2. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/24/2018 3:32:10 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

2.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-112 - PL Zip in the PPS payment methodology for ASC Hospital Based Facility Unit Test CPE001-112 - 2.docx Tue Apr 24 15:18:40 2018 UTC
2 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-112 - PL Zip in the PPS payment methodology for ASC Hospital Based Facility Unit Test CPE001-112 - 2.docx Tue Apr 24 17:55:54 2018 UTC

2.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 1634
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

2.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

2.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

2.5 Comparison detail

  1   DUZ: 83038 8                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  2   Date: MAR  23, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  3   Time: 918
  4  
  5         PDI:  201807591 000060-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8250
  6         EIN:  010211534 -  -A1                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  7     Program:  CHAMPVA
  8      Vendor:  MERCY HOS P                                                                                                   Type: Out patient
  9   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  1,2018
  10     Sponsor:  LEBLANC,R ICHARD P                                                                                     Comp.  Date: 
  11        Bene:  LEBLANC,C ATHERINE J                                                                                           POS: AMB ULATORY SU R
  12    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  09/11/57                                                                  P L ZIP: 441 26
  13  
  14   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  15  
  16   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  17                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  18   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  19   H26.9                        1                                                                                                       AC     
  20                                                                                                           
  21   H52.209                      1                                                                                                       AC     
  22                                                                                                           
  23   66172-RT                     1     12,000.0 0       83 4.00                    2,000.00     10,000 .00          0.00        834.00   AC     
  24                                1     12,000.0 0       83 4.00                                                     0.00
  25  
  26   X3000                        1        400.0 0       40 0.00                      100.00        300 .00          0.00        300.00   AC     
  27                                1        400.0 0       40 0.00                                                     0.00
  28  
  29   X3000                        1        350.0 0       35 0.00                      100.00        250 .00          0.00        250.00   AC     
  30                                1        350.0 0       35 0.00                                                     0.00
  31  
  32   X3000                        1        300.0 0       30 0.00                      100.00        200 .00          0.00        200.00   AC     
  33                                1        300.0 0       30 0.00                                                     0.00
  34  
  35   J2250                        1         50.0 0        5 0.00                       10.00         40 .00          0.00         40.00   AC     
  36                                1         50.0 0        5 0.00                                                     0.00
  37  
  38   J2405                        1         40.0 0        4 0.00                       10.00         30 .00          0.00         30.00   AC     
  39                                1         40.0 0        4 0.00                                                     0.00
  40  
  41   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  42   Totals:                            13,140.0 0     1,97 4.00                    2,320.00     10,820 .00          0.00      1,654.00
  43                                                                                                                   0.00
  44  
  45   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  46  
  47                     Tot al Charges  Billed:        13,14 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  48              Calculated  Allowable  Amount:         1,97 4.00                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  49            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  50          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:              0.00                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  51       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):         2,32 0.00                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  52           Pa tient Resp onsibility  Amount:        10,82 0.00                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  53    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  54        Total  Amount to  be PAID o n claim:         1,65 4.00                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201807591 000060:      +1,654.0 0
  55                    Amou nt PAID to  Vendor:         1,65 4.00
  56               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  57  
  58   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  59  
  60  
  61         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:             0.00
  62               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:             0.00
  63        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:             0.00
  64  
  65   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  66  
  67  
  68  
  69   Actions fo r Claim:
  70  
  71      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  72  
  73  
  74   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  75                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  76                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  77                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  78  
  79   Select OPT ION NAME:     AMB SUR G MENU      AMB Surg  Menu
  80  
  81      <DEV> A PG  ASC Pa yment Grou p
  82      <DEV> A PR  ASC Pa yment Rate
  83      <DEV> A ZC  AMB ZI P Codes
  84  
  85   You have P ENDING ALE RTS
  86              Enter  "VA  to jump t o VIEW ALE RTS option
  87  
  88   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: APG  A SC Payment  Group
  89  
  90   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE: 6617 2  
  91  
  92   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  93   CHAMPVA AS C PAYMENT  GROUPS Lis t                        MAR 23,  2018@07:1 7   PAGE 1
  94   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  95  
  96   CPT-4 CODE : 66172
  97   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1994       PAYMENT GR OUP: 6
  98     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 DATE CHANG ED: NOV 16 , 2017
  99  
  100   Select CHA MPVA ASC P AYMENT GRO UPS CPT-4  CODE: 
  101  
  102      <DEV> A PG  ASC Pa yment Grou p
  103      <DEV> A PR  ASC Pa yment Rate
  104      <DEV> A ZC  AMB ZI P Codes
  105  
  106   You have P ENDING ALE RTS
  107              Enter  "VA  to jump t o VIEW ALE RTS option
  108  
  109   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: AZC  A MB ZIP Cod es
  110  
  111   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES:  44126  
  112  
  113   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  114   CHAMPVA AM B ZIP CODE S List                              MAR 23,  2018@07:1 7   PAGE 1
  115   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  116  
  117   ZIP CODE:  44126                            STATE POST AL ABBREV:  OH
  118   DATE: NOV  01, 1994                         MSA CODE:  1680
  119  
  120   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES: 
  121  
  122      <DEV> A PG  ASC Pa yment Grou p
  123      <DEV> A PR  ASC Pa yment Rate
  124      <DEV> A ZC  AMB ZI P Codes
  125  
  126   You have P ENDING ALE RTS
  127              Enter  "VA  to jump t o VIEW ALE RTS option
  128  
  129   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: APR  A SC Payment  Rates 
  130  
  131   Select CHA MPVA ASC P AYMENT RAT ES MSA COD E: 1680  
  132  
  133   DEVICE: ;; 999  SSH V IRTUAL TER MINAL    R ight Margi n: 80// 
  134   CHAMPVA AS C PAYMENT  RATES List                          MAR 23,  2018@07:1 8   PAGE 1
  135   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  136  
  137   MSA CODE:  1680
  138   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1994
  139   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0274
  140   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0311
  141   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0423
  142   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0526
  143   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0652
  144   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0745
  145   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0850
  146   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0954
  147   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1239
  148   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1413
  149   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1995
  150   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0283
  151   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0321
  152   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0437
  153   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0543
  154   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0673
  155   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0770
  156   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0877
  157   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0985
  158   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1280
  159   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1460
  160   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1996
  161   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0291
  162   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0331
  163   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0449
