5. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/24/2018 3:32:13 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

5.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-113 ASC Freestanding Facility Prospective Payment Methodology Unit Test - User Story CPE001-113; PL-ZIP 89047.docx Tue Apr 24 15:18:40 2018 UTC
2 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-113 ASC Freestanding Facility Prospective Payment Methodology Unit Test - User Story CPE001-113; PL-ZIP 89047.docx Tue Apr 24 18:08:26 2018 UTC

5.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 480
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

5.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

5.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

5.5 Comparison detail

  1   Unit Test  - User Sto ry CPE001- 113
  2  
  3   ASC Freest anding Fac ility Pros pective Pa yment Meth odology
  4  
  5   Effective  with servi ces provid ed on or a fter Novem ber 1, 199 4, the CHA MPVA reimb ursement m ethodology  
  6   for facili ty charges  associate d with pro cedures pe rformed in  an ambula tory surge ry setting  
  7   (includes  both hospi tal based  settings a nd freesta nding surg ical cente rs) was ch anged to a  
  8   prospectiv e payment  system. Th is methodo logy, mode led after  Medicare,  is based o n the cate gorization  
  9   of certain  ambulator y surgical  procedure s into ele ven paymen t groups.   Each paym ent group  is 
  10   establishe d on a cos t-basis an d adjusted  for area  labor cost s based on  the MEI ( Medicare E conomic In dex). 
  11   NOTE: rela ted servic es, aka an cillary ch arges are  allowed as  billed fo r hospital  based fac ilities 
  12   and denied  for frees tanding fa cilities.  We are una ble to uti lize our n ormal CMAC  rates for  
  13   ancillary  charges be cause clai m is alrea dy paying  under a sp ecial paym ent method olgy = ASC  
  14   and our cu rrent syst em cannot  pay two di fferent pa yment meth odologies  under the  same claim .
  15  
  16  
  17                                 OU TPATIENT D ATA SCREEN                                 
  18  
  19   DOS: MAR 0 9, 2018          Tota l Charges: $   5000.0 0     TOTA L PR BAL:$       0.00
  20  
  21      DXS       PXS/NDC         MOD IFIERS  UN T/QTY DESC RIPTION       AMOUNT     P/R BAL
  22   1  T81.4XX A                                      INFE CTION FO                        
  23   2  B95.62                                         METH ICILLIN                         
  24   3            10180                              1 COMP LEX DRAI     5000.00            
  25  
  26  
  27  
  28  
  29  
  30  
  31   1) Exit     2) Change    3) Dele te   4) Ad d      5)  Scroll   6 ) Payments           
  32   Select: Ex it//  
  33  
  34  
  35  
  36                        
  37  
  38  
  39  
  40  
  41  
  42  
  43                                                            
  44                                                                                         
  45                                                                                       
  46                                  [ Edit Claim  Data Scre en]                             
  47                                                                                          
  48  
  49   PDI# 20180 6403000020  Related C laims:
  50  
  51   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  52   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  53  
  54   1)   RLT82 48               MURP HY,MARY T      OUT    AMBULATORY    3/9/201 8
  55  
  56  
  57  
  58   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  59   Select:  1 ) Edit
  60            2 ) Continue
  61            3 ) Process  New Page
  62  
  63   Choose:  
  64  
  65  
  66                                    VENDOR DAT A SCREEN                                   
  67  
  68  
  69   1                Vend or:  AMBUL ATORY SURG  CTR OF SO  NV
  70   2                Tax  ID:  86108 1788
  71   3       Ad dress Line  1:  3820  S HUALAPAI  WAY
  72   4       Ad dress Line  2:  STE 1 00
  73   5                  Ci ty:  LAS V EGAS
  74   6                 Sta te:  NEVAD A
  75   7                   Z ip:  89147 5733
  76   8             CMAC Co de:  1
  77   9           Vendor Pa ge:
  78   10           Assignme nt:  Yes
  79   11                  P CN:
  80   12                  T OB:  111
  81   13         Phone Numb er:
  82   14               PL Z IP:  89047
  83  
  84  
  85  
  86  
  87  
  88  
  89   DUZ: 58819 6                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  90   Date: MAR  23, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  91   Time: 858
  92  
  93         PDI:  201806403 000020-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8248
  94         EIN:  861081788 -  -A1                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  95     Program:  CHAMPVA
  96      Vendor:  AMBULATOR Y SURG CTR                                                                                          Type: Out patient
  97   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  9,2018
  98     Sponsor:  MURPHY,GE ORGE J                                                                                       Comp.  Date: 
  99        Bene:  MURPHY,MA RY T                                                                                                 POS: AMB ULATORY SU R
  100    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  01/02/54                                                                  P L ZIP: 890 47
  101  
  102  
  103  
  104  
  105   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  106  
  107   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  108                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  109   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  110   T81.4XXA                     1                                                                                                       AC     
  111                                                                                                           
  112   B95.62                       1                                                                                                       AC     
  113                                                                                                           
  114   10180                        1      5,000.0 0       56 3.00                                                     0.00        422.25   AC     
  115                                1      5,000.0 0       56 3.00                                                   140.75
  116  
  117   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  118   Totals:                             5,000.0 0       56 3.00                                                     0.00        422.25
  119                                                                                                                 140.75
  120  
  121  
  122   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  123  
  124  
  125  
  126                     Tot al Charges  Billed:         5,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  127              Calculated  Allowable  Amount:           56 3.00                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  128            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  129          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:           14 0.75                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  130       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  131           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  132    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  133        Total  Amount to  be PAID o n claim:           42 2.25                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201806403 000020:        +422.2 5
  134                    Amou nt PAID to  Vendor:           42 2.25
  135               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  136  
  137   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  138  
  139  
  140         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:             0.00
  141               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:             0.00
  142        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           290.00
  143  
  144   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  145  
  146  
  147  
  148   Actions fo r Claim:
  149  
  150      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  151  
  152  
  153   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  154                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  155                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  156                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  157  
  158  
  159   Press <RET URN> to co ntinue.
  160  
  161  
  162   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: APG  A SC Payment  Group
  163  
  164   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE: 1018 0  
  165  
  166   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  167   CHAMPVA AS C PAYMENT  GROUPS Lis t                        MAR 23,  2018@09:0 0   PAGE 1
  168   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  169  
  170  
  171   CPT-4 CODE : 10180
  172   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1994       PAYMENT GR OUP: 4
  173     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 DATE CHANG ED: NOV 16 , 2017
  174  
  175  
  176   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE:
  177  
  178  
  179   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  180   CHAMPVA AM B ZIP CODE S List                              MAR 23,  2018@09:1 1   PAGE 1
  181   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  182  
  183  
  184   ZIP CODE:  89047                            STATE POST AL ABBREV:  NV
  185   DATE: NOV  01, 1994                         MSA CODE:  9932
  186  
  187  
  188   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES:
  189  
  190   Correct pa yment for  Group 4
  191  
  192   Select CHA MPVA ASC P AYMENT RAT ES MSA COD E: 9932  
  193  
  194   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  195   CHAMPVA AS C PAYMENT  RATES List                          MAR 23,  2018@09:1 3   PAGE 1
  196   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  197  
  198  
  199   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2017       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2018
  200     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 23, 201 7
  201   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000212
  202   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000371
  203   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000511
  204   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000563
  205   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000700
  206   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000838
  207   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000928
  208   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001055
  209   D
  210  
  211  
  212  
  213  
  214  
  215  
  216  
  217  
  218  
  219  
  220  
  221  
  222  
  223  
  224  
  225  
  226  
  227  
  228  
  229  
  230  
  231  
  232  
  233  
  234  
  235  
  236  
  237  
  238  
  239  
  240  

Araxis Merge (but not the data content of this report) is Copyright © 1993-2016 Araxis Ltd (www.araxis.com). All rights reserved.