15. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/24/2018 3:32:37 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

15.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-122 - CMAC payment methodology for Other than Assistant-At-Surgery Unit Test CPE001-122.docx Tue Apr 24 15:18:38 2018 UTC
2 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-122 - CMAC payment methodology for Other than Assistant-At-Surgery Unit Test CPE001-122.docx Tue Apr 24 18:30:17 2018 UTC

15.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 1182
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

15.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

15.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

15.5 Comparison detail

  1               HAC Payme nt Process ing - Docu ment Ident ification  Screen               
  2                                                                                          
  3                            [DOCUME NT IDENTIF ICATION SC REEN]
  4  
  5                               Batc h Number:  0
  6                                 PD I Number:  2018071910 00013
  7                                Tot al Pages:  UNK
  8                                Pag e Number:  1 of UNK
  9                              Type  of Image:  BILL/INVOI CE
  10                            Image A vailable:  No
  11   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  12  
  13  
  14  
  15  
  16  
  17  
  18  
  19  
  20  
  21                                                                                          
  22  
  23   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) S ort PDI  4 ) Kill PDI   5) Not A val  6) Un rd Img    
  24   7) PDI Rev w  8) Paus e     9) C omments 10 ) Btch Cmp  11) PPR       12) PP Rs-PDI  
  25  
  26     
  27  
  28   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  29   Vendor:                                 Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E                
  30                         [BENEFICIA RY ID SCRE EN - BILL/ INVOICE]
  31  
  32     Benefici ary ID: DU RHAM,NELLI E E          Sponsor  ID: 
  33  
  34  
  35   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  36  
  37    Name: DUR HAM,NELLIE  E                
  38     SSN: 458 -28-3090                                    OHI Cov Co de: 6 - ME DICARE A&B
  39    ID #: 458 283090                                        Start Da te: NOV  1 , 2003
  40   Add 1: 201  MCDERMOTT  STREET                             Stop Da te: 
  41   Add 2: APT  132                                            OHI Na me: MED A& B
  42    City: DEE R PARK                                           
  43   State: TEX AS                                              Commen ts: Yes
  44     Zip: 775 366094                       
  45   Phone: 281 9280395                      
  46     DOB: FEB  11, 1923                    
  47     Rel: Spo use                          
  48                                                                                          
  49  
  50   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) P rv Scrn  4 ) Kill       5) Dis D ata  6) Ps d Bene    
  51   7) OHI His t  8) OHI  Comm  9) O HI Edit 10 ) Ch Ad Fg     
  52  
  53  
  54  
  55   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  56   Vendor: SM ITHFIELD P EDS               Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E                
  57  
  58  
  59    TAX ID:                                  |     TOS: O UTPATIENT                      
  60       NPI:                                  |    PAYP: Y es                             
  61   RT NAME:                                  |    MCCR: Y es                             
  62    RT ZIP:                                  |     PCN:                                  
  63                                             |     TOB:                                  
  64                                             |  PL ZIP: 7 7536                           
  65  
  66   ---------- ---------- ---------- ------  ||  Billing/R emit-to In formation  |---------
  67                                                SMITHFIEL D PEDS               
  68   A/V=Y                                        043431959 -  -                 
  69   FAC TYPE=P HYSICIANS                         6 BLACKST ONE VALLEY  PL STE 70 6
  70   DRG=                                         LINCOLN                        
  71   CMAC=1                                       RHODE ISL AND                  
  72   EDI=                                         028651170                      
  73  
  74  
  75  
  76  
  77   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) P rev Scr  4 ) Kill       5) Dis D ata  6) Ps d Ven     
  78   7) Med Ven                                                                             
  79  
  80  
  81  
  82   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  83   Vendor: SM ITHFIELD P EDS               Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E                
  84                         [OUTPATIEN T E/E SCRE EN - BILL/ INVOICE]
  85          OHI  TOC: 6 -  MEDICARE A &B                OHI  Edit TOC:  
  86         DOS     POS   I CD    REV     SVCS/ND C    MODS   UNT/QTY    AMOUNT     P/R BAL  
  87     1 03/06/ 18  DO     R50.9
  88     2 03/06/ 18  DO                         9 9204    AN        1     1000.00      
  89     3 03/06/ 18  DO                         9 9204    PA        1     1000.00      
  90     4 03/06/ 18  DO                         9 9204    AS        1     1000.00      
  91     5 03/06/ 18  DO                         9 9204    NP        1     1000.00      
