854. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 7/17/2018 6:17:12 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

854.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 RAMS-2.3.0.zip\RAMS-2.3.0\Webapp\RAMS-2.3.0\RAMS-2.3.0.war\WEB-INF\classes HIPAAForm.docx Wed May 2 23:26:00 2018 UTC
2 RAMS-2.3.0.zip\RAMS-2.3.0\Webapp\RAMS-2.3.0\RAMS-2.3.0.war\WEB-INF\classes HIPAAForm.docx Tue Jul 17 21:40:06 2018 UTC

854.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 362
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

854.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

854.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

854.5 Comparison detail

  1   Authorizat ion for Us e & Releas e of Indiv idually Id entifiable  Health In formation  for Vetera ns Health  Administra tion (VHA)  Research
  2   Subject Na me (Last,  First, Mid dle Initia l):
  3  
  4   Subject SS N (last 4  only):
  5  
  6   Date of Bi rth:
  7  
  8   VA Facilit y (Name an d Address) :
  9  
  10   VA Princip al Investi gator (PI) :
  11  
  12   PI Contact  Informati on:
  13  
  14   Study Titl e:
  15        
  16   Purpose of  Study:
  17        
  18  
  19   USE OF YOU R INDIVIDU ALLY IDENT IFIABLE HE ALTH INFOR MATION (II HI): 
  20  
  21   Your indiv idually id entifiable  health in formation  is informa tion about  you that  contains y our health  informati on and inf ormation t hat would  identify y ou such as  your name , date of  birth, or  other indi vidual ide ntifiers.  VHA is ask ing you to  allow the  VA Princi pal Invest igator (PI ) and /or  the VA res earch team  members t o access a nd use you r past or  present he alth infor mation in  addition t o new heal th informa tion they  may collec t for the  study name d above. T he investi gators of  this study  are commi tted to pr otecting y our privac y and the  confidenti ality of i nformation  related t o your hea lth care. 
  22   Signing th is authori zation is  completely  voluntary . However,  your auth orization  (permissio n) is nece ssary to p articipate  in this s tudy. Your  treatment , payment,  enrollmen t, or elig ibility fo r VA benef its will n ot be affe cted, whet her or not  you sign  this autho rization.
  23  
  24   Your indiv idually id entifiable  health in formation  used for t his VA stu dy include s the info rmation ma rked below :
  25  
  26    Informati on from yo ur VA Heal th Records  such as d iagnoses,  progress n otes, medi cations, l ab or radi ology find ings, etc.
  27  
  28    Specific  informatio n concerni ng:
  29  
  30    alcohol a buse  drug  abuse  si ckle cell  anemia  HI V
  31  
  32    Demograph ic Informa tion such  as name, a ge, race,  etc.
  33  
  34    Billing o r Financia l Records
  35  
  36    Photograp hs, Videot apes, and/ or Audiota pes of you
  37  
  38    Questionn aire, Surv ey, and/or  Subject D iary
  39  
  40    Other, as  immediate ly describ ed below:
  41  
  42        
  43  
  44  
  45   Authorizat ion for Us e & Releas e of Indiv idually Id entifiable  Health In formation  for Vetera ns Health  Administra tion (VHA)  Research
  46   Subject Na me (Last,  First, Mid dle Initia l):
  47  
  48   Subject SS N (last 4  only):
  49  
  50   Date of Bi rth:
  51  
  52   USE OF YOU R DATA OR  SPECIMENS  FOR OTHER  RESEARCH:  (This sect ion must o nly be com pleted whe n banking  is a requi red compon ent of thi s study. W hen bankin g is an op tional com ponent of  this study  complete  page 5 of  this form  in lieu of  this sect ion.)
  53  
  54    Not Appli cable - No  Data or S pecimen Ba nking for  Other Rese arch
  55  
  56   An importa nt part of  this rese arch is to  save your
  57  
  58    Data
  59  
  60    Specimen
  61  
  62   in a secur e reposito ry/bank fo r other re search stu dies in th e future.  If you do  not agree  to allow t his use of  your data  and/or sp ecimen for  future st udies appr oved by th e required  committee s, such as  the Insti tutional R eview Boar d, you wil l not be a ble to par ticipate i n this stu dy.
  63   DISCLOSURE : The VA r esearch te am may nee d to discl ose the in formation  listed abo ve to othe r people o r institut ions that  are not pa rt of VA.  VA/VHA com plies with  the requi rements of  the Healt h Insuranc e Portabil ity and Ac countabili ty Act of  1996 (HIPA A), Privac y Act of 1 974 and al l other ap plicable f ederal law s and regu lations th at protect  your priv acy. The V HA Notice  of Privacy  Practices  (a separa te documen t) provide s more inf ormation o n how we p rotect you r informat ion. If yo u do not h ave a copy  of the No tice, the  research t eam will p rovide one  to you. G iving your  permissio n by signi ng this au thorizatio n allows u s to discl ose your i nformation  to other  institutio ns or pers ons outsid e the VA/V HA as note d below. O nce your i nformation  has been  disclosed  outside VA /VHA, it m ay no long er be prot ected by f ederal law s and regu lations an d might be  re-disclo sed by the  persons o r institut ions recei ving the i nformation . These no n-VA/VHA i nstitution s or perso ns include  the entit ies marked  below:
  64  
  65    Non-VA In stitutiona l Review B oard (IRB)  at who wi ll monitor  the study  
  66        
  67    Study Spo nsor (name ):
  68        Perso n or entit y who take s responsi bility for  and initi ates a cli nical inve stigation
  69        
  70    Academic  Affiliate  (instituti on/name/em ployee/dep artment):
  71        A rel ationship  with VA in  the perfo rmance of  this study
  72        
  73    Complianc e and Safe ty Monitor s:
  74        Advis es the Spo nsor or PI  regarding  the conti nuing safe ty of this  study
  75        
  76    Other Fed eral agenc ies requir ed to moni tor or ove rsee resea rch (such  as FDA, OH RP, GAO):
  77        
  78    A Non-Pro fit Corpor ation (nam e and spec ific purpo se):
  79        
  80    Other (e. g. name of  contracto r and spec ific purpo se):
  81        
  82  
  83  
  84   Authorizat ion for Us e & Releas e of Indiv idually Id entifiable  Health In formation  for Vetera ns Health  Administra tion (VHA)  Research
  85   Subject Na me (Last,  First, Mid dle Initia l):
  86  
  87   Subject SS N (last 4  only):
  88  
  89   Date of Bi rth:
  90  
  91   Note: Offi ces within  VA/VHA th at are res ponsible f or oversig ht of VA r esearch su ch as the  Office of  Research O versight ( ORO), the  Office of  Research a nd Develop ment (ORD) , the VA O ffice of I nspector G eneral, th e VA Offic e of Gener al Counsel , the VA I RB and Res earch and  Developmen t Committe e may also  have acce ss to your  informati on in the  performanc e of their  VA/VHA jo b duties.
  92   Access to  your Indiv idually Id entifiable  Health In formation  created or  obtained  in the cou rse of thi s research : While th is study i s being co nducted, y ou
  93  
  94    Yes, the  subject wi ll have ac cess to th eir resear ch related  health re cords
  95  
  96   This will  not affect  your VA h ealthcare  including  your docto r's abilit y to see y our record s as part  of your no rmal care  and will n ot affect  your right  to have a ccess to t he researc h records  after the  study is c ompleted.
  97   REVOCATION : If you s ign this a uthorizati on you may  change yo ur mind an d revoke o r take bac k your per mission at  any time.  You must  do this in  writing a nd must se nd your wr itten requ est to the  Principal  Investiga tor for th is study a t the foll owing addr ess:
  98        
  99  
  100  
  101  
  102  
  103   If you rev oke (take  back) your  permissio n, you wil l no longe r be able  to partici pate in th is study b ut the ben efits to w hich you a re entitle d will NOT  be affect ed. If you  revoke (t ake back)  your permi ssion, the  research  team may c ontinue to  use or di sclose the  informati on that it  has alrea dy collect ed before  you revoke d (took ba ck) your p ermission  which the  research t eam has re lied upon  for the re search. Yo ur written  revocatio n is effec tive as so on as it i s received  by the st udy's Prin cipal Inve stigator.
  104   EXPIRATION : Unless y ou revoke  (take back ) your per mission, y our author ization to  allow us  to use and /or disclo se your in formation  will:
  105  
  106    Not expir e
  107  
