4. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/24/2018 3:32:12 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

4.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-113 ASC Freestanding Facility Prospective Payment Methodology Unit Test - User Story CPE001-113.docx Tue Apr 24 15:18:40 2018 UTC
2 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-113 ASC Freestanding Facility Prospective Payment Methodology Unit Test - User Story CPE001-113.docx Tue Apr 24 17:57:24 2018 UTC

4.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 452
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

4.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

4.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

4.5 Comparison detail

  1   Unit Test  - User Sto ry CPE001- 113
  2  
  3   ASC Freest anding Fac ility Pros pective Pa yment Meth odology
  4  
  5   Effective  with servi ces provid ed on or a fter Novem ber 1, 199 4, the CHA MPVA reimb ursement m ethodology  
  6   for facili ty charges  associate d with pro cedures pe rformed in  an ambula tory surge ry setting  
  7   (includes  both hospi tal based  settings a nd freesta nding surg ical cente rs) was ch anged to a  
  8   prospectiv e payment  system. Th is methodo logy, mode led after  Medicare,  is based o n the cate gorization  
  9   of certain  ambulator y surgical  procedure s into ele ven paymen t groups.   Each paym ent group  is 
  10   establishe d on a cos t-basis an d adjusted  for area  labor cost s based on  the MEI ( Medicare E conomic In dex). 
  11   NOTE: rela ted servic es, aka an cillary ch arges are  allowed as  billed fo r hospital  based fac ilities 
  12   and denied  for frees tanding fa cilities.  We are una ble to uti lize our n ormal CMAC  rates for  
  13   ancillary  charges be cause clai m is alrea dy paying  under a sp ecial paym ent method olgy = ASC  
  14   and our cu rrent syst em cannot  pay two di fferent pa yment meth odologies  under the  same claim .
  15  
  16  
  17   PDI: 20180 6303000024  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  18   Vendor: AM BULATORY S URG CTR OF  SO NV Ben eficiary:  xxxxHY,MAR Y T                  
  19                         [OUTPATIEN T E/E SCRE EN - BILL/ INVOICE]
  20          OHI  TOC: 1 -  NO OHI                       OHI  Edit TOC:  
  21         DOS     POS   I CD    REV     SVCS/ND C    MODS   UNT/QTY    AMOUNT     P/R BAL  
  22     1 03/10/ 18 ASC T81 .4XXA                                    
  23     2 03/10/ 18 ASC   B 95.62                                                            
  24     3 03/10/ 18 ASC                         1 0180              1     5000.00            
  25  
  26  
  27  
  28  
  29  
  30                                                            TOTALS    5,000.00        0.00
  31   COMPLEX DR AINAGE WOU ND                       
  32   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  33  
  34  
  35  
  36  
  37                                                                                          
  38   Select: Ne xt Scr// 
  39   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) P rev Scr  4 ) Kill       5) Payme nts  6) Be n Pymt    
  40   7) TPL Pym t  8) Del  Data  9) O HI Edit 10 ) Restore                     
  41   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  42                                                                                     
  43  
  44  
  45  
  46                                                                                         
  47                                                                                         
  48                                                                                         
  49                                  [ Edit Claim  Data Scre en]                             
  50                                                                                          
  51  
  52   PDI# 20180 6303000024  Related C laims:
  53  
  54   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  55   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  56  
  57   1)   RLT82 47               xxxx HY,MARY T      OUT    AMBULATORY    3/10/20 18
  58  
  59  
  60  
  61  
  62  
  63  
  64  
  65  
  66   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  67   Select:  1 ) Edit
  68            2 ) Continue
  69            3 ) Process  New Page
  70  
  71   Choose:
  72  
  73  
  74   DUZ: 58819 6                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  75   Date: MAR  22, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  76   Time: 1541
  77  
  78         PDI:  201806303 000024-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8247
  79         EIN:  861081788 -  -A1                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  80     Program:  CHAMPVA
  81      Vendor:  AMBULATOR Y SURG CTR                                                                                          Type: Out patient
  82   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  10,2018
  83     Sponsor:  xxxxY,GEO RGE J                                                                                       Comp.  Date: 
  84        Bene:  xxxxY,MAR Y T                                                                                                 POS: AMBU LATORY SUR
  85    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  01/02/54                                                                  P L ZIP: 890 16
  86  
  87  
  88  
  89  
  90   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  91  
  92   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  93                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  94   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  95   T81.4XXA                     1                                                                                                       AC     
  96                                                                                                           
  97   B95.62                       1                                                                                                       AC     
  98                                                                                                           
  99   10180                        1      5,000.0 0       59 7.00                                                     0.00        447.75   AC     
  100                                1      5,000.0 0       59 7.00                                                   149.25
  101  
  102   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  103   Totals:                             5,000.0 0       59 7.00                                                     0.00        447.75
  104                                                                                                                 149.25
  105  
  106  
  107   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  108  
  109  
  110  
  111                     Tot al Charges  Billed:         5,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  112              Calculated  Allowable  Amount:           59 7.00                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  113            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  114          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:           14 9.25                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  115       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  116           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  117    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  118        Total  Amount to  be PAID o n claim:           44 7.75                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201806303 000024:        +447.7 5
  119                    Amou nt PAID to  Vendor:           44 7.75
  120               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  121  
  122   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  123  
  124  
  125         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:             0.00
  126               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:             0.00
  127        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           149.25
  128  
  129   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  130  
  131  
  132  
  133   Actions fo r Claim:
  134  
  135      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  136  
  137  
  138   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  139                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  140                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  141                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  142  
  143  
  144   Press <RET URN> to co ntinue.
  145  
  146  
  147  
  148   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: APG  A SC Payment  Group
  149  
  150   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE: 1018 0  
  151  
  152   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  153   CHAMPVA AS C PAYMENT  GROUPS Lis t                        MAR 23,  2018@07:1 1   PAGE 1
  154   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  155  
  156  
  157   CPT-4 CODE : 10180
  158   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1994       PAYMENT GR OUP: 4
  159     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 DATE CHANG ED: NOV 16 , 2017
  160  
  161  
  162   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE:
  163  
  164  
  165  
  166   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: AZ  AM B ZIP Code s
  167  
  168   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES:  89016  
  169  
  170   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  171   CHAMPVA AM B ZIP CODE S List                              MAR 23,  2018@07:1 3   PAGE 1
  172   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  173  
  174  
  175   ZIP CODE:  89016                            STATE POST AL ABBREV:  NV
  176   DATE: NOV  01, 1994                         MSA CODE:  4120
  177  
  178  
  179   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES:
  180  
  181  
  182   Correct pa yment for  Group 4
  183  
  184   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2017       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2018
  185     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 23, 201 7
  186   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000224
  187   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000393
  188   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000541
  189   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000597
  190   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000742
  191   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000888
  192   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001326
  193   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001686
  194   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 008060
  195  
  196  
  197  
  198  
  199  
  200  
  201  
  202  
  203  
  204  
  205  
  206  
  207  
  208  
  209  
  210  
  211  
  212  
  213  
  214  
  215  
  216  
  217  
  218  
  219  
  220  
  221  
  222  
  223  
  224  
  225  
  226  

Araxis Merge (but not the data content of this report) is Copyright © 1993-2016 Araxis Ltd (www.araxis.com). All rights reserved.