878   19
        6879   At the Are  You Sure  You Want T o Continue ?: prompt,  type YES  to overrid e the defa ult.
        6880  
        6881   You are ab out to res ubmit 2 cl aims as Pr oduction c laims.
        6882   Are you su re you wan t to conti nue?: NO//  y  YES
        6883   Resubmissi on in proc ess...
        6884  
        6885  
        6886   Processing  of Second ary/Tertia ry Claims
        6887   With Patch  IB*2*432  installed,  the proce dures for  the proces sing of se condary an d tertiary  non-MRA c laims have  changed.
        6888  
        6889   When elect ronic Expl anation of  Benefits  (EOBs) are  received  for claims  that are  NOT Medica re (WNR) c laims and  the paymen ts are pro cessed in  AR, the EO Bs will be  evaluated  and if th e data in  the EOBs m eets certa in criteri a, the sec ondary or  tertiary c laims will  either be  processed  automatic ally or se nt to the  new COB Ma nagement W orklist fo r manual p rocessing.
        6890  
        6891   When a cla im is proc essed in A R and its  status bec omes Colle cted/Close d, no Mail Man messag e will be  generated.  Either th e subseque nt claim w ill be aut omatically  processed  or the cl aim will a ppear on t he new wor klist.
        6892  
        6893   Patch IB*2 *447 remov ed the opt ion, Copy  for Second ary/Tertia ry Bill [I B COPY SEC OND/THIRD] . This opt ion became  obsolete  with the i nstall of  IB*2.0*432  and the i ntroductio n of the n ew CBW (CO B Manageme nt Work li st). 
        6894  
        6895   A new, non -human use r, IB,AUTH ORIZER REG , will be  the clerk  responsibl e for the  automatic  processing  of non-MR A secondar y and tert iary claim s.
        6896  
        6897   In order t o be able  to either  create a s ubsequent  claim, or  to send a  claim to t he new COB  Managemen t Worklist  for manua l processi ng, the fo llowing co nditions m ust be met :
        6898   All Explan ation of B enefit (EO Bs), 835 H ealth Care  Claim Pay ment Advic e, have be en receive d ; and
        6899   Payment fr om the pre vious paye r has been  posted by  AR; and
        6900   The bill s tatus for  the previo us payer i s Collecte d/Closed.
        6901  
        6902   Electronic  Secondary  and Terti ary claim  will conta in the Coo rdination  of Benefit s data fro m the EOBs  in the 83 7 Health C are Claim  transmissi on to FSC.
        6903  
        6904  
        6905   Note: Seco ndary and  Tertiary c laims will  be create d with a n ew claim n umber.
        6906  
        6907   Remember:   Whether o r not a Se condary or  Tertiary  claim to a n electron ic payer i s transmit ted or pri nted, is d etermined  by the new  parameter  in the In surance Co mpany Edit or.  Refer  to Sectio n 2.1.1.1.
        6908   Criteria f or the Aut omatic Pro cessing of  Secondary  or Tertia ry Claims
        6909   When a non -MRA claim  has recei ved all as sociated E OBs and th ey meet th e followin g criteria , the subs equent cla im will be  automatic ally creat ed and eit her transm itted elec tronically  to the ne xt payer,  or printed  (along wi th the ass ociated MR As/EOBs) a nd mailed  to the nex t payer:
        6910   EOB contai ns only Ad justment G roup Codes  = Contrac tual Oblig ation (CO)  associate d with one  of the fo llowing Re ason Codes : A2; B6;  45; 102; 1 04; 118; 1 31; 23; 23 2; 44; 59;  94; 97; o r 10; and
        6911   EOB contai ns only Ad justment G roup Codes  = Patient  Responsib ility (PR)  associate d with one  of the fo llowing Re ason Codes ; 1; 2; or  66; and
        6912   The sum of  the deduc tible, coi nsurance a nd co-paym ent amount s is great er than $0 .00; and
        6913   The EOB st atus is Pr ocessed (T he Claim S tatus Code  is either  1, 2, or  3).
        6914   COB Manage ment Workl ist
        6915   Any non-MR A claim th at does no t meet the  criteria  for the au tomatic cr eation of  a Secondar y or Terti ary claim  will be pl aced on th e COB Mana gement Wor klist.
        6916  
        6917   Step
        6918   Procedure
        6919   1
        6920   Access the  EDI Menu  For Electr onic Bills  menu.
        6921   2
        6922   At the Sel ect EDI Me nu For Ele ctronic Bi lls Option : prompt,  enter CBW  for COB Ma nagement W orklist.
        6923  
        6924   Note: Patc h IB*2*516  provided  the abilit y for user s to run t he worklis t by one o r more div isions.
        6925   3
        6926   At the Sel ect Divisi on: ALL//  prompt; pr ess the <E nter> key  to accept  the defaul t.
        6927   4
        6928   At the Sel ect BILLER : ALL// pr ompt, pres s the <Ent er> key to  accept th e default.
        6929   5
        6930   At the Sor t By: BILL ER// promp t, press t he <Enter>  key to ac cept the d efault.
        6931   6
        6932   At the Do  you want t o include  Denied EOB s for Dupl icate Clai m/Service?  No// prom pt, press  the <Enter > key to a ccept the  default.
        6933  
        6934   Note: A no n-MRA clai m which re ceives a D ENIED EOB  and which  is Collect ed/Closed  by AR and  which has  a subseque nt payer,  will also  be placed  on the CBW .  This in cludes cla ims that h ave potent ial patien t responsi bility suc h as TRICA RE and CHA MPVA.
        6935  
        6936   Note: Patc h IB*2*547  provides  additional  search an d sort cri teria for  this workl ist. Users  can creat e a list o f just pri mary claim s or just  secondary  claims or  both and t hey can no w sort by  primary or  secondary  insurance  company.
        6937  
        6938   Note: Comp lete CARC/ RARC textu al descrip tions will  display f rom Print  or View an  EOB from  within the  COB Manag ement Work list.
        6939  
        6940   The follow ing screen  will disp lay.
        6941  
        6942   COB Manage ment WorkL ist        JAN 01, 20 11@13:41:1 6           Page:     1 of   20 
        6943  
        6944       Bill #        Svc  Date Pati ent Name         SSN    Pt Resp   Bill Amt    Type
        6945   BILLER: IB ,CLERK 1                                                             
        6946   1   442-K4 01XXX* 12/ 07/10 IB,P ATIENT 273 45     XXX X      0.0 0     87.5 8   O/P  
        6947         Insu rers:  AET NA US HEAL THCARE                                                
        6948       EOB St atus:  DEN IED, Feb 2 5, 2004                                               
        6949   2   442-K4 01XXX* 12/ 07/10 IB,P ATIENT 4       XXXX      86.40      72.00    O/D 
        6950         Insu rers:  DEL TA DENTAL                                                 
        6951       EOB St atus:  DEN IED, Jun 0 9, 2004                                               
        6952   3   442-K4 01XXX  12/ 08/10 IB,P ATIENT 33      XXXX       0.00    2243.16    I/I 
        6953         Insu rers:  AET NA US HEAL THCARE                                                
        6954       EOB St atus:  DEN IED, Jul 2 8, 2004                                               
        6955   4   442-K4 01XXX  12/ 08/10 IB,P ATIENT 102      XXXX       0.00      45.61    O/P  
        6956         Insu rers:  AET NA US HEAL THCARE                                                
        6957       EOB St atus:  DEN IED, Jun 0 9, 2004                                               
        6958   5   442-K4 02XXX  12/ 14/10 IB,P ATIENT 10       XXXX       0.00      30.74    O/P  
        6959         Insu rers:  AET NA US HEAL THCARE                                                
        6960   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        6961   PC  Proces s COB            CB   Cancel Bil l            RM  Remo ve from Wo rklist
        6962   VE  View a n EOB            CR   Correct Bi ll           PE  Prin t EOB/MRA
        6963   EC  Enter/ View Comme nts   CC   Cancel/Clo ne A Bill    TP  Thir d Party Jo int Inq.
        6964   RS  Review  Status          VB   View Bill               EX  Exit
        6965   Select Act ion: Next  Screen//
        6966  
        6967   Data Displ ayed for C laims on t he COB Man agement Wo rklist
        6968   The follow ing data i s displaye d on the C OB Managem ent Workli st:
        6969   List numbe r
        6970   Claim numb er
        6971   Asterisk –  when clai m is under  review
        6972   Claim date
        6973   Patient na me
        6974   Last 4 num bers of pa tient’s SS N
        6975   Patient Re sponsibili ty monetar y amount
        6976   Monetary a mount on t he claim
        6977   Patient st atus, Inpa tient/Outp atient
        6978   Claim form  type
        6979   Status of  EOB
        6980   Insurance  company(s)  
        6981   Clerk name  – depends  on Sort c riteria
        6982   Division(s )
        6983   Days since  last tran smission –  depends o n Sort cri teria
        6984   Date of EO B - depend s on Sort  criteria
        6985  
        6986   Available  COB Manage ment Workl ist Action s
        6987   The follow ing action s are avai lable to u sers to he lp them ma naged thos e claims w hich faile d to meet  the automa tic proces sing crite ria:
        6988   PC  Proces s COB – Pr ocess a cl aim on the  list to t he next pa yer on the  bill
        6989   VE  View a n EOB – Vi ew the EOB (s) associ ated with  a claim on  the list
        6990   EC  Enter/ View Comme nts – Ente r new comm ents for a  claim on  the list o r view pre viously en tered comm ents
        6991   RS  Review  Status –  Change the  review st atus for a  claim on  the list
        6992   CB  Cancel  Bill – Ca ncel a bil l that doe s not need  to be res ubmitted
        6993   CR  Correc t Bill – C orrect a b ill that n eeds to be  resubmitt ed
        6994   CC  Cancel /Clone A B ill – Clon  a bill th at needs t o be resub mitted (lo cked with  IB CLON)
        6995   VB  View B ill – View  the billi ng screens
        6996   RM  Remove  from Work list – Rem ove claim  from workl ist if no  need to re submit
        6997   PE  Print  EOB/MRA –  Print asso ciated MRA s or EOB
        6998   TP  Third  Party Join t Inq. – S elect a cl aim and go  directly  to it in T PJI
        6999   EX  Exit –  Exit the  worklist a nd return  to the EDI  Menu
        7000  
        7001  
        7002   Note:  Rem ove from W orklist wa s added so  that clai ms that ha ve been Co llected/Cl osed and p lace on th e worklist  can be re moved if t here is no  reason to  process i t to the n ext payer  (i.e. no P atient Res ponsibilit y).  These  claims sh ould not b e cancelle d as they  have been  Collected/ Closed in  AR.
        7003  
        7004   Remember:   It is pos sible that  a tertiar y claim on  the COB M anagement  Worklist b egan as an  MRA claim .  The Pri nt EOB/MRA  action wi ll provide  users wit h the opti on to prin t both EOB s and MRAs .
        7005  
        7006  
        7007   Requests f or Additio nal Data t o Support  Claims
        7008   Patch IB*2 *547 added  a new wor klist and  a new inbo und transa ction, the  ASC X12N  5010 Healt h Care Cla im Request  for Addit ional Info rmation (2 77RFAI) to  VistA. Th e 277RFAI  transactio n is initi ated by th e payer in  response  to a claim  for healt h care ser vices when  they need  additiona l informat ion in ord er to adju dicate the  claim cor rectly. A  277RFAI mi ght, for e xample, re quest an i mage, a te st result  or a Certi ficate of  Medical Ne cessity. A t the time  that Patc h IB*2*547  is instal led, the m ethods for  providing  this addi tional dat a will be  manual. In  the futur e, it will  be possib le to resp ond to a 2 77RFAI wit h a ASC X1 2N 5010 Ad ditional I nformation  to Suppor t a Health  Care Clai m or Encou nter (275)  transacti on.
        7009  
        7010   The RFAI M anagement  Worklist w as added t o provide  a method f or display ing and ma naging the se request s for addi tional doc umentation  to suppor t the adju dication o f a claim.
        7011  
        7012   Step
        7013   Procedure
        7014   1
        7015   Access the  EDI Menu  For Electr onic Bills  menu.
        7016   2
        7017   At the Sel ect EDI Me nu For Ele ctronic Bi lls Option : prompt,  enter RFI  for RFAI M anagement  Worklist
        7018   3
        7019   At the Sel ect Author izing Bill er: ALL//  prompt, pr ess the En ter key to  accept th e default 
        7020   4
        7021   At the Sel ect Primar y Sort: LO INC Code//  prompt, p ress the E nter key t o accept t he default  of LOINC
        7022  
        7023   The follow ing screen  is displa yed:
        7024  
        7025   RFAI Manag ement Work list     A pr 28, 201 5@14:25:12            Page:    1  of   16 
        7026  
        7027        Bill  #   Payer  Name           Patien t Name           SSN   Svc Date    Curr Bal
        7028     1  K100X XX  MEDICA RE (WNR)       IB,PAT IENT 333        XXXX   06/29/09   $43851.78
        7029        55115 -0 - Reque sted imagi ng studies  informati on Documen t
        7030     2  K100X XX  MEDICA RE (WNR)       IB,PAT IENT 22         XXXX   11/05/10    $1226.18
        7031        64286 -8 — Depre cated Diag nostic ima ging order  
        7032     3  K100X XX  UNITED HEALTHCARE     IB,PAT IENT 765        XXXX   11/05/10       $9.65
        7033        55115 -0 — Reque sted imagi ng studies  informati on Documen t
        7034     4  K100X XX  MEDICA RE (WNR)       IB,PAT IENT 22         XXXX   11/05/10    $1226.18
        7035        22034 -3 — Path  report.tot al Cancer
        7036   +          * Indicate s RFAI rev iew in pro gress                                        
        7037       Select  Message              Exit
        7038       ReSort  Messages        
        7039   Select Act ion: Next  Screen//Se lect Messa ge
        7040   Select RFA I Message:   (1-4):1
        7041  
        7042   Step
        7043   Procedure
        7044   5
        7045   At the Sel ect RFAI M essage: (1 -4) : prom pt, enter  1 to selec t a messag e to expan d
        7046  
        7047   The follow ing screen  is displa yed:
        7048  
        7049   RFAI Messa ge              Apr 2 8, 2015@14 :43:44           Page :    1 of     2
        7050  
        7051      Bill #    Payer Na me           Patient  Name           SSN  S vc Date    Curr Bal
        7052      K100XXX   IB INSUR ANCE CO      IB,PATIE NT 33         XXXX  0 6/29/09  $ 43851.78
        7053  
        7054   Informatio n Source
        7055   Payer Name : IB INSUR ANCE COMPA NY
        7056   Payer Cont act 1: FAX  Number  T here can b e up to 3  contact me thods
        7057   Payer Cont act #: XXX  XXX-XXXX 
        7058   Payer Cont act 2: Tel ephone
        7059   Payer Cont act #: XXX  XXX-XXXX  EXT: XXXXX XX
        7060   Payer Resp onse Conta ct 1:  The re can be  up to 3 co ntact meth ods
        7061   Payer Resp onse Conta ct #: XXX  XXX-XXXX 
        7062   Payer Resp onse Conta ct 2: Tele phone
        7063   Payer Resp onse Conta ct #: XXX  XXX-XXXX E XT: XXXXXX X
        7064   Payer Addr ess: PO BO X XYZ New  York, New  York 10001
        7065   Payer Clai m Control  Number: XX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX
        7066  
        7067   Claim Leve l Status I nformation  
        7068   Patient Co ntrol #: X XXXXXX  Cl aim Number
        7069   Date of Se rvice: XX/ XX/XX
        7070   Medical Re cords Numb er: XXXXXX XX
        7071   Member Ide ntificatio n Number:  XXXXXXXXXX
        7072   Type of Se rvice: XXX    Institu tional Onl y Type of  Bill
        7073   Health Car e Claim St atus Categ ory:  Thes e 3 can re peat
        7074   Additional  Informati on Request  Modifier:    Show LO INC Code T ext not ju st code
        7075   Status Inf ormation E ffective D ate: XX/XX /XX
        7076   Response D ue Date: X X/XX/XX
        7077  
        7078   Service Li ne Informa tion/ Serv ice Line S tatus Info rmation 
        7079   Line Item  Control Nu mber: XXXX XX
        7080   Service Li ne Date:
        7081   Revenue Co de: 
        7082   Coding Met hod: HCPCS
        7083   Procedure  Code:XXXXX XX
        7084   Procedure  Modifier:   There can  be up to  4
        7085   Procedure  Modifier:
        7086   Line Item  Charge Amo unt: XXXXX XXXXXXXXXX XXX
        7087   Health Car e Claim St atus Categ ory:  Thes e 3 can re peat
        7088   Additional  Informati on Request  Modifier:    Show LO INC Code T ext not ju st code
        7089   Status Inf ormation E ffective D ate: XX/XX /XX
        7090   Response D ue Date: X X/XX/XX
        7091  
        7092   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7093     EC  Ente r Comments    TJ Thir d Party Jo int Inq. 