  108    Expire at  the end o f this res earch stud y
  109  
  110    Expires a t the end  of this re search stu dy unless  you have:  (1) provid ed additio nal permis sion to st ore your d ata and/or  biologica l specimen s in a res earch data  repositor y or (2)wh en further  optional  analysis o f your spe cimens has  been comp leted
  111  
  112   Expires on  the follo wing date  or event:
  113        
  114  
  115  
  116  
  117  
  118   Authorizat ion for Us e & Releas e of Indiv idually Id entifiable  Health In formation  for Vetera ns Health  Administra tion (VHA)  Research
  119   Subject Na me (Last,  First, Mid dle Initia l):
  120  
  121   Subject SS N (last 4  only):
  122  
  123   Date of Bi rth:
  124  
  125   TO BE FILL ED OUT BY  THE SUBJEC T
  126   Research S ubject Sig nature. Th is permiss ion (autho rization)  has been e xplained t o me and I  have been  given the  opportuni ty to ask  questions.  If I beli eve that m y privacy  rights hav e been com promised,  I may cont act the VH A facility  Privacy O fficer to  file a ver bal or wri tten compl aint. 
  127   I give my  authorizat ion (permi ssion) for  the use a nd disclos ure of my  individual ly identif iable heal th informa tion as de scribed in  this form . I will b e given a  signed cop y of this  form for m y records.
  128  
  129  
  130   Signature  of Researc h SubjectD ate
  131  
  132  
  133   Signature  of Legal R epresentat iveDate
  134  
  135   To Sign fo r Research  Subject ( Attach aut hority to  sign: Heal th Care Po wer of Att orney, Leg al Guardia n appointm ent, or Ne xt of Kin  if authori zed by Sta te Law)
  136  
  137  
  138   Name of Le gal Repres entative ( please pri nt)Date
  139  
  140  
  141   Authorizat ion for Us e & Releas e of Indiv idually Id entifiable  Health In formation  for Vetera ns Health  Administra tion (VHA)  Research
  142   Subject Na me (Last,  First, Mid dle Initia l):
  143  
  144   Subject So cial Secur ity Number  (last 4 n umbers onl y):
  145  
  146   Date of Bi rth:
  147  
  148   VA Facilit y (Name an d Address) :
  149  
  150  
  151   VA Princip al Investi gator (PI) :
  152  
  153   PI Contact  Informati on:
  154  
  155   Study Titl e:
  156  
  157   Optional A uthorizati on Supplem ent for Pl acing My D ata or My  Biological  Specimens  in a Repo sitory or  for Conduc ting Optio nal Analys is of My S pecimens F or Future  Use by Vet erans Heal th Adminis tration (V HA) Resear ch
  158   Purpose. T his supple ment to th e authoriz ation is f or either  banking of  data and/ or biologi cal specim ens (for e xample blo od, urine,  tissue) c ollected d uring the  study for  future res earch or f or conduct ing option al analysi s for this  study You  are not r equired to  provide t his permis sion and n ot providi ng this pe rmission w ill have n o impact o n your par ticipation  in this s tudy, i.e. , granting  this perm ission is  not a cond ition of p articipati ng in this  study.
  159   Research S ubject Sig nature. Th is additio nal permis sion (auth orization)  has been  explained  to me and  I have bee n given th e opportun ity to ask  questions  about thi s activity . By signi ng below,  I am givin g my permi ssion for  VHA to:
  160  
  161    Store my  health inf ormation i n a resear ch data re pository,
  162  
  163    Store my  biological  specimens  (blood, t issue, uri ne, etc.)  in a resea rch data r epository,  or
  164  
  165    Further o ptional an alysis of  my specime ns occurri ng below:
  166  
  167        
  168  
  169  
  170   Future res earch of d ata mainta ined withi n a resear ch data re pository w ill only o ccur after  further I nstitution al Review  Board and/ or other a pplicable  approvals  to ensure  the protec tion of yo ur individ ual privac y.
  171  
  172  
  173   Signature  of Researc h SubjectD ate
  174  
  175  
  176   Signature  of Legal R epresentat iveDate
  177  
  178  
  179   Name of Le gal Repres entative ( please pri nt)Date
  180  
  181   To Sign fo r Research  Subject ( Attach aut hority to  sign: Heal th Care Po wer of Att orney, Leg al Guardia n appointm ent, or Ne xt of Kin  if authori zed by Sta te Law)