  92     6 03/06/ 18  DO                                             1
  93  
  94  
  95                                                            TOTALS    4,000.00    
  96  
  97   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  98  
  99  
  100  
  101  
  102                                                                                          
  103  
  104   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) P rev Scr  4 ) Kill       5) Payme nts  6) Be n Pymt    
  105   7) TPL Pym t  8) Del  Data  9) O HI Edit 10 ) Restore      
  106  
  107  
  108                               
  109  
  110   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  111   Vendor: SM ITHFIELD P EDS               Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E                
  112                                [OH I PAYMENTS  E/E SCREE N]
  113          OHI  TOC: 6 -  MEDICARE A &B                OHI  Edit TOC:  
  114                                             - -- Primary  OHI ---   Add'l OHIs
  115         DOS       SVCS/ NDC    Bil led Amt     Paid        P/R         Paid      P/R Bal 
  116     2 03/06/ 18      99 204-AN     1000.00                  900.00                 900.00
  117     3 03/06/ 18      99 204-PA     1000.00                  900.00                 900.00
  118     4 03/06/ 18      99 204-AS     1000.00                  900.00                 900.00
  119     5 03/06/ 18      99 204-NP     1000.00                  900.00                 900.00
  120  
  121  
  122  
  123  
  124                   TOTAL S        4 ,000.00        0.00    3,600.00        0.00   3,600.00
  125   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  126  
  127  
  128  
  129  
  130                                                                                          
  131            * * WARNING  - OHI was  not entere d on Benef iciary ID  screen. **
  132   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) E nt Ttls  4 ) OHI Edit   5) OHI H ist  6) ET  DOS      
  133                                                                                          
  134                               
  135  
  136  
  137   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  138   Vendor: SM ITHFIELD P EDS               Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E                
  139                         [OUTPATIEN T E/E SCRE EN - BILL/ INVOICE]
  140          OHI  TOC: 6 -  MEDICARE A &B                OHI  Edit TOC:  
  141         DOS     POS   I CD    REV     SVCS/ND C    MODS   UNT/QTY    AMOUNT     P/R BAL  
  142     1 03/06/ 18  DO     R50.9
  143     2 03/06/ 18  DO                         9 9204    AN        1     1000.00      900.00
  144     3 03/06/ 18  DO                         9 9204    PA        1     1000.00      900.00
  145     4 03/06/ 18  DO                         9 9204    AS        1     1000.00      900.00
  146     5 03/06/ 18  DO                         9 9204    NP        1     1000.00      900.00
  147     6 03/06/ 18  DO                                             1
  148  
  149  
  150                                                            TOTALS    4,000.00    3,600.00
  151  
  152   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  153  
  154  
  155  
  156  
  157                                                                                          
  158  
  159   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) P rev Scr  4 ) Kill       5) Payme nts  6) Be n Pymt    
  160   7) TPL Pym t  8) Del  Data  9) O HI Edit 10 ) Restore                                  
  161  
  162   PDI: 20180 7191000013  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment: 
  163   Vendor: SM ITHFIELD P EDS               Ben eficiary:  DURHAM,NEL LIE E
  164                            [DOCUME NT IDENTIF ICATION SC REEN]
  165  
  166                               Batc h Number:  0
  167                                 PD I Number:  2018071910 00013
  168                                Tot al Pages:  UNK
  169                                Pag e Number:  1 of UNK
  170                              Type  of Image:  BILL/INVOI CE
  171                            Image A vailable:  No
  172   __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ _________
  173  
  174  
  175  
  176  
  177  
  178  
  179  
  180  
  181  
  182                                                                                          
  183  
  184   1) Cont Ed t  2) Next  Scr  3) S ort PDI  4 ) Kill PDI   5) Not A val  6) Un rd Img    
  185   7) PDI Rev w  8) Paus e     9) C omments 10 ) Btch Cmp  11) PPR       12) PP Rs-PDI    
  186  
  187  
  188  
  189                                                                                          
  190                                  [ Edit Claim  Data Scre en]                             
  191                                                                                          
  192  
  193   PDI# 20180 7191000013  Related C laims:
  194  
  195   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  196   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  197  
  198   1)   RLT81 97               DURH AM,NELLIE  E   OUT    SMITHFIELD    3/6/201 8
  199  
  200  
  201  
  202  
  203  
  204  
  205  
  206  
  207   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  208   Select:  1 ) Edit
  209            2 ) Continue
  210            3 ) Process  New Page
  211  
  212   Choose:  
  213  
  214  
  215   V>IEW OR < P>RINT?  V
  216  
  217  
  218  
  219  
  220  
  221  
  222  