        7094     RS  Revi ew Status  EX Exit
        7095     RE  Remo ve Entry                             
        7096   Select Act ion: Next  Screen// R emove Entr y
        7097  
        7098   From the R FAI messag e Screen,  users can  take the f ollowing a ctions:
        7099   Enter comm ents – use r name and  date/time  will be a utomatical ly capture d
        7100   Change the  Review St atus – the  entry wit h be marke d by an as terisk 
        7101   Remove an  entry from  the list  once it ha s been add ressed – u ser name a nd date/ti me will be  captured  along with  free text  removal c omment
        7102   Jump to th e claim in  TPJI – co mments fro m the RFAI  Managemen t Worklist  will be v iewable fr om within  TPJI
        7103  
        7104   IB Site Pa rameters
        7105   Define Pri nters for  Automatica lly Proces sed Second ary/Tertia ry Claims
        7106   New fields  were adde d to the M CCR Site P arameter D isplay/Edi t option s o that use rs can def ine printe rs to whic h to print  automatic ally proce ssed secon dary or te rtiary cla ims and th eir associ ated EOB/M RAs to pay ers which  cannot sup port elect ronic clai m transmis sions.
        7107  
        7108   Step
        7109   Procedure
        7110   1
        7111   Access the  MCCR Syst em Definit ion Menu.
        7112   2
        7113   At the Sel ect MCCR S ystem Defi nition Men u Option:  prompt, en ter Site f or MCCR Si te Paramet er Display /Edit.
        7114   3
        7115   At the Sel ect Action : prompt,  Enter IB t o access t he IB Site  Parameter s.
        7116  
        7117   MCCR Site  Parameters            Feb 01, 20 11@15:04:4 7           Page:     1 of    1 
        7118   Display/Ed it MCCR Si te Paramet ers.
        7119   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7120                                                                                          
        7121                                                                                          
        7122    IB Site P arameters                           Claims  Tracking P arameters            
        7123       Facili ty Definit ion                         Gene ral Parame ters                 
        7124       Mail G roups                                  Trac king Param eters                
        7125       Patien t Billing                              Rand om Samplin g                    
        7126       Third  Party Bill ing                                                              
        7127       Provid er Id                                                                       
        7128       EDI Tr ansmission                                                                  
        7129                                                                                          
        7130    Third Par ty Auto Bi lling Para meters        Insuran ce Verific ation                
        7131       Genera l Paramete rs                          Gene ral Parame ters                 
        7132       Inpati ent Admiss ion                         Batc h Extracts  Parameter s         
        7133       Outpat ient Visit                             Serv ice Type C odes
        7134       Prescr iption Ref ill                                                              
        7135  
        7136              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7137   IB  Site P arameter         AB   Automated  Billing      EX  Exit
        7138   CT  Claims  Tracking        IV   Ins. Verif ication
        7139   Select Act ion: Quit/ / IB Site  Parameters
        7140  
        7141  
        7142  
        7143  
        7144  
        7145  
        7146  
        7147  
        7148  
        7149  
        7150  
        7151  
        7152  
        7153  
        7154  
        7155   The follow ing screen  will disp lay.
        7156  
        7157   IB Site Pa rameters              Feb 01, 20 11@16:22:0 2           Page:     1 of    5 
        7158   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7159                                                                                          
        7160   [1] Copay  Background  Error Mg:  IB ERROR                                             
        7161       Copay  Exemption  Mailgroup:  IB ERROR                                             
        7162       Use Al erts for E xemption :  NO                                                   
        7163                                                                                          
        7164   [2] Hold M T Bills w/ Ins      :  YES             # of  Days Char ges Held:  90        
        7165       Suppre ss MT Ins  Bulletin :  NO                                                   
        7166       Means  Test Mailg roup     :  IB MEANS  TEST                                       
        7167       Per Di em Start D ate      :  11/05/90                                             
        7168                                                                                          
        7169   [3] Disapp roval Mail group    :  MCCR - BU SINESS OFF ICE                             
        7170       Cancel lation Mai lgroup   :  UB-82 CAN CELL                                       
        7171       Cancel lation Rem ark      :  BILL CANC ELLED IN B USINESS OF FICE                 
        7172                                                                                          
        7173   [4] New In surance Ma ilgroup  :  IB NEW IN SURANCE                                    
        7174       Unbill ed Mailgro up       :  IB UNBILL ED AMOUNTS                                 
        7175       Auto P rint Unbil led List :  NO                                                   
        7176                                                                                          
        7177   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7178   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7179   Select Act ion: Next  Screen// 
        7180  
        7181   Step
        7182   Procedure
        7183   4
        7184   At the Sel ect Action : prompt,  press the  <Enter> ke y to accep t the defa ult of Nex t Screen u ntil Secti on 7 is di splayed.
        7185  
        7186   IB Site Pa rameters              Feb 01, 20 11@16:25:4 3           Page:     2 of    5 
        7187   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7188   +                                                                                      
        7189   [5] Medica l Center      : DNS E NNE VAMC         Defa ult Divisi on   : DNS  ENNE VAMR
        7190       MAS Se rvice         : BUSIN ESS OFFICE       Bill ing Superv isor : WAI THE,MOSES 
        7191                                                                                          
        7192   [6] Initia tor Author ize: YES                    Xfer  Proc to S ched : YES           
        7193       Ask HI NQ in MCCR    : YES                    Use  Non-PTF Co des  : YES           
        7194       Multip le Form Ty pes: YES                    Use  OP CPT scr een  : YES           
        7195                                                                                          
        7196   [7] UB-04  Print IDs     : YES                    UB-0 4 Address  Col  :               
        7197       CMS-15 00 Print I Ds : YES                    CMS- 1500 Addr  Col  : 40            
        7198       CMS-15 00 Auto Pr ter: RM340                  UB-0 4 Auto Prt er   : RM3 40        
        7199       EOB Au to Prter      : RM340                  MRA  Auto Prter      : RM3 40        
        7200                                                                                          
        7201   [8] Defaul t RX DX Cd    : V68.1                  Defa ult ASC Re v Cd : 490           
        7202       Defaul t RX CPT C d  : J8499                  Defa ult RX Rev  Cd  : 250           
        7203                                                                                          
        7204   [9] Bill S igner Name    : <No l onger used >     Fede ral Tax #       : 83- 0168494   
        7205       Bill S igner Titl e  : <No l onger used >                                          
        7206   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7207   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7208   Select Act ion: Next  Screen//
        7209  
        7210   Step
        7211   Procedure
        7212   5
        7213   At the Sel ect Action : prompt,  enter EP=7 .
        7214   6 
        7215   At the CMS -1500 Auto  Printer:  prompt, en ter the na me of the  printer to  which CMS  secondary  or tertia ry claims  will print .
        7216   7
        7217   At the UB0 4 Auto Pri nter: prom pt, enter  the name o f the prin ter to whi ch CMS sec ondary or  tertiary c laims will  print.
        7218   8
        7219   At the EOB  Auto Prin ter: promp t, enter t he name of  the print er to whic h CMS seco ndary or t ertiary cl aims will  print.
        7220   9
        7221   At the MRA  Auto Prin ter: promp t, enter t he name of  the print er to whic h CMS seco ndary or t ertiary cl aims will  print.
        7222  
        7223   Note: The  same print er can be  used to pr int more t han one th ing if you r printers  are setup  to handle  more than  one form  type.
        7224  
        7225   Remember:  The MRA is  a 132 col umn printo ut.
        7226  
        7227   UB-04 PRIN T LEGACY I D: YES// 
        7228   CMS-1500 P RINT LEGAC Y ID: YES/ / 
        7229   UB-04 ADDR ESS COLUMN : 
        7230   CMS-1500 A DDRESS COL UMN: 40// 
        7231   CMS-1500 A uto Printe r:  
        7232   UB-04 Auto  Printer:   
        7233   EOB Auto P rinter:  
        7234   MRA Auto P rinter:
        7235   Enable Aut omatic Pro cessing of  Secondary /Tertiary  Claims
        7236   A new fiel d was adde d to the M CCR Site P arameter D isplay/Edi t option s o that use rs can ena ble/disabl e the auto matic proc essing of  secondary/ tertiary n on-MRA cla ims.
        7237  
        7238   Step
        7239   Procedure
        7240   1
        7241   Access the  MCCR Syst em Definit ion Menu.
        7242   2
        7243   At the Sel ect MCCR S ystem Defi nition Men u Option:  prompt, en ter Site f or MCCR Si te Paramet er Display /Edit.
        7244   3
        7245   At the Sel ect Action : prompt,  Enter IB t o access t he IB Site  Parameter s.
        7246  
        7247   MCCR Site  Parameters            Feb 01, 20 11@15:04:4 7           Page:     1 of    1 
        7248   Display/Ed it MCCR Si te Paramet ers.
        7249   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7250                                                                                          
        7251                                                                                          
        7252    IB Site P arameters                           Claims  Tracking P arameters            
        7253       Facili ty Definit ion                         Gene ral Parame ters                 
        7254       Mail G roups                                  Trac king Param eters                
        7255       Patien t Billing                              Rand om Samplin g                    
        7256       Third  Party Bill ing                                                              
        7257       Provid er Id                                                                       
        7258       EDI Tr ansmission                                                                  
        7259                                                                                          
        7260    Third Par ty Auto Bi lling Para meters        Insuran ce Verific ation                
        7261       Genera l Paramete rs                          Gene ral Parame ters                 
        7262       Inpati ent Admiss ion                         Batc h Extracts  Parameter s         
        7263       Outpat ient Visit                             Serv ice Type C odes
        7264       Prescr iption Ref ill                                                              
        7265  
        7266              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7267   IB  Site P arameter         AB   Automated  Billing      EX  Exit
        7268   CT  Claims  Tracking        IV   Ins. Verif ication
        7269   Select Act ion: Quit/ / IB Site  Parameters
        7270  
        7271   The follow ing screen  will disp lay.
        7272  
        7273   IB Site Pa rameters              Feb 01, 20 11@16:22:0 2           Page:     1 of    5 
        7274   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7275                                                                                          
        7276   [1] Copay  Background  Error Mg:  IB ERROR                                             
        7277       Copay  Exemption  Mailgroup:  IB ERROR                                             
        7278       Use Al erts for E xemption :  NO                                                   
        7279                                                                                          
        7280   [2] Hold M T Bills w/ Ins      :  YES             # of  Days Char ges Held:  90        
        7281       Suppre ss MT Ins  Bulletin :  NO                                                   
        7282       Means  Test Mailg roup     :  IB MEANS  TEST                                       
        7283       Per Di em Start D ate      :  11/05/90                                             
        7284                                                                                          
        7285   [3] Disapp roval Mail group    :  MCCR - BU SINESS OFF ICE                             
        7286       Cancel lation Mai lgroup   :  UB-82 CAN CELL                                       
        7287       Cancel lation Rem ark      :  BILL CANC ELLED IN B USINESS OF FICE                 
        7288                                                                                          
        7289   [4] New In surance Ma ilgroup  :  IB NEW IN SURANCE                                    
        7290       Unbill ed Mailgro up       :  IB UNBILL ED AMOUNTS                                 
        7291       Auto P rint Unbil led List :  NO                                                   
        7292                                                                                          
        7293   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7294   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7295   Select Act ion: Next  Screen// 
        7296  
        7297   Step
        7298   Procedure
        7299   4
        7300   At the Sel ect Action : prompt,  press the  <Enter> ke y to accep t the defa ult of Nex t Screen u ntil Secti on 14 is d isplayed.
        7301  
        7302   IB Site Pa rameters              Sep 16, 20 11@14:32:2 1           Page:     3 of    5 
        7303   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7304   +                                                                                                                                                                             
        7305   [10]Pay-To  Providers    : 1 def ined, defa ult - DNS  ENNE TEST1  VAMC                
        7306                                                                                          
        7307   [11]Inpt H ealth Summ ary: INPAT IENT HEALT H SUMMARY                                  
        7308       Opt He alth Summa ry : OUTPA TIENT HEAL TH SUMMARY                                 
        7309                                                                                          
        7310   [12]HIPPA  NCPDP Acti ve Flag           : N ot Active                                  
        7311       Drug N on Covered  Recheck P eriod  : 0  days(s)                                   
        7312       Non Co vered Reje ct Codes                                                         
        7313                                           : 7 0 Product/ Service No t Covered            
        7314                                                                                          
        7315   [13]Inpati ent TP Act ive : YES                                                        
        7316       Outpat ient TP Ac tive: YES                                                        
        7317       Pharma cy TP Acti ve  : YES                                                        
        7318       Prosth etic TP Ac tive: YES                                                        
        7319                                                                                          
        7320   [14] EDI/M RA Activat ed                : B OTH EDI AN D MRA                           
        7321   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7322   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7323   Select Act ion: Next  Screen//
        7324  
        7325   Step
        7326   Procedure
        7327   5
        7328   At the Sel ect Action : prompt,  enter EP=1 4.
        7329   6 
        7330   The Enable  Auto Reg  EOB Proces sing?: pro mpt will b e set to Y ES.
        7331  
        7332   This param eter shoul d not be c hanged unl ess there  is a compe lling reas on to stop  the autom atic proce ssing of s econdary/t ertiary cl aims.