  164   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0558
  165   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0692
  166   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0791
  167   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0901
  168   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1013
  169   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1315
  170   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1500
  171   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1997
  172   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0292
  173   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0332
  174   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0451
  175   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0559
  176   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0694
  177   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0794
  178   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0904
  179   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1016
  180   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1319
  181   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1505
  182   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1998
  183   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0293
  184   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0333
  185   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0453
  186   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0561
  187   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0697
  188   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0796
  189   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0907
  190   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1020
  191   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1324
  192   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1510
  193   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2335
  194   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1999
  195   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0293
  196   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0333
  197   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0453
  198   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0562
  199   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0697
  200   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0796
  201   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0907
  202   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1020
  203   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1325
  204   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1511
  205   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2335
  206   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2000
  207   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0295
  208   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0335
  209   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0457
  210   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0566
  211   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0702
  212   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0802
  213   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0913
  214   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1026
  215   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1333
  216   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1520
  217   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2567
  218   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2001
  219   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0296
  220   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  221   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0458
  222   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0568
  223   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0705
  224   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0805
  225   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0917
  226   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1030
  227   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1338
  228   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1527
  229   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2677
  230   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2002
  231   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0307
  232   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0349
  233   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0476
  234   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0589
  235   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0732
  236   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0835
  237   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0951
  238   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1070
  239   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1389
  240   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1585
  241   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2618
  242   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2003
  243   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0197
  244   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0344
  245   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0472
  246   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0520
  247   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0649
  248   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0776
  249   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0858
  250   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0977
  251   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1161
  252   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1473
  253   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2889
  254   BEGIN EFFE CTIVE DATE : APR 01,  2004
  255   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0193
  256   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  257   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0463
  258   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0510
  259   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0636
  260   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0761
  261   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0841
  262   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0958
  263   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1138
  264   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1444
  265   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2889
  266   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2005
  267   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0193
  268   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  269   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0463
  270   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0510
  271   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0636
  272   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0761
  273   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0841
  274   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0958
  275   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1138
  276   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1444
  277   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3151
  278   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2006
  279   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0193
  280   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  281   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0463
  282   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0510
  283   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0636
  284   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0761
  285   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0841
  286   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0958
  287   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1138
  288   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1444
  289   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3214
  290   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2007
  291   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0193
  292   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  293   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0463
  294   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0510
  295   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0636
  296   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0761
  297   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0841
  298   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0958
  299   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1138
  300   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1444
  301   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3270
  302   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2008
  303   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0193
  304   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  305   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0463
  306   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0510
  307   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0636
  308   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0761
  309   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0841
  310   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0958
  311   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1138
  312   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1444
  313   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5747
  314   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2009
  315   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0194
  316   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0339
  317   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0466
  318   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0513
  319   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0640
  320   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0766
  321   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0846
  322   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0964
  323   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1145
  324   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1453
  325   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5921
  326   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2010       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2011
  327     DUZ: ZZR OBERTSON,A LFONSO D              LAST DATE  CHANGED: S EP 27, 201 1
  328   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0194