  223   DUZ: 83038 8                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  224   Date: MAR  16, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  225   Time: 1412
  226  
  227         PDI:  201807191 000013-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8197
  228         EIN:  043431959 -  -                                                                                             S tatus: In- Progress
  229     Program:  CHAMPVA
  230      Vendor:  SMITHFIEL D PEDS                                                                                              Type: Out patient
  231   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  6,2018
  232     Sponsor:  DURHAM,JA MES O                                                                                        Comp.  Date: 
  233        Bene:  DURHAM,NE LLIE E                                                                                               POS: DOC TOR'S OFFI C
  234    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  02/11/23                                                                  P L ZIP: 775 36
  235  
  236   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  237  
  238   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  239                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  240   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  241   R50.9                        1                                                                                                       AC     
  242                                                                                                           
  243   99204-AN                     1      1,000.0 0       16 9.51                      100.00        900 .00                               AC     
  244                                1      1,000.0 0       16 9.51                                             
  245  
  246   99204-PA                     1      1,000.0 0       16 9.51                      100.00        900 .00                               AC     
  247                                1      1,000.0 0       16 9.51                                             
  248  
  249   99204-AS                     1      1,000.0 0        1 7.63                      100.00        900 .00                               AC     
  250                                1      1,000.0 0        1 7.63                                             
  251  
  252   99204-NP                     1      1,000.0 0        1 7.63                      100.00        900 .00                               AC     
  253                                1      1,000.0 0        1 7.63                                             
  254  
  255   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  256   Totals:                             4,000.0 0       37 4.28                      400.00      3,600 .00                        0.00
  257                                                                                                           
  258   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  259  
  260                     Tot al Charges  Billed:         4,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  261              Calculated  Allowable  Amount:           37 4.28                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  262            A mount Appl ied to Ded uctible:               N/A                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  263          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:               N/A                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  264       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):           40 0.00                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  265           Pa tient Resp onsibility  Amount:         3,60 0.00                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  266    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  267        Total  Amount to  be PAID o n claim:               N/A                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201807191 000013:           0.0 0
  268                    Amou nt PAID to  Vendor:               N/A
  269               Amount PA ID to Bene ficiary:               N/A
  270  
  271   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  272  
  273   Actions fo r Claim:
  274  
  275      1) Qual ity Assura nce - CPD  (In Prog)
  276  
  277   Claim Reas ons:       356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  278                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  279  
  280   Press <RET URN> to co ntinue.
  281  
  282  
  283  
  284   VIEWING OF  PPR
  285  
  286  
  287  
  288   Select The  Desired A ctive Clai m: EXIT//  RLT8197
  289  
  290  
  291  
  292  
  293  
  294  
  295  
  296  
  297  
  298  
  299  
  300  
  301  
  302  
  303  
  304  
  305  
  306  
  307   1) Quit      2) Selec t   3) Fas t Rev 4) R ej Clm  5)  Acc Clm   6) Scroll    7) Adm S usp 8) Com ment  9) M en Hlth M)  ore..                  
  308   Select: Se lect//  5
  309  
  310  
  311   <V>IEW OR  <P>RINT?   V  
  312  
  313  
  314  
  315  
  316  
  317  
  318  
  319   DUZ: 58820 2                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  320   Date: MAR  16, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  321   Time: 1505
  322  
  323         PDI:  201807191 000013-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8197
  324         EIN:  043431959 -  -                                                                                             S tatus: Pay ment Req.
