14. EPMO Open Source Coordination Office Redaction File Detail Report

Produced by Araxis Merge on 4/24/2018 3:32:35 PM Eastern Daylight Time. See www.araxis.com for information about Merge. This report uses XHTML and CSS2, and is best viewed with a modern standards-compliant browser. For optimum results when printing this report, use landscape orientation and enable printing of background images and colours in your browser.

14.1 Files compared

# Location File Last Modified
1 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-121 Assistant Surgeons. When a procedure is submitted with an assistant surgeon modifier (80, 81, or 82) Unit Test - User Story CPE001-121.docx Tue Apr 24 15:18:38 2018 UTC
2 CPEE_v1_Build_7.zip\CPEE_v1_Build_7\Build 7 - Sprint 15\CPE001-121 Assistant Surgeons. When a procedure is submitted with an assistant surgeon modifier (80, 81, or 82) Unit Test - User Story CPE001-121.docx Tue Apr 24 18:28:33 2018 UTC

14.2 Comparison summary

Description Between
Files 1 and 2
Text Blocks Lines
Unchanged 1 786
Changed 0 0
Inserted 0 0
Removed 0 0

14.3 Comparison options

Whitespace
Character case Differences in character case are significant
Line endings Differences in line endings (CR and LF characters) are ignored
CR/LF characters Not shown in the comparison detail

14.4 Active regular expressions

No regular expressions were active.