        7333  
        7334   Select Act ion: Next  Screen// e p=14   Edi t Set  
        7335   SITE CONTA CT PHONE N UMBER: 307 -778-7581/ / 
        7336   LIVE TRANS MIT 837 QU EUE: MCT//  
        7337   TEST TRANS MIT 837 QU EUE: MCT//  
        7338   AUTO TRANS MIT BILL F REQUENCY:  1// 
        7339   HOURS TO T RANSMIT BI LLS: 1130; 1500;1700/ / 
        7340   MAX # BILL S IN A BAT CH: 10// 
        7341   ONLY 1 INS  CO PER CL AIM BATCH:  YES// 
        7342   DAYS TO WA IT TO PURG E MSGS: 15 // 
        7343   Allow MRA  Processing ?: YES// 
        7344   Enable Aut omatic MRA  Processin g?: YES// 
        7345   Enable Aut o Reg EOB  Processing ?: YES//
        7346   Printed Cl aims Rev C ode Excl:  17 Activat ed Codes D efined
        7347   Patch IB*2 *547 added  Section 8 , Printed  Claims Rev  Code Excl :, to the  IB Site Pa rameters.  When the P atch is in stalled, t he followi ng revenue  codes, if  active, w ill be pre -populated :
        7348   270-279
        7349   290-299
        7350   Users will  be able t o add and/ or delete  additional  revenue c odes. Reve nue codes  that are d efined her e will be  used to sc reen out c laims from  the Print ed Claims  report.
        7351  
        7352   IB Site Pa rameters              Nov 03, 20 15@10:43:2 0           Page:     2 of    5 
        7353   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7354   +                                                                                      
        7355   [5] Medica l Center      : DNS E NNE VAMC         Defa ult Divisi on   : DNS  ENNE VAMR
        7356       MAS Se rvice         : BUSIN ESS OFFICE       Bill ing Superv isor : WAI THE,MOSES 
        7357                                                                                          
        7358   [6] Initia tor Author ize: YES                    Xfer  Proc to S ched : YES           
        7359       Ask HI NQ in MCCR    : YES                    Use  Non-PTF Co des  : YES           
        7360       Multip le Form Ty pes: YES                    Use  OP CPT scr een  : YES           
        7361                                                                                          
        7362   [7] UB-04  Print IDs     : YES                    UB-0 4 Address  Col  :               
        7363       CMS-15 00 Print I Ds : YES                    CMS- 1500 Addr  Col  : 40            
        7364       CMS-15 00 Auto Pr ter:                        UB-0 4 Auto Prt er   :               
        7365       EOB Au to Prter      :                        MRA  Auto Prter      :               
        7366                                                                                          
        7367   [8] Printe d Claims R ev Code Ex cl: 17 Act ivated Cod es Defined                      
        7368                                                                                          
        7369   [9] Defaul t RX DX Cd    : Z76.0  (ICD-10)        Defa ult ASC Re v Cd : 490           
        7370       Defaul t RX CPT C d  : J8499                  Defa ult RX Rev  Cd  : 250           
        7371                                                                                          
        7372   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7373   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7374   Select Act ion: Next  Screen//
        7375  
        7376   Excluded R evenue Cod es         Nov 03, 20 15@11:05:0 6           Page:     1 of    1 
        7377  
        7378       #    R CD    DESC RIPTION                                                          
        7379       1.   2 70    MED- SUR SUPPLI ES                                                    
        7380       2.   2 71    NON- STER SUPPL Y                                                     
        7381       3.   2 72    STER ILE SUPPLY                                                       
        7382       4.   2 73    TAKE HOME SUPPL Y                                                     
        7383       5.   2 74    PROS TH/ORTH DE V                                                     
        7384       6.   2 75    PACE  MAKER                                                           
        7385       7.   2 76    INTR A OC LENS                                                        
        7386       8.   2 77    O2/T AKEHOME                                                          
        7387       9.   2 78    SUPP LY/IMPLANT S                                                     
        7388      10.   2 79    SUPP LY/OTHER                                                         
        7389      11.   2 90    MED  EQUIP/DURA B                                                     
        7390      12.   2 91    MED  EQUIP/RENT                                                       
        7391      13.   2 92    MED  EQUIP/NEW                                                        
        7392      14.   2 93    MED  EQUIP/USED                                                       
        7393      15.   2 94    MED  EQUIP/SUPP LIES/DRUGS                                            
        7394      16.   2 99    MED  EQUIP/OTHE R                                                     
        7395              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7396   AC  Add Re venue Code       DC   Delete Rev enue Code    EX  Exit
        7397   Select Ite m(s): Quit // ac   Ad d Revenue  Code  
        7398   Revenue Co de: 118        REHAB/ PVT     RE HABILITATI ON
        7399   Revenue Co de:
        7400  
        7401   Step
        7402   Procedure
        7403   1
        7404   Access the  MCCR Syst em Definit ion Menu.
        7405   2
        7406   At the Sel ect MCCR S ystem Defi nition Men u Option:  prompt, en ter Site f or MCCR Si te Paramet er Display /Edit.
        7407   3
        7408   At the Sel ect Action : prompt,  Enter IB t o access t he IB Site  Parameter s.
        7409   4
        7410   At the Sel ect Action : Next Scr een// prom pt, enter  EP=8 to ac cess Exclu ded Revenu e Codes
        7411   5
        7412   At the Sel ect Item(s ): Quit//  prompt, en ter AC for  Add Reven ue Code
        7413   6
        7414   At the Rev enue Code:  prompt, e nter a Rev enue Code  number
        7415   7 
        7416   At the Rev enue Code:  prompt, p ress the E nter key w hen done a dding code s
        7417   Alternate  Primary Pa yer ID Typ es
        7418   Patch IB*2 *547 added  Sections  17 and 18,  Alt Prim  Payer ID T yp-Medicar e and Alt  Prim Payer  ID Typ-Co mmercial.  Users can  define qua lifiers to  be used t o define a lternative  professio nal and/or  instituti onal prima ry payer I Ds by type  in Insura nce Compan y Entry/Ed it. These  ID types p rovide the  ability t o direct 8 37 transac tions to d ifferent p rocessing  entities d epending o n the type  of claim.
        7419  
        7420   IB Site Pa rameters              Nov 03, 20 15@11:21:3 2           Page:     4 of    5 
        7421   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7422   +                                                                                      
        7423   [16] EDI/M RA Activat ed                : B OTH EDI AN D MRA                           
        7424        EDI C ontact Pho ne                : ( 307)778-75 81                              
        7425        EDI 8 37 Live Tr ansmit Que ue     : M CT                                         
        7426        EDI 8 37 Test Tr ansmit Que ue     : M CT                                         
        7427        Auto- Txmt Bill  Frequency         : E very Day                                   
        7428        Hours  To Auto-T ransmit           : 1 130;1500;1 700                             
        7429        Max #  Bills Per  Batch            : 1 0                                          
        7430        Only  Allow 1 In s Co/Claim  Batch?: N O                                          
        7431        Last  Auto-Txmt  Run Date          : 0 3/08/11                                    
        7432        Days  To Wait To  Purge Msg s      : 1 5                                          
        7433        Allow  MRA Proce ssing?            : Y ES                                         
        7434        Enabl e Automati c MRA Proc essing?: Y ES                                         
        7435        Enabl e Auto Reg  EOB Proce ssing? : Y ES                                         
        7436                                                                                          
        7437   [17]Alt Pr im Payer I D Typ-Medi care: 2 de fined                                      
        7438                                                                                          
        7439   [18]Alt Pr im Payer I D Typ-Comm ercial: 2  defined                                    
        7440   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7441   EP  Edit S et                                            EX  Exit  
        7442   Select Act ion: Next  Screen//
        7443  
        7444   Step
        7445   Procedure
        7446   1
        7447   Access the  MCCR Syst em Definit ion Menu.
        7448   2
        7449   At the Sel ect MCCR S ystem Defi nition Men u Option:  prompt, en ter Site f or MCCR Si te Paramet er Display /Edit.
        7450   3
        7451   At the Sel ect Action : prompt,  Enter IB t o access t he IB Site  Parameter s.
        7452   4
        7453   At the Sel ect Action : Next Scr een// prom pt, enter  EP=17 to a ccess Alt  Prim Payer  Typ-Medic are
        7454   5
        7455   At the Sel ect Item(s ): Quit//  prompt, en ter AT for  Add ID Ty pe
        7456   6
        7457   At the Ent er a Prima ry ID Type : prompt,  enter a Fr ee Text ID  Type
        7458   7 
        7459   At the Are  you addin g 'HOSPICE ' as a new  IB ALTERN ATE PRIMAR Y ID TYPES  (the 2nd) ? No// pro mpt, enter  YES
        7460   8
        7461   At the Ent er a Prima ry ID Type : prompt,  press the  Enter key  when done  adding typ es
        7462  
        7463   Alt Primar y Payer ID  Types     Nov 03, 20 15@11:32:1 8           Page:     1 of    1 
        7464  
        7465                                                                                          
        7466   1    DME                                                                                                                                                          
        7467  
        7468  
        7469  
        7470  
        7471  
        7472  
        7473  
        7474              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7475   AT  Add ID  Type            DT   Delete ID  Type         EX  Exit
        7476   Select Act ion: Quit/ /AT Add ID  Type 
        7477   Enter a Pr imary ID T ype: HOSPI CE
        7478     Are you  adding 'HO SPICE' as 
        7479       a new  IB ALTERNA TE PRIMARY  ID TYPES  (the 4TH)?  No// y
        7480  
        7481   ASC X12N H ealth Care  Claim Req uest for A dditional  Informatio n (277RFAI )
        7482   Patch IB*2 *547 added  Section 2 0 to the I B Site Par ameters. W hen the Pa tch is ins talled, th e followin g 277RFAI  parameters  will be p re-populat ed:
        7483   Days to st ore 277RFA I Transact ions 
        7484   Days to wa it to purg e entry on  RFAI Mana gement Wor klist
        7485  
        7486   IB Site Pa rameters              Nov 03, 20 15@12:33:3 4           Page:     5 of    5 
        7487   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7488   +                                                                                      
        7489                                                                                          
        7490   [19]Are we  using Cla imsManager ?  : NO                                               
        7491       Is Cla imsManager  working O K? : NO                                               
        7492       Claims Manager TC P/IP Addre ss : IP                                               
        7493       Claims Manager TC P/IP Ports    : 10040                                            
        7494                                         10050                                            
        7495                                         10060                                            
        7496                                         10070                                            
        7497                                         10080                                            
        7498       Genera l Error Ma ilGroup       : IBCI  GENERAL ER ROR                             
        7499       Commun ication Er ror MailGr oup: IBCI  COMMUNICAT ION ERROR                       
        7500       MailMa n Messages               : PRIOR ITY                                        
        7501                                                                                          
        7502   [20]Days t o store 27 7RFAI Tran sactions:  No Purge                                   
        7503       Days t o wait to  purge entr y on RFAI  Management  Worklist:  20                               
        7504  
        7505  
        7506              Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7507   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7508   Select Act ion: Quit/ / ep=20    Edit Set  
        7509   PURGE DAYS  277 RFAI:  ??
        7510           En ter the nu mber of da ys (betwee n 365 and  3000) to
        7511           re tain 277 R FAI transa ctions in  VistA.
        7512           A  null entry  (the defa ult) indic ates the t ransaction s
        7513           wi ll be stor ed forever .
        7514      
        7515   PURGE DAYS  277 RFAI:  
        7516   WORKLIST P URGE DAYS  277 RFAI:  20//
        7517  
        7518  
        7519   Step
        7520   Procedure
        7521   1
        7522   Access the  MCCR Syst em Definit ion Menu.
        7523   2
        7524   At the Sel ect MCCR S ystem Defi nition Men u Option:  prompt, en ter Site f or MCCR Si te Paramet er Display /Edit.
        7525   3
        7526   At the Sel ect Action : prompt,  Enter IB t o access t he IB Site  Parameter s.
        7527   4
        7528   At the Sel ect Action : Quit// p rompt, ent er EP=20 t o access t he 277RFAI  parameter s
        7529   5
        7530   At the PUR GE DAYS 27 7 RFAI: pr ompt, pres s the Ente r key to a ccept the  default
        7531   6
        7532   At the WOR KLIST PURG E DAYS 277  RFAI: pro mpt, enter  a Number  that repre sents the  number of  days a 277  RFAI entr y will rem ain on the  RFAI Work list befor e being au tomaticall y removed
        7533   New EDI Pa rameter fo r Dental P rocessing
        7534   Patch IB*2 *592 added  a new par ameter to  the IB Sit e Paramete rs (Sectio n 16). The  new Allow  Dental Cl aim Proces sing field  will be s et to YES  when the p atch is in stalled.
        7535  
        7536   If there i s ever a n eed, this  field can  be reset t o NO and t he new Den tal form J 430D will  no longer  be availab le in Ente r/Edit Bil ling Infor mation and  the AutoB iller will  stop crea ting Denta l claims.
        7537  
        7538   IB Site Pa rameters              Dec 14, 20 17@12:02:0 8           Page:     4 of    5 
        7539   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        7540   +                                                                                      
        7541   [16] EDI/M RA Activat ed                : B OTH EDI AN D MRA                           
        7542        EDI C ontact Pho ne                : ( 866)393-18 46                              
        7543        EDI 8 37 Live Tr ansmit Que ue     : M CT                                         
        7544        EDI 8 37 Test Tr ansmit Que ue     : M CT                                         
        7545        Auto- Txmt Bill  Frequency         : E very Day                                   
        7546        Hours  To Auto-T ransmit           : 0 900;1200;1 700                             
        7547        Max #  Bills Per  Batch            : 1 0                                          
        7548        Only  Allow 1 In s Co/Claim  Batch?: N O                                          
        7549        Last  Auto-Txmt  Run Date          : 1 2/13/17                                    
        7550        Days  To Wait To  Purge Msg s      : 1 5                                          
        7551        Allow  MRA Proce ssing?            : Y ES                                         
        7552        Enabl e Automati c MRA Proc essing?: Y ES                                         
        7553        Enabl e Auto Reg  EOB Proce ssing? : Y ES                                         
        7554        Allow  Dental Cl aim Proces sing?  : Y ES                                         
        7555                                                                                          
        7556   [17]Alt Pr im Payer I D Typ-Medi care: 1 de fined                                      
        7557                                                                                          
        7558   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        7559   EP  Edit S et                                            EX  Exit
        7560   Select Act ion: Next  Screen//
        7561  
        7562   Reports
        7563   There are  a number o f reports  available  to monitor  and manag e electron ic claims.   The EDI  menu optio n can be a ccessed fr om the Bil ling Clerk 's Menu.
        7564   EDI Report s – Overvi ew
        7565   TR reports  provide t he end-use r with inf ormation t o monitor  and manage  EDI claim s still wi thin the V A, that is , between  the VAMC a nd the FSC  in Austin , TX.  The  MM report s provide  the end-us er with in formation  and feedba ck from pa rties exte rnal to th e VA such  as the cle aringhouse  and the v arious ele ctronic pa yers.