  325     Program:  CHAMPVA
  326      Vendor:  SMITHFIEL D PEDS                                                                                              Type: Out patient
  327   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  6,2018
  328     Sponsor:  DURHAM,JA MES O                                                                                        Comp.  Date: 
  329        Bene:  DURHAM,NE LLIE E                                                                                               POS: DOC TOR'S OFFI C
  330    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  02/11/23                                                                  P L ZIP: 775 36
  331  
  332   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  333  
  334   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  335                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  336   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  337   R50.9                        1                                                                                                       AC     
  338                                                                                                           
  339   99204-AN                     1      1,000.0 0       16 9.51                      100.00        900 .00          0.00        169.51   AC     
  340                                1      1,000.0 0       16 9.51                                                     0.00
  341  
  342   99204-PA                     1      1,000.0 0       16 9.51                      100.00        900 .00          0.00        169.51   AC     
  343                                1      1,000.0 0       16 9.51                                                     0.00
  344  
  345   99204-AS                     1      1,000.0 0        1 7.63                      100.00        900 .00          0.00         17.63   AC     
  346                                1      1,000.0 0        1 7.63                                                     0.00
  347  
  348   99204-NP                     1      1,000.0 0        1 7.63                      100.00        900 .00          0.00         17.63   AC     
  349                                1      1,000.0 0        1 7.63                                                     0.00
  350  
  351   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  352   Totals:                             4,000.0 0       37 4.28                      400.00      3,600 .00          0.00        374.28
  353                                                                                                                   0.00
  354  
  355   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  356  
  357                     Tot al Charges  Billed:         4,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  358              Calculated  Allowable  Amount:           37 4.28                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  359            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  360          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:              0.00                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  361       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):           40 0.00                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  362           Pa tient Resp onsibility  Amount:         3,60 0.00                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  363    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  364        Total  Amount to  be PAID o n claim:           37 4.28                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201807191 000013:        +374.2 8
  365                    Amou nt PAID to  Vendor:           37 4.28
  366               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  367  
  368   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  369  
  370         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:             0.00
  371               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:             0.00
  372        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:             0.00
  373  
  374   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  375  
  376   Actions fo r Claim:
  377  
  378      1) Qual ity Assura nce (Comp)               2) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)
  379  
  380   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  381                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  382                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  383                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  384  
  385   Press <RET URN> to co ntinue.
  386  
  387  
  388  
  389   VIEWING OF  PPR
  390  
  391  
  392   Select OPT ION NAME:  CHMLCMA5        Zip c ode/CPT4 c ode displa y
  393   Zip code/C PT4 code d isplay
  394  
  395  
  396  
  397                                  C MAC Data
  398  
  399  
  400                                  Z ip Code:   77536
  401                     CHA MPUS Local ity No.:   379
  402                                  C PT Code:   99204
  403                            CMAC Da ta Year:   18
  404  
  405                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  406   - Physicia n        $  133.44    $ 169.51
  407   - Non-Phys ician    $  113.42    $ 144.08
  408  
  409   <RETURN> t o continue :
  410  
  411  
  412  
  413  
  414  
  415   DUZ: 55202                                               Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  416   Date: MAR  20, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  417   Time: 1518
  418  
  419         PDI:  201807291 000022-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8212
  420         EIN:  026362741 -  -                                                                                             S tatus: Pay ment Req.
  421     Program:  CHAMPVA
  422      Vendor:  JOHNSON T HEODORE S                                                                                           Type: Out patient
  423   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  3,2018
  424     Sponsor:  CHAMPVA,P ATIENT1                                                                                      Comp.  Date: 
  425        Bene:  CHAMPVA,C HILD1                                                                                                POS: DOC TOR'S OFFI C
  426    Bene Sex:  M                     Bene DOB:  08/30/17                                                                  P L ZIP: 234 56
  427  
  428   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  429  
  430   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  431                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  432   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  433   R50.9                        1                                                                                                       AC     
  434                                                                                                           
  435   99204-AN                     1        200.0 0       16 4.96                                                     0.00        123.72   AC     
  436                                1        200.0 0       16 4.96                                                    41.24
  437  
  438   99204-PA                     1        200.0 0       16 4.96                                                     0.00        123.72   AC     
  439                                1        200.0 0       16 4.96                                                    41.24
  440  
  441   99204-AS                     1        200.0 0        1 7.16                                                     0.00         12.87   AC     
  442                                1        200.0 0        1 7.16                                                     4.29
  443  
  444   99204-NP                     1        200.0 0        1 7.16                                                     0.00         12.87   AC     
  445                                1        200.0 0        1 7.16                                                     4.29
  446  
  447   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  448   Totals:                               800.0 0       36 4.23                                                     0.00        273.18
  449                                                                                                                  91.06
  450  
  451   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  452  
  453                     Tot al Charges  Billed:           80 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  454              Calculated  Allowable  Amount:           36 4.23                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  455            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  456          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:            9 1.06                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  457       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  458           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  459    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  460        Total  Amount to  be PAID o n claim:           27 3.18                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201807291 000022:        +273.1 8
  461                    Amou nt PAID to  Vendor:           27 3.18
  462               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  463  
  464   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  465  
  466         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:            50.00   (satisfied )
  467               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:            50.00
  468        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           591.95
  469  
  470   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  471  
  472   Actions fo r Claim:
  473  
  474      1) ASQ  (Complete)                          2) Qual ity Assura nce (Comp)
  475      3) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)
  476  
  477   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  478                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  479                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  480                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  481  
  482   Press <RET URN> to co ntinue.
  483  
  484  
  485                                  C MAC Data
  486  
  487  
  488                                  Z ip Code:   23456
  489                     CHA MPUS Local ity No.:   384
  490                                  C PT Code:   99204
  491                            CMAC Da ta Year:   18
  492  
  493                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  494   - Physicia n        $  129.82    $ 164.96
  495   - Non-Phys ician    $  110.35    $ 140.22
  496  
  497   <RETURN> t o continue :
  498  
  499                              CMAC  Data
  500  
  501  
  502                                  Z ip Code:   80909
  503                     CHA MPUS Local ity No.:   314
  504                                  C PT Code:   99204
  505                            CMAC Da ta Year:   18
  506  
  507                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  508   - Physicia n        $  132.40    $ 168.68
  509   - Non-Phys ician    $  112.54    $ 143.38
  510  
  511   <RETURN> t o continue
  512  
  513  
  514  
  515   DUZ: 83038 8                                             Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  516   Date: MAR  21, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  517   Time: 919
  518  
  519         PDI:  201807391 000004-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8225
  520         EIN:  043431959 -  -                                                                                             S tatus: Pay ment Req.
  521     Program:  CHAMPVA
  522      Vendor:  SMITHFIEL D PEDS                                                                                              Type: Out patient
  523   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  4,2018
  524     Sponsor:  HAYNES JR ,MICHAEL H                                                                                   Comp.  Date: 
  525        Bene:  HAYNES,DE BORAH                                                                                                POS: DOC TOR'S OFFI C
  526    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  09/01/63                                                                  P L ZIP: 891 11
  527  
  528   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  529  
  530   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  531                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  532   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  533   R50.9                        1                                                                                                       AC     
  534                                                                                                           
  535   99204-SA                     1      1,000.0 0       16 8.08                                                     0.00        126.06   AC     
  536                                1      1,000.0 0       16 8.08                                                    42.02
  537  
  538   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  539   Totals:                             1,000.0 0       16 8.08                                                     0.00        126.06
  540                                                                                                                  42.02
  541  
  542   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  543  
  544                     Tot al Charges  Billed:         1,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  545              Calculated  Allowable  Amount:           16 8.08                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  546            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  547          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:            4 2.02                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  548       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  549           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  550    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  551        Total  Amount to  be PAID o n claim:           12 6.06                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201807391 000004:        +126.0 6
  552                    Amou nt PAID to  Vendor:           12 6.06
  553               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  554  
  555   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  556  
  557  
  558         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:            50.00   (satisfied )
  559               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:            50.00
  560        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           147.70
  561  
  562   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  563  
  564  
  565  
  566   Actions fo r Claim:
  567  
  568      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  569  
  570  
  571   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  572                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  573                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  574                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  575  
  576  
  577   Press <RET URN> to co ntinue.
  578  
  579                                 CM AC Data
  580  
  581  
  582                                  Z ip Code:   89111
  583                     CHA MPUS Local ity No.:   350
  584                                  C PT Code:   99204
  585                            CMAC Da ta Year:   18
  586  
  587                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  588   - Physicia n        $  131.83    $ 168.08
  589   - Non-Phys ician    $  112.06    $ 142.87
  590  
  591   <RETURN> t o continue