14.5 Comparison detail

  1   Unit Test  - User Sto ry CPE001- 121
  2  
  3   Assistant  Surgeons.  When a pro cedure is  submitted  with an as sistant su rgeon modi fier (80,  81, or 82)
  4  
  5  
  6   Assistant  Surgeons.  When a pro cedure is  submitted  with an as sistant su rgeon modi fier (80,  81, or 82) , claim re view softw are, AI (A rtificial  Intelligen ce) determ ines wheth er that pr ocedure al ways, some times, or  never requ ires an as sistant su rgeon.  If  the deter mination i s always,  the modifi ed code wi ll pay, if  the deter mination i s never, t he modifie d code wil l reject,  if the det ermination  is someti mes, clini cal review  of the pr ocedure is  necessary .
  7  
  8   16% of the  allowed a mount
  9  
  10  
  11   Convert IC D-9-CM Dia gnosis 844 .2 to ICD- 10-CM
  12   ICD-9-CM 8 44.2 conve rts approx imately to :
  13   •2018 ICD- 10-CM S83. 509A Sprai n of unspe cified cru ciate liga ment of un specified  knee, init ial encoun ter
  14  
  15  
  16   MODIFIER 8 0
  17  
  18  
  19  
  20   PDI: 20180 6103000192  Page #: 1        Img  #: 1          Assign ment:                
  21   Vendor: IN TRALIGN CA  PHYS ASSI STANTS Ben eficiary:  SANDER-SIR OIS,MARYKA Y         
  22                         [OUTPATIEN T E/E SCRE EN - BILL/ INVOICE]
  23          OHI  TOC: 1 -  NO OHI                       OHI  Edit TOC:  
  24         DOS     POS   I CD    REV     SVCS/ND C    MODS   UNT/QTY    AMOUNT     P/R BAL  
  25     1 03/14/ 18  OP S83 .509A                                    
  26     2 03/14/ 18  OP                         2 9888    80        1     5000.00            
  27  
  28  
  29  
  30  
  31  
  32  
  33                                                            TOTALS    5,000.00        0.00
  34   KNEE ARTHR OSCOPY/SUR GERY                     
  35   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ----------
  36  
  37  
  38  
  39  
  40                                                                                         
  41                                  [ Edit Claim  Data Scre en]                             
  42                                                                                          
  43  
  44   PDI# 20180 6103000192  Related C laims:
  45  
  46   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  47   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  48  
  49   1)   RLT81 87               SAND ER-SIROIS, M   OUT    INTRALIGN     3/14/20 18
  50  
  51  
  52   DUZ: 0                                                   Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  53   Date: MAR  16, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  54   Time: 851
  55  
  56         PDI:  201806103 000192-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8187
  57         EIN:  710890443 -  -cc                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  58     Program:  CHAMPVA
  59      Vendor:  INTRALIGN  CA PHYS A S                                                                                        Type: Out patient
  60   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  14,2018
  61     Sponsor:  SIROIS,PA UL D                                                                                         Comp.  Date: 
  62        Bene:  SANDER-SI ROIS,MARYK AY                                                                                        POS: OUT PATIENT HO S
  63    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  05/27/63                                                                  P L ZIP: 920 56
  64  
  65  
  66  
  67  
  68   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  69  
  70   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  71                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  72   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  73   S83.509A                     1                                                                                                       AC     
  74                                                                                                           
  75   29888-80                     1      5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81   AC  174
  76                                1      5,000.0 0       16 5.08                                                    41.27
  77  
  78   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  79   Totals:                             5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81
  80                                                                                                                  41.27
  81  
  82  
  83   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  84  
  85  
  86  
  87                     Tot al Charges  Billed:         5,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  88              Calculated  Allowable  Amount:           16 5.08                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  89            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  90          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:            4 1.27                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  91       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  92           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  93    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  94        Total  Amount to  be PAID o n claim:           12 3.81                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201806103 000192:        +123.8 1
  95                    Amou nt PAID to  Vendor:           12 3.81
  96               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  97  
  98   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  99  
  100  
  101         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:            50.00   (satisfied )
  102               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:            50.00
  103        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           505.86
  104  
  105   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  106  
  107  
  108  
  109   Actions fo r Claim:
  110  
  111      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  112  
  113  
  114   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  115                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  116                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  117                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  118  
  119   Line Item  Reasons:   174 - PAYM ENT BASED  ON 16% OF  ALLOWABLE  CHARGE FOR  PRIMARY S URGEON.
  120  
  121  
  122   Press <RET URN> to co ntinue.
  123  
  124  
  125  
  126  
  127                                  C MAC Data
  128  
  129  
  130                                  Z ip Code:   92056
  131                     CHA MPUS Local ity No.:   416
  132                                  C PT Code:   29888
  133                            CMAC Da ta Year:   18
  134  
  135                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  136   - Physicia n        $  1031.73   $ 1031.73
  137   - Non-Phys ician    $  876.97    $ 876.97
  138  
  139   <RETURN> t o continue
  140  
  141  
  142  
  143   HADR1TSVR: HADTST>W 1 031.73*.16
  144  
  145   165.0768
  146  
  147  
  148  
  149  
  150  
  151  
  152   MODIFIER 8 1
  153  
  154  
  155   PDI# 20180 6103000190  Related C laims:
  156  
  157   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  158   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  159  
  160   1)   RLT81 85               SAND ER-SIROIS, M   OUT    INTRALIGN     3/16/20 18
  161  
  162  
  163   DUZ: 0                                                   Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  164   Date: MAR  16, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  165   Time: 750
  166  
  167         PDI:  201806103 000190-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8185
  168         EIN:  710890443 -  -cc                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  169     Program:  CHAMPVA
  170      Vendor:  INTRALIGN  CA PHYS A S                                                                                        Type: Out patient
  171   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  16,2018
  172     Sponsor:  SIROIS,PA UL D                                                                                         Comp.  Date: 
  173        Bene:  SANDER-SI ROIS,MARYK AY                                                                                        POS: OUT PATIENT HO S
  174    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  05/27/63                                                                  P L ZIP: 920 56
  175  
  176  
  177  
  178  
  179   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  180  
  181   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  182                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  183   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  184   S83.509A                     1                                                                                                       AC     
  185                                                                                                           
  186   29888-81                     1      5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81   AC  174
  187                                1      5,000.0 0       16 5.08                                                    41.27
  188  
  189   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  190   Totals:                             5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81
  191                                                                                                                  41.27
  192  
  193  
  194   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  195  
  196  
  197  
  198                     Tot al Charges  Billed:         5,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  199              Calculated  Allowable  Amount:           16 5.08                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  200            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  201          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:            4 1.27                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  202       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  203           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  204    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  205        Total  Amount to  be PAID o n claim:           12 3.81                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201806103 000190:        +123.8 1
  206                    Amou nt PAID to  Vendor:           12 3.81
  207               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  208  
  209   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  210  
  211  
  212         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:            50.00   (satisfied )
  213               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:            50.00
  214        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           423.32
  215  
  216   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  217  
  218  
  219  
  220   Actions fo r Claim:
  221  
  222      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Clai mCheck (Co mplete)
  223  
  224  
  225   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  226                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  227                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  228                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  229  
  230   Line Item  Reasons:   174 - PAYM ENT BASED  ON 16% OF  ALLOWABLE  CHARGE FOR  PRIMARY S URGEON.
  231  
  232  
  233  
  234                                  C MAC Data
  235  
  236  
  237                                  Z ip Code:   92056
  238                     CHA MPUS Local ity No.:   416
  239                                  C PT Code:   29888
  240                            CMAC Da ta Year:   18
  241  
  242                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  243   - Physicia n        $  1031.73   $ 1031.73
  244   - Non-Phys ician    $  876.97    $ 876.97
  245  
  246   <RETURN> t o continue :
  247  
  248  
  249  
  250   HADR1TSVR: HADTST>W 1 031.73*.16
  251  
  252   165.0768
  253  
  254  
  255  
  256  
  257  
  258  
  259   MODIFIER 8 2
  260  
  261  
  262   PDI# 20180 6103000191  Related C laims:
  263  
  264   No.  Claim  #   RO Cl  #    Bene                Typ    Vendor        D.O.S        D/C
  265   ---  ----- --   ----- --    ---- ---------- -   ---    ----------    ------- ---  ---
  266  
  267   1)   RLT81 86               SAND ER-SIROIS, M   OUT    INTRALIGN     3/16/20 18
  268  
  269  
  270  
  271                                 OU TPATIENT D ATA SCREEN                                 
  272  
  273   DOS: MAR 1 6, 2018          Tota l Charges: $   5000.0 0     TOTA L PR BAL:$       0.00
  274  
  275      DXS       PXS/NDC         MOD IFIERS  UN T/QTY DESC RIPTION       AMOUNT     P/R BAL
  276   1  S83.509 A                                      SPRA IN UNS C                        
  277   2            29888          82                  1 KNEE  ARTHROS     5000.00            
  278  
  279  
  280   DUZ: 0                                                   Health A dministrat ion Center                                                Page: 1
  281   Date: MAR  16, 2018                                      Post-Pro cessing Cl aim Report
  282   Time: 841
  283  
  284         PDI:  201806103 000191-        BATCH:                                                                           Cl aim #: RLT 8186
  285         EIN:  710890443 -  -cc                                                                                           S tatus: Pay ment Req.
  286     Program:  CHAMPVA
  287      Vendor:  INTRALIGN  CA PHYS A S                                                                                        Type: Out patient
  288   Pay Prov?:  Yes                                                                                                Ser/Admis  Date: MAR  16,2018
  289     Sponsor:  SIROIS,PA UL D                                                                                         Comp.  Date: 
  290        Bene:  SANDER-SI ROIS,MARYK AY                                                                                        POS: OUT PATIENT HO S
  291    Bene Sex:  F                     Bene DOB:  05/27/63                                                                  P L ZIP: 920 56
  292  
  293  
  294  
  295  
  296   Press <RET URN> to co ntinue, <^ > to exit.
  297  
  298   DX's/Px's/ NDC's P/L   Unt/Qty   Total Chg     TotalAA       Mcai d        O HI #1 PD     OHI #1 P R    Deduc t       Pa yments      AI Reas
  299                          AlwUnt    Chg/Unt       AA/Unt                      A ddl OHI      OHI PR B al   Cst S hare
  300   ---------- ---------   -------   ---------- -  ------- ----  ---- -------  - ----------   -------- ---  ----- ------  -- ---------   -- ----
  301   S83.509A                     1                                                                                                       AC     
  302                                                                                                           
  303   29888-82                     1      5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81   AC  174
  304                                1      5,000.0 0       16 5.08                                                    41.27
  305  
  306   ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- ---------- -----
  307   Totals:                             5,000.0 0       16 5.08                                                     0.00        123.81
  308                                                                                                                  41.27
  309  
  310  
  311   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  312  
  313  
  314  
  315                     Tot al Charges  Billed:         5,00 0.00                                  CITI  Maximum Re imbursemen t Rate:            N/ A
  316              Calculated  Allowable  Amount:           16 5.08                                                    MEDICAID  Amount:            N/ A
  317            A mount Appl ied to Ded uctible:              0.00                                                Am ount Paid  by TPL:            N/ A
  318          Cos t Share Cr edited to  Cat Cap:            4 1.27                                  Amoun t Reversed  from Dedu ctible:            N/ A
  319       Amount  Paid by O ther Insur ance(s):               N/A                                     Am ount Rever sed from C at Cap:            N/ A
  320           Pa tient Resp onsibility  Amount:               N/A                             Amount Red uced from  Previous P ayment:            N/ A
  321    Amount Pa id by Bene ficiary to  Vendor:              0.00                                      L ast PDI Pa yment Diff erence:           0.0 0
  322        Total  Amount to  be PAID o n claim:           12 3.81                  Total Paym ent for Cu rrent PDI#  201806103 000191:        +123.8 1
  323                    Amou nt PAID to  Vendor:           12 3.81
  324               Amount PA ID to Bene ficiary:              0.00
  325  
  326   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  327  
  328  
  329         CHAM PVA Benefi ciary Dedu ctible 201 8:            50.00   (satisfied )
  330               CHAMPVA F amily Dedu ctible 201 8:            50.00
  331        CHAMP VA Family  Catastroph ic Cap 201 8:           464.59
  332  
  333   Press <RET URN> to Co ntinue, <^ > to exit.
  334  
  335  
  336  
  337   Actions fo r Claim:
  338  
  339      1) SNA  CAPPS (Pen ding Batch  Process)     2) Dupl icate Clai m (Accepte d)
  340      3) Clai mCheck (Co mplete)
  341  
  342  
  343   Claim Reas ons:       319 - CFR  17.272(B)( 3) REQUIRE S PROVIDER  TO ACCEPT  CHAMPVA A LLOWABLE A S FULL PAY MENT.
  344                         322 - COST  SHARE FOR  CLAIM MAY  NOT ALWAY S BE PATIE NT LIABILI TY; OHI /  CAT CAP MA Y IMPACT.
  345                         356 - REMI NDER - MAI L CLAIMS T O: CHAMPVA , PO Box 4 69064, DEN VER, CO 80 246-9064
  346                         371 - WHEN  RESUBMITT ING CLAIMS  YOU MUST  ATTACH THE  CHAMPVA E OB FOR PRO PER PROCES SING.
  347  
  348   Line Item  Reasons:   174 - PAYM ENT BASED  ON 16% OF  ALLOWABLE  CHARGE FOR  PRIMARY S URGEON.
  349  
  350  
  351   Press <RET URN> to co ntinue.
  352  
  353  
  354                                  C MAC Data
  355  
  356  
  357                                  Z ip Code:   92056
  358                     CHA MPUS Local ity No.:   416
  359                                  C PT Code:   29888
  360                            CMAC Da ta Year:   18
  361  
  362                       F acility    Non-Facili ty   Profe ssional    Technical
  363   - Physicia n        $  1031.73   $ 1031.73
  364   - Non-Phys ician    $  876.97    $ 876.97
  365  
  366   <RETURN> t o continue
  367  
  368  
  369   HADR1TSVR: HADTST>W 1 031.73*.16
  370  
  371   165.0768
  372  
  373  
  374  
  375  
  376  
  377  
  378  
  379  
  380  
  381  
  382  
  383  
  384  
  385  
  386  
  387  
  388  
  389  
  390  
  391  
  392  
  393