        7566  
        7567  
        7568   (Trading P artners)
        7569   (Trading P artners)
        7570   Outside Th e VA Syste m 
        7571   Outside Th e VA Syste m 
        7572   (Trading P artners)
        7573   (Trading P artners)
        7574   Outside Th e VA Syste m 
        7575   Outside Th e VA Syste m 
        7576   Within The  VA System
        7577   Within The  VA System
        7578   Within The  VA System
        7579   Within The  VA System
        7580  
        7581  
        7582   Payers
        7583   Payers
        7584   FSC
        7585   FSC
        7586   VistA
        7587   VistA
        7588   (Trading P artners)
        7589   (Trading P artners)
        7590   Outside Th e VA Syste m 
        7591   Outside Th e VA Syste m 
        7592   (Trading P artners)
        7593   (Trading P artners)
        7594   Outside Th e VA Syste m 
        7595   Outside Th e VA Syste m 
        7596   Within The  VA System
        7597   Within The  VA System
        7598   Within The  VA System
        7599   Within The  VA System
        7600   Payers
        7601   Payers
        7602   Emdeon
        7603   Emdeon
        7604   FSC
        7605   FSC
        7606   VistA
        7607   VistA
        7608  
        7609  
        7610  
        7611  
        7612   Clearing-
        7613   house
        7614   Clearing-
        7615   house
        7616  
        7617  
        7618  
        7619  
        7620  
        7621  
        7622   TR- EDI Tr ansmission  Status Re ports -
        7623   TR- EDI Tr ansmission  Status Re ports -
        7624   MM-EDI Ret urn Messag e Manageme nt
        7625   MM-EDI Ret urn Messag e Manageme nt
        7626  
        7627  
        7628   EDI   Retu rn Message  Managemen t Option M enu
        7629   CSA  Claim  Status Aw aiting Res olution 
        7630   MCS  Multi ple CSA Me ssage Mana gement
        7631   TCS  Test  Claim EDI  Transmissi on Report 
        7632   EDI Messag e Text to  Screen Mai nt
        7633   EDI Messag e Not Revi ewed Repor t
        7634   Electronic  Error Rep ort
        7635   Electronic  Report Di sposition
        7636   Return Mes sage Filin g Exceptio ns
        7637   Status Mes sage Manag ement 
        7638   EDI   Retu rn Message  Managemen t Option M enu
        7639   CSA  Claim  Status Aw aiting Res olution 
        7640   MCS  Multi ple CSA Me ssage Mana gement
        7641   TCS  Test  Claim EDI  Transmissi on Report 
        7642   EDI Messag e Text to  Screen Mai nt
        7643   EDI Messag e Not Revi ewed Repor t
        7644   Electronic  Error Rep ort
        7645   Electronic  Report Di sposition
        7646   Return Mes sage Filin g Exceptio ns
        7647   Status Mes sage Manag ement 
        7648      BAR     Bills Need ing Resubm ission Act ion
        7649      ECS     EDI Claim  Status Rep ort
        7650      MP       EDI Messa ges Not Ye t Filed
        7651      PBT     Pending Ba tch Transm ission Sta tus Report
        7652      PND     EDI Batche s Pending  Receipt
        7653      REX     Ready for  Extract St atus Repor t
        7654      VPE     View/Print  EDI Bill  Extract Da ta
        7655   Most Frequ ently Used  Menus/Rep orts
        7656   Claims Sta tus Awaiti ng Resolut ion – Syno nym CSA
        7657  
        7658   What is th e purpose  of this re port?
        7659   Billing an d Accounts  Receivabl e (or Acco unts Manag ement) sta ff use CSA  to review  the most  current st atus messa ges and to  perform f ollow-up a ctions on  the bills.  Electroni c status m essages, w hich inclu de informa tion and r ejection m essages fr om the cle aringhouse  or the pa yers, are  accessed u sing this  option.  
        7660  
        7661   When is th is option  used?
        7662   This is an  option th at must be  checked D aily to de termine wh ich claims  have reje ction or w arning mes sages that  were retu rned from  the cleari nghouse or  from paye rs. The ca use for re jections m ust be res olved. Thi s option s hould be u sed in con junction w ith suppor ting repor ts (e.g. R 022, R0SS,  R0SC).
        7663  
        7664   The CSA re port conta ins a Prim ary, Secon dary and T ertiary so rt capabil ity and ca n be sorte d by:
        7665   AAuthorizi ng Biller
        7666   BBill Numb er
        7667   CCurrent B alance
        7668   SDate of S ervice
        7669   DDivision
        7670   EError Cod e Text
        7671   NNumber of  Days Pend ing
        7672   MPatient N ame
        7673   PPayer
        7674   RReview in  Process
        7675   LSSN Last  4
        7676  
        7677   Once the C SA screen  list is di splayed, u sers can s elect new  sort crite ria and re -sort the  list witho ut exiting  the optio n.
        7678  
        7679   Reports ca n be run s howing rej ections on ly (R), or  both info rmational  and reject ion messag es (B). Us ers most o ften run t he CSA rep ort to sho w rejectio ns only so  they can  focus on t hose claim s that req uire corre ctive acti on. 
        7680  
        7681   These mess ages are a utomatical ly assigne d a status  of Not Re viewed and  require u sers to re view them  and make c orrections  to update  this stat us in IB.  Users sele ct a bill  from the l ist to vie w the deta ils and th e entire m essage tex t. Message s are mark ed as revi ewed or re view in pr ocess. Use rs may doc ument comm ents. 
        7682  
        7683  
        7684   With Patch  IB*2.0*32 0, changes  were made  to suppre ss the dis play of 2Q  Claim Sta tus Messag es and dup licate cla im status  messages.
        7685  
        7686   As message s are revi ewed they  can be mar ked as fol lows:
        7687   Not Review ed – No ac tion has b een taken  on a bill  that has b een return ed from th e clearing house/paye r
        7688   Review in  Process –  While a cl aim is bei ng reworke d, the sta tus can be  changed t o “Review  in Process ”
        7689   Review Com plete – Th e error ha s been res olved and  the messag e from thi s report w ill be cle ared 
        7690  
        7691   Actions su ch as Canc el Bill, C opy/Cancel  Bill, TPJ I and Prin t Bill are  available  to the us er via thi s option a nd the use r can make  needed co rrections  and re-sub mit claims  from with in this op tion.
        7692  
        7693   Other opti ons availa ble on the  CSA inclu de:
        7694   CSA-EDI Hi story Disp lay – The  EDI Histor y display  option sho ws all the  status me ssages und er the sel ected bill /message.  This infor mation is  similar to  informati on that ca n be viewe d under th e TPJI men u options.
        7695   CSA-Enter/ Edit Comme nts – The  enter/edit  comments  option giv es the use r the abil ity to add  a comment  onto a bi ll (status  message)  in order t o inform A R and bill ing why th e issue ha sn't been  resolved o r why the  claim was  printed to  paper.
        7696   CSA-Resubm it by Prin t – The Re submit by  Print acti on is used  when the  user revie ws the sta tus messag e or bill  and determ ines the o nly way to  correct t he problem  is to sub mit the cl aim on har d copy as  it cannot  pass the e lectronic  edits. The  user may  “resubmit  by print”  to the pay er instead  of retran smitting e lectronica lly. If pr inted from  this opti on, users  will be as ked if the y wish to  “review co mplete” th e status m essage, wh ich will a utomatical ly clear i t from the  report.
        7697   CSA-Retran smit a Bil l – Simila r to the R esubmit by  Print act ion, the R etransmit  Bill is us ed when th e user rev iews the s tatus mess age or bil l and dete rmines the  reason fo r the reje ction has  been corre cted elsew here in th e system a nd the cla im just ne eds to be  resent. Th e user may  then retr ansmit to  the payer.  
        7698   CSA-Review  Status –  A bill wil l continue  to show u p on the r eport unti l it is ca ncel/clone d, cancele d or the s tatus is c hanged to  Review Com plete.
        7699  
        7700   Users also  have acce ss to the  option Mul tiple CSA  Message Ma nagement f rom within  the CSA l ist if the y hold the  IB Messag e Manageme nt securit y key.
        7701  
        7702  
        7703   Note: Afte r Patch IB *2*547 is  installed,  the sourc e of a cla im status  message wi ll include  the name  of the cle aringhouse  when the  clearingho use is the  soutce.
        7704  
        7705   Multiple C SA Message  Managemen t – Synony m: MCS
        7706  
        7707   What is th e purpose  of this op tion?
        7708   This optio n is desig ned to all ow users t o take act ion on CSA  messages  when a pro blem arise s during t he process ing of ele ctronic cl aims that  causes a l arge volum e of erron eous statu s messages  to be sen t to the s ite. This  option per forms task s similar  to the CSA  option. 
        7709  
        7710  
        7711   This optio n is locke d by the I B Message  Management  security  key.
        7712  
        7713   When is th is option  used?
        7714   This optio n is used  when there  are pages  of errone ous messag es in CSA  that were  caused by  a processi ng problem . Use this  option to  take a si milar acti on (such a s retransm ission of  the associ ated claim s) on mult iple claim s at the s ame time.
        7715  
        7716   The initia l search f or claims  and claims  status me ssages is  done autom atically w hen the op tion is se lected. Th e initial  search res ults in th e display  of all cla ims that a re Not Can celled and  for which  the revie w status i s Not Revi ewed or Re view in Pr ocess.
        7717  
        7718  
        7719   If someone  else is w orking on  a claim in  CSA, it w ill not di splay in M CS. Only o ne user ca n be in MC S at a tim e. The fol lowing mes sage will  be display ed: Sorry,  another u ser is cur rently usi ng the MCS  option. P lease try  again late r.
        7720  
        7721   Once the i nitial lis t has been  built, us ers may fu rther refi ne their s earch or w ork from t he default  list.
        7722  
        7723  
        7724   The purpos e of MCS i s to selec t multiple  claims an d then app ly the sam e action t o all the  selected c laims. For  example,  users can  enter a co mment once  and then  apply the  comment to  1-n claim s.
        7725  
        7726   Other acti ons availa ble on the  MCS inclu de:
        7727   Message Se arch – All ows the us er to chan ge the cri teria upon  which the  list of c laims will  be built
        7728   Change Rev iew Status  – Same as  CSA
        7729   Cancel Cla ims – Same  as CSA
        7730   Enter Comm ent – Same  as CSA
        7731   Resubmit b y Print –  Same as CS A
        7732   Retransmit  Bill – Sa me as CSA
        7733   Select/Des elect Clai ms – Allow s users to  select th e claims t o which th ey want to  apply an  action
        7734  
        7735  
        7736   When using  the Resub mit by Pri nt action,  the claim s selected  will not  be removed  from the  list of cl aims until  the claim s have act ually been  printed.
        7737  
        7738   Electronic  Report Di sposition
        7739  
        7740   What is th e purpose  of this op tion?
        7741   This optio n allows t he site to  determine  which cle aringhouse  generated  electroni c messages /reports a re to be s ent to the  EDI mail  group and  which shou ld be igno red.
        7742  
        7743   When is th is option  used?
        7744   The defaul t setting  on this re port will  contain a  dispositio n of “Mail  Report to  Mail Grou p”. It is  up to the  individual  site’s su pervisory  staff to d etermine w hat report s should b e ignored.  
        7745  
        7746  
        7747   Further ex planations  of these  reports ar e availabl e in docum ents provi ded by the  clearingh ouse. They  are entit led Claim  Submitter  Reports –  Providers  Reference  Guide. 
        7748  
        7749   The follow ing report s should b e reviewed  when they  are recei ved. They  contain in formation  that canno t be trans lated into  claim sta tus messag es therefo re, this i nformation  is not av ailable in  CSA. 
        7750  
        7751   R000NETWOR K NEWS
        7752   Provides n ews on sys tem proble ms, update s and othe r pertinen t informat ion.
        7753  
        7754   RPT-02   F ILE STATUS  REPORT
        7755   Provides a n initial  analysis o f the file  by displa ying file  status of  accepted o r rejected  and a des cription o f the stat us.  It al so indicat es the tot al number  of claims  and the do llar value  if the fi le contain s valid cl aims.
        7756  
        7757   RPT-03   F ILE SUMMAR Y REPORT
        7758   Provides s ummarized  informatio n on the q uantity of  accepted,  rejected,  and pendi ng claims,  as well a s the tota l number o f claims r eceived by   the clea ringhouse  for each s ubmitted f ile.
        7759  
        7760   RPT-08   P ROVIDER MO NTHLY SUMM ARY
        7761   Displays t he number  and dollar  value of  claims acc epted and  forwarded  by the cle aringhouse  for the m onth.  Mon thly and Y -T-D Total s for both  accepted  and reject ed claims  are includ ed as well  as the pr ovider’s t op 25 erro rs for the  month.
        7762  
        7763   The follow ing report s contain  informatio n that is  also trans lated into  status me ssages and  displayed  on CSA.
        7764  
        7765   RPT-04   F ILE DETAIL  SUMMARY R EPORT
        7766   Contains a  detail su mmary of t he file su bmitted fo r processi ng.  It pr ovides a f ile roll-u p listing  of all acc epted, rej ected, and  pending c laims cont ained in e ach file s ubmitted t o the clea ringhouse.   It also  contains p ayer name/ id and sta tus of cla im.
        7767  
        7768   RPT-04A    AMENDED FI LE DETAIL  SUMMARY RE PORT
        7769   Contains a  detailed  listing of  all claim s for whic h the stat us was ame nded durin g the prev ious proce ssing day.   Claims s tatuses ar e amended  when a pen ding claim  is proces sed and/or  a claim i s reproces sed at the  clearingh ouse.
        7770  
        7771   RPT-05   B ATCH & CLA IM LEVEL R EJECTION R EPORT
        7772   Contains r ejected ba tches and  claims lis ted with d etailed er ror explan ations.  I n order to  prevent “ lost” clai ms, the RP T-05 repor t must be  reviewed a nd worked  after each  file tran smission.    
        7773  
        7774   RPT-05A    AMENDED BA TCH & CLAI M LEVEL RE JECTION RE PORT
        7775   Contains r ejected ba tches and  claims lis ted with d etailed er ror explan ations.  I n order to  prevent “ lost” clai ms, the RP T-05A repo rt must be  reviewed  and worked  after eac h file tra nsmission.  
        7776  
        7777   RPT-10   P ROVIDER CL AIM STATUS
        7778   This repor t contains  informati on provide d from pay ers who ar e receivin g claims f or adjudic ation from  the clear inghouse.   Not all p ayers who  process cl aims throu gh the cle aringhouse  system pr ovide info rmation fo r this Pro vider Clai m Status R eport and  the amount /frequency  of inform ation prod uced will  vary from  payer to p ayer.    
        7779  
        7780   RPT-11   S PECIAL HAN DLING/UNPR OCESSED CL AIMS REPOR T
        7781   This repor t contains  informati on provide d from pay ers who ar e receivin g claims f or adjudic ation from  the clear inghouse.   Not all p ayers who  process cl aims throu gh the cle aringhouse  system pr ovide info rmation fo r this Pro vider Clai m Status R eport and  the amount /frequency  of inform ation prod uced will  vary from  payer to p ayer. The  RPT-11 ret urns Unpro cessed, Re quest for  Additional  Informati on, and Re jected sta tuses only . 
        7782       EDI Cl aim Status  Report- S ynonym: EC S 
        7783  
        7784   What is th e purpose  of this re port?
        7785   View elect ronic tran smission s tatus to a ssure clai ms move th rough the  system in  a timely f ashion.
        7786  
        7787   When is th is option  used?
        7788   It is reco mmended th at initial ly this re port be vi ewed daily  as it pro vides tran smission s tatus of a ll claims  that were  transmitte d to FSC.  Once a com fort zone  is establi shed and e verything  is flowing  correctly , this rep ort may on ly need to  be run mo nthly.
        7789  
        7790   Reports ca n be creat ed based o n:
        7791   Specific C laim or Se arch Crite ria
        7792   Division
        7793   Payer
        7794   Transmissi on Date ra nge
        7795   EDI Status
        7796  
        7797   Reports ca n be sorte d by:
        7798   Transmissi on Date
        7799   Payer
        7800   EDI Status
        7801   Current Ba lance
        7802   Division
        7803   Claim Numb er
        7804   AR Status
        7805   Age
        7806  
        7807   Possible E DI claim s tatuses in clude:
        7808   Ready for  Extract
        7809   Pending Au stin Recei pt
        7810   Accepted b y Non-Paye r
        7811   Accepted P ayer 
        7812   Error Cond ition
        7813   Cancelled
        7814   Corrected/ Retransmit ted
        7815   Closed
        7816   Additional  Reports a nd Options
        7817   Ready for  Extract St atus Repor t - Synony m: REX
        7818  
        7819   What is th e purpose  of this re port?
        7820   This repor t provides  a list of  claims he ld in a Re ady for Ex tract stat us. These  claims are  held in a  queue unt il batch p rocessing  occurs. 
        7821  
        7822   When is th is option  used?
        7823   Initially  this optio n is used  to assure  claims are  being tra nsmitted a t the time s set in t he MCCR Si te Paramet ers. This  option sho uld by rev iewed dail y until th ere is a c omfort lev el with th e transmis sion timef rames and  then less  frequently  based on  local expe rience.
        7824  
        7825   Claims tha t are trap ped due to  the EDI p arameters  being turn ed off can  also be v iewed. It  is rare th at EDI is  turned off  during pr ocessing.  If this oc curs, use  EXT Extrac t Status M anagement  to Cancel  or Cancel/ Clone/Auth  the trapp ed claims.
        7826  
        7827   Choices to  view are:
        7828   1All bills  in Ready  for Extrac t status
        7829   2Bills tra pped due t o EDI para meter bein g turned o ff 
        7830   (If EDI is  on, no bi lls will b e trapped  in extract )
        7831   Transmit E DI Bills –  Manual -  Synonym: S END
        7832  
        7833   What is th e purpose  of this op tion?
        7834   This optio n is used  to by-pass  the norma l daily/ni ghtly tran smission q ueues if t he need ar ises to ge t the clai m to the p ayer quick ly.
        7835  
        7836   When is th is option  used?
        7837   There are  occasions  when there  is a need  to transm it a claim (s) immedi ately inst ead of wai ting for t he batchin g frequenc y as sched uled in th e MCCR Sit e Paramete r. This op tion will  allow send ing indivi dual claim (s) or all  claims in  a ready f or extract  status.
        7838  
        7839   Select one  of the fo llowing:
        7840   ATransmit  (A)LL bill s in READY  FOR EXTRA CT status
        7841   STransmit  only (S)EL ECTED bill s
        7842   EDI Return  Message M anagement  Menu – Syn onym: MM
        7843   This menu  contains t he options  needed to  define th e types of  electroni c reports  from the c learinghou se that th e site nee ds to see  and define s the text  that shou ld/should  not allow  automatic  review and  filing fo r informat ional stat us message s. It also  contains  an option  to purge o ld status  messages,  reports fo r maintain ing the in tegrity of  the retur n message  subsystem  and the op tion for r eviewing e lectronica lly return ed message s.
        7844   EDI Messag e Text to  Screen Mai ntenance      
        7845  
        7846   What is th e purpose  of this op tion?
        7847   This optio n controls  what stat us and/or  error mess ages users  may wish  to review  using spec ial text w ords and/o r phrases.  This will  either re quire the  message to  be review ed or it w ill auto-f ile the me ssage and  flag it as  not needi ng a revie w. 
        7848  
        7849   This optio n allows f or the dis play of a  list of wo rds or phr ases that,  if found  in the tex t of an in formationa l status m essage, wi ll either  always req uire the m essage to  be reviewe d or will  auto-file  the messag e and flag  it as not  needing a  review.
        7850  
        7851   When is th is option  used?
        7852   Depending  on what ty pes of sta tus messag es users w ish to rev iew for fo llow-up on  rejected  claims and /or monito ring claim s status,  users may  want to ad d or edit  additional  text as n eeded.
        7853  
        7854   The words  and phrase s for “Req uiring Rev iew” and “ Not Requir ing Review ” will ini tially pop ulate as s hown in th e screen p rint below . This opt ion is use d to edit  or add mor e words or  phrases,  as require d, to mana ge and con trol the s tatus mess ages.
        7855   EDI Messag es Not Rev iewed Repo rt
        7856  
        7857   What is th e purpose  of this re port?
        7858   This optio n allows f or the dis play of al l EDI retu rn message s that wer e filed wi thout need ing a revi ew based o n the text  entries i n the mess age screen  text file . 
        7859  
        7860   When is th is option  used?
        7861   The report  can be ru n for a us er-selecte d date ran ge, based  on the dat e the mess age was re ceived at  the site,  and may be  sorted by  the messa ge text th at caused  the messag e to not n eed a revi ew or by t he bill nu mber. User s may want  to use th is option  for analys is or revi ew of all  EDI messag es that th ey were no t able to  view initi ally. 
        7862   Electronic  Error Rep ort
        7863  
        7864   What is th e purpose  of this re port?
        7865   This repor t provides  a tool fo r billing  supervisor s and staf f to ident ify the “w ho, what,  and where”  of errors  in the el ectronic b illing pro cess. This  is a repo rt that wi ll allow t he supervi sory staff  to review  “frequent ly receive d” errors.  This is a n informat ional mana gement too l requirin g no actio ns on the  part of th e billing  staff.
        7866  
        7867   When is th is option  used?
        7868   This optio n can be u sed at any  time by a  superviso r or other  managemen t staff wh en they wa nt to dete rmine the  reason for  various e rrors (i.e ., the sam e error be ing made b y one or m ore of the  billing s taff). The  report ca n be sorte d by:
        7869   AAUTHORIZI NG BILLER
        7870   BBILLED AM OUNT
        7871   EEPISODE O F CARE
        7872   PPATIENT N AME
        7873   SPATIENT S SN
        7874   YPAYER NAM E
        7875   CERROR COD E
        7876   Return Mes sages Fili ng Excepti ons
        7877  
        7878   What is th e purpose  of this op tion?
        7879   After user s have tra nsmitted c laims and  they have  been recei ved for ED I processi ng, a mess age will b e sent to  the mail g roups show n in the s et-up sect ion of thi s manual.
        7880  
        7881   When is th is option  used?
        7882   When a mes sage is se nt, it is  temporaril y stored i n the “EDI  MESSAGES”  file. Nor mally, the se message s are in a nd out of  this file  in a matte r of secon ds. If, ho wever, a p roblem is  detected a nd a messa ge cannot  be filed i n the appr opriate fi le (s) for  its messa ge type, t he message  will rema in in this  temporary  file. 
        7883   There are  two (2) st atuses for  messages  in this fi le.
        7884   Pending: T he task to  force a m essage to  update the  IB files  has either  not yet b een create d or has b een create d, but has  not yet b egun to ru n.
        7885   Updating:  The task t o force a  message to  update th e IB files  has start ed. It may  or may no t still be  running.  If you try  to file a  message w ith this s tatus, a c heck is ma de to see  if it is c urrently r unning. If  it is, th e message  will not b e re-taske d.
        7886  
        7887   Any messag e may be v iewed or p rinted. Th is does no t affect t he message  in any wa y, but loo king at th e message  may help t o indicate  the next  course of  action nee ded.
        7888  
        7889   There are  two (2) ac tions avai lable to g et these m essages ou t of the f ile.
        7890   File Messa ge: This a ction re-e xecutes th e tasked j ob to upda te the dat abase with  the conte nts of the  message. 
        7891   Delete Mes sage: This  is a dras tic action  that shou ld only be  taken whe n it has b een determ ined there  is no oth er possibl e way to p rocess a m essage. Wh en a messa ge is dele ted using  this actio n, a bulle tin is sen t to the I B EDI Mail  Group wit h the text  of the me ssage and  the name o f the user  who delet ed the mes sage. User s must hol d the IB S UPERVISOR  security k ey to perf orm this a ction.
        7892   Status Mes sage Manag ement
        7893  
        7894   What is th e purpose  of this op tion?
        7895   This optio n allows u sers to pr int/purge  electronic ally retur ned status  messages  that have  been in a  final revi ew status  for a user -selected  number of  days.
        7896  
        7897   When is th is option  used?
        7898   There will  be an acc umulation  of status  messages i n a final  review sta tus. This  option wil l delete o r purge st atus messa ges in one  of the Fi nal Review  statuses  prior to a  selected  date. Auto  purging o f messages  can also  be set in  the IB Sit e Paramete rs. 
        7899  
        7900   This repor t can be s orted by:
        7901   AALL STATU S MESSAGES
        7902   SSELECTED  STATUS MES SAGES
        7903  
        7904   Selected s tatus mess age report s can be r un showing :
        7905   AAuto File d/No Revie w Only
        7906   BBill Numb er
        7907   SMessage S everity
        7908   TSpecific  Message Te xt
        7909   Bills Awai ting Resub mission –  Synonym: B AR 
        7910  
        7911   What is th e purpose  of this re port?
        7912   This repor t lists al l batches  that have  been resub mitted but  which did  not inclu de all of  the bills  from the o riginal ba tch. These  are batch es that ha ve at leas t one bill  still not  resubmitt ed or canc eled.
        7913  
        7914   When is th is option  used?
        7915   When a bat ch is iden tified to  have a cla im in erro r, the bat ch may be  re-submitt ed with th e claim in  error rem oved. This  option wi ll track a nd report  specific b ills in th is categor y. The rep ort can so rt data by :
        7916   BBILL NUMB ER
        7917   LLAST SENT  DATE
        7918   ABILLED AM OUNT
        7919   NBATCH NUM BER (LAST  SENT IN)
        7920  
        7921   The report  also indi cates the  “Bill Tran smission S tatus”.
        7922   EDI Messag es Not Yet  Filed –Sy nonym: MP
        7923  
        7924   What is th e purpose  of this re port?
        7925   This repor t allows y ou to sele ct receipt , rejectio n or both  message ty pes and a  minimum nu mber of da ys these m essages ha ve been in  a PENDING  or UPDATI NG status  before the y will be  included o n the repo rt. The re port will  then list  all messag es in the  file that  meet these  criteria.  
        7926  
        7927   When is th is option  used?
        7928   This is a  status rep ort that a llows for  review of  messages n ot yet fil ed. 
        7929   Pending Ba tch Transm ission Sta tus Report  – Synonym : PBT
        7930  
        7931   What is th e purpose  of this re port?
        7932   This repor t shows th e current  transmissi on status  of a batch 's mail me ssage. It  also inclu des the ma il message  number; t he first a nd last da te/time it  was sent.  Only batc hes in a p ending tra nsmission  status wil l be on th is report.
        7933  
        7934   When is th is option  used?
        7935   This is an other opti on to trac k the batc h(s) of cl aims after  authorizi ng and tra nsmission  to be sure  all batch es transmi tted have  been recei ved in Aus tin. Users  can omit  both the s tation num ber prefix  at the fr ont of the  batch num ber and th e followin g zeroes a nd use onl y the fina l digits o f the batc h number f or lookup.  
        7936   EDI Batche s Pending  Receipt– S ynonym: PN D 
        7937  
        7938   What is th e purpose  of this re port?
        7939   This repor t lists al l batches  by batch n umber that  have been  in a PEND ING status  and have  not yet re ceived con firmation  of receipt  from Aust in for mor e than one  (1) day.  The report  includes  individual  claims if  the users  choose to  include t hem.
        7940  
        7941   The report  includes:
        7942   Batch Numb er
        7943   Transmissi on Date
        7944   Mail Messa ge #
        7945  
        7946   Claims dis play the f ollowing:
        7947   Claim Numb er
        7948   Payer Sequ ence
        7949   Balance Du e
        7950   EDI Status
        7951   IB Status
        7952   AR Status
        7953  
        7954   EDI Batche s Pending  Austin Rec eipt After  1 Day                           Page: 2
        7955   Run Date:  01/07/2008 @14:44:28
        7956  
        7957     Batch #        Tran smission D ate          Mail Mes sage #
        7958    --------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
        7959  
        7960        Claim     Seq      Bal Due    EDI Stat    IB Stat us     AR  Status
        7961        K600K QD   P        198.54       P        PRNT/TX        NEW  BILL
        7962        K600N EU   P         76.36       P        PRNT/TX        NEW  BILL
        7963        K600Q R2   P        305.11       P        PRNT/TX        NEW  BILL
        7964        K600W S7   P         76.36       P        PRNT/TX        NEW  BILL
        7965        K600W SF   P        880.71       P        PRNT/TX        NEW  BILL
        7966  
        7967     44200295 90    03/2 9/2006@21: 05:33        1321
        7968  
        7969        Claim     Seq      Bal Due    EDI Stat    IB Stat us     AR  Status
        7970        K600F N7   P         76.36       P        REQUEST  MRA   BIL L INCOMPLE TE
        7971        K600I PF   P         73.01       P        REQUEST  MRA   BIL L INCOMPLE TE
        7972        K600W SA   P       4390.06       P        REQUEST  MRA   BIL L INCOMPLE TE
        7973        K600W SK   P         73.01       P        REQUEST  MRA   BIL L INCOMPLE TE
        7974  
        7975   Enter ENTE R to conti nue or '^'  to exit: 
        7976  
        7977  
        7978   Members of  the G.IB  EDI mail g roup will  receive an  email mes sage when  there are  batches of  claims th at have no t received  a confirm ation mess age from A ustin afte r 1 day.
        7979  
        7980  
        7981   Subj: EDI  BATCHES WA ITING AUST IN RECEIPT  FOR OVER  1 DAY  [#2 1387]
        7982   06/19/04@1 9:02  6 li nes
        7983   From: XXXX XXXXXXX,XX XX X  In ' IN' basket .   Page 1   *New*
        7984   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
        7985   There are  30 EDI bat ch(es) sti ll pending  Austin re ceipt 
        7986   for more t han 1 day.   Please i nvestigate  why they  have not y et been co nfirmed
        7987   as being r eceived by  Austin.
        7988    
        7989   Since ther e were mor e than 10  batches fo und, pleas e run the 
        7990     EDI BATC HES WAITIN G FOR AUST IN RECEIPT  OVER 1-DA Y report t o get a li st of the
        7991   se batches .
        7992  
        7993   Enter mess age action  (in IN ba sket): Del ete//
        7994  
        7995   When is th is option  used?
        7996   Users may  use this o ption to o btain Batc h or Messa ges number s when a p roblem ari ses or to  monitor th e status o f batches  recently t ransmitted . Batches  should not  be in a “ Pending Au stin Recei pt” status  for more  than a day . 
        7997  
        7998  
        7999   Contact IR M for assi stance in  finding ou t why a co nfirmation  message h as not bee n received  from Aust in.
        8000  
        8001   Before con tacting IR M, note th e Message  Numbers fo r the batc hes that y ou need in vestigated . These nu mbers can  be found i n the PND  option.
        8002  
        8003   If IRM nee ds assista nce, log a  REMEDY ti cket or ca ll the Nat ional Help  Desk at 1 -888-596-4 357.
        8004    
        8005   View/Print  EDI Bill  Extract Da ta – Synon ym: VPE
        8006  
        8007   What is th e purpose  of this op tion?
        8008   This optio n displays  the EDI e xtract dat a for a bi ll.
        8009  
        8010   When is th is option  used?
        8011   This optio n is used  only if th ere is a n eed to det ermine wha t data was  transmitt ed for a s pecific bi ll. The de tailed ext ract data  will conta in all the  elements  in the fla t file tha t is trans mitted to  FSC. FSC,  in turn, t ranslates  the data t o a HIPAA- compliant  format for  transmiss ion to the  clearingh ouse. 
        8012   Insurance  Company ED I Paramete r Report –  Synonym:  EPR
        8013  
        8014   What is th e purpose  of this op tion?
        8015   This optio n will dis play the E DI Paramet ers of the  Active In surance Co mpanies de fined in V ista.
        8016  
        8017   The conten ts of the  following  parameters  will be i ncluded in  this repo rt:
        8018   Insurance  Company Na me
        8019   Street Add ress and C ity of Ins urance Com pany
        8020   Electronic  Transmit?
        8021   Institutio nal Electr onic Bill  ID
        8022   Profession al Electro nic Bill I D
        8023   HPID/OEID
        8024   Electronic  Type
        8025   Type of Co verage
        8026   Always Use  main VAMC  as Billin g Provider
        8027  
        8028      
        8029  
        8030   All Compan ies                     Insuranc e Company  EDI Parame ter Report                       Page: 1
        8031   Sorted By  Ins Compan y Name                                                       Mar  02, 2015@1 0:30:28
        8032   Only Blank  or 'PRNT'  Bill ID's  = NO
        8033   '*' indica tes the HP ID/OEID fa iled valid ation chec ks                                             
        8034                                                  Electro n  Inst  P rof  HPID/  Electroni c             
        8035   Insurance  Company Na me Street  Address Ci ty Transmi t   ID     ID   OEID    Type         Covera ge Type  
        8036   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== =======INS URANCE COM PANY ONE   PO BOX 141 159 XXX,OH   YES-L  8 XXXX 8XXXX  799999999 9 GROUP PL AN HEALTH  INS…
        8037   INSURANCE  COMPANY TW O  PO BOX  30101  XXX ,UT  YES-L                699999 9999* OTHE R     HEAL TH INS… 
        8038  
        8039   When is th is option  used?
        8040   This optio n can be u sed whenev er there i s a need t o confirm  that the I nsurance C ompany par ameters ar e correctl y defined  to support  the elect ronic tran smission o f claims.  This optio n will be  of value w hen the eC laims Plus  patches a re loaded  and sites  gain the a bility to  transmit s econdary c laims to t he payers  (electroni c, end-to- end proces sing). Exa mple: Site s can use  this optio n to make  sure the p ayers’ Ele ctronic Bi ll IDs are  defined. 
        8041   Test Claim  EDI Trans mission Re port – Syn onym: TCS
        8042  
        8043   What is th e purpose  of this op tion?
        8044   The Claim  Status Mes sages for  claim(s) a nd batch(e s) submitt ed via the  RCB optio n as Test  claims wil l not appe ar in CSA.  No action  will be r equired in  response  to these m essages. F or informa tional pur poses, the se message s will be  available  through th e Test Cla im EDI Tra nsmission  Report. Th is option  can be use d to inves tigate the  status of  test clai ms to see,  for examp le, whethe r the tran smission w as accepte d/rejected  by FSC or  accepted/ rejected b y the clea ringhouse.
        8045  
        8046  
        8047   The messag es in this  option wi ll be auto matically  purged aft er 60 days . 
        8048  
        8049   When is th is option  used?
        8050   This optio n can be u sed whenev er a user  needs to i nvestigate  the curre nt status  of a claim  or batch  of claims.  The messa ges in thi s report w ill be lik e the mess ages in TP JI.
        8051  
        8052   Test Claim  EDI Trans mission Re port                                          Page: 1
        8053   Selected B atches                                              Ma r 22, 2005 @12:14:38
        8054   ========== ========== ========== ========== ========== ========== ========== ==========
        8055  
        8056   Batch#:  6 050011719
        8057   Claim#:  K 404XXX IB, Patient7       (1500,  Prof, Out pat)
        8058   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
        8059   Transmissi on Informa tion
        8060    03/17/200 5@11:11:25   Bch#1171 9  IB,Cler k2   CIGNA  HEALTHCAR E  (S)
        8061  
        8062   Third Part y Joint In quiry – Sy nonym: TPJ I
        8063  
        8064   What is th e purpose  of this op tion?
        8065   This optio n provides  a conveni ent locati on for bot h claim, A R, Insuran ce and EDI  data rela ted to a c laim. 
        8066  
        8067   When is th is option  used?
        8068   This optio n is used  by both In tegrated B illing and  Accounts  Receivable  personnel  who requi re informa tion about  a claim.  Both AR an d IB users  can also  add commen ts to an M RA Request  or non-MR A Request  claim usin g this opt ion.
        8069  
        8070   The follow ing action s are avai lable from  TPJI:
        8071   BCBill Cha rges
        8072   DXBill Dia gnosis
        8073   PRBill Pro cedures
        8074   CBChange B ill
        8075   EDEDI Stat us
        8076   ARAccount  Profile
        8077   CMComment  History
        8078   IRInsuranc e Reviews
        8079   HSHealth S ummary
        8080   ALActive L ist
        8081   VIInsuranc e Company
        8082   VPPolicy
        8083   ABAnnual B enefits
        8084   ELPatient  Eligibilit y
        8085  
        8086  
        8087   Patch IB*2 *377 inclu ded change s to allow  the addit ion of and  the viewi ng of MRA  Request cl aim commen ts using T PJI. Comme nt History  now perta ins to MRA  Request c laims as w ell as reg ular claim s. MRA Req uest claim  comments  are not st ored as AR  comments  though.
        8088  
        8089   Note: Patc h IB*2*516  changed t he lists o f Active a nd Inactiv e claims t o display  the claim  type of ei ther Insti tutional o r Professi onal in ad dition to  Inpatient,  Inpatient  Humanitar ian, Outpa tient, or  Outpatient  Humanitar ian. Patch  IB*2*592  further ch anged the  lists of A ctive and  Inactive c laims to d isplay the  additiona l claim ty pe of Dent al.
        8090  
        8091   Note: Patc h IB*2*516  also adde d the abil ity for us ers to vie w related  claims for  which the  patient i s responsi ble, when  reviewing  Claim Info rmation fo r a select ed claim.
        8092  
        8093   Note: Afte r Patch IB *2*547 is  installed,  the sourc e of a cla im status  message wi ll include  the name  of the cle aringhouse  when the  clearingho use is the  source.
        8094  
        8095   Note: Afte r Patch IB *2*547 is  installed,  users wil l be able  to view th e comments  that were  added to  an entry o n the new  RFAI Manag ement Work list in th e comment  section of  the TPJI.
        8096  
        8097   Note: Afte r Patch IB *2*547 is  installed,  users wil l be able  to view th e complete  and curre nt textual  descripti on associa ted with t he Claims  Adjustment  Reason Co des/Remitt ance Advic e Remark C odes (CARC /RARC) rec eived in a n electron ic EOB.
        8098  
        8099   Patch IB*2 *488 modif ied the wa y message  storage er rors (crea ted when a n EEOB or  MRA is rec eived and  all the li ne items c annot be m atched cor rectly) ar e displaye d in TPJI.   Internal  MUMPS cod e will no  longer be  displayed  to the use rs.  
        8100  
        8101   The Follow ing types  of errors  will be di splayed:
        8102   Procedure  Code misma tch
        8103   Procedure  Modifier m ismatch
        8104   Revenue Co de mismatc h
        8105   Charge Amo unt mismat ch
        8106   Number of  Units mism atch
        8107  
        8108   Claim Info rmation               Nov 25, 20 13@14:56:0 2           Page:     1 of    2 
        8109   %K101XXX    IB,PATIEN T 123        IXXXX        DOB: X X/XX/XX    Subsc ID:  XXXXXXXXX     
        8110                                                                                          
        8111     Insuranc e Demograp hics                    Subscrib er Demogra phics                
        8112       Bill P ayer: IB I NSURANCE C O             Group N umber: GRP  PLN XXXXX         
        8113    Claim Add ress: PO B OX XXXXX                   Group  Name: STA TE OF WY             
        8114                    DNS  ENNE, WY 8 20031234     Subscrib er ID: XXX XXXXXXX                
        8115      Claim P hone: 800/ XXX-XXXX                     Emp loyer: STA TE OF WYO            
        8116                                                Insured's  Name: IB, PATIENT 12 3       
        8117                                                  Relatio nship: PAT IENT                                                                                                      
        8118                                  C laim Infor mation                                     
        8119     Bill Typ e: OUTPATI ENT                       Charge  Type: INS TITUTIONAL           
        8120    Time Fram e: ADMIT T HRU DISCHA RGE          Service  Dates: XX/ XX/XX – XX /XX/XX    
        8121     Rate Typ e: REIMBUR SABLE INS.                 Orig  Claim:     145.49               
        8122     AR Statu s: ACTIVE                            Balanc e Due:     145.49               
        8123   +          |% EEOB |  Enter ?? f or more ac tions|                                     
        8124   BC  Bill C harges           AR   Account Pr ofile        VI  Insu rance Comp any
        8125   DX  Bill D iagnosis         CM   Comment Hi story        VP  Poli cy
        8126   PR  Bill P rocedures        IR   Insurance  Reviews      AB  Annu al Benefit s
        8127   CB  Change  Bill            HS   Health Sum mary         EL  Pati ent Eligib ility
        8128   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List      EB  Expa nd Benefit s
        8129   RX  ECME I nformation       EX   Exit
        8130   Select Act ion: Next  Screen// B C   Bill C harges  
        8131   DO YOU WAN T ALL EEOB  DETAILS?:  NO// Y
        8132  
        8133   The type o f mismatch  error and  the value s that wer e in the o utbound 83 7 transact ion will b e displaye d along wi th the val ues that w ere receiv ed in the  inbound 83 5 transact ion.
        8134  
        8135   Bill Charg es                    Apr 14, 20 14@16:27:1 8           Page:     7 of    8 
        8136   K101EVT    IB,PATIENT  MRA  I432 1           DOB: 12/0 1/66   Sub sc ID: 011 871234A   
        8137    04/10/14  - 04/10/14         AD MIT THRU D ISCHARGE          Ori g Amt: 0.0 0
        8138   + 
        8139   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----                                                                                      
        8140   VistA coul d not matc h all of t he Line Le vel data r eceived in  the EEOB            
        8141   (835 Recor d 40) to t he claim i n VistA.
        8142  
        8143   Mismatched  Procedure  Code:                                                           
        8144                                                                                          
        8145   Payer repo rted the f ollowing w as billed  via the Cl aim (837):                      
        8146       Proc:7 1010  Mods :59  Rev C d:324  Chg :227.40  U nits:1                          
        8147   Payer repo rted adjud ication vi a the EOB  (835) as f ollows:                         
        8148       Proc:7 1015  Mods :59  Rev C d:324  Chg :227.40  U nits:1                              
        8149       Amt:10 0.00                                                                        
        8150                                                                                          
        8151   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------            
        8152   Service li ne adjustm ent (EEOB  Record 41)  has no ma tching ser vice line            
        8153       Allowe d Amt: 114 .80  Per D iem Amt: 0 .00                                        
        8154   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------            
        8155   Service li ne adjustm ent (EEOB  Record 45)  has no ma tching ser vice line            
        8156   +          |% EEOB |  Enter ?? f or more ac tions|                                     
        8157   PR  Bill P rocedures        CM   Comment Hi story        AB  Annu al Benefit slity
        8158   CI  Go to  Claim Scre en    IR   Insurance  Reviews      EL  Pati ent Eligib ility
        8159                               HS   Health Sum mary         EX  Exit
        8160   ED  EDI St atus             AL   Go to Acti ve List
        8161                               VI   Insurance  Company
        8162   Select Act ion: Next  Screen//                                                                                                                               
        8163   Re-generat e Unbilled  Amounts R eport
        8164  
        8165   What is th e purpose  of this op tion?
        8166   This optio n provides  some basi c informat ion about  billable e vents that  have not  yet been b illed to a  payer and  dollar am ounts asso ciated wit h billable  events in  a specifi ed time-fr ame.
        8167  
        8168   When is th is option  used?
        8169   This optio n can be u sed to vie w the numb er of inpa tient or o utpatient  care event s and/or p rescriptio ns that ha ve not bee n billed a nd the dol lar amount s attribut ed to the  events.
        8170  
        8171   Subj: UNBI LLED AMOUN TS SUMMARY  REPORT  [ #197848] 0 6/23/14@12 :41  34 li nes
        8172   From: INTE GRATED BIL LING PACKA GE  In 'IN ' basket.    Page 1   *New*
        8173   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------
        8174   SUMMARY UN BILLED AMO UNTS FOR D NS ENNE VA MC (442).
        8175   PERIOD: FR OM 09/01/0 4 TO 09/30 /06
        8176   DETAILED R EPORT PRIN TED TO '/d ev/pts/5'
        8177  
        8178   Inpatient  Care:
        8179      Number  of Unbille d Inpatien t Admissio ns :            0
        8180      Number  of MRA Unb illed Inpt  Admission s  :            2
        8181      Number  of Inpt. I nstitution al Cases      :            0
        8182      Average  Inpt. Ins titutional  Bill Amou nt :    15 321.18
        8183      Number  of Inpt. P rofessiona l Cases       :            0
        8184      Average  Inpt. Pro fessional  Bill Amoun t  :     1 036.36
        8185      Total U nbilled In patient Ca re            :         0.00
        8186      Total M RA Unbille d Inpatien t Care        :         0.00
        8187  
        8188  
        8189   Note: Patc h IB*2*547  provided  the abilit y for user s to run t his report  by divisi on (one or  more) or  not and to  sort the  report by  division o r by patie nt name in  alphabeti cal order.  If users  do search  by divisio n, the Re- generate U nbilled Am ount Summa ry will di splay the  summary to tals befor e the divi sion data.  The displ ay of CPT  codes and  monetary a mounts for  outpatien t claims h as also be en restore d.
        8190  
        8191   Do you wan t to store  Unbilled  Amounts fi gures? NO/ / 
        8192  
        8193   Search by  Division??  NO// 
        8194  
        8195   Start with  DATE: 08/ 23/1966//  t-1000  (F EB 07, 201 3)
        8196        Go to  DATE: 11/ 04/2015//    (NOV 04,  2015)
        8197  
        8198   Choose rep ort type(s ) to print :
        8199  
        8200      1 - INP ATIENT UNB ILLED
        8201      2 - OUT PATIENT UN BILLED
        8202      3 - PRE SCRIPTION  UNBILLED
        8203      4 - ALL  OF THE AB OVE
        8204  
        8205   Select:  ( 1-4): 4// 
        8206  
        8207   You have s elected
        8208  
        8209       4 - AL L OF THE A BOVE
        8210  
        8211   Are you su re? NO// y   YES
        8212  
        8213   Print deta il report  with the U nbilled Am ounts summ ary? NO//  y
        8214   Patient Bi lling Inqu iry – Syno nym: INQU
        8215  
        8216   What is th e purpose  of this op tion?
        8217   This optio n provides  some basi c informat ion about  a particul ar claim.  It is a si mple inqui ry option.
        8218  
        8219   When is th is option  used?
        8220   This optio n can be u sed to vie w the foll owing type  of inform ation rela ted to a b ill:
        8221   Bill Statu s
        8222   Rate Type
        8223   Form Type  (UB04/CMS- 1500 and J 430D)
        8224   Visit Date (s)
        8225   Charges
        8226   AR Status
        8227   Statement  Dates
        8228   Dates rela ted to act ions such  as Entered , Cancelle d or Print ed
        8229   Bill Numbe r copied f rom or to
        8230   Patient, M ailing and  Insurance  Company a ddress
        8231  
        8232   The data a vailable v aries base d upon whe n the inqu iry is mad e and what  actions h ave been c arried out  regarding  the claim
        8233   Printed Cl aims Repor t
        8234  
        8235   What is th e purpose  of this op tion?
        8236   This optio n provides  informati on about c laims that  are print ed locally  but which  had the p otential t o be trans mitted ele ctronicall y. The rep ort can be  generated  for eithe r the Cons olidated P atient Acc ount Cente rs (CPACs)  or the si tes which  process TR ICARE clai ms.
        8237   When is th is option  used?
        8238   This repor t is used  by billing  personnel  to monito r the prin ting of po tentially  transmitta ble claims  and displ ays the fo llowing in formation:
        8239   Biller
        8240   Outpatient /Inpatient  and Insti tutional/P rofessiona l
        8241   Rate Type
        8242   Plan Type
        8243   Division
        8244   Revenue Co des
        8245   Insurance  Company
        8246  
        8247  
        8248   Note: The  revenue co des that d etermine w hether or  not a prin ted claim  will be in cluded in  this repor t are defi ned in the  IB Site P arameters.
        8249  
        8250   Note: Clai ms to the  payer – De partment o f Labor an d certain  types of r ate types  and types  of plans a re not inc luded in t his report  because t hey do not  have the  potential  to be tran smitted el ectronical ly.
        8251  
        8252   HCCH Payer  ID Report
        8253  
        8254   What is th e purpose  of this op tion?
        8255  
        8256   When the V HA sends a  claim to  the cleari ng house w ith no def ined Prima ry Payer I D (EDI - I nst Payer  Primary ID ,EDI - Pro f Payer Pr imary ID a nd/or EDI- Dental Pay er Primary  ID) and t he clearin ghouse has  an electr onic ID fo r the paye r, they re turn the p ayer ID to  the site.  VistA aut omatically  takes the  ID and po pulates th e field in  the Insur ance Compa ny file. T his option  provides  informatio n about th e updates  or attempt ed updates  to the In surance Co mpany file .
        8257  
        8258   If a value  already e xists in V istA for t he Payer I D, no upda te will be  made but  the attemp t will be  reported.
        8259  
        8260   When is th is option  used?
        8261   This repor t is used  by billing  personnel  to monito r the auto mated upda tes or upd ate attemp ts to the  Insurance  Company fi le when th e 277STAT  reports ar e received  from the  clearingho use. The r eport prov ides the f ollowing d ata:
        8262   Insurance  Company Na me
        8263   Insurance  Company Ad dress
        8264   Date
        8265   Type of ID  (Professi onal or In stitutiona l)
        8266   Old Value
        8267   New Value
        8268   Update Mad e (Yes/No)
        8269  
        8270  
        8271   HCCH Payer  ID Report                  Jan  11, 2017@0 9:53:18                 Page: 1  of 1                                                 
        8272   Timeframe:  12/17/16  thru 01/11 /17   
        8273  
        8274   Insurance  Co         Address                      Dat e      EDI -PayerID   OldValue   NewValue   Updated
        8275   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _______
        8276   AETNA                 PO BOX 229 5 FT. WAYN E INDI 12/ 28/16  Pro f                     XXXXXX      Yes
        8277   AETNA HEAL TH PLANS   PO BOX 123 40 FRESNO  CALIFO 01/ 02/16  Den t                     XXXXXX      Yes
        8278   BANKERS FI DELITY     PO BOX 105 652 ATLANT A GEOR 12/ 19/16  Pro f           XXXXXX    XXXXXX      No
        8279   MEDICARE ( WNR)       PO BOX 660 159 DALLAS        01/ 01/17  Ins t           XXXXX1    XXXXX2      No
        8280  
        8281  
        8282  
        8283   APPENDIX A  – BATCH P ROCESSING  SETUP
        8284   BATCH PROC ESSING SET UP
        8285  
        8286   The follow ing exampl e shows yo u how to d efine batc h processi ng for a p ayer:
        8287  
        8288   Step
        8289   Procedure
        8290   1
        8291   Under the  IB Site Pa rameters,  go to fiel d [15] EDI /MRA Activ ated.
        8292   2
        8293   Edit field s as neces sary (fiel ds are hig hlighted i n yellow f or this ex ample).
        8294  
        8295   Details on  each fiel d follow t he screen  example.
        8296  
        8297   When the M RA softwar e was load ed (Patch  IB*2.0*155 ), the EDI /MRA Activ ated field  was remov ed from th is screen.  Only an I RM is able  to access  this fiel d via File Man. The r eason for  this is to  prevent M RA from be ing activa ted before  the FSC i s ready to  accept MR A transmis sions from  a particu lar site.
        8298  
        8299   IB Site Pa rameters              Aug 13, 20 03@10:22:4 6           Page:     5 of 6 
        8300   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        8301   +--------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -
        8302  
        8303   [15] EDI/M RA Activat ed                : E DI                  
        8304        EDI C ontact Pho ne                :
        8305        EDI 8 37 Live Tr ansmit Que ue     : M CH
        8306        EDI 8 37 Test Tr ansmit Que ue     : M CT
        8307        Auto- Txmt Bill  Frequency         : E very Day
        8308        Hours  To Auto-T ransmit           : 1 300;1600
        8309        Max #  Bills Per  Batch            : 5 0
        8310        Only  Allow 1 In s Co/Claim  Batch?: N O
        8311        Last  Auto-Txmt  Run Date          : 0 8/13/03
        8312        Days  To Wait To  Purge Msg s      : 1 20
        8313  
        8314    
        8315   EDI/MRA Ac tivated:   Controls w hether EDI  is availa ble for th e site. 
        8316   Choose fro m:
        8317       0 - NO T EDI OR M RA;  
        8318   1 - EDI ON LY;
        8319   2 – MRA ON LY; or
        8320   3 – BOTH E DI AND MRA
        8321  
        8322  
        8323   This promp t is no lo nger acces sible to a nyone exce pt an IRM.  
        8324  
        8325   IB Site Pa rameters              May 27, 20 04@14:14:2 4           Page:     5 of    6 
        8326   Only autho rized pers ons may ed it this da ta.
        8327   +                                                                                      
        8328         HMO  NUMBER                    :                                                 
        8329         STAT E INDUSTRI AL ACCIDEN T PROV:                                               
        8330         LOCA TION NUMBE R              :                                                 
        8331                                                                                          
        8332   [15] EDI/M RA Activat ed                : B OTH EDI AN D MRA                           
        8333        EDI C ontact Pho ne                : 2 17-554-313 5                               
        8334        EDI 8 37 Live Tr ansmit Que ue     : M CH                                         
        8335        EDI 8 37 Test Tr ansmit Que ue     : M CT
        8336        Auto- Txmt Bill  Frequency         : E very Day                                   
        8337        Hours  To Auto-T ransmit           : 1 000;1400;2 000                             
        8338        Max #  Bills Per  Batch            : 1 0                                          
        8339        Only  Allow 1 In s Co/Claim  Batch?: N O                                          
        8340        Last  Auto-Txmt  Run Date          : 0 5/26/04                                    
        8341        Days  To Wait To  Purge Msg s      : 4 5                                          
        8342        Allow  MRA Proce ssing?            : Y ES                                         
        8343        Enabl e Automati c MRA Proc essing?: Y ES
        8344        Allow  Dental Cl aim Proces sing?  : Y ES                                       
        8345                                                                                          
        8346   +          Enter ?? f or more ac tions                                                 
        8347   EP  Edit S et                                            EX  Exit  Action
        8348  
        8349   EDI Contac t Phone: T he phone n umber of t he person  at the sit e contact  to whom ED I inquirie s will be  directed.  The Pay-to  Provider  telephone  number tha t is defin ed in Sect ion 10 for  each Pay- to Provide r, will be  printed o n the UB04  and CMS-1 500 form s tarting wi th Patch I B*2.0*400.
        8350  
        8351   EDI 837 Li ve Transmi t Queue: T he name of  the Austi n data que ue that wi ll receive  claims to  be proces sed via a  live conne ction to t he clearin ghouse. Th ese data a re populat ed at the  time of in stallation  and would  not norma lly be edi ted by the  site.
        8352  
        8353   EDI 837 Te st Transmi t Queue: T he name of  the Austi n data que ue that wi ll receive  test clai ms. These  data are p opulated a t the time  of instal lation and  would not  normally  be edited  by the sit e.
        8354  
        8355   Auto Txmt  Bill Frequ ency: The  desired nu mber of da ys between  each exec ution of t he automat ed bill tr ansmitter.  For examp le, if the  automated  bill tran smitter sh ould run o nly once a  week, thi s number w ould be 7.  If the au tomated bi ll transmi tter shoul d run ever y night, t hen the nu mber shoul d be 1. If  this is l eft blank  or zero th en the aut omated bil l transmit ter backgr ound job w ill never  run.
        8356  
        8357   Hours To T ransmit Bi lls: Conta ins the ti mes of the  day when  EDI transm ission of  bills shou ld occur.  A maximum  of 4 daily  times dai ly may be  entered an d the time s must be  separated  by a semi- colon. Tim es must be  entered i n 4-digit  military f ormat, wit hout punct uation (HH MM;HHMM;HH MM;HHMM).  If no time s are ente red, EDI t ransmissio n will tak e place as  a normal  part of th e nightly  job.
        8358  
        8359   Max # Of B ills Per B atch: The  maximum nu mber of bi lls allowe d in a sin gle batch.  With a ne w payer, i t is sugge sted that  you begin  with fairl y small ba tches (10- 20 claims) .
        8360  
        8361   Only Allow  1 Ins Co/ Claim Batc h: Indicat es whether  or not th e site wis hes to lim it batches  to claims  for a sin gle insura nce compan y.
        8362  
        8363   Last Auto- Txmt Run D ate: The l ast date t he auto tr ansmit of  bills was  run at the  site. The se data ar e display  only and c annot be e dited.
        8364  
        8365   Days To Wa it To Purg e Msgs: Th is is the  number of  days after  an electr onic statu s message  has been m arked revi ewed, that  the purge  message o ption can  delete it  from the s ystem.
        8366   (This page  included  for two-si ded copyin g.)
        8367  
        8368  
        8369   APPENDIX B  – GLOSSAR Y
        8370  
        8371   GLOSSARY O F TERMS
        8372   Acronym or  Term
        8373   Definition /Explanati on
        8374   835
        8375   HIPAA Stan dard Elect ronic Tran saction AS C X12 835,  Health Ca re Claim: 
        8376   The HIPAA- adopted st andard for  electroni c remittan ce advice  to report  the proces sing of al l claim ty pes (inclu ding retai l pharmacy ). The 835  is sent f rom health  plans to  healthcare  providers  and conta ins detail ed informa tion about  the proce ssing of t he claim.  This inclu des paymen t informat ion and re duction or  rejection  reasons.  The 835 tr ansactions  generally  contain i nformation  about mul tiple clai ms. All he alth plans  are requi red to use  the same  explanatio n of benef it codes ( adjustment  reason co des) and a dhere to v ery specif ic reporti ng require ments. The  term “835 ” is used  interchang eably with  Electroni c Remittan ce Advice  (ERA) and  Medicare R emittance  Advice (MR A). 
        8377   837
        8378   HIPAA Stan dard Elect ronic Tran saction AS C X12 837,  Health Ca re Claim P ayment/Rem ittance Ad vice:
        8379   The HIPAA- adopted st andard for  electroni c submissi on of hosp ital, prof essional a nd dental  claims or  encounters . The 837  is sent fr om healthc are provid ers to hea lth plans  (payers).  The 837 tr ansactions  are gener ally multi ple claims  (batches) . The 837  standard i ncludes th e informat ion for co ordination  of benefi ts and is  also used  for second ary payer  claims sub mission. T he term “8 37” is use d intercha ngeably wi th electro nic claim.
        8380   277 RFAI
        8381   Hipaa Stan dard Elect ronic Tran saction AS C X12 277,  Health Ca re Claim R equest for  Additiona l Informat ion
        8382   The HIPAA  adopted st andard for  requestin g addition al informa tion for h ealth care  claims su bmitted.   Payers uti lize this  transactio n for requ esting add itional in formation  or missing  informati on from pr oviders on  previousl y submitte d health c are claims . 
        8383   Billing Pr ovider Sec ondary ID  Number
        8384   This is ei ther the f acility ta x ID # (de fault) or  an ID assi gned to th e facility  by the in surance co mpany. 
        8385   Care Unit
        8386   Specific d ata relate d to patie nt care (p re-defined  by an ins urance com pany) that  provides  the insura nce compan y with a f iner break down of th e care bei ng billed.  The data  that compr ises the b reakdown a re insuran ce company  specific  and are no t required  by all pa yers. (For  example,  Orthopedic s, Dermato logy, Urol ogy, etc.) .
        8387   Claims Sta tus Awaiti ng Resolut ion (CSA)
        8388   Used to re ference th e option u sed by bil ling staff  to review  the most  current st atus messa ges receiv ed for a b ill(s) and  do follow -up on the  bills. Us ers will b e able to  select a b ill from t he list to  view the  details an d the enti re message  text as w ell as to  mark the m essage as  reviewed o r under re view and d ocument us er comment s.
        8389   Claim Stat us Message
        8390   Electronic  messages  returned t o the VAMC  providing  status in formation  on a claim  from the  Financial  Service Ce nter (FSC) , Clearing house or a  payer
        8391   Clearingho use
        8392   A company  that provi des batch  and real-t ime transa ction proc essing ser vices. Tra nsactions  include in surance el igibility  verificati on, claims  submissio n process  and electr onic remit tance info rmation an d payment  posting fo r electron ic claims.
        8393   CPAC
        8394   Consolidat ed Patient  Account C enter
        8395   CSA
        8396   See Claims  Status Aw aiting Res olution
        8397   eClaim
        8398   A claim th at is subm itted elec tronically  from the  VA
        8399   EDI
        8400   See Electr onic Data  Interchang e
        8401   Electronic  Data Inte rchange (E DI)
        8402   EDI is the  process o f transact ing busine ss electro nically. I t includes  submittin g claims e lectronica lly (paper less claim s processi ng), as we ll as elec tronic fun ds transfe r and elec tronic inq uiry for c laim statu s and pati ent eligib ility.
        8403   Electronic  Payer
        8404   A payer th at has an  electronic  connectio n with the  clearingh ouse
        8405   ePayer
        8406   Payer that  accepts e lectronic  claim from  the clear inghouse p ays electr onically.   See Payer .
        8407   Facility F ed Tax ID  #
        8408   This is th e number t hat will b e the defa ult for al l provider s for the  ID type at  the facil ity if the  payer doe s not have  specific  requiremen ts
        8409   Fiscal Int ermediary
        8410   A fiscal i ntermediar y performs  services  on behalf  of healthc are payers . These se rvices inc lude claim  adjudicat ion, reimb ursement a nd collect ions. Trai lblazer is  an exampl e of a fis cal interm ediary tha t acts on  behalf of  Medicare.  Trailblaze r receives  claims fr om the VA  in the for m of an 83 7 file and  then adju dicates th e claims t o create a  MRA/EOB 8 35 file.
        8411   Form Types
        8412   The UB-04, CMS-1500 o r J430D bi lling form  on which  services w ill be bil led
        8413   FSC
        8414   The VA Fin ancial Ser vices Cent er in Aust in. The Fi nancial Se rvice Cent er transla tes claims  into an i ndustry-st andard for mat (HIPAA  837) and  forwards c laims to t he clearin ghouse. Th e FSC is t he single  point for  the exchan ge of data  between V istA and t he clearin ghouse.
        8415   Healthcare  Company
        8416   See Payer
        8417   Health Ins urance Por tability a nd Account ability Ac t (HIPAA)
        8418   In 1996 Co ngress pas sed into l aw the Hea lth Insura nce Portab ility and  Accountabi lity Act ( HIPAA). Th is Act is  comprised  of two maj or legisla tive actio ns: Health  Insurance  Reform an d Administ rative Sim plificatio n. The Adm inistrativ e Simplifi cation pro visions of  HIPAA dir ect the fe deral gove rnment to  adopt nati onal elect ronic stan dards for  automated  transfer o f certain  healthcare  data betw een health care payer s, plans,  and provid ers. This  will enabl e the enti re healthc are indust ry to comm unicate el ectronic d ata using  a single s et of stan dards thus  eliminati ng all non -standard  formats cu rrently in  use. Once  these sta ndards are  in place,  a healthc are provid er will be  able to s ubmit a st andard tra nsaction f or eligibi lity, auth orization,  referrals , claims,  or attachm ents conta ining the  same stand ard data c ontent to  any health  plan. Thi s will "si mplify" ma ny clinica l, billing , and othe r financia l applicat ions and r educe cost s.
        8419   HPID
        8420   Health Pla n Identifi er
        8421   Insurance  Company
        8422   See Payer
        8423   Legacy IDs
        8424   This term  refers to  those paye r-provided  or users  own IDs (i ndividual  and organi zational)  which will  eventuall y be made  obsolete b y the use  of Nationa l Provider  Identifie rs
        8425   Non-VA Fac ility
        8426   Any facili ty that pr ovides ser vices to a  VA patien t and subs equently b ills the V A for thos e services
        8427   Non-VA Pro vider
        8428   Any indivi dual provi der who pr ovides ser vices to a  VA patien t and subs equently b ills the V A for thes e services
        8429   National P rovider Id entifier
        8430   A standard , unique h ealth iden tifier for  healthcar e provider s, both in dividuals  and organi zations
        8431   OEID
        8432   Other Enti ty Identif ier
        8433   Parent
        8434   The top fa cility in  a hierarch ical domai n
        8435   Payer
        8436   The insure d’s insura nce compan y. Other t erms that  are used t o denote P ayer inclu de ePayer,  insurance  company,  healthcare  company,  etc.
        8437   Payer Code
        8438   A code use d for enro llment tha t uniquely  identifie s the paye r. 
        8439   Payer List
        8440   List of pa yers that  consist of  the payer  category,  claim typ e, payer c ode, and p ayer name
        8441   Provider
        8442   Provider o f healthca re service s
        8443   Provider I D
        8444   A provider  ID can re present a  facility o r an indiv idual phys ician/prov ider. 
        8445   Taxonomy C ode
        8446   The Health  Care Prov ider Taxon omy code s et is a co llection o f unique a lphanumeri c codes, t en charact ers in len gth. The c ode set is  structure d into thr ee distinc t "Levels"  including  Provider  Type, Clas sification , and Area  of Specia lization.T he Health  Care Provi der Taxono my code se t allows a  single pr ovider (in dividual,  group, or  institutio n) to iden tify their  specialty  category.
        8447   UPIN
        8448   Unique Pro vider Iden tification  Number
        8449   URL
        8450   Uniform Re source Loc ator
        8451   VAMC
        8452   Veterans A ffairs Med ical Cente r
        8453   VISN
        8454   Veterans I ntegrated  Service Ne twork
        8455  
        8456   (This page  included  for two-si ded coping .)
        8457  
        8458  
        8459   APPENDIX C  – HIPAA P rovider ID  – Referen ce Guide
        8460   This table  displays  the HIPAA  qualifiers  and assoc iated ID t ypes. This  table can  be used t o help ide ntify what  type of P rovider ID  is being  used in th e electron ic format.
        8461  
        8462   Institutio nal
        8463   Qualifier
        8464   Definition
        8465   Billing Pr ovider
        8466   Attending
        8467   Operating
        8468   Other
        8469   Service
        8470  
        8471  
        8472   2010AA
        8473   2310A
        8474   2330D
        8475   2310B
        8476   2330E
        8477   2310C
        8478   2330F
        8479   2310E
        8480   2330H
        8481  
        8482  
        8483   Payer Type :
        8484  
        8485   C
        8486   O
        8487   C
        8488   O
        8489   C
        8490   O
        8491   C
        8492   O
        8493  
        8494   VPE Segmen t:
        8495   PRV1
        8496   OPR2
        8497   OP1
        8498   OPR3
        8499   OP2
        8500   OPR4
        8501   OP9
        8502   SUB2
        8503   OP3
        8504   OB
        8505   State Lice nse Number
        8506   -
        8507   OB
        8508  
        8509   OB
        8510  
        8511   OB
        8512  
        8513   OB
        8514  
        8515   1A
        8516   Blue Cross  Provider  Number
        8517   1A
        8518   1A
        8519   1A
        8520   1A
        8521   1A
        8522   1A
        8523   1A
        8524   1A
        8525   -
        8526   1B
        8527   Blue Shiel d Provider  Number
        8528   -
        8529   1B
        8530   1B
        8531   1B
        8532   1B
        8533   1B
        8534   1B
        8535   1B
        8536   1B
        8537   1C
        8538   Medicare P rovider Nu mber
        8539   1C
        8540   1C
        8541   1C
        8542   1C
        8543   1C
        8544   1C
        8545   1C
        8546   1C
        8547   1C
        8548   1D
        8549   Medicare P rovider Nu mber
        8550   1D
        8551   1D
        8552   1D
        8553   1D
        8554   1D
        8555   1D
        8556   1D
        8557   1D
        8558   1D
        8559   1G
        8560   Provider U PIN Number
        8561   1G
        8562   1G
        8563   1G
        8564   1G
        8565   1G
        8566   1G
        8567   1G
        8568   1G
        8569   -
        8570   1H
        8571   TRICARE ID  Number
        8572   1H
        8573   1H
        8574   1H
        8575   1H
        8576   1H
        8577   1H
        8578   1H
        8579   1H
        8580   -
        8581   1J
        8582   Facility I D Number
        8583   1J
        8584   -
        8585   -
        8586   -
        8587   -
        8588   -
        8589   -
        8590   1J
        8591   -
        8592   B3
        8593   PPO Number
        8594   B3
        8595   -
        8596   -
        8597   -
        8598   -
        8599   -
        8600   -
        8601   -
        8602   -
        8603   BQ
        8604   HMO Code N umber
        8605   BQ
        8606   -
        8607   -
        8608   -
        8609   -
        8610   -
        8611   -
        8612   -
        8613   -
        8614   EI
        8615   Employer’s  ID Number
        8616   EI
        8617   EI
        8618   EI
        8619   EI
        8620   EI
        8621   EI
        8622   EI
        8623   EI
        8624   EI
        8625   FH
        8626   Clinic Num ber
        8627   FH
        8628   -
        8629   -
        8630   -
        8631   -
        8632   -
        8633   -
        8634   FH
        8635   -
        8636   G2
        8637   Provider C ommercial  Number
        8638   G2
        8639   G2
        8640   G2
        8641   G2
        8642   G2
        8643   G2
        8644   G2
        8645   G2
        8646   G2
        8647   G5
        8648   Provider S ite Number
        8649   G5
        8650   -
        8651   -
        8652   -
        8653   -
        8654   -
        8655   -
        8656   G5
        8657   -
        8658   LU
        8659   Location N umber
        8660   LU
        8661   LU
        8662   LU
        8663   LU
        8664   LU
        8665   LU
        8666   LU
        8667   LU
        8668   LU
        8669   N5
        8670   Provider P lan Networ k ID Numbe r
        8671   -
        8672   N5
        8673   N5
        8674   N5
        8675   N5
        8676   N5
        8677   N5
        8678   N5
        8679   N5
        8680   TJ
        8681   Federal Ta xpayer’s I D Number
        8682   -
        8683  
        8684   -
        8685   -
        8686   -
        8687   -
        8688   -
        8689   -
        8690   -
        8691   X4
        8692   Clinical L ab Improve ment Amend ment  (CLI A #)
        8693   -
        8694   -
        8695   -
        8696   -
        8697   -
        8698   -
        8699   -
        8700   -
        8701   -
        8702   U3
        8703   Unique Sup plier ID N umber (USI N)
        8704   -
        8705   -
        8706   -
        8707   -
        8708   -
        8709   -
        8710   -
        8711   -
        8712   -
        8713   SY
        8714   Social Sec urity Numb er
        8715   SY
        8716   SY
        8717   -
        8718   SY
        8719   -
        8720   SY
        8721   -
        8722   -
        8723   -
        8724   X5
        8725   State Indu strial Acc ident Prov ider Numbe r
        8726   X5
        8727   X5
        8728   -
        8729   X5
        8730   -
        8731   X5
        8732   -
        8733   X5
        8734   -
        8735  
        8736   C = Curren t Payer       O = Oth er Payer
        8737  
        8738  
        8739  
        8740   Profession al
        8741   Qualifier
        8742   Definition
        8743   Billing Pr ovider
        8744   Referring
        8745   Rendering
        8746   Purchased
        8747   Service Fa cility
        8748   Supervisin g
        8749  
        8750   HIPAA Loop
        8751   2010AA
        8752   2310A
        8753   2330D
        8754   2310B
        8755   2330E
        8756   2310C
        8757   2330F
        8758   2310D
        8759   2330G
        8760   2310E
        8761   2330H
        8762  
        8763  
        8764   Payer Type :
        8765  
        8766   C
        8767   O
        8768   C
        8769   O
        8770   C
        8771   O
        8772   C
        8773   O
        8774   C
        8775   O
        8776  
        8777   VPE Record
        8778   PRV1
        8779   OPR5
        8780   OP4
        8781   OPR2
        8782   OP1
        8783   SUB1
        8784   OP6
        8785   SUB2
        8786   OP7
        8787   OPR8
        8788   OP8
        8789   OB
        8790   State Lice nse Number
        8791   -
        8792   OB
        8793   -
        8794   OB
        8795   -
        8796   OB
        8797   -
        8798   OB
        8799   -
        8800   OB
        8801   -
        8802   1A
        8803   Blue Cross  Provider  Number
        8804   -
        8805   -
        8806   -
        8807   -
        8808   -
        8809   1A
        8810   -
        8811   1A
        8812   -
        8813   -
        8814   -
        8815   1B
        8816   Blue Shiel d Provider  Number
        8817   1B
        8818   1B
        8819   1B
        8820   1B
        8821   1B
        8822   1B
        8823   1B
        8824   1B
        8825   1B
        8826   1B
        8827   1B
        8828   1C
        8829   Medicare P rovider Nu mber
        8830   1C
        8831   1C
        8832   1C
        8833   1C
        8834   1C
        8835   1C
        8836   1C
        8837   1C
        8838   1C
        8839   1C
        8840   1C
        8841   1D
        8842   Medicare P rovider Nu mber
        8843   1D
        8844   1D
        8845   -
        8846   1D
        8847   -
        8848   1D
        8849   1D
        8850   1D
        8851   1D
        8852   1D
        8853   1D
        8854   1G
        8855   Provider U PIN Number
        8856   1G
        8857   1G
        8858   -
        8859   1G
        8860   -
        8861   1G
        8862   -
        8863   1G
        8864   -
        8865   1G
        8866   -
        8867   1H
        8868   TRICARE ID  Number
        8869   1H
        8870   1H
        8871   -
        8872   1H
        8873   -
        8874   1H
        8875   -
        8876   1H
        8877   -
        8878   1H
        8879   -
        8880   1J
        8881   Facility I D Number
        8882   1J
        8883   -
        8884   -
        8885   -
        8886   -
        8887   -
        8888   -
        8889   -
        8890   -
        8891   -
        8892   -
        8893   B3
        8894   PPO Number
        8895   B3
        8896   -
        8897   -
        8898   -
        8899   -
        8900   -
        8901   -
        8902   -
        8903   -
        8904   -
        8905   -
        8906   BQ
        8907   HMO Code N umber
        8908   BQ
        8909   -
        8910   -
        8911   -
        8912   -
        8913   -
        8914   -
        8915   -
        8916   -
        8917   -
        8918   -
        8919   EI
        8920   Employer’s  ID Number
        8921   EI
        8922   EI
        8923   EI
        8924   EI
        8925   EI
        8926   EI
        8927   EI
        8928   -
        8929   -
        8930   EI
        8931   EI
        8932   FH
        8933   Clinic Num ber
        8934   FH
        8935   -
        8936   -
        8937   -
        8938   -
        8939   -
        8940   -
        8941   -
        8942   -
        8943   -
        8944   -
        8945   G2
        8946   Provider C ommercial  Number
        8947   G2
        8948   G2
        8949   G2
        8950   G2
        8951   G2
        8952   G2
        8953   G2
        8954   G2
        8955   G2
        8956   G2
        8957   G2
        8958   G5
        8959   Provider S ite Number
        8960   G5
        8961   -
        8962   -
        8963   -
        8964   -
        8965   -
        8966   -
        8967   -
        8968   -
        8969   -
        8970   -
        8971   LU
        8972   Location N umber
        8973   LU
        8974   LU
        8975   LU
        8976   LU
        8977   LU
        8978   LU
        8979   LU
        8980   LU
        8981   LU
        8982   LU
        8983   -
        8984   N5
        8985   Provider P lan Networ k ID Numbe r
        8986   -
        8987   N5
        8988   N5
        8989   N5
        8990   N5
        8991   N5
        8992   N5
        8993   -
        8994   N5
        8995   N5
        8996   N5
        8997   TJ
        8998   Federal Ta xpayer’s I D Number
        8999   -
        9000   -
        9001   -
        9002   -
        9003   -
        9004   -
        9005   -
        9006   TJ
        9007   -
        9008   -
        9009   -
        9010   X4
        9011   Clinical L ab Improve ment Amend ment  (CLI A #)
        9012   -
        9013   -
        9014   -
        9015   -
        9016   -
        9017   -
        9018   -
        9019   X4
        9020   -
        9021   -
        9022   -
        9023   U3
        9024   Unique Sup plier ID N umber (USI N)
        9025   U3
        9026   -
        9027   -
        9028   -
        9029   -
        9030   U3
        9031   -
        9032   -
        9033   -
        9034   -
        9035   -
        9036   SY
        9037   Social Sec urity Numb er
        9038   SY
        9039   SY
        9040  
        9041   SY
        9042  
        9043   SY
        9044   -
        9045   -
        9046   -
        9047   SY
        9048   -
        9049   X5
        9050   State Indu strial Acc ident Prov ider Numbe r
        9051   X5
        9052   X5
        9053   -
        9054   X5
        9055   -
        9056   X5
        9057   -
        9058   X5
        9059   -
        9060   X5
        9061   -
        9062  
        9063   C = Curren t Payer        O = Ot her Payer

Araxis Merge (but not the data content of this report) is Copyright © 1993-2016 Araxis Ltd (www.araxis.com). All rights reserved.