  329   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0339
  330   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0466
  331   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0513
  332   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0640
  333   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0766
  334   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0846
  335   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0964
  336   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1145
  337   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1453
  338   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5921
  339   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2011       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2012
  340     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 26, 201 1
  341   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0196
  342   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0342
  343   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0470
  344   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0518
  345   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0646
  346   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0773
  347   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0854
  348   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0973
  349   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1155
  350   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1466
  351   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 6579
  352   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2012       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2013
  353     DUZ: WON G,DUANE R                        LAST DATE  CHANGED: O CT 19, 201 2
  354   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0199
  355   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0347
  356   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0476
  357   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0525
  358   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0654
  359   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0783
  360   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0865
  361   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0986
  362   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1170
  363   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1486
  364   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5788
  365   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2013       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2014
  366     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: D EC 24, 201 3
  367   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00201
  368   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00350
  369   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00480
  370   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00530
  371   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00660
  372   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00790
  373   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00873
  374   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00995
  375   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01180
  376   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01500
  377   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 07216
  378   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2014       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2015
  379     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 27, 201 4
  380   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00203
  381   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00354
  382   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00486
  383   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00536
  384   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00668
  385   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00800
  386   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00884
  387   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01006
  388   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01194
  389   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01518
  390   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 06607
  391   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2015       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2016
  392     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 27, 201 5
  393   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00205
  394   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00358
  395   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00492
  396   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00543
  397   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00676
  398   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00810
  399   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00895
  400   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01018
  401   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01208
  402   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01535
  403   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 07405
  404   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2016       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2017
  405     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 31, 201 6
  406   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00207
  407   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00362
  408   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00498
  409   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00549
  410   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00684
  411   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00819
  412   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00905
  413   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01030
  414   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01222
  415   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01552
  416   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 09889
  417   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2017       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2018
  418     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 23, 201 7
  419   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000211
  420   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000369
  421   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000508
  422   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000561
  423   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000697
  424   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000834
  425   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000923
  426   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001050
  427   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001246
  428   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001584
  429   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 007118
  430   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000621
  431   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001055
  432   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001369
  433   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001737
  434   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001759
  435   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001768
  436   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001824
  437   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002112
  438   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002085
  439   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002711
  440   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003329
  441   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 005055
  442   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000484
  443   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000704
  444   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001180
  445   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001295
  446   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000989
  447   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001336
  448   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001612
  449   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002064
  450   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001708
  451   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002711
  452   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002567
  453   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001929
  454   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002007
  455   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002173
  456   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003070
  457   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003128
  458   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003308
  459   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 004063
  460  
  461  
  462   Select CHA MPVA ASC P AYMENT RAT ES MSA COD E: 
  463  
  464   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: AZC  A MB ZIP Cod es
  465  
  466   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES:  45271  
  467  
  468   DEVICE:    SSH VIRTUA L TERMINAL     Right  Margin: 80 // 
  469   CHAMPVA AM B ZIP CODE S List                              MAR 23,  2018@07:4 3   PAGE 1
  470   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  471  
  472   ZIP CODE:  45271                            STATE POST AL ABBREV:  OH
  473   DATE: NOV  01, 1994                         MSA CODE:  1640
  474  
  475   Select CHA MPVA AMB Z IP CODES: 
  476  
  477      <DEV> A PG  ASC Pa yment Grou p
  478      <DEV> A PR  ASC Pa yment Rate
  479      <DEV> A ZC  AMB ZI P Codes
  480  
  481   You have P ENDING ALE RTS
  482              Enter  "VA  to jump t o VIEW ALE RTS option
  483  
  484   Select AMB  Surg Menu  <TEST ACC OUNT> Opti on: APR  A SC Payment  Rates 
  485  
  486   Select CHA MPVA ASC P AYMENT RAT ES MSA COD E: 1640  
  487  
  488   DEVICE: ;; 999  SSH V IRTUAL TER MINAL    R ight Margi n: 80// 
  489   CHAMPVA AS C PAYMENT  RATES List                          MAR 23,  2018@07:4 3   PAGE 1
  490   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  491  
  492   MSA CODE:  1640
  493   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1994
  494   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0272
  495   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0308
  496   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0419
  497   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0521
  498   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0646
  499   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0738
  500   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0842
  501   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0945
  502   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1228
  503   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1400
  504   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1995
  505   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0279
  506   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0317
  507   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0431
  508   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0535
  509   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0663
  510   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0758
  511   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0864
  512   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0971
  513   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1261
  514   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1439
  515   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1996
  516   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0288
  517   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0327
  518   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0444
  519   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0552
  520   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0685
  521   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0782
  522   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0892
  523   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1002
  524   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1300
  525   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1484
  526   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1997
  527   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0289
  528   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0328
  529   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0447
  530   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0554
  531   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0687
  532   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0786
  533   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0895
  534   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1006
  535   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1306
  536   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1490
  537   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1998
  538   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0290
  539   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0330
  540   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0448
  541   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0556
  542   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0690
  543   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0788
  544   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0898
  545   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1009
  546   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1310
  547   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1495
  548   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2292
  549   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  1999
  550   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0290
  551   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0330
  552   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0449
  553   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0557
  554   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0691
  555   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0789
  556   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0899
  557   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1011
  558   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1313
  559   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1497
  560   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2292
  561   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2000
  562   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0293
  563   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0333
  564   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0454
  565   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0562
  566   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0698
  567   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0797
  568   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0907
  569   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1020
  570   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1325
  571   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1511
  572   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2534
  573   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2001
  574   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0297
  575   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0337
  576   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  577   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0568
  578   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0705
  579   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0805
  580   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0917
  581   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1031
  582   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1339
  583   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1528
  584   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2681
  585   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2002
  586   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0304
  587   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0346
  588   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0471
  589   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0583
  590   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0724
  591   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0827
  592   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0942
  593   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1059
  594   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1375
  595   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1569
  596   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2565
  597   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2003
  598   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0195
  599   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0341
  600   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0467
  601   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0515
  602   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0643
  603   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0769
  604   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0850
  605   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0968
  606   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1150
  607   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1460
  608   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2835
  609   BEGIN EFFE CTIVE DATE : APR 01,  2004
  610   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0191
  611   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0334
  612   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  613   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0506
  614   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0630
  615   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0754
  616   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0834
  617   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0949
  618   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1128
  619   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1431
  620   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 2835
  621   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2005
  622   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0191
  623   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0334
  624   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  625   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0506
  626   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0630
  627   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0754
  628   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0834
  629   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0949
  630   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1128
  631   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1431
  632   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3093
  633   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2006
  634   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0191
  635   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0334
  636   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  637   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0506
  638   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0630
  639   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0754
  640   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0834
  641   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0949
  642   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1128
  643   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1431
  644   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3154
  645   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2007
  646   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0191
  647   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0334
  648   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  649   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0506
  650   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0630
  651   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0754
  652   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0834
  653   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0949
  654   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1128
  655   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1431
  656   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 3210
  657   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2008
  658   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0191
  659   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0334
  660   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0459
  661   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0506
  662   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0630
  663   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0754
  664   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0834
  665   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0949
  666   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1128
  667   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1431
  668   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5641
  669   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2009
  670   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0192
  671   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0336
  672   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0461
  673   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0509
  674   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0634
  675   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0759
  676   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0839
  677   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0955
  678   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1135
  679   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1440
  680   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5813
  681   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2010       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2011
  682     DUZ: ZZR OBERTSON,A LFONSO D              LAST DATE  CHANGED: S EP 27, 201 1
  683   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0192
  684   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0336
  685   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0461
  686   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0509
  687   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0634
  688   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0759
  689   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0839
  690   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0955
  691   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1135
  692   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1440
  693   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5813
  694   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2011       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2012
  695     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 26, 201 1
  696   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0194
  697   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0339
  698   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0465
  699   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0513
  700   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0640
  701   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0766
  702   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0847
  703   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0964
  704   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1144
  705   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1453
  706   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 6459
  707   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2012       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2013
  708     DUZ: WON G,DUANE R                        LAST DATE  CHANGED: O CT 19, 201 2
  709   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0197
  710   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0344
  711   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0471
  712   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0520
  713   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0649
  714   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0776
  715   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0857
  716   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 0977
  717   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1159
  718   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 1473
  719   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 5683
  720   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2013       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2014
  721     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: D EC 24, 201 3
  722   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00199
  723   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00347
  724   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00476
  725   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00525
  726   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00654
  727   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00783
  728   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00865
  729   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00986
  730   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01170
  731   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01486
  732   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 07083
  733   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2014       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2015
  734     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 27, 201 4
  735   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00201
  736   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00351
  737   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00482
  738   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00531
  739   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00662
  740   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00793
  741   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00876
  742   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00997
  743   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01184
  744   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01504
  745   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 06486
  746   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2015       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2016
  747     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 27, 201 5
  748   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00203
  749   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00355
  750   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00488
  751   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00538
  752   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00670
  753   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00802
  754   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00887
  755   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01009
  756   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01197
  757   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01522
  758   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 07269
  759   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2016       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2017
  760     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 31, 201 6
  761   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00205
  762   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00359
  763   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00494
  764   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00544
  765   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00678
  766   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00811
  767   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 00896
  768   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01021
  769   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01211
  770   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 01538
  771   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 09708
  772   BEGIN EFFE CTIVE DATE : NOV 01,  2017       TERMINATIO N DATE: OC T 31, 2018
  773     DUZ: THO MPSON,DORT HEA P                 LAST DATE  CHANGED: O CT 23, 201 7
  774   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000209
  775   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000365
  776   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000504
  777   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000556
  778   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000691
  779   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000827
  780   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000915
  781   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001041
  782   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001235
  783   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001570
  784   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 006987
  785   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000615
  786   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001045
  787   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001357
  788   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001721
  789   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001743
  790   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001752
  791   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001808
  792   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002093
  793   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002066
  794   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002687
  795   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003299
  796   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 005010
  797   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000480
  798   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000698
  799   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001170
  800   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001284
  801   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 000980
  802   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001324
  803   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001597
  804   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002046
  805   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001693
  806   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002687
  807   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002544
  808   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001912
  809   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 001989
  810   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 002154
  811   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003042
  812   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003100
  813   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 003278
  814   DOLLAR RAT E FOR GROU P: 004027
  815  
  816  
  817   Select CHA MPVA ASC P AYMENT RAT ES MSA